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DESGLOSES
MIR
P168
MIR 2007-2008
Una pregunta difcil, puesto que los trastornos de la diferenciacin sexual no son habituales en el examen MIR.
Ginecologa y obstetricia
T01
P105
T02
P183
Amenorreas
MIR 2013-2014
P099
MIR 2003-2004
Pregunta muy similar a una que has hecho en el test de clase sobre el
algoritmo diagnstico de las amenorreas secundarias.
El caso clnico nos aporta todos los datos necesarios para llegar al
diagnstico etiolgico de la amenorrea secundaria que manifiesta la
paciente.
La opcin 1 (SOP) la descartamos al no responder al test de supresin
con gestgenos.
Las opciones 2 y 5 las podemos descartar, dado que, al ser de origen ovrico, tendran las gonadotropinas elevadas.
La respuesta 4, al ser un dficit congnito, producira una amenorrea primaria, no secundaria. As pues, la respuesta correcta es la 3.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P099 (MIR 03-04) Diagnstico de las amenorreas secundarias
P161
MIR 2010-2011
El caso clnico hace referencia a una patologa muy preguntada en el examen MIR, el sndrome de ovario poliqustico. La duda razonable est entre la respuesta 1 (ecografa transvaginal) y la 3 (FSH y LH). Si bien ambas
son utilizadas para el diagnstico, junto con la clnica, debemos fijarnos
en que se nos pide aquella prueba que mejor lo orienta.
El hallazgo de quistes en los ovarios no es sinnimo de anovulacin, en
cambio, un cociente LH/FSH > 2,5 es muy caracterstico del SOP. Adems,
en los exmenes MIR previos se ha hecho especial hincapi en el aspecto
hormonal. La ecografa tiene un papel confirmatorio una vez que se ha
pedido un estudio hormonal (respuesta 3, correcta).
El resto de opciones tampoco seran ciertas porque pueden aportar datos para el diagnstico, pero tampoco son las mejores para orientarlo.
La prolactina debe ser solicitada para descartar una hiperprolactinemia,
as como tendramos que descartar otras causas secundarias (hiperplasia suprarrenal, Cushing). El test de estrgenos-gestgenos alterado nos
hablara de una alteracin genital (estenosis, sinequias) que cursara con
amenorrea secundaria, pero sin hiperandrogenismo; y la determinacin
del estradiol y la progesterona pueden aparecer alteradas (especialmente til la PG en segunda fase del ciclo, que est ausente), pero no son
diagnsticas.
T03
P150
MIR 2012-2013
Es caracterstico del sndrome del ovario poliqustico la resistencia insulnica y los ciclos anovulatorios. Debido a la resistencia insulnica hay un
riesgo aumentado de desarrollar DM, y los ciclos anovulatorios son uno
de los motivos por los que los niveles de estrgenos se mantienen siempre altos, este ambiente hiperestrognico favorece la aparicin de carcinoma endometrial. La clnica tpica es oligomenorrea, no hipermenorrea.
La concentracin srica de LH es mayor que la de FSH.
P150
P159
MIR 2011-2012
En el sndrome de ovarios poliqusticos (SOP), uno de los factores etiopatognicos principales es la resistencia insulnica. Esta resistencia es
agravada por la obesidad, por lo que la prdida de peso es una de las
principales armas disponibles frente a esta patologa. La metformina
tambin est encaminada a luchar contra este problema, pero el papel
de este frmaco debe considerarse til en adyuvancia a la dieta y ejercicio, pero no como tratamiento principal.
La prdida de peso tratar de disminuir la resistencia insulnica, siendo menor el hiperinsulinismo. Esta medida no slo ser beneficiosa para conseguir
la ovulacin, sino tambin desde el punto de vista cardiovascular, ya que un
alto porcentaje de estas mujeres padecen el llamado sndrome X. Recuerda
que este sndrome est muy ligado al hiperinsulinismo y se asocia a la obesidad, HTA, hipertrigliceridemia, DM tipo II, hipercoagulabilidad, etctera.
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2009-2010
P167
MIR 2007-2008
El sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) se pregunta en el MIR con relativa frecuencia. No obstante, durante los ltimos aos ha cobrado un
mayor inters, de modo que debes estudiarlo con atencin.
248
Ginecologa y obstetricia
De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 4. En esta
enfermedad es caracterstico el aumento de la LH y la disminucin de la
FSH, lo que promueve una relacin LH/FSH incrementada (> 2,5). Otras
alteraciones endocrinolgicas asociadas son el aumento de la testosterona libre, DHEA y la androstendiona.
na que pueda existir, o que constituye un factor importante de mantenimiento de la anovulacin crnica.
Ecogrficamente, existe una serie de criterios que, cuando estn presentes, permiten la sospecha de SOP:
Presencia de diez o ms folculos pequeos subcorticales (2-10 mm).
Aumento del estroma ovrico.
La combinacin de los criterios hormonales y ecogrficos permiten diagnosticar el SOP con alta sensibilidad (98%) y especificidad (93%).
P065
P168
MIR 2006-2007
MIR 2006-2007
P176
Es una pregunta muy tpica del MIR, debido a que han preguntado muchas veces el sndrome de ovarios poliqusticos. La causa primaria del
SOP est en discusin. Hay una elevacin de LH, que estimula en exceso
la teca produciendo hiperplasia tecal, dando lugar a una sobreproduccin de andrgenos ovricos. Tambin hay una sobreproduccin de andrgenos suprarrenales.
P065 (MIR 06-07) Clnica del sndrome de ovarios poliqusticos
MIR 2005-2006
P175
Este aumento de andrgenos provoca obesidad, hirsutismo y anovulacin. La insulina estimula la actividad aromatasa en las clulas de la
granulosa, convirtiendo los andrgenos de la teca en estrgenos. Pues
bien, en las mujeres con SOP hay insulinresistencia, lo cual contribuye al
aumento de los andrgenos. La obesidad agrava la resistencia a la insuli249
MIR 2004-2005
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
T05
P160
MIR 2009-2010
La esencia de la pregunta, en realidad, est en el propio enunciado. Observa cmo insisten en el contenido de los anticonceptivos orales (ACO):
estrgenos y gestgenos.
Los estrgenos, por s solos, aumentaran el riesgo de cncer de endometrio. Sin embargo, dado que tambin estaramos administrando
progesterona, predomina el efecto protector de esta ltima hormona
(respuesta 2, verdadera). Sin embargo, la progesterona carece de efecto
protector sobre el tejido mamario, con lo que este aporte extra de estrgenos no producira ningn tipo de proteccin frente al cncer de mama
(opcin 1, falsa). La mayora de los trabajos dicen que, para el cncer de
mama, los ACO no aumentan el riesgo o, en el peor de los casos, lo hacen
muy levemente.
En cuanto al resto de las opciones, al inhibir la ovulacin, se produciran
menos cicatrices epiteliales en la superficie ovrica, lo que reduce el riesgo de cncer de ovario. El cncer de crvix s que parece hacerse ms
probable en mujeres positivas para VPH, probablemente al continuar
expuestas a la infeccin por otros serotipos, ya que no protegen frente
a este virus. Por ltimo, no se ha encontrado relacin con el carcinoma
heptico (lo que s se relaciona con los ACO son los adenomas de este
mismo rgano).
P171
P172
Control de la fertilidad
MIR 2007-2008
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2004-2005
Esta pregunta puedes resolverla por pura lgica. Slo necesitas saber que
el cncer de crvix se ha relacionado con el virus del papiloma humano,
que tambin produce verrugas genitales. Dado que los anticonceptivos
no son un mtodo de barrera, nada impide que lleguen al crvix cuando
se emplea este mtodo anticonceptivo. Por esto, no descienden el riesgo
de verrugas genitales ni el de cncer de crvix.
P173
MIR 2004-2005
T06
P151
Esterilidad e infertilidad
MIR 2012-2013
P167
MIR 2008-2009
La fecundacin in vitro consiste en que, tras inducir la ovulacin, se recogen ovocitos mediante puncin folicular va vaginal, normalmente con
control ecogrfico. Se ponen en contacto los ovocitos extrados con los
espermatozoides y, una vez conseguida, se transfieren no ms de tres
embriones. Los embriones no transferidos pueden ser criopreservados
y transferirse en ciclos posteriores.
Esta tcnica incrementa el riesgo de gestacin ectpica, abortos y embarazo mltiple, pero no las malformaciones congnitas. Dada la manipulacin que supone, es posible que se produzcan infecciones, tal como
comenta la respuesta 3.
El sndrome de hiperestimulacin ovrica consiste en una respuesta
excesiva del ovario a la induccin de la ovulacin, lo que produce una
extravasacin de lquido. Clnicamente cursa con distensin abdominal,
aumento del tamao ovrico, dolor abdominal, vmitos, diarrea e incluso ascitis. Suele resolverse en 1-2 semanas, pero en ocasiones pone en
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Ginecologa y obstetricia
riesgo la vida del paciente, complicndose con tromboembolismos, fracaso renal o distrs respiratorio del adulto.
Respecto a la opcin 5, es una opcin bastante fcil de descartar, puesto
que no todas las personas reaccionan igual ante el uso de procedimientos como stos, con lo que es posible la aparicin de estrs u otros trastornos psicolgicos.
Las opciones 1, 2, 3 y 5 son, por tanto, asociaciones claras de esta tcnica.
Sin embargo, no existe ninguna razn por la que pueda producir hiperprolactinemia (respuesta 4, correcta).
P170
MIR 2007-2008
Las tcnicas de reproduccin asistida aparecen en el MIR de forma ocasional. En el caso concreto de esta pregunta, podras haberla acertado
por sentido comn.
Una obstruccin bilateral de las trompas no podra tratarse con inseminacin artificial, ya del marido o de un donante, porque el gameto femenino encontrara las mismas dificultades para progresar por las trompas
y alcanzar la cavidad uterina. Inducir la ovulacin con gonadotropinas
tambin es absurdo, puesto que el problema persiste, ovule o no. Por
ltimo, la insuflacin de trompas se emplea para comprobar la permeabilidad tubrica, y ya nos han dicho que estn obstruidas bilateralmente.
En conclusin, la nica alternativa vlida es la fecundacin in vitro, que es
la tcnica ms adecuada en la obstruccin tubrica bilateral. Implica obtener ovocitos (normalmente, mediante puncin folicular va vaginal). Se
ponen en contacto con los espermatozoides y, obtenida la fecundacin,
se transfieren a la cavidad uterina. Sobre esta tcnica, has de saber que
aumenta el riesgo de gestacin ectpica o abortos, pero no el de malformaciones congnitas (detalle ya preguntado en el MIR).
T07
P164
Endometriosis
MIR 2010-2011
P168
MIR 2010-2011
Caso clnico tpico de la endometriosis. La endometriosis es la proliferacin de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. La localizacin
ms frecuente es el ovario, como en esta pregunta, donde se forman
quistes rellenos de sangre o quistes de chocolate. Aparece en mujeres
jvenes y el sntoma fundamental es el dolor, normalmente como una
dismenorrea progresiva, aunque tambin puede producir dispareunia
(dolor con las relaciones sexuales). Otro sntoma frecuente es la esterilidad, dato que no nos dicen directamente, pero que debemos sospechar
en esta pregunta cuando nos dicen que no tiene hijos. El diagnstico se
hace habitualmente por la clnica y la ecografa-Doppler, pero el diagnstico de certeza requiere una laparoscopia.
En cuanto al tratamiento, la tcnica de eleccin es la laparoscopia con
toma de biopsias, citologa de lquido peritoneal, quistectoma y extirpacin de implantes peritoneales (respuesta 2, correcta). La ooferectoma no sera necesaria en principio (respuesta 5, incorrecta), pero si
no responde al tratamiento de eleccin, podra ser precisa una histerectoma con doble anexectoma. El tratamiento mdico con anlogos
de la GnRH, danazol, gestgenos o anticonceptivos orales es poco eficaz, aunque en ocasiones se usa en preciruga y posciruga (respuestas
1 y 4, incorrectas). Los AINE seran insuficientes (respuesta 3, incorrecta).
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MIR 2009-2010
La endometriosis consiste en la presencia y proliferacin de tejido endometrial ectpico, es decir, fuera de la cavidad uterina. Puede afectar
a cualquier rgano. Afecta a un 10% de las mujeres y se piensa que los
ciclos cortos con sangrado abundante podran ser un factor de riesgo,
puesto que favoreceran el reflujo de sangre a cavidad peritoneal, facilitando los implantes extrauterinos. La localizacin ms frecuente de la
endometriosis es el ovario, donde es habitual la formacin de quistes
que se rellenan de sangre, que con el tiempo adquiere un color marrn
oscuro (quistes de chocolate). Sus manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
Dolor: es el sntoma ms frecuente. Suele ser plvico y se manifiesta
como una dismenorrea progresiva, que no cede con la toma de anticonceptivos orales. Tambin puede consistir en dispareunia.
Alteraciones menstruales: ciclos cortos y con sangrado abundante.
Infertilidad: sin embargo, aunque resulta ms difcil conseguir el embarazo, ste tiene una influencia positiva sobre la evolucin de la endometriosis.
El diagnstico de certeza se alcanza por laparoscopia, ya que permite
visualizar directamente las lesiones, que tpicamente se describen como
quemaduras de plvora.
P173
MIR 2006-2007
Estamos ante una paciente en edad frtil, que muestra una clnica compatible con endometriosis: en primer lugar dolor plvico de intensidad
muy variable. Es caracterstica la aparicin de dismenorrea progresiva,
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
que no cede con la toma de anticonceptivos orales. Tambin puede manifestarse como dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
Otros sntomas significativos son las alteraciones menstruales y la infertilidad (la endometriosis supone una causa habitual de esterilidad). La
localizacin ms frecuente es ovrica a modo de quistes que se llenan
de sangre (quistes de chocolate). En relacin con el diagnstico, el ecoDoppler nos permite evaluar las caractersticas de la pelvis, pero actualmente el diagnstico de certeza nos lo da la laparoscopia.
T08
P160
P219
MIR 2010-2011
P221
MIR 2008-2009
Una pregunta bastante ms sencilla de lo que parece, ya que se puede resolver por sentido comn. La vacuna del papilomavirus humano es
muy reciente, por lo que no es posible que ya se haya demostrado que
la inmunidad que produce es de por vida. Las mujeres participantes en
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
P237
MIR 2008-2009
P219
MIR 2007-2008
P172
MIR 2005-2006
Pregunta fcil acerca de un tema relativamente sencillo y que se encuentra bien resumido en la siguiente tabla sobre las vulvovaginitis.
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Ginecologa y obstetricia
P172 (MIR 05-06) Diferencias entre las vulvovaginitis
Clnica
Secrecin vaginal
Vulva-vagina
Candida
Flujo blanquecino
espeso, en grumos
Eritema
pH vaginal
< 4,5
Aminas voltiles con KOH (10%) Negativo
Microscopia con suero salino
Esporas
Tratamiento
Azoles
Trichomonas
Secrecin abundante,
con burbujas
Eritema, cuello con
colpitis fresa
> 4,5
Ocasional
Polimorfonucleares
tricomonas
Metronidazol oral
(tambin local)
El tratamiento ideal es prevenir la transmisin de ETS. Una vez instaurado el cuadro, pautaramos antibioterapia dirigida a los microorganismos
ms implicados (ceftriaxona + doxiciclina, por ejemplo). Es infrecuente
recurrir a la ciruga para el tratamiento de esta entidad.
T09
P154
MIR 2005-2006
Infecciones plvicas
MIR 2012-2013
P178
P174
MIR 2008-2009
La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es una infeccin de tero, trompas y ovarios, de origen bacteriano, que alcanza estas regiones por va
ascendente (respuesta 1, correcta). La causa ms frecuente es Chlamydia
trachomatis, seguida por Neisseria gonorrhoeae (respuesta 5, correcta).
Obviamente, para padecer esta enfermedad, la promiscuidad es un factor de riesgo muy importante (respuesta 3, correcta).
Clnicamente se caracteriza por un dolor abdominal bajo, habitualmente
bilateral, con leucorrea acompaante. Otros sntomas sistmicos, como
fiebre, nuseas y/o vmitos, indican inflamacin peritoneal y una afectacin clnica ms grave.
A largo plazo, puede producir alteraciones tubricas, con fibrosis y retraccin, y secundariamente esterilidad (respuesta 4, correcta). Otra complicacin, menos grave pero ms frecuente, sera el dolor plvico crnico.
253
El dolor es el principal sntoma de la enfermedad y suele asociarse a leucorrea y fiebre, pudiendo llegar a adoptar sintomatologa derivada de la
peritonitis. El diagnstico es principalmente clnico, si bien puede llegar
a requerirse la laparoscopia para realizar el diagnstico de certeza (respuesta 2, correcta).
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y conservar la funcin de las
trompas: slo el diagnstico y el tratamiento precoz reducirn el nmero
de mujeres que sufren secuelas, prefirindose iniciar el tratamiento en
las mujeres con diagnstico dudoso (respuesta 5, correcta).
El tratamiento de eleccin es mdico usando ambulatoriamente una
combinacin de antibiticos de amplio espectro, como una dosis de ceftriaxona junto con doxicilina 14 das, que constituye el tratamiento de
eleccin (respuesta 3, correcta).
Si en 48 horas no hay respuesta, se aconseja la hospitalizacin. Si la paciente es portadora de DIU se deber empezar el tratamiento antimicrobiano
correspondiente y procederse a la retirada del mismo a las 24 h del inicio
del tratamiento, aunque esto no siempre se hace (respuesta 4, incorrecta).
T11
P152
Cncer de vulva
MIR 2011-2012
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
El sntoma ms frecuente es el prurito vulvar que suele ser de larga evolucin, como es el caso que nos presentan. Se asocia a tumoraciones en
genitales externos y ulceraciones junto a otros sntomas tardos como la
secrecin serohemtica o dolor por sobreinfeccin o extensin a tejidos
vecinos.
Los sntomas urinarios, como la disuria que refiere la paciente del caso
clnico, aparecen cuando hay extensin al meato uretral. La lesin se
localiza de forma ms frecuente en los labios mayores, seguida de los
labios menores.
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MIR 2006-2007
T12
P182
P174
MIR 2013-2014
T13
P159
MIR 2009-2010
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Se trata de una pregunta sencilla, que no se puede fallar, sobre la epidemiologa del cncer de crvix. El virus del papiloma humano es, sin duda,
el principal factor de riesgo en la aparicin del cncer de crvix. Existen
mltiples serotipos, siendo el 16 y el 18 los ms oncognicos, ya que son
responsables de hasta el 70% de los cnceres en nuestro medio. Los serotipos 6 y 11 tienen bajo potencial oncognico y estn ms en relacin
con la aparicin de los condilomas genitales.
P210
MIR 2008-2009
P040
MIR 2013-2014
P147
MIR 2011-2012
Dentro de los factores de riesgo de cncer de crvix encontramos: comienzo precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad sexual, infec254
Ginecologa y obstetricia
cin por VPH, inmunosupresin crnica, tabaquismo, anticoncepcin
hormonal, dficit congnito 1-antitripsina, multiparidad, bajo nivel socioeconmico, etc. De todos ellos, slo la infeccin persistente por VPH
se considera causa necesaria para el desarrollo de cncer de crvix. El
resto de factores de riesgo tendran un papel favorecedor del mismo.
P164
MIR 2009-2010
P172
ESTADIO II: sobrepasa el crvix sin llegar a la pared plvica y/o extendido
a vagina sin llegar al tercio inferior.
IIa: no estn afectados los parametrios.
IIb: estn afectados los parametrios.
ESTADIO III: llega a la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante
de hidronefrosis o anulacin funcional de un rin.
IIIa: extensin al tercio inferior de la vagina.
IIIb: extensin hasta pared plvica o hidronefrosis o rin funcionalmente
anulado.
ESTADIO IV: sobrepasa pelvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto.
IVa: extensin a los rganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto).
IVb: metstasis a distancia.
MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla que se puede acertar por lgica. Es difcil saberse el estadiaje exacto del cncer de crvix (o de cualquier otro tumor),
pero es obvio que se basar en principios parecidos:
T: caractersticas del tumor. Haran referencia a la T las respuestas 1 y 3.
N: afectacin ganglionar, como aparece en la respuesta 2.
M: metstasis a distancia, que no aparece entre las opciones.
Slo nos quedan dos opciones: la 4 y la 5. Lgicamente, si un cncer invade estructuras como los vasos, el pronstico ser peor que si no lo hiciese
(respuesta 4). Sin embargo, la presencia de vaginitis no es un problema
relacionado directamente con el cncer y, consecuentemente, no podr
utilizarse para realizar un estadiaje, dado que no hace referencia a ninguno de los tres elementos del TNM.
P175
MIR 2006-2007
Sin duda, el factor de riesgo ms destacado e indispensable del carcinoma invasor de cuello es la infeccin genital por el papovavirus. El HPV
est muy relacionado con la gnesis del cncer de cuello uterino y con la
aparicin de SIL. Los tipos ms oncognicos de HPV son: 16 y 18.
El virus del herpes tipo II, reflejo de promiscuidad sexual, se considera promotor de este cncer. No olvides que el tabaco tambin se considera factor
de riesgo para este cncer, pero el HPV se considera ms importante.
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P149
MIR 2011-2012
En el tratamiento de los miomas el aspecto ms importante a tener en cuenta es la presencia o no de sntomas. En mujeres asintomticas, como es el
caso de la pregunta, no sera necesario el tratamiento y realizaremos revisiones peridicas para evaluar el crecimiento del mismo. El hecho de que la
paciente est buscando una gestacin, modifica este planteamiento teraputico? El papel que juegan los miomas en la fertilidad est poco claro. Por
ello, a la hora de tomar decisiones es importante valorar la localizacin del
mioma. En los miomas submucosos, dado que se acompaan de una disminucin significativa de la tasa de embarazo y de un incremento del nmero
de abortos, se recomienda tratamiento quirrgico mediante histeroscopia.
En los miomas intramurales hay mayor controversia pero parece existir consenso en intervenir los miomas de ms de 5 cm y, sobre todo, los que distorsionan la cavidad endometrial. Los miomas subserosos, ni por su tamao ni
por su localizacin deben ser extirpados ya que no tienen ninguna relacin
con la fertilidad.
P172
P106
MIR 2008-2009
MIR 2003-2004
Pregunta sencilla sobre el cncer de crvix, su estadificacin y tratamiento. Para conocer el tratamiento del cncer de crvix has de conocer el
estadio. Nos presentan un tumor pequeo dentro de los lmites del IA
255
Nos presentan una hiperplasia endometrial que, segn el estudio histolgico, merece ser clasificada como atpica. Si no existiesen atipias, la
probabilidad de desarrollar un cncer de endometrio sera nicamente
de un 2%. Sin embargo, cuando stas aparecen (sean simples o comple-
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
T16
P148
MIR 2012-2013
MIR 2012-2013
Esta pregunta fue anulada, en ella se pide con que se realiza el estadiaje
del cncer de endometrio. Para ello debemos conocer si existen metstasis a distancia y ganglios afectados (TNM). La respuesta dada como vlida
inicialmente fue la 5, pero se anul porque no permite conocer la existencia de metstasis a distancia. Slo podra valorarlo a nivel local (T y N),
pero sera insuficiente para conocer el estadio.
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MIR 2011-2012
La paciente presenta una metrorragia postmenopusica y ante esta clnica es obligatorio descartar patologa fundamentalmente a nivel endometrial. Adems, debes fijarte que la paciente presenta dos factores de
riesgo de cncer de endometrio: diabetes e hipertensin.
No slo la clnica nos pone en sospecha de una patologa a nivel del endometrio, sino tambin la ecografa transvaginal realizada en la que se
objetiva un engrosamiento endometrial. Recuerda que en las mujeres
postmenopusicas el endometrio es atrfico por lo que en la ecografa
se visualiza como una fina lnea hiperrefringente < 5 mm de espesor.
La prueba que nos aporta un diagnstico adecuado y, adems, con una
elevada sensibilidad, es la biopsia endometrial guiada por histeroscopia,
ya que nos permite en primer lugar visualizar la cavidad uterina y confirmar si existe o no alguna lesin, as como dirigir la biopsia optimizando
los resultados, sobre todo, cuando se compara con el legrado fraccionado que se trata de una biopsia a ciegas del endometrio.
P167
P169
Cncer de endometrio
P149
Adems del tipo histolgico, son tambin factores pronsticos del cncer de endometrio: la edad, mejor pronstico en jvenes; el grado histolgico; la invasin miometrial; la citologa peritoneal; los receptores
hormonales, mejor pronstico a mayor cantidad de receptores de estrgenos y progesterona, como en el cncer de mama; el tamao tumoral,
etc.
P171
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2008-2009
MIR 2010-2011
MIR 2010-2011
P179
MIR 2006-2007
El adenocarcinoma endometrioide es el tipo ms usual de cncer de endometrio (80% del total). Como est limitado al endometrio sin invasin
del miometrio supone el estadio de Ia de la FIGO. Nos hablan de aproximadamente un 30% de patrn de crecimiento slido, lo cual supone
aproximadamente un estadio G2 moderadamente diferenciado.
256
Ginecologa y obstetricia
P179
MIR 2005-2006
Estadio I
Limitado al cuello
Ia: Limitado al endometrio
Ib: Invade < 1/2 miometrio
Ic: Invade > 1/2 miometrio
Estadio II
Afectacin de crvix
IIa: Afectacin exclusiva de las glndulas
IIb: Invasin del estroma cervical
Estadio III
No rebasa pelvis menor. No vejiga ni recto
IIIa: El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citologa peritoneal es positiva
IIIb: Metstasis en vagina
IIIc: Metstasis en ganglios plvicos y/o pararticos
Estadio IV
Sobrepasa pelvis
IVa: Invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal
IVb: Metstasis a distancia, incluyendo ganglios linfticos intraabdominales o inguinales
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MIR 2005-2006
P174
MIR 2004-2005
Pregunta fcil. Aunque no conozcas exactamente el estadiaje y tratamiento del cncer de endometrio, es fcil de intuir que no querrn que
hagamos mucho ms, por lo optimista de la descripcin. Nos estn insistiendo en que est limitado al endometrio, que el grado de diferenciacin es el ms favorable posible (G1), y no nos dan ningn dato de mal
pronstico. Consecuentemente, el planteamiento ms lgico sera el de
no aadir ningn otro gesto teraputico.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P257
MIR 2004-2005
T17
P158
MIR 2014-2015
MIR 2013-2014
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2013-2014
Cncer de ovario
Los factores de riesgo del cncer de ovario estn poco claros, aunque se proponen dos aspectos, fundamentalmente: factor gentico
y teora de la ovulacin incesante. En cuanto a los factores genticos,
sabemos que aparece ms frecuentemente en pacientes con historia
familiar de cncer de ovario o portadoras de mutaciones genticas
como BRCA-1 y BRCA-2. La teora de la ovulacin incesante plantea
que cada microtrauma que se produce durante la ovulacin en la corteza ovrica es un estmulo para la aparicin del cncer de ovario. Por
ello, tendran mayor riesgo aquellas mujeres con mayor nmero de
ovulaciones y podran tener cierta proteccin aqullas que ovulen
con menor frecuencia. Por ello, los anticonceptivos hormonales orales, que son un frmaco que inhibe la ovulacin, se pueden considerar
protectores del cncer de ovario y representan la opcin ms adecuada de las planteadas para la paciente, ya que se trata de una mujer
joven y nuligesta.
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MIR 2011-2012
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MIR 2009-2010
Ginecologa y obstetricia
P175
MIR 2008-2009
P169
P148
MIR 2007-2008
P100
T18
MIR 2003-2004
T19
P166
Cncer de mama
MIR 2014-2015
P167
MIR 2014-2015
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P186
MIR 2013-2014
P029
MIR 2012-2013
P030
MIR 2012-2013
P202
MIR 2012-2013
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
P204
MIR 2012-2013
Pregunta dudosa y confusa pues rige ms la costumbre de cada hospital que la escasa evidencia disponible. La necesidad de urgencia en un
estudio intraoperatorio viene definida principalmente por el tiempo de
quirfano que se pierde (y el dinero que supone) esperando el diagnstico. Por ello lo importante es que se reciba la muestra en laboratorio
lo ms rpido posible y que el diagnstico se emita igualmente con la
menor demora (respuesta 5). Sin embargo se dio como correcta la respuesta 2, mandar la muestra en fresco porque parece ser una tcnica
ms habitual.
P146
MIR 2011-2012
La resonancia magntica es la tcnica ms sensible para detectar tumores mamarios ya que ofrece una fiabilidad muy alta, cercana al 100%. Sin
embargo, no puede utilizarse de manera sistemtica como sustituto de
la mamografa debido a los elevados costes y mayor tiempo que precisa,
as como la necesidad de utilizar contrastes intravenosos.
Su aplicacin se limita fundamentalmente a pacientes diagnosticadas de
cncer de mama en las que se desea valorar su extensin y descartar la
existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral, a la evaluacin de metstasis axilares de origen desconocido, con mamografa
negativa, a la deteccin de recurrencias tras tratamiento conservador y a
la evaluacin de la paciente portadora de prtesis de mama.
P162
MIR 2010-2011
P171
MIR 2010-2011
Ginecologa y obstetricia
puesta 2, las microcalcificaciones, sobre todo si estn agrupadas y con
caractersticas peculiares (amorfas, pleomrficas, lineales y ramificadas).
Las respuestas 1, 3 y 4 son formas de presentacin del cncer de mama;
sin embargo, la forma ms frecuente es la presencia de un tumor o induracin, que se palpa como un ndulo. La inflamacin generalizada de
la mama es una forma de presentacin cada vez menos frecuente y que
indica la existencia de un proceso muy avanzado (puede verse, de forma
tpica, en el carcinoma inflamatorio, de muy mal pronstico). El eccema
de areola-pezn, presente en el 1-3% de cnceres de mama, corresponde
a la enfermedad de Paget de la mama.
P165
de 2 cm o menos. Dado que en este caso mide 0,6 cm, debemos precisar todava ms, dentro de que se trata de un T1. Entre 0,5 y 1 cm de
dimetro, el estadio exacto sera un T1b. Dada la ausencia de metstasis
ganglionares y a distancia, aadiramos N0 y M0.
P176 (MIR 08-09) Clasificacin TNM para el cncer de mama
MIR 2009-2010
Una pregunta bastante sencilla, teniendo en cuenta que los genes BRCA1 y BRCA-2 ya haban sido preguntados en las ltimas convocatorias MIR.
Estos dos genes se consideran responsables de ms de la mitad de los
casos de cncer de mama hereditario. Ambos han sido implicados en la
gnesis del cncer de ovario, no solamente en el de mama (respuesta
correcta, 2). Recuerda que, tal como se haba preguntado en el MIR 08-09,
el riesgo de padecer cncer de mama es de ms del 50% en las mujeres
portadoras, y no un 10%, como se menciona en la respuesta 3. Lgicamente, cuando aparecen estos genes, el cncer de mama se comporta
como ms agresivo, con patrones histolgicos ms desfavorables (mayor
grado histolgico de malignidad) y, por tanto, el pronstico empeora.
P225
MIR 2009-2010
Una pregunta muy sencilla que se podra acertar por sentido comn. En
el cncer de mama, cuando se realiza una mastectoma (o una reseccin
ms conservadora), el estudio de los ganglios axilares resulta fundamental. Antiguamente se realizaba una linfadenectoma completa, con posterior estudio anatomopatolgico. Hoy da, tal como explicamos en el
Manual, se ha extendido la tcnica del ganglio centinela, ms conservadora, pero de propsito similar. A partir de estos conocimientos, se puede deducir fcilmente que la respuesta correcta es la 3.
P170
MIR 2008-2009
Una pregunta conceptual, muy sencilla, que podra acertarse slo por el
hecho de que esta misma idea ya haba sido preguntada en convocatorias anteriores. Se conoce como ganglio centinela al primer ganglio de
una cadena linftica en el que drena un territorio determinado. De este
modo, las clulas procedentes de una lesin cancerosa pasaran inicialmente a su travs, antes de alcanzar otros ganglios. De ah el inters de
localizarlo, para realizar una biopsia de forma selectiva y, en funcin del
resultado, proceder a la linfadenectoma completa del resto de la zona.
P176
MIR 2008-2009
Una pregunta muy difcil, puesto que exige conocer al mnimo detalle el
TNM del cncer de mama. Hablamos de T1 cuando se trata de tumores
261
P132
MIR 2007-2008
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P133
tico de un determinado tumor primario mediante una tcnica de medicina nuclear. Es una tcnica que suele valorar la necesidad de tratamiento
sistmico en una determinada neoplasia. En el Manual CTO, podrs ver
en qu casos se realiza en el cncer de mama y en el melanoma, ya que
ha sido preguntado en el contexto de estos dos tumores.
MIR 2007-2008
P171
P174
P178
MIR 2007-2008
Cuarta pregunta sobre el cncer de mama en esta misma convocatoria. Esperamos que ya te hayas convencido de la importancia de este tema para
el examen MIR. En el caso que nos describen, dado que se trata de un tumor muy pequeo, de slo 8 milmetros de dimetro, es mejor realizar una
reseccin conservadora (tumorectoma) que una mastectoma completa.
Lgicamente, despus habr que complementarla con un segundo gesto
teraputico, que ser la radioterapia. Observa que, en la opcin correcta
(respuesta 4), no se menciona la radioterapia para nada. Sin embargo, no
deja de ser correcta por ello, dado que nos preguntan el TRATAMIENTO
PRIMARIO de eleccin (no exige decir lo que haremos en un segundo
tiempo). Por otra parte, dado que se trata de un tumor muy pequeo y
encontrado incidentalmente, es planteable recurrir a la tcnica del ganglio
centinela (si es negativo, no sera necesario realizar una linfadenectoma).
P139
MIR 2006-2007
MIR 2007-2008
P179
MIR 2006-2007
MIR 2006-2007
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
P177
MIR 2005-2006
Ginecologa y obstetricia
Receptores hormonales negativos: la presencia de receptores hormonales es un factor de pronstico favorable. Ten en cuenta que su
presencia nos informa acerca de la hormonodependencia del tumor
y, por consiguiente, de la posibilidad de bloquearlos reduciendo as
la accin trpica hormonal (respuesta 2, incorrecta).
C-erb-B2 y p53: la sobreexpresin de c-erb-B2 conlleva peor respuesta a CMV y tamoxifeno, y mejor respuesta a adriamicina (respuesta 3 correcta). P53 se considera un regulador negativo del crecimiento celular, la mutacin de p53 se considera un factor de mal
pronstico por determinar prdida de la funcin supresora, activacin del crecimiento celular y aumento del riesgo de progresin de
la neoplasia.
Angiognesis e invasin vascular: la presencia de mayor nmero
de microvasos indica peor pronstico, porque aumenta la capacidad del tumor de producir metstasis a distancia (respuesta 5,
correcta).
Agresividad local.
Gestacin.
Otros: el antgeno Ki67 (PCNA) identifica las clulas proliferantes dentro de un tumor y, por tanto, cuanto mayor es su presencia, ms agresivo es el tumor. La positividad del Ki67 se correlaciona con el grado
de diferenciacin tumoral, invasin vascular, metstasis en ganglios
linfticos, y se relaciona inversamente con la presencia de receptores
hormonales (respuesta 4, correcta).
P178
MIR 2005-2006
P177
P179
MIR 2004-2005
Esta pregunta ha sido repetida con insistencia en el examen MIR. Deberas flagelarte si la has fallado. El factor pronstico ms importante en el
cncer de mama es la invasin linftica regional (respuesta 3, correcta).
Por este motivo, ante un cncer de mama infiltrante, se realiza linfadenectoma en todos los casos. Si se encuentra afectacin metastsica de
los ganglios, sera indicacin de aadir quimioterapia.
El resto de las opciones pueden tener ms o menos importancia, pero
nunca tanta como el nmero de ganglios afectados. Recuerda que
gran parte de tu nota en el MIR depender de preguntas sencillas o
repetidas, y slo unos pocos puntos procedern de preguntas imposibles.
P092
MIR 2003-2004
MIR 2004-2005
P178
MIR 2004-2005
P096
Pregunta directa muy fcil sobre el cncer de mama. Dentro de los factores de riesgo de cncer de mama el ms relevante es el factor gentico,
como los antecedentes familiares, sobre todo si son de diagnstico antes
de la menopausia. De los diversos genes estudiados el BRCA1 y el BRCA2
parecen ser responsables de la mitad de los cnceres de mama hereditarios.
P104
MIR 2003-2004
MIR 2003-2004
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P104 (MIR 03-04) Tratamiento del cncer de mama segn grupo
de riesgo
P161
MIR 2009-2010
P260
MIR 2006-2007
P173
T20
P145
MIR 2005-2006
Menopausia y climaterio
MIR 2011-2012
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
P097
MIR 2003-2004
Pregunta sencilla sobre tratamiento hormonal, sus efectos y sus complicaciones. La indicacin principal para la THS con estrgenos y progeste264
Ginecologa y obstetricia
rona es el sndrome climatrico, dado que ste est ocasionado por un
dficit de estrgenos, por lo cual las opciones 2 y 5 son ciertas. Asimismo,
la suplementacin con estrgenos inhibe la reabsorcin sea, por lo que
es til en la osteoporosis (opcin 1). Una de las contraindicaciones para
la TSH es el antecedente de tumores estrgeno-dependientes, puesto
que se ha visto que el riesgo de cncer de mama aumenta con dicho
tratamiento (opcin 3). Los gestgenos se usan para compensar el efecto
proliferativo de los estrgenos en el mbito del endometrio y as evitar el
cncer de endometrio (opcin 4).
T21
P059
P201
MIR 2010-2011
P169
MIR 2004-2005
T22
P165
Evaluacin gestacional
MIR 2014-2015
P187
MIR 2013-2014
P155
MIR 2012-2013
Para descartar la opcin 3 y 5 basta con saber para qu sirve cada test.
El test de nitrazina se utiliza en la sospecha de ruptura prematura de
las membranas; utiliza el pH para distinguir el lquido amnitico de la
orina y secreciones vaginales (por otro lado, este test nunca ha sido
preguntado como tal en el MIR). La valoracin ecogrfica cervical se
utiliza en la sospecha de parto prematuro, lo que tampoco tendra
sentido ante la nica clnica de feto pequeo. La diabetes gestacional
suele producir fetos macrosmicos (aunque tambin podran ser ms
pequeos si hubiera patologa vascular). La clave aqu es el antecedente de preeclampsia, una patologa vascular placentaria que alterara el crecimiento (CIR) en edades tardas de gestacin, y la prueba
idnea para detectar sta condicin es la flujometra Doppler fetoplacentaria.
P153
MIR 2011-2012
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P156
MIR 2009-2010
P175
MIR 2007-2008
Una pregunta sencilla que podra acertarse por sentido comn. El estudio de un sangrado vaginal o el de un dolor plvico agudo sera
indicacin de estudio ecogrfico, para as filiar su causa (respuestas 1
y 5, correctas). Tambin sera til para confirmar la existencia de enfermedad trofoblstica, puesto que sta produce una imagen ecogrfica
caracterstica (copos de nieve; respuesta 3, correcta). Otra de las posibles aplicaciones sera el estudio de la edad gestacional, que puede
estimarse sobre la base de diversos parmetros biomtricos fetales,
como la longitud crneo-caudal (respuesta 2, correcta). Sin embargo,
la ecografa no se utiliza (o al menos no de forma rutinaria) para el
diagnstico de embarazo en toda mujer con amenorrea (respuesta 4,
falsa).
P178
P165
Pregunta muy difcil acerca de los indicadores ecogrficos de cromosomopatas. Preguntan qu respuesta no es un marcador ecogrfico de
cromosomopata. Los marcadores ecogrficos sugestivos de cromosomopata se pueden dividir en:
Primer trimestre: la translucencia nucal y el retraso, que no ausencia,
en la aparicin del hueso nasal son marcadores de sndrome de Down.
Otros marcadores son el higroma qustico (sndrome de Turner) y la inversin del flujo en el ductus venoso de Arancio (respuesta 3, vlida).
Segundo trimestre: disminucin de la longitud del fmur, la ectasia
pilica (sndrome de Down) (respuestas 2 y 4, vlidas), estigmas del
SNC, malformaciones faciales (macroglosia, hendidura palatina), alteraciones de los anejos (arteria umbilical nica, alteraciones del volumen del lquido amnitico), etc.
La respuesta que el Ministerio dio como vlida fue la 5. Posteriormente, anul la pregunta posiblemente debido a que el marcador de cromosomopata
es el retraso en la aparicin y no la ausencia de hueso nasal, y a que en caso
de encontrar una ectasia pieloureteral unilateral, se mantiene la gestacin a
trmino, y al nacimiento se hace el estudio del diagnstico diferencial.
Es necesario remarcar que la presencia de datos sugestivos en la historia
clnica, alteraciones ecogrficas o de los marcadores bioqumicos, hace
necesaria la realizacin de mtodos invasivos para el estudio de posibles
cromosomopatas.
P094
MIR 2003-2004
P101
MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad intermedia sobre screening prenatal de cromosomopatas. De las opciones que nos presentan son marcadores del primer trimestre las opciones 1, 3 y 4. Conviene destacar que la sensibilidad de la PAPP-A y
B-HCG es del 65%, mientras que la sonoluscencia nucal se eleva hasta 72%.
P101 (MIR 03-04) Translucencia nucal detectada por ecografa
a las 12 semanas en un feto con sndrome de Down
MIR 2006-2007
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2005-2006
266
Ginecologa y obstetricia
T23
P163
Se trata de una pregunta sencilla, que no debes fallar, acerca de las hemorragias del primer trimestre, ya que nos plantean una gestante con
sangrado vaginal escaso. El diagnstico diferencial que hay que establecer en estos casos comprende los tres grandes cuadros clnicos que son
aborto, embarazo ectpico y gestacin molar. El primer paso para poder
decidir ante qu cuadro clnico estamos es la realizacin de una ecografa
y, en funcin de lo que observemos, podremos orientar nuestro diagnstico. Recuerda que para pensar en una gestacin con un aborto, encontraremos una vescula gestacional intratero; en el embarazo ectpico,
visualizaremos una cavidad uterina vaca (siendo visible o no la gestacin
ectpica); y, por ltimo, en la mola, la imagen ecogrfica caracterstica es
en nevada.
P188
realizar un legrado por succin-aspiracin, o una histerectoma en mayores de 40 aos sin deseo de tener hijos. Despus, hay que realizar un
seguimiento mediante determinacin semanal de b-hCG. Tras varias determinaciones normales (un mes), se pasa a realizarlas mensualmente
durante un ao para poder establecer la curacin (respuesta 2, correcta).
Durante este tiempo, la paciente debe tomar medidas anticonceptivas
para evitar que un posible embarazo falsee los resultados del anlisis de
b-hCG.
La principal duda es con la respuesta 5, que no es correcta, porque
valorar b-hCG cada tres meses no es suficiente. Cuando dos opciones
son muy parecidas, lo ms probable es que una de ellas sea la correcta.
Aunque no supiramos el dato concreto, lo mejor sera decantarse por la
2 porque es ms completa que la 5.
P231 (MIR 10-11) Tratamiento de la enfermedad trofoblstica
MIR 2013-2014
P156
MIR 2012-2013
P231
MIR 2010-2011
Este tipo de preguntas, en las que aparece un caso clnico tpico y bastante extenso en las que finalmente nos dicen el diagnstico y nos preguntan por el manejo ms adecuado, aparecen en el examen con cierta
frecuencia. En este caso, se trata de una pregunta de dificultad media
sobre un tema prioritario de Obstetricia: las hemorragias del primer
trimestre. Lo ms importante es saber hacer el diagnstico diferencial
entre las tres causas siguientes: aborto, embarazo ectpico y mola hidatiforme.
No obstante, en esta pregunta tambin es necesario conocer el algoritmo diagnstico-teraputico. Ante una mola hidatiforme, lo primero es
267
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P169
MIR 2008-2009
P166
P172
P176
MIR 2006-2007
MIR 2007-2008
P259
MIR 2006-2007
MIR 2007-2008
Nos encontramos ante una paciente con una hemorragia del primer trimestre que consulta por dolor abdominal inespecfico. Uno de los posibles diagnsticos es el de embarazo ectpico. Ante esta posibilidad,
estara indicado realizar una ecografa, que nos muestra ausencia de vescula intrauterina. A escala anexial, se puede encontrar alguna imagen
sugestiva, si bien en ocasiones no nos aporta ms informacin (como
ocurre en esta pregunta, donde no dicen nada al respecto).
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
P167
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media acerca del embarazo ectpico. Las hemorragias del primer trimestre son un tema bastante preguntado en el MIR
y que exige su conocimiento. El diagnstico diferencial se tiene que realizar entre el aborto, la gestacin ectpica y la enfermedad trofoblstica:
El aborto es la terminacin de la gestacin antes de la semana 20 ,
denominndose precoz o tardo segn ocurra en las 12 primeras semanas o entre la 12 y la 20, respectivamente. La causa ms habitual
son las anomalas ovulares. Otras son los factores maternos, inmunolgicos, etc. Hay que distinguir entre la amenaza de aborto en la
que menos de la mitad aborta y no hay dao fetal tras la amenaza,
el aborto en curso, el aborto completo en el que se han expulsado
la totalidad de los restos y el incompleto. Hay que tener en cuenta
que el aborto es la hemorragia del primer trimestre que con ms
frecuencia sangra abundantemente.
En la gestacin ectpica el signo cardinal es el dolor en anejo (dado
que la localizacin ms frecuente es la ampular) acompaado de sig268
Ginecologa y obstetricia
P095
MIR 2003-2004
La determinacin de beta-HCG es la forma de seguimiento de la enfermedad trofoblstica tras su evacuacin, siendo inicialmente semanal
hasta tres valores negativos. Posteriormente, los controles sern mensuales hasta los 12 meses postevacuacin.
T24
P161
MIR 2012-2013
P168
MIR 2014-2015
Se trata de un caso clnico de una gestante que presenta una hemorragia del tercer trimestre. Recuerda que para resolver sin error estas preguntas basta con buscar la informacin que proporciona el diagnstico
diferencial, que es la presencia o no de dolor abdominal, el tono del
msculo uterino y el bienestar fetal. En el caso que nos plantean, aparece dolor hipogstrico de inicio brusco, por lo que debemos pensar
en abruptio placentae o en rotura uterina. El diagnstico diferencial lo
establece el tono uterino, que estar aumentado en el abruptio mientras que en la rotura habr tendencia a la atona. No nos aportan informacin a este respecto, pero esto no nos impide saber la respuesta
correcta, ya que slo nos plantean uno de estos dos diagnsticos en
las respuestas. Adems, observa que la paciente tiene antecedentes de
hipertensin arterial, que es uno de los factores de riesgo de abruptio
placentae.
P152
MIR 2008-2009
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
En cambio, existen varias razones a favor de la respuesta 3, la rotura uterina, que sera la solucin correcta:
El antecedente de cesrea aumenta mucho el riesgo. De hecho,
en algunos pases, una cesrea previa se considera indicacin de
nuevas cesreas en partos posteriores, para evitar esta complicacin.
La exploracin uterina tambin sugiere una rotura, ya que el rgano est
adinmico, aparte de que el feto se palpa por encima del estrecho superior.
P165
MIR 2006-2007
P174
MIR 2007-2008
P169
MIR 2005-2006
P165 (MIR 06-07) Diagnstico diferencial entre las hemorragias del tercer trimestre
DPPNI
Placenta previa
Vasos previos
Rotura uterina
Comienzo
Brusco
Lento
Sangrado
Escaso, oscuro
Estado general
materno
Malo
Bueno
Bueno
Bueno
Estado fetal
No afectado, riesgo
de prematuridad
Bueno
Dolor
No
No
Variable
Tono uterino
Hipertona, tetania
Normal
Normal
Atona
Normal
Asociaciones
Inserccin velamentosa
del cordn
Diagnstico
Ecografa transabdominal
o transvaginal
Tratamiento
Cesrea urgente
(si feto muerto, va vaginal)
Cesrea urgente
Cesrea urgente
+ reparar/histeretoma
Preeclampsia
HTA
Polihidramnios
Cortedad de cordn
Dficit de cido flico
Alcohol, tabaco, multiparidad
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Embarazo mltiple
Cicatriz uterina
Multiparidad
Tabaco
Edad avanzada
270
Ginecologa y obstetricia
de procoagulantes, activacin fibrinoltica, consumo de inhibidores de la
coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o fallo orgnico.
P169 (MIR 05-06) Etiologa de la CID en el embarazo
En este caso hay dolor predominante sobre la metrorragia, pero nos dicen que hay un aumento del tono uterino, lo que nos hace orientar nuestro diagnstico hacia el abruptio y no hacia la rotura uterina (respuesta 3,
correcta). El tratamiento del abruptio se basa en la terminacin de la gestacin lo antes posible, utilizando, como regla general, la cesrea urgente, aunque prefiere utilizarse la va vaginal si el feto ya est muerto y las
condiciones maternas lo permiten. En cuanto a las posibles complicaciones del abruptio, es esencial resear que es la causa ms comn de
CID en el embarazo, y que sta puede causar la muerte materna. Otras
complicaciones son la insuficiencia renal aguda, el tero de Couvelaire y
la embolia de lquido amnitico, que es rara pero grave.
El signo gua de la infeccin en la embarazada es la fiebre. En este caso no
se nos dice que est presente y, por el contrario, nos cuentan un cuadro
tpico del abruptio (respuesta 4, incorrecta).
P170
MIR 2005-2006
T26
P165
Gestacin mltiple
MIR 2004-2005
T27
P162
Parto pretrmino
MIR 2014-2015
P153
MIR 2012-2013
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P158
MIR 2009-2010
Bolsa rota:
Crvix sin modificar: toclisis + corticoides + antibiticos.
Crvix de parto: dejar que evolucione espontneamente.
males entre 4+/-1,2 cm. Son las longitudes inferiores a 3 cm las que suponen riesgo de parto pretrmino (opcin 3, verdadera). No obstante, y dado
el antecedente de parto pretrmino en un embarazo anterior y como nos
hallamos en una situacin incierta (opcin 5, verdadera), se aconseja la administracin de esteroides para la maduracin pulmonar fetal por encontrarnos antes de la semana 35 de gestacin (opcin 4, verdadera).
P168
P176
MIR 2006-2007
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2005-2006
272
Ginecologa y obstetricia
T28
P093
P102
Pregunta difcil, aunque no imposible de contestar si recuerdas los requisitos para el parto vaginal con presentacin pelviana.
MIR 2003-2004
Caso clnico sencillo, ya que te dan todos los datos necesarios para saber cul es la respuesta correcta. Para enfocar este caso clnico tienes
que darte cuenta de que es una gestante a trmino, de modo que la
actitud correcta es terminar la gestacin. Las opciones 3, 4 y 5 incluyen
esperar, por lo que hay que descartarlas, puesto que slo implican aumento de la morbilidad materna y fetal (aparicin de corioamnionitis),
sin aportar beneficios. La opcin 1 hay que descartarla, dado que en
el enunciado no tienes ninguna indicacin de cesrea. Para decidir la
mejor forma de inducir el parto, tenemos que basarnos en el valor del
test de Bishop. Si es mayor o igual a 5, el procedimiento es la induccin
con oxitocina.
T29
P181
T31
P163
Elementos de tocologa
MIR 2013-2014
Esta pregunta ha sido anulada, ya que existen dos indicaciones de cesrea en las opciones que nos ofrecen. En las gestaciones en presentacin
ceflica en el momento del parto es posible el mismo por va vaginal en
todas las variedades, excepto en dos, que son la frente y la cara mentoposterior (respuestas 4 y 5).
Respecto a la presentacin podlica, sta ser un parto por va vaginal
cuando cumpla todos los requisitos para limitar las complicaciones al
mximo y uno de ellos es la variedad: as, tanto las nalgas puras como
completas podran ser un parto vaginal.
P173
MIR 2003-2004
MIR 2008-2009
P166
MIR 2010-2011
Pregunta sencilla sobre un tema clsico en el examen MIR: los estados hipertensivos en la gestacin. La paciente presenta hipertensin, edemas
y aumento de 4 kg de peso en un mes, en la semana 32 de gestacin, lo
que nos hace sospechar una preeclampsia. Para confirmarlo (y descartar
que se trate una hipertensin preexistente u otros procesos) debemos
realizar un anlisis de orina para ver la existencia de proteinuria (respuesta correcta, 5).
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P154
MIR 2009-2010
P103
T32
P098
P169
MIR 2006-2007
P177
MIR 2006-2007
Una preeclampsia consiste en encontrar, despus de la semana 20 de gestacin, hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas). La salvedad la
suponen los casos de embarazo gemelar, la enfermedad trofoblstica o el
hydrops, que pueden aparecer antes de la semana 20. La tasa de eclampsia
(aparicin de convulsiones) es de aproximadamente uno por cada 2.0003.000 embarazos, con lo cual es un porcentaje poco elevado. Siempre hay
que valorar el crecimiento fetal, pues muchas veces se asocian CIR tipo 2.
P171
MIR 2004-2005
El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin de las convulsiones de la eclampsia y es preferible al diazepam (respuesta 1, correcta).
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2003-2004
Diabetes gestacional
MIR 2003-2004
T33
P164
Complicaciones infecciosas
MIR 2014-2015
Ginecologa y obstetricia
el riesgo de defectos congnitos es prcticamente inexistente. Ante un
contacto en una gestante susceptible, se puede plantear la administracin de gammaglobulina en los primeros 4 das del contacto con la finalidad de disminuir la transmisin. Otra medida preventiva podra ser
la vacuna, pero debes recordar que no se puede vacunar a las embarazadas.
P184
MIR 2013-2014
P234
MIR 2013-2014
P154
MIR 2011-2012
El estreptococo del grupo B es un de los principales implicados en la sepsis neonatal precoz y forma parte de la flora digestiva y/o vaginal de un
20-30% de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal a las
gestantes en las ltimas semanas del embarazo (35-37) para conocer si
son portadoras e indicar profilaxis antibitica intravenosa intraparto con
Penicilina G.
Tambin estar indicada la profilaxis antibitica en las gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que asocien alguno de los siguientes
factores de riesgo:
Prematuridad.
Rotura prematura de membranas prolongada.
Corioamnionitis.
Fiebre intraparto.
Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo.
Historia de parto previo de un lactante infectado por estreptococo B.
275
P114
MIR 2010-2011
Pregunta muy fcil sobre el tema ms importante de enfermedades infecciosas durante los ltimos aos, la infeccin por VIH. El VIH tiene tres formas
principales de transmisin: sexual (la ms frecuente), a travs de la sangre y
sus derivados y vertical (respuesta 1, incorrecta). Dentro de la transmisin
vertical la infeccin se puede transmitir durante el embarazo (ms frecuente en el tercer trimestre), parto y mediante la lactancia (contraindicada en
los pases desarrollados; respuesta 3, incorrecta). El tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestacin y con zidovudina durante
el parto, as como la realizacin de cesrea si la carga viral es superior a
1.000 copias/ml han conseguido disminuir la transmisin maternoinfantil
de un 20-30% a menos de un 1% (respuesta 5, incorrecta; respuesta 2, correcta). Adems el tratamiento del recin nacido con zidovudina durante
las seis primeras semanas de vida puede disminuir an ms la viremia y,
por tanto, la transmisin del VIH (respuesta 4, incorrecta).
P230
MIR 2010-2011
Pregunta fcil de un tema importante para el examen MIR y que hay que
dominar. Ante una madre HBsAg positiva, el riesgo de transmisin al feto
es alto (sobre todo si tambin es HBeAg positiva), y la infeccin por VHB en
el recin nacido se cronifica en el 90% de los casos aproximadamente. La
actitud a tomar es la referida en la respuesta 4: poner en las primeras 12
horas tras el nacimiento la primera dosis de vacuna del VHB y la gammaglobulina hiperinmunitaria en sitios corporales diferentes del recin nacido.
Tras estas actuaciones, los nios pueden recibir lactancia materna. Esto es
diferente en el VIH: en este caso, aunque la madre y el nio hayan sido
correctamente tratados, no se recomienda la lactancia materna en los pases desarrollados por el riesgo que supone. El resto de las respuestas son
incorrectas por estar incompletas (hay que poner las dos cosas: vacuna +
Ig) y/o porque se propone lactancia artificial en lugar de la materna, que es
lo deseable. Tampoco es necesario el aislamiento como dice la respuesta 5.
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P157
MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media-baja. A partir de los datos del enunciado tendramos que hacer dos consideraciones:
Nos hablan de evitar el contacto con gatos y la ingesta de carne cruda. Es decir, se trata de evitar una toxoplasmosis, que es el microorganismo relacionado con estos dos factores.
Para que nos den esta recomendacin habra que suponer que esta
gestante no tenga inmunidad frente a Toxoplasma, es decir, que nunca haya estado en contacto con l. Esto lo sabremos mediante la serologa.
Slo dos opciones hablan del Toxoplasma, la 3 y la 4. Lgicamente, habra
que elegir la 4: serologa negativa, tal como hemos dicho. Si tuviese anticuerpos positivos (es decir, inmunidad frente a la toxoplasmosis), no se
justificara esta recomendacin.
P173
MIR 2007-2008
Una pregunta esencial, que encajara tanto en Pediatra (infecciones connatales) como en Ginecologa, lo que dobla su probabilidad de aparecer
de nuevo en el MIR. El herpes genital suele deberse al VHS II. El feto se
infectara a su paso por el canal del parto, en caso de existir secreciones
infectadas, como parece ser el caso (hay lesiones activas). Las consecuencias de esta infeccin pueden ser gravsimas, complicndose con cuadros
tan graves como una encefalitis en el recin nacido. Consecuentemente,
estara indicado realizar una cesrea para su prevencin (respuesta 1, correcta).
P177
MIR 2007-2008
Esta pregunta podras haberla acertado de dos maneras: mediante el estudio del Manual de Ginecologa y Obstetricia, donde figura el cronogra-
P166
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIR 2005-2006
276
Ginecologa y obstetricia
Para el diagnstico disponemos de la serologa principalmente y el examen
en campo oscuro. Ha de realizarse una prueba no treponmica a todas las
embarazadas en el primer control del embarazo (respuesta 4, correcta).
El tratamiento de eleccin es la penicilina. En pacientes alrgicos a penicilina se deben realizar pruebas cutneas para confirmarla y proceden a una
desensibilizacin, debido a que no existe alternativa a la penicilina durante
el embarazo. Acurdate que a una embarazada no se le deben dar tetraciclinas (tampoco a nios menores de ocho aos) (respuesta 1, incorrecta).
Otros antibiticos que no se le han de dar son los aminoglucsidos, las
quinolonas, las sulfamidas (en tercer trimestre) y el metronidazol.
La reaccin de Jarisch-Herxheimer aparece en el 40% de los pacientes
tratados por la destruccin masiva de treponemas, y el 30% desarrollan
contracciones regulares que generalmente ceden a las 24 horas de tratamiento (respuesta 3, incorrecta).
P171
MIR 2005-2006
Pregunta fcil acerca de la infeccin del recin nacido por el estreptococo del
grupo B. El SGB forma parte de la flora digestiva y coloniza la vagina hasta en
un 30 % de las mujeres, y constituye la causa ms frecuente de infeccin bacteriana neonatal. Los factores de riesgo para la infeccin del recin nacido son:
CIR.
Prematuridad (respuesta 5, correcta).
Sufrimiento fetal perinatal.
Rotura de membranas de ms de 18 h.
Fiebre materna intraparto.
Historia de hijo anterior infectado.
Bacteriuria por SGB.
El recin nacido adquiere la infeccin a su paso por el canal del parto y no
por va transplacentaria (repuesta 3, incorrecta). La afectacin del recin
nacido precoz suele dar sepsis y la tarda, meningitis. El screening se realiza a todas las embarazadas entre las semanas 35-37 mediante el cultivo
del exudado anorrectal y vaginal (repuesta 4, correcta), y la profilaxis se
realiza durante el parto en pacientes con cultivo positivo o aqullas con
cultivo negativo cuando hay factores de riesgo.
Acostumbra a realizarse con la administracin de ampicilina o penicilina cada cuatro horas hasta la finalizacin del parto. En alrgicas se
puede usar eritromicina (respuestas 1, 2 y 4, correctas).
P166
MIR 2004-2005
P167
MIR 2004-2005
El periodo de mximo riesgo de transmisin de la varicela son las primeras 20 semanas de embarazo, sobre todo el primer trimestre (primeras
12). No obstante, ni siquiera en estos casos supera el 1-2%. Ms all de las
20 semanas, el riesgo es mucho menor, prcticamente nulo, por lo que
la mejor respuesta es la 3. De acuerdo que lo de AUSENCIA puede sonar
muy extremista, pero est bastante cerca de la verdad, mientras que el
resto son claramente falsas.
La administracin de gammaglobulina dentro de los cuatro das que siguen a un posible contagio es de dudosa eficacia. La nica indicacin actual de administracin es si el cuadro aparece las tres semanas previas al
parto para evitar la varicela neonatal que presenta una elevada mortalidad.
T34
P185
Frmacos y embarazo
MIR 2013-2014
P080
MIR 2010-2011
Una pregunta extraordinariamente sencilla, que se resume muy brevemente: gestante con trombosis venosa profunda.Incluso sin leer las opciones,
podemos imaginar lo que va a preguntarse en ellas. Durante el embarazo
no se pueden utilizar anticoagulantes orales, puesto que son teratgenos.
La situacin, por tanto, nos obliga a emplear otro tipo de anticoagulantes que no atraviesen la placenta ni tengan ningn tipo de repercusin
DESGLOSES
COMENTADOS MIR
P225
T35
MIR 2010-2011
Una pregunta extraordinariamente sencilla. Tal como enuncia la pregunta en cuestin, existe una clasificacin, propuesta por la FDA, sobre los
riesgos potenciales de los diferentes frmacos en la gestacin. Para el
examen MIR, lo ms importante es que conozcamos los dos extremos:
categoras A y X.
Categora A. En ella estn incluidos los frmacos que pueden utilizarse con total seguridad durante el embarazo como, por ejemplo, el
paracetamol (respuesta 5, correcta).
Categora X. Son los que estn absolutamente contraindicados, ya que
en ningn caso el beneficio superara los riesgos fetales (isotretinona).
P165
MIR 2010-2011
Pregunta clsica en el examen MIR, puesto que la prevencin de la eritroblastosis fetal se ha preguntado en numerosas ocasiones. La profilaxis
con gammaglobulina se debe hacer en todas aquellas embarazadas Rh
(-), siempre que el test de Coombs indirecto sea negativo (es decir, no
est ya inmunizada) y que el marido NO sea Rh(-) conocido (es decir,
siempre que sea Rh (+) o desconocido) (respuesta correcta la 3) y posteriormente, si el feto es Rh (+), una nueva dosis dentro de las 72 primeras
horas posparto (respuesta 4, incorrecta).
P165 (MIR 10-11) Profilaxis de la isoinmunizacin Rh
Entre ambas categoras existen otras intermedias (B, C, D), en las que va
aumentando el balance riesgo-beneficio a medida que nos aproximamos hacia la X.
P167
MIR 2006-2007
P075
MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad intermedia tratada en el Manual y resaltada en clase por su reciente aparicin en exmenes MIR previos. En el embarazo hay
una disminucin de la concentracin de protenas y, por tanto, un aumento
de la fraccin libre de frmaco. La nica premisa que nos puede hacer dudar es la 3; sin embargo, en el embarazo lo que se produce es un retraso en
la absorcin de frmacos, pero no una disminucin de su absorcin. Otras
modificaciones farmacocinticas en el embarazo incluyen aumento de la
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
278
Ginecologa y obstetricia
La respuesta 1 es incorrecta porque la probabilidad de que una mujer Rh- con hijo Rh+ se inmunice tras el primer parto es mayor de
1/1.000.
La respuesta 2 es incorrecta. En situaciones donde se registran antecedentes obsttricos de riesgo, con compromiso fetal predecible, y en edad
gestacional precoz para realizar transfusin intrauterina (TIU), la terapia
de eleccin es administrar altas dosis de gammaglobulina endovenosa
(400 mg/kg/da durante cinco das o 2 g/kg/da durante dos das) en ciclos cada 21 das.
La respuesta 5 es incorrecta. Se debe administrar gammaglobulina antiD tras aborto, embarazo ectpico, amniocentesis, funiculocentesis o versin ceflica externa.
P177
MIR 2008-2009
Una cuestin complicada, ya que hasta el momento nunca haban preguntado sobre los posibles efectos secundarios de los anestsicos en la gestante. Sin embargo, esto no debe impedir que luchemos por la pregunta
(y, en esta ocasin, podemos prcticamente asegurar el punto, si tenemos
sentido comn).
279
Respuesta 1: como sucede con la mayora de los frmacos en infecciones connatales, cuanto ms precozmente actan sobre el embrin, los efectos teratgenos son mayores. Dado que los anestsicos
no dejan de ser frmacos, deberan ajustarse a este principio general,
por lo que la opcin 1 es cierta.
Respuesta 2: el parto prematuro es una complicacin propia del tercer
trimestre, por lo que esta opcin tambin debe ser cierta. Antes de las
20 semanas, se llamara aborto, por lo que difcilmente encontraremos
un parto pretrmino en el primer trimestre!
Respuesta 3: la hipoxia es una de las causas ms frecuentes de morbimortalidad en anestesia, por lo que esta opcin no debe sorprenderte.
De todas formas, aunque no sepas esto, en un examen tipo test, es de
locos desafiar al poder del puede si no se est muy seguro (lee atentamente la redaccin de la pregunta).
Respuesta 5: lo que dice esta opcin es bastante razonable. El riesgo de
aborto espontneo es lgico que sea menor en el segundo trimestre, ya
que en el primero sera mayor.
Solamente nos queda la respuesta 4, por si nos caba alguna duda, porque lo que dice es, en s mismo, bastante descabellado. Por supuesto,
si la madre padece una hemorragia importante, esto puede repercutir
sobre el bienestar fetal (a pesar de los mecanismos autorreguladores de
la placenta, que por supuesto tendrn un lmite).