Ficha de Nuevo Paciente

Datos del Paciente

Nombres: _________________________________________________________
Apellidos: _________________________________________________________
Sexo: M ( )

F( )

Fecha de Nac:_________________

Datos del Adulto Responsable

Nombres:__________________________________________________________
Apellidos:__________________________________________________________
Telfono:____________________

CI N:_____________

Historia Mdica
Sigue algn tratamiento actualmente?
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Tiene alergias conocidas?
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Enfermedades preexistentes:
Diabetes ( )

Problemas del corazn ( )

Hemofilia ( )

Mal de Chagas ( )

HIV ( )

Cicatrizacin lenta ( )

Hemorragias ( )

Epilepsia ( )

Declaracin sobre su salud

Tiene alguna otra cosa que declarar sobre su estado de salud?
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Declaro que he contestado todas las preguntas con veracidad.
Firma:
Aclaracin:

Evaluacin
Tipo de Denticin

Diagnstico

( ) Temporal

( ) Clase I tipo

( ) Mixta Temprana

( ) Clase II tipo

( ) Mixta Tarda

( ) Clase II divisin

( ) Permanente

( ) Clase III Tipo

Comentarios:
Hbitos
( ) Deglucin Atpica

( ) Interposicin Lingual

( ) Succin del pulgar

( ) Succin del labio

( ) Bruxismo

( ) Otros:

Odontograma

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Diagnstico
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Plan de Tratamiento
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Autorizacin para Tratamiento

Por este instrumento de autorizacin por mi firmado, doy pleno consentimien
profesional odontolgico y a sus asistentes a realizar el plan de tratamiento
propuesto segn los conocimientos encuadrados dentro de su especialidad.
Firma:

Aclaracin:

Presupuesto y Plan de Pagos

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Aceptacin del Presupuesto y Plan de Pagos:
Firma:

Aclaracin:

Historial de Consultas
Fecha

Diente

Tratamientos Realizados

Historial de Pagos
Fecha

Importe

Firma Paciente

nte

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________________
CI N:_____________

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________________
Parentesco:_________

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Hipertensin ( )
Hepatitis ( )
Fiebre Reumtica ( )

o de salud?

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veracidad.
CI:

Perfil Psicolgico
( ) Muy Calmado
( ) Calmado
( ) Nervioso
( ) Muy Nervioso

( ) Lengua Protrctil
( ) Onicofagia

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o, doy pleno consentimiento al

ar el plan de tratamiento
entro de su especialidad.
Fecha:

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Fecha:

Firma Odontloga