SOLICITUD DE ADHESIN

ASOCIACIN DE EGRESADOS Y EX - ALUMNOS

COLEGIO EXPERIMENTAL JUAN PO MONTFAR
QUITO ECUADOR
aso-egresados-montufar@hotmail.com

SEOR PRESIDENTE DE LA ASOCIACIN DE EGRESADOS Y EX-ALUMNOS DEL

COLEGIO EXPERIMENTAL JUAN PO MONTUFAR
Yo, ,
(Apellidos

y Nombres

completos)

portador de la cedula de ciudadana No

libre y voluntariamente SOLICITO ser considerado como miembro de la Asociacin por
usted presidida; y, en caso de ser aceptado, me comprometo a cumplir con todas mis
obligaciones contempladas en el Estatuto de la misma.
Fecha: ..

..
FIRMA EGRESADO ( ) EX ALUMNO ( )
DATOS PERSONALES
FECHA DE NACIMIENTO: .
AO EGRES (O LTIMO AO EN EL COLEGIO):
ESPECIALIDAD BACHILLERATO: ..
DIRECCIN DOMICILIARIA: .
(CALLE No / INTERSECCIN CON / BARRIO O SECTOR)

.....
(PARROQUIA

/ CANTN

/ PROVINCIA)

TELFONO CONVENCIONAL: CELULAR: ...............

CORREO ELECTRNICO: ...
PROFESIN:
DIRECCIN LUGAR DE TRABAJO: ..
.....
(PARROQUIA

/ CANTN

/ PROVINCIA)

(SEOR EGRESADO NO LLENE NADA A PARTIR DE AQU)

REGISTRADO EN LA ASOCIACIN CON EL NMERO: ..

PREVIA RESOLUCIN TOMADA EN SESIN DEL DA:................................
FIRMAS:

...................................

OBSERVACIONES: .
..
..