ORDEN DE DOMICILIACIN DE ADEUDO DIRECTO SEPA

Referencia de la Orden de Domiciliacin

1-901-50462022E-ES1002392002303040041351-60518633
Los campos sombreados deben ser cumplimentados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal).

Mediante la firma de este formulario de Orden de Domiciliacin, Usted autoriza a (A) ASISA, Asistencia Sanitaria Interprovincial de
Seguros, S.A. a enviar rdenes a su entidad financiera para adeudar su cuenta y (B) a su entidad financiera para adeudar los
importes correspondientes en su cuenta de acuerdo con las rdenes de ASISA, Asistencia SAnitaria Interprovincial de Seguros, S.A.
Como parte de sus derechos, tiene derecho a ser reembolsado por su entidad financiera de acuerdo con los trminos y condiciones
del contrato suscrito con su entidad financiera. Dicho reembolso deber reclamarse en un plazo de 8 semanas a partir de la fecha en
que realiz el adeudo en su cuenta.

Su nombre
GEMA ALCALA RECUERO
Nombre del deudor

Su direccin
CR Boadilla del Monte

25

Nombre de la calle y nmero

Nmero

28024

MADRID

Cdigo postal

Ciudad

4
Piso

Esc.

Puerta

Pas

gema.alcala@yahoo.es
Telfono mvil

Telfono fijo

Correo electrnico

Su nmero de cuenta
IBAN

ES10

0239

2002

3030

4004

1351

Nmero de cuenta - IBAN

SWIFT BIC

Nombre del acreedor

ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS S. A. Sociedad Unipersonal
Nombre del acreedor

ES55901A08169294
Identificador del acreedor

C/ JUAN IGNACIO LUCA DE TENA, 12

28027

Madrid

Espaa

Nombre de la calle y nmero

Cdigo postal

Ciudad

Pas

Tipo de pago
Pago peridico

Pago nico

En caso de pago peridico indicar la forma de pago

Mensual

Bimestral

Trimestral

Semestral

Anual

Localidad donde firma

MADRID

02

Localidad

/ 12

2014

Fecha

Por favor, firme aqu

Firma:

DNI:

50462022E

Nota: En su entidad puede obtener informacin adicional sobre sus derechos relativos a esta orden de domiciliacin
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos
de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), as como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los mdicos, centros mdicos, hospitales,
reaseguradoras u otras instituciones o personas, identificadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA o en sus sitio Web www.asisa.es. Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal,
salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relacin con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las
causas que motivan la prestacin, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal informacin para el cumplimiento de estos fines en relacin con su salud y el tratamiento sanitario que est recibiendo. Adicionalmente, el asegurado consiente
expresamente que sus datos personales, salvo los de salud, podrn ser tratados para remitirle envos publicitarios y de informacin comercial, acerca de la empresa, sus actividades, productos, servicios, ofertas promocionales especiales, etc., por diferentes medios,
incluido el correo electrnico. En el supuesto de que el asegurado no desee prestar su consentimiento para los citados fines puede dirigirse a su Delegacin o a los servicios jurdicos de ASISA. El tratamiento de los datos para dichas finalidades se mantendr mientras
subsista cualquier relacin de negocio o contractual con ASISA. Para ejecutar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos, el asegurado deber dirigirse a ASISA. En caso de oposicin al tratamiento y cesin de los datos expuestos en el prrafo
anterior, no podrn hacerse efectivas las prestaciones de la pliza durante el tiempo que dure dicha oposicin, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para desarrollar los fines propios del contrato de seguro.
ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S. A. Sociedad Unipersonal. Domicilio Social Juan Ignacio Luca de Tena, 12 - 28027 Madrid, Espaa inscrita en el Registro de Ministerio de Hacienda por O.M. de 24 de Enero de 1957. Inscrita en la Direccin
General de Sanidad con el nmero 215.
SUS.SP.01.1310.Orden de domiciliacin de adeudo directo SEPA