Universidad de Carabobo

Postgrado de Medicina Interna

Unidad de Cuidados Intensivos

SEDACIÒN, ANALGESIA Y
RELAJACION

Dra Mary Carmen Salas

Residente del 2do nivel
ANALGESIA: Aspectos Generales
El dolor se define como una desagradable
experiencia sensorial que va ligada a una lesión
actual o potencial de los tejidos.
Se transmite desde unos receptores
periféricos(nociceptores) hacia el SNC por el
asta posterior de la médula espinal .
Existen también diversos mecanismos
inhibidores o potenciadores del dolor.
El estimulo lesivo puede actuar directamente
sobre el receptor o a través de mediadores.
MECANISMOS DEL DOLOR
 Analgesia: Opiáceos/Opioides
Opiáceo: Sustancia derivada del opio.
Opioide: Sustancia exógena que actúa uniendose a
cualquiera de los receptores opioides.
Actúan uniendose a cuatro tipos de receptores (mu,
Kappa, delta y sigma) que se encuentran en SNC, médula
espinal y otros sistemas del organismo.
Existen diferentes clasificaciones dependiendo de su
origen (natural o sintético) y de su unión a los
receptores:
-Agonistas puros(Mórfina)
-Agonistas parciales(Buprenorfina)
-Agonistas-antagonistas(pentazocina) y
-Antagonistas (Naloxona)
ANALGESICOS CENTRALES U OPIOIDES
 RECEPTORES OPIOIDES
Se han descrito 3 tipos:
µ, activado por la morfina (analgesia, miosis,
depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia,
e indiferencia hacia los estímulos ambientales
k, activado por la ketaciclazocina (miosis,
sedación general, depresión de reflejos
flexores, disforia y alucinosis)
activado por SKF 10047 o N-
alilnormetazocina (midriasis, activación
respiratoria, taquicardia y delirio)
MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES
 MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS
OPIACEOS:
• Morfina
• Fentanil
• Alfentanil
Principales efectos secundarios :
• Depresión respiratoria
• Nauseas, vómitos, hipomotilidad intestinal, espasmo
del esfínter de Oddi (excepto meperidina)
• Retención urinaria
• Liberación de histamina (excepto fentanil)
• Tolerancia y rigidez muscular
 MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

MORFINA:
• Vida media de 2-4 horas. Pico 20-30 min.
• Dilatación arterial y venosa. Disminuye FC
• Metabolismo hepático, eliminación renal
• Su efecto puede ser revertido con Naloxona
Dosis: Bolo 2-5 mg
Infusión 2-10 mg/hora
 MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

FENTANIL:
• Opiáceo más potente que la morfina
• Vida media 1,5-6 horas
• Produce mínima liberación de histamina
• Comienza a actuar a los 30 seg., efecto máximo 4-5 min.
• La insuficiencia hepática o renal no altera su metabolismo
• Puede producir bradicardia y depresión respiratoria
• Dosis: Bolo 75-150 mcg
Infusión 25-100 mcg/hora
 MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

REMIFENTANIL (ULTIVA):
• Opiáceo sintético más nuevo
• Acción analgésica extremadamente potente
• Inicio de acción muy rápido
• Muy corta duración de acción (8-10 min)
• Metabolizado por esterasas plasmáticas
• Dosis: Infusión 450-800 mcg/hora
 MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

TRAMADOL:
• Opiáceo con potencia analgésica 1/10 de la morfina
• Dolor de intensidad moderada a severa
• No produce depresión respiratoria, mínimas alteraciones
hemodinámicas
Dosis: Bolo 100-150 mg. 50-100 mg c/6-8 h
Infusión 15 mg/h
• AINES ( Analgésicos y antiinflamatorios no
esteroideos ) : No usar la indicación SOS
 SEDACION

Es la disminución controlada del estado de alerta del

individuo o de la percepción del dolor mientras se
mantienen estables los signos vitales, protección de vía
aérea y ventilación espontánea. Así tenemos:
• Sedación ligera o consciente:
El paciente puede responder a estímulos verbales y
obedecer ordenes apropiadamente
• Sedación Profunda:
Falta de respuesta a estímulos verbales; respuesta al
tacto, dolor y otros estímulos nocivos
 NIVELES DE CONSCIENCIA Y SEDACION:
Escala de Ramsay:
• Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
• Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
• Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes
• Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a
estímulos
• Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a
estímulos
• Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
 INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI
Generales
• 1. Alivio del malestar, la ansiedad y
• el miedo
• 2. Control de la agitación
• 3. Inducción del sueño
• 4. Facilitar la ventilación mecánica
• 5. Producir anestesia para parálisis farmacológica
• 6. Situaciones especiales:
Técnicas diagnósticas y terapéuticas,
Síndrome de abstinencia alcohólica,
Hipertensión endocraneana, Edema cerebral, etc.
 INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI

Situaciones especiales

• 1. Ventilación mecánica

• 2. Procedimientos invasivos

• Debridación de heridas

• Traqueostomía

• Tubo de toracostomia

• Endoscopia diagnostica
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
HIPNOTICOS Y SEDANTES:
BENZODIACEPINAS:
• Agentes sedantes y ansiolíticos que producen amnesia. Los más
utilizados son:
• Diacepam
• Loracepam
• Alprazolam
• Midazolam
Efecto dosis dependiente: ansiolisis, anticonvulsivante, sedación
ligera, amnesia, sedación intensa, relajación muscular y anestesia.
Pocos efectos hemodinámicos, disminución de tensión arterial por
vasodilatación, disminución del retorno venoso y pequeña depresión
miocárdica
Rápido comienzo de acción.
SEDANTE IDEAL
Metabolismo no afectado por disfunción hepática o renal.
Antagonista disponible.
Margen terapeútico amplio.
Metabolismo rápido sin metabolitos activos.
Potencia no afectada por cambios en las proteinas plasmáticas.
Duración de acción predecible.
Soluble en vehículo libre de efecto farmacológico.
Baja incidencia de reacciones alérgicas.
No producir efectos adversos en el SNC o a nivel cardiovascular.
No presentar interacciones farmacológicas.
Ser barato, de almacenaje y uso fácil.
 INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI
EN VENTILACIÓN MECÁNICA:
Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptación al
ventilador
Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad
Mejorar la comodidad general, manteniendo la posición y
aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal
Facilitar el sueño y provocar amnesia
Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas
MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS
MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA
SEDACION

DIAZEPAM:
Inicio de acción 30-60 seg. Metabolismo hepático con
eliminación renal
Vida media 48 horas
Actualmente, poco usado por larga vida media, uso
prolongado implica despertar retardado, 5-7 días

Dosis: Bolo EV: 5-10 mg Infusión 1-4 mg/h

 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
LORAZEPAM: Inicio acción 60-120 seg. Profunda amnesia
anterograda. Mínimos efectos cardiovasculares. Vida media 15
horas
Dosis: Bolo EV 1-2 mg Infusión 1 mg/h

MIDAZOLAM: Inicio de acción 30-60 seg. Acción corta (30 min. –

2h)
Poco efecto cardiovascular, hipotensión moderada. Efecto aditivo
con los opiáceos. Metabolismo hepático, eliminación renal
Dosis: Bolo 0,07-0,3 mg/Kg (2,5-5 mg)
Infusión 0,5-6 mg/h (0,1 mg/Kg)
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

FLUMAZENIL:
• Es una benzodiacepina antagonista de los receptores
benzodiacepinicos
• Se ha observado convulsiones y aumento de presión
endocraneana como efecto secundario
Dosis: Inicial 0,25 mg EV. Puede repetirse cada
min. hasta 2 mg
Infusión 0,1- 0,4 mg/hora
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

PROPOFOL: activa GABA

• Anestésico del grupo alquifenol
• En dosis bajas produce sedación, no tiene propiedad
analgésica
• Rápida recuperación 5-10 min. Vida media aumenta en
ancianos, hepatopatia y perfusión prolongada
• Puede producir: Hipotensión, Caída del gasto cardiaco,
Bradicardia, convulsiones, disminuye consumo de oxigeno y
flujo sanguíneo cerebral disminuyendo la presión
endocraneana
Dosis: Bolo 1-3 mg/Kg
Infusión 1-6 mg/Kg/h
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

BARBITURICOS:
• Anestésico
• A dosis subterapeútica pueden ser hiperalgésicos
• Producen aplanamiento del EEG dependiente de dosis
• Disminuyen consumo de oxigeno y flujo sanguíneo cerebral
• Disminuyen la presión arterial, producen taquicardia
• Perdida de termorregulación, inmunosupresión
• Tiopental: El más usado
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
TIOPENTAL: barbitúrico de acción rápida,lipofilico
• Vida media 12-15 horas
• Reservado para indicaciones muy específicas actualmente:
• Facilitar intubación endotraqueal
• Control hipertensión endocraneana
• Status convulsivo
• Sedaciones complejas
• Dosis: Bolo 3-6 mg/Kg (250-500mg)
• Infusión 100-200 mg/hora
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION
KETAMINA:
• Anestésico que produce analgesia a dosis subanestésicas
• Inicio de acción 45-60 seg
• Duración de acción 8-10 min
• Metabolismo hepático, eliminación renal
• Puede producir reacciones psicológicas indeseables: Sueños vividos,
experiencias extracorpóreas e ilusiones
• Aumenta el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral, aumentando la PIC
• Aumenta la presión arterial, frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco
• Relaja la musculatura lisa bronquial y produce broncorrea
Dosis: Bolo 0,5-1 mg/Kg Infusión 0,7-3 mg/Kg/h
Asociada a analgesia: 1-3 mcg/Kg/h
 MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

NEUROLEPTICOS:
• Fenotiacinas: Clorpromacina
• Butirofenonas: Droperidol, Haloperidol
Utilizados para controlar estados de agitación y confusión
Efectos Secundarios, Extrapiramidales, Torsades, Sind.
Neuroléptico maligno
• Dosis Haloperidol: 2,5-5 mg c/30 min. (100-300 mg/día)
Infusión: 1-5 mg/hora
 DESVENTAJAS DE LA SEDACION EN
VENTILACION MECÁNICA

Interfiere con la evaluación neurológica

Produce depresión respiratoria que puede interferir
con la desconexión
Puede Producir depresión cardiovascular
Existe interacción con otras drogas que puede
potenciar
sus efectos adversos
Placa Motora
 MECANISMO DE ACCIÓN DE
LOS BLOQUEANTES Y RELAJANTES
 MEDICAMENTOS RELAJANTES

Su utilidad en la sala de terapia intensiva es

importante para el manejo de pacientes críticos que
necesitan un mejor manejo de la compliance
ventilatoria cuando la sedación y la analgesia son
insuficientes
Existen 3 tipos de receptores nicotínicos en la
unión neuromuscular:
Dos situados en la superficie muscular
Uno en la terminación del nervio simpático
 MEDICANTOS RELAJANTES

Fisiología:
• Impulso nervioso hace que en la terminación
nerviosa presináptica se libere acetilcolina, esta
cruza el espacio sináptico y estimula receptores
postsinápticos; permitiendo el flujo de iones a través
de ellos (Na, Ca y K) despolarizando la placa terminal

Existen 2 tipos de relajantes musculares:

• Drogas despolarizantes
• Drogas no despolarizantes
Medicamentos Despolarizantes:
• Ocupan las subunidades alfa de los receptores postsinápticos
por mucho más tiempo y no pueden ser hidrolizadas por la
acetilcolinesterasa produciendo relajación muscular
Succinilcolina:
• Inicio de acción rápido, 1min
• Duración de acción, 8 a 17 min.
• Utilizada para intubación orotraqueal rápida
• Efectos colaterales: Dolor muscular, hipercalemia, aumento de
la presión intraocular e intragastrica, hipertermia maligna
• Dosis: 1 mg/Kg
• Contraindicaciones: Quemaduras, trauma medular, hiperkalemia,
, trauma muscular, insuficiencia renal, historia familiar de
hipertermia maligna

•
 MEDICANTOS RELAJANTES

MEDICAMENTOS NO DESPOLARIZANTES:
• Compuestos derivados del amonio cuaternario con por lo menos
un átomo de nitrógeno cargado positivamente
Se dividen en:
• Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio,
Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio
• Aminas Cuaternarias: Galamina
• Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y
Rocuronio
 MEDICANTOS RELAJANTES

De acuerdo a la duración de acción se pueden

clasificar en:
Duración Medicamento:
• Muy corta (<8min): Rapacuronio
• Corta (8-20 min): Mivacurio
• Intermedia (20-50 min): D-Tubocurarina,
atracurio, cis- atracurio, Vecuronio, Rocuronio .
• Larga (>50 min): Pancuronio,
pipecuronio, doxacurio
 MEDICANTOS RELAJANTES
PANCURONIO (Pavulon):
• Efecto vagolítico y estimulante simpático ( Aumenta FC y TA)
• Metabolismo hepático y excreción renal
• Se usa en bolos intermitentes, contraindicada infusión continua
• Dosis: 0,1 mg/Kg Dosis de intubación: 0,15 mg/Kg
• Duración: 40-60 min.

ATRACURIO (Tacrium):
• Sin efectos cardiovasculares
• Metabolizado por esterasas especificas. No tiene metabolismo renal ni hepático.
• Duración de acción es corta
• Indicado en infusión continua
• Dosis: 0,3-0,6 mg/Kg. Infusión: 5-10 ug/kg/min.
• Duración de acción: 30 min.
 MEDICANTOS RELAJANTES

VECURONIO (Norcurom):
• Derivado del pancuronio
• Sin efectos cardiovasculares
• No produce liberación de histamina
• Duración de acción corta
• Metabolismo hepático predominante y excreción renal (20-30%)
• Dosis: 0,07-1 mg/Kg
• Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial
• Infusión: 1-2 ug/Kg/min
 MEDICANTOS RELAJANTES
ROCURONIO (Esmeron):
• Rápido inicio de acción ( 2 min)
• Sin efectos cardiovasculares
• Metabolismo hepático y excreción renal
• Vida media 131 min
• Dosis bolo: 600 ug/Kg Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial
• Dosis infusión: 5-10 ug/Kg/min

MIVACURIO:
• Duración de acción 15 min.
• Indicado en infusión continua
• Metabolizado por colinesterasa plasmática producida en el hígado
• Produce liberación de Histamina
• Dosis: 150 ug/Kg
• Infusión: 6-8 ug/Kg/min
GRACIAS…..