Nombre: Esilda del Carmen Vallejo Ortiz

Rut: 5.906.894-6
Edad: 73 aos
Alergias: Niega hacia algn frmaco
Fecha de ingreso: 24 de junio de 2015
Motivo de consulta: Dolor abdominal y vmitos
Paciente con antecedentes de DM2 y HTA diagnosticada en 2005 con
tratamiento con metformina y glibenclamida, actualmente con insulina, inicia el
21 de junio cuadro de dolor en Hipocondrio derecho, de inicio bruco, carcter
clico, irradiado a regin umbilical y hipogastrio, EVA 10, que se acompaa de
vmitos constantes de aspecto verdoso, anorexia e ictericia. Niega fiebre o
algn otro sntoma asociado. Antes de ingresar al servicio de urgencia se
realiza ecografa, con dilatacin de la vescula biliar, edematoso, con presencia
de varios clculos mayores de 8 cm. Una vez ingresada al servicio de urgencia
se le realizo un TAC abdominal en que se destaca hallazgo incidental de
apendicitis inicial edematosa en fase congestiva (paciente no presento
sntomas y signos de apendicitis).
Antecedentes:

Mrbidos
o HTA y DM2 insulino dependiente de ms de 10 aos de evolucin.
Cirugas
o Ausencia de cirugas previas
o Colecistectoma y apendicetoma laparoscpica realizada el 27 y
28 de junio.
Niega hbitos tabquicos y alcohlicos.
Genitourinarios
o 8 hijos con embarazo de termino sin cesares, sin abortos.
o Nunca ha usado ACO
o Menarquia a los 12 aos y menopausia a los 40 aos.
Frmacos
o Glibenclamida
o Metformina
o Insulina SC 12 UI dia
o Aspirina 100mg via oral.
Antecentes ocupacionales y sociales
o Duea de casa, pensionada, Fonasa A

Ex fsico:

Posicin y decubito no caracterstico

Reflejos pupilares conservados, pupilas isocoricas
Piel hidratada, consistencia y turgor conservados.
Ausencia de edema
Pulso 84 por minutos ritmo regular.
Ausencia de soplos carotideos

Pulmonar:
o Percusin conservada en ambos pulmones
o VV disminuidos en base pulmn izquierdo
o MP (+) en ambos pulmones, sin ruidos agregados
Cardiaco
o 2R/2T/SS
Abdomen
o Presencia de apsitos en regin umbilical, FII post laparascopia
o Abdomen BDI
o Percusin sonora.
o RHA aumentados.
o Proyeccin heptica de 7 cm.
Tacto rectal
o No realizado

Diagnostico:
Colelitasis y apendicitis aguda
Diagnstico diferencial.
Coledocolitiasis.
Colangitis aguda
Flegmn apendicular.
Plastrn apendicular.