Arritmias Cardiacas PDF

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I X
Arritmias cardacas
Dr. Daniel Corsiglia / Dr Juan Jos Fontana
Monitoreo cardaco y reconocimiento
cas producidas por el corazn. El cuerpo humano acta

como un conductor elctrico gigante.
El monitoreo ECG debe ser establecido en forma inmedia-
A travs de electrodos conectados en dos puntos del cuer-
ta en todos los pacientes que tuvieron un colapso sbito o
po se puede registrar un electrocardiograma, o monitore-
sntomas que hagan sospechar un sndrome coronario
ar el ritmo cardaco. El registro de la actividad elctrica est
agudo. Puede ser realizado a travs de electrodos conven-
dada por una serie de ondas que han sido arbitrariamente
cionales y/o por las paletas del desfibrilador lo cual evita
denominadas en orden alfabtico. La onda P, el complejo
retardos.
QRS, la onda T y onda U. (Ver Figura 1).
En presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o
Las ondas o deflexiones estn separadas por intervalos
isquemia severa, la susceptibilidad a las alteraciones elc-
que ocurren regularmente.
tricas por despolarizacin asincrnica, es mayor durante
La despolarizacin de la aurcula produce la onda P; la del
las primeras horas. Es importante que el monitoreo car-
ventrculo, el complejo QRS La onda T es expresin de la
diaco sea iniciado lo mas pronto posible durante este pe-
repolarizacin ventricular. El significado de la onda U es
rodo crtico.
incierta, pero puede ser debido a la repolarizacin del sistema Purkinje.
El monitoreo y el reconocimiento del ritmo debe interpre-
El intervalo PR se extiende desde el comienzo de la onda P
tarse dentro del contexto del examen total del paciente.
al comienzo del complejo QRS.
Los errores de juicio pueden ocurrir si las decisiones estn
No debe exceder los 0.20(en el papel grfico del electro-
basadas en el monitoreo cardiaco sin la evaluacin de la
cardiograma cada pequeo cuadrado representa 0.04
ventilacin, pulso, TA y nivel de conciencia.
segundos). El complejo QRS representa la despolarizacin
Los que efectan RCPa deben tener un adecuado entre-
elctrica de los ventrculos. El lmite superior de la duracin
namiento y evaluacin para establecer la capacidad de
normal del QRS es menor a 0.12. Un QRS ancho, mayor
deteccin y tratamiento de las arritmias. Una vez comple-
a 0.12 puede ser expresin de un ritmo que proviene del
tado el entrenamiento deben ser reexaminados peridica-
ventrculo.
mente a travs de protocolos preparados a tal efecto.
La clave de la interpretacin de las arritmias es el anlisis
Los rescatadores de RCPa deben ser capaces de distinguir

entre:
- Ritmos lentos (de alto o bajo riesgo) y rpidos (con complejos angostos o anchos)
- Analizarlos en su impacto sobre la estabilidad hemodinmica.
- Identificar distintos artefactos que pueden similar ritmos.
- Conocer los disturbios ECG y la teraputica apropiada.
El electrocardiograma. La clave para interpretar
las arritmias
El electrocardiograma es un registro de las fuerzas elctri-
Figura 1
Arritmias Cardacas
IX-1
de la forma y la interrelacin entre la onda P, el intervalo
era normal, y el complejo QRS no se modifica, asumiendo
PR y el QRS.
que no hay demora en la conduccin en ninguna de las

ramas. El complejo QRS puede ensancharse, alterarse o
El electrocardiograma debe ser analizado en relacin a la
mellarse en la diferente secuencia de conduccin cuando
frecuencia, su ritmo, el sitio del marcapasos dominante, y
la despolarizacin ocurre por debajo de las ramas del Haz
la configuracin de onda T y el QRS. La relacin entre el
de His.
trazado electrocardiogrfico y la anatoma cardaca se

muestra en la fig 2 (Ver Figura 2). Esta se refiere al ritmo
Sistemas de monitoreo
sinusal normal. La lnea media del diagrama corresponde

al Haz de His y a las ramas del sistema de conduccin.
Existen distintos tipos de sistemas de monitoreo los cuales
Cualquier mal funcionamiento por encima del Haz de His,
generalmente consisten en: una pantalla monitor (oscilo-
puede afectar la onda P y el intervalo PR. Mientras que la
scopio de rayos catdicos) donde el ECG es reflejado, o un
disfuncin por debajo de este nivel afectar el complejo
sistema de escritura que registra directamente en el papel.
QRS.
Los cables del monitor o electrodos deben ser sujetados al

pecho del paciente o en las extremidades de tal forma que
Onda P: Si por alguna razn el ndulo sinusal falla como
muestren claramente las ondas y complejos del trazado
marcapasos cardaco normal, otro foco auricular puede
del ECG y situados en determinados lugares que permitan
tomar el mando y la onda P puede tener una configu-
la desfibrilacin o el masaje cardaco externo si es nece-
racin distinta. alternativamente un segundo marcapasos
sario (electrodos exploradores en el hombro derecho e
( por ejemplo nodo AV ) puede dar un ritmo de escape.
izquierdo).
Derivaciones estndar:
Intervalo PR: Cuando la conduccin a travs de la aurcu-
En la derivacin l, el electrodo positivo est debajo de la
la, el nodo AV o el Haz de His es lenta, el intervalo PR se
clavcula izquierda, y el negativo debajo de la clavcula
alarga. Los cambios en la conduccin a travs del nodo AV
derecha. En la derivacin II el electrodo positivo est deba-
son las causas ms comunes de los cambios en el interva-
jo del msculo pectoral izquierdo y el negativo debajo de
lo PR.
la clavcula derecha. En la derivacin III el electrodo positivo sigue igual y se modifica la posicin del negativo colo-
Complejo QRS: Si hay una demora o interrupcin en la
cando este electrodo debajo de la clavcula izquierda.
conduccin en las ramas del Haz de His, el QRS puede

ensancharse con imagen tpica de bloqueo de rama
Otra derivacin conocida de monitoreo es el MCL1. Para
derecha o izquierda. Un foco ectpico que inicie un impul-
conectar esta derivacin, el electrodo negativo es coloca-
so desde el ventrculo, tambin puede alterar la forma del
do cerca del hombro izquierdo, generalmente debajo de
QRS. Cuando el latido ectpico se origina por encima de
la clavcula izquierda, y el electrodo positivo es colocado a
las ramas del has de His, el ventrculo es activado de man-
la derecha del esternn en el cuarto espacio intercostal. El

electrodo a tierra de cualquiera de las cuatro derivaciones
puede ser colocado en cualquier lugar pero comnmente
se coloca debajo del msculo pectoral derecho o debajo
de la clavcula izquierda.
Los electrodos tienen generalmente un cdigo de color
para facilitar su aplicacin y disminuir la confusin en la
localizacin.
El electrodo negativo es generalmente blanco, el positivo
es rojo y el cable a tierra es negro, verde o marrn. La popular frase blanco a la derecha, rojo a las costillas y negro
hacia la izquierda.
La colocacin de los electrodos del electrocardiograma
Figura 2
IX-2
Arritmias Cardacas
pueden variar con el sistema utilizado, el americano o el
europeo:
ste impulso a las clulas de trabajo del miocardio. Ciertas
Sistema europeo: MSD Rojo; MID Negro; MSI amarillo y
clulas del sistema elctrico pueden generar un impulso
MII verde.
elctrico (clulas marcapaso). Esta propiedad se denomina
Sistema americano: MSD Blanco; MID Verde; MSI negro;
automatismo (por despolarizacin espontnea). Estn ubi-
MII Rojo (los blancos y boinas verdes a la derecha y los
cadas en el nodo sinusal, las vas de conduccin auricular,
negros y rojos a la izquierda).
la unin AV, el Haz de His, las ramas y el sistema ventricular Purkinje.
Se debe recordar las siguientes pautas cuando se monitorea un paciente:
Electrofisiologa bsica
1. Debe visualizarse la onda P si est presente la actividad

auricular organizada. Deben ser elegidas las derivaciones
Para que la clula trabaje en forma contrctil o conduzca
que muestren dicha onda de forma clara.
un impulso, debe estar cargada elctricamente. Esta carga
2. La amplitud del QRS debe ser suficiente para disparar
depende del gradiente concentracin de los iones a tra-
correctamente el medidor de frecuencia y su sensado para
vs de la membrana celular. Hay diferentes concentracio-
la sincronizacin.
nes de potasio, sodio y calcio adentro y afuera de la clu-
3. El precordio del paciente debe estar expuesto para que
la. Este gradiente normal es de -80 a -90 mV de carga
las paletas del desfibrilador puedan ser usadas fcilmente.
elctrica a travs de la membrana. Cuando la clula es
4. El monitoreo es slo para interpretacin del ritmo. No
activada, esta carga se aumenta a ms de 35 mV. causan-
se debe tratar de interpretar las anomalas del ST.
do que la conduccin o la contraccin.
5. Deben buscarse los artefactos. Una lnea ondulante

puede hacer pensar en la desconexin de un electrodo y
El proceso de despolarizacin altera momentneamente
descartar una FV, tambin los movimientos del paciente o
las propiedades fsicas de la membrana celular. Los iones
la alterna por 60 Hz puede estar presente.
cargados positivamente pueden entrar en la clula causando que el interior de la clula se vuelva elctricamente
Debe recordarse que cualquier hallazgo en el ECG debe
positiva. Los iones entran en la clula a travs de canales.
ser correlacionado con los hallazgos clnicos.
El canal rpido opera cuando los potenciales de la membrana son ms negativos que -60 mV, permitiendo la r-
La actividad elctrica del corazn. Tipos de clu-
pida entrada de los iones de sodio. Este es el canal normal
la miocrdica
para las clulas miocrdicas no de marcapaso. El canal
Dos grupos de clulas dentro del miocardio son impor-
lento opera con potenciales de la membrana que sean
tantes para la funcin cardaca:
menos negativos a -50 mV. Este canal permite la entrada

fundamentalmente de los iones de calcio. La despola-
1 - Clulas del trabajo miocrdico: poseen propiedad con-
rizacin del canal lento (adems del contnuo cambio de
trctil, que es la capacidad de acortarse y luego retornar a
potasio) es responsable de la actividad marcapasos del
su longitud original. Para que la clula de trabajo se con-
nodo sinusal y de unin AV. La despolarizacin del canal
traiga, la membrana celular debe estar elctricamente
lento puede ser responsable de tipos anmalos de despo-
descargada. Esta descarga cambia la polaridad elctrica a
larizacin como puede existir en el rea del miocardio lin-
travs de la membrana celular, determinado por ciertos
dante con un infarto.
iones (especialmente sodio), e incrementando su capacidad de moverse a travs de la membrana celular. El proce-
Potencial de accin
so de despolarizacin tambin permite la entrada de calcio a la clula, activando la atraccin entre los filamentos
El potencial de accin de una clula miocrdica ventricular
de actina y miosina del sarcmero (unidad contrctil bsi-
tpica (de trabajo):
ca de la fibra miocrdica) dando como resultado la con-
- el potencial de la membrana en reposo (el potencial elc-
traccin.
trico a travs de la membrana celular antes de la despolarizacin) es de aproximadamente - 80 a - 90 mV. El inte-
2 - Clulas del sistema elctrico: son las responsables de la
rior de la membrana celular es elctricamente negativo
formacin de una corriente elctrica y de la conduccin de
comparado con el exterior. Esto de debe a la distribucin
Arritmias Cardacas
IX-3
de los iones a travs de la membrana celular compleja. El
es cuando por un incremento del flujo o movimiento de
sodio se encuentra en altas concentraciones en el exterior
los iones de potasio desde adentro hacia afuera de la clu-
de la clula y en bajas concentraciones dentro de ella. Por
la. La fase 3 en el msculo ventricular determina la onda
este gradiente los iones de sodio intentan entrar en la
T. La repolarizacin es completa al final de la fase 3. El
clula. La energa es gastada para desarrollar este gradien-
interior de la clula es nuevamente de - 90 mV. Sin embar-
te. Sin embargo, en esta fase del potencial de accin, la
go, la distribucin inica a travs de la membrana celular
membrana celular es relativamente impermeable al sodio.
es diferente de la inmediatamente anterior al comienzo de
Dentro de la clula el potasio se encuentra en altas con-
la despolarizacin. Por la entrada de sodio a la clula y la
centraciones, y en bajas concentraciones fuera de ella.
salida de potasio de ella, hay una mayor concentracin de
Este ion, en pequeas cantidades, es capaz de cruzar la
sodio intracelular, y una menor concentracin de potasio
membrana celular.
intracelular. Esto no impedir que la clula sea despola-
Por lo tanto durante la fase 4, el potasio es capaz de cruzar
rizada una segunda vez, pero repetidas despolarizaciones
la membrana celular de adentro hacia afuera. Debido a
sin una apropiada redistribucin de iones de sodio y pota-
esta direccin del flujo de potasio, el interior de la clula
sio puede conducir a serios deterioros de la funcin celu-
se convierte elctricamente negativo, mientras que el exte-
lar. Por lo tanto durante la Fase 4 es activado un especial
rior es positivo. El potencial de la membrana en reposo,
mecanismo de bombeo en la membrana celular.
entonces, depende primariamente del gradiente de pota-
Este transporta iones de sodio desde adentro hacia afuera
sio a travs de la membrana celular.
de la clula y trae iones de potasio adentro de ella. Este

mecanismo de bombeo depende del adenosin trifosfato
Potencial de accin. Tiene cuatro fases:
(ATP) como fuente de energa.
Fase 0: Al comienzo de la despolarizacin un complejo

mecanismo de compuertas (canales rpidos) en la mem-
En la Fase 4 el nivel del potencial de la membrana en
brana celular se abren momentneamente, permitiendo la
reposo al comienzo de la despolarizacin es un importante
rpida entrada de sodio en el interior de la clula con su
factor de la conductividad (habilidad para despolarizar una
gradiente de concentracin. ya que ahora hay un flujo de
clula contigua y la velocidad por la cual es despolarizada)
iones de carga positiva desde afuera hacia adentro de la
del impulso elctrico a otras clulas.
clula, el interior de la misma se vuelve elctricamente
Cuanto menor sea la negatividad del potencial de la
positivo (alrededor + 20 mV), mientras que el exterior de
membrana en reposo al comienzo de la fase 0 (ejemplo -
la membrana celular es negativo.. Cuando la fase 0 ocurre
60 mV en lugar de -90 mV) ms lenta ser la velocidad de
en las clulas musculares y ventriculares al mismo tiempo,
aumento de la fase 0. La conductividad est directamente
se genera el complejo QRS del ECG. La onda P es genera-
relacionada a la velocidad de aumento de la fase 0 del
da por fase 0 en la masa muscular auricular.
potencial de accin.
Entre los factores que determinan la velocidad de aumen-
Fase 1: Al cerrarse el mecanismo de compuertas la entra-
to de la fase 0 (y por lo tanto la conductividad) est el gra-
da de sodio se hace ms lenta, la carga elctrica dentro de
diente de sodio a travs de la membrana celular en el
la clula se vuelve menos positiva, iniciando el proceso de
nacimiento de la fase 0, y el gradiente potasio durante la
repolarizacin.
fase 4. Por ejemplo, un incremento de potasio extracelular, va a dar como resultado una disminucin del gradiente
Fase 2: El potencial de accin es aproximadamente iso-
de potasio y una disminucin del potencial de la mem-
elctrico y la clula queda despolarizada.
brana en reposo.
Cantidades significativas de sodio ya no entran a la clula

a travs del canal rpido, mientras que el calcio y posible-
El potencial de accin de las clulas del marcapaso:
mente el sodio estn penetrando por los canales lentos. La
- Difiere significativamente de las clula miocardicas de
fase 2 del msculo ventricular ocurre en el momento del
trabajo.
segmento ST del ECG.
Las clulas del marcapaso poseen la propiedad de automatismo, lo que les permite despolarizarse espontneamen-
IX-4
Fase 3: Representa la repolarizacin rpida, durante la
te. Una caracterstica importante del potencial de accin
cual el interior de la clula otra vez se vuelve negativa. Esto
de la clula marcapaso, es que la fase 4 no permanece a
Arritmias Cardacas
nivel constante. Durante esta fase hay una disminucin
sinusal cayera francamente por debajo de 60 por minuto,
gradual del potencial de la membrana en reposo. Esto
se producir un latido de escape de la unin. De la misma
ocurre por la entrada de pequeas cantidades de calcio,
manera, si un impulso supraventricular no alcanza los ven-
tanto como de sodio, y una disminucin del flujo de sali-
trculos en aproximadamente 1.5 segundos (lo equivalente
da de iones potasio durante la fase 4. Por lo tanto el
a una frecuencia de 40 por minuto), ocurrir un latido de
potencial de la membrana en reposo se convierte menos
escape ventricular. Sin embargo la frecuencia de este es-
negativo (proceso llamado despolarizacin diastlica
cape, puede ser incrementado o disminuido en varios esta-
espontnea).
dos de la enfermedad, con drogas o con estimulacin sim-
Cuando el potencial de la membrana en reposo alcanza
ptica o parasimptica.
un cierto crtico (umbral) comienza la fase 0. Puesto que la
Otro concepto importante es el del perodo refractario. El
fase 0 comienza con un potencial de la membrana de
perodo refractario comienza con el inicio de la fase 0 (que
reposo menor, la velocidad de aumento de la fase 0 es ms
coincide con el complejo QRS) y termina al final de la fase
lenta que la vista en una clula miocrdica de trabajo nor-
3 (final de la onda T). Es muy conveniente dividir el men-
mal. El ascenso lento del potencial de accin (fase 0) en las
cionado perodo en dos partes: el refractario absoluto y el
clulas del nodo sinusal y la unin AV, depende de la
refractario relativo. Durante el perodo refractario absolu-
entrada acelerada de iones de calcio y posiblemente de
to la clula es incapaz de propagar o conducir el potencial
iones de sodio a travs del canal lento.
de accin; en cambio durante el perodo refractario relativo un estmulo potente puede hacer propagar el poten-
La pendiente de la fase 4 desempea seguramente un
cial de accin, pero no necesariamente el potencial de
papel importante en la velocidad de la formacin del
accin normal. El perodo refractario absoluto se inicia con
impulso: cuando ms empinada, mayor ser la velocidad
el comienzo de la fase 0 y tambin en la mitad de la fase
en la despolarizacin de las clulas marcapaso, inversa-
3 (coincidiendo aproximadamente con el pico de la onda
mente, cuando ms suave la pendiente, menor la veloci-
T); el perodo refractario relativo se extiende a lo largo del
dad. La activacin del sistema nervioso simptico (o la
resto de la fase 3 (final de la onda T).
administracin de una catecolamina) producir una pendiente ms empinada y, por lo tanto aumento del automa-
Mecanismos de la formacin del impulso
tismo. La estimulacin del sistema nervioso parasimptico

(por ejemplo: estimulacin vagal) ocasionara efectos
Existen dos mecanismos bsicos por los cuales un impulso
o- puestos.
elctrico puede aparecer en el miocardio: el automatismo
Desde el punto de vista clnico, los grupos ms impor-
y la reentrada.
tantes de clulas marcapaso, se encuentran en el ndulo

sinusal, la unin AV y el sistema de conduccin ventricular.
Automatismo: Un impulso puede surgir en el miocardio
La velocidad de despolarizacin espontnea (velocidad de
por el mecanismos descriptos anteriormente. Pero tam-
disparo) difiere en las distintas localizaciones. El ndulo
bin puede aparecer formas "anormales" de automatis-
sinusal es el marcapaso principal del corazn y tiene una
mo que se han relacionado con alteraciones de la ACTIVI-
velocidad de disparo de 60 a 100 por minuto; en la unin
DAD del canal lento.
AV la velocidad de disparo es de 40 a 60 por minuto; en
1. Un postpotencial es una disminucin transitoria del po-
el ventrculo (fibra de Purkinje) es menor de 40 por minu-
tencial de la membrana de reposo que sigue al potencial
to. Esta disminucin en la velocidad de disparo tiene
de accin (por ejemplo: durante la fase 4). Si este postpo-
importantes implicaciones fisiolgicas. Los marcapasos
tencial es capaz de alcanzar el umbral, ocurrir una despo-
ms bajos (de la unin AV y del ventrculo) no pueden
larizacin espontnea.
alcanzar el potencial umbral (es decir que estn impedidos

de despolarizarse espontneamente) porque sus clulas
2. Puede haber mltiples postpotenciales.
son despolarizadas ms precozmente en la fase 4 por un

impulso originado en el ndulo sinusal. Los marcapasos
3. Diferencias de potencial entre grupos cercanos de clu-
ubicados en la unin AV y en el ventrculo son "marcapa-
las pueden ocurrir cuando hay una repolarizacin incom-
sos de escape", lo que significa que no producen espon-
pleta en un grupo de clulas (por ejemplo: en clulas ad-
tneamente impulsos elctricos, a menos que el ndulo
yacentes a un infarto), mientras la repolarizacin es nor-
Arritmias Cardacas
IX-5
mal en otro sitios. La corriente que fluye entonces entre
aurcula derecha en su unin con la vena cava superior. La
estos grupos de clulas despolarizan las clulas normales.
conduccin desde el ndulo sinusal ocurre a travs de vas

internodales. Tres vas internodales se han descripto. La
4. El disparo de automatismo consiste en la iniciacin de
va anterior nace a NIVEL del extremo ceflico del ndulo
un foco automtico dependiente de un latido prematuro
sinusal y se DIVIDE en dos ramas, una que se dirige a la
que comienza, el cual por una repolarizacin anormal
aurcula izquierda (fascculo de Bachmann) y otra que tran-
causa una segunda despolarizacin o una serie de ellas.
sita a lo largo del lado derecho del tabique intrauricular
Reentrada: Los componentes bsicos del mecanismo de
hacia el ndulo AV. La va posterior nace del extremo cau-
reentrada son las vas duales de conduccin, una de las
dal del ndulo sinusal y alcanza el ndulo AV por la cara
cuales tiene bloqueo unidireccional (o un perodo refrac-
posterior. La velocidad de conduccin a travs de la aurcu-
tario ms largo) y la otra conduccin lenta, por lo que la
la es de aproximadamente 1,000 mm / seg.
duracin del trnsito alrededor del circuito puede exceder

el perodo refractario del tejido de conduccin de Purkinje
El ndulo AV se localiza en la porcin inferior de la aurcu-
proximal el bloqueo.
la derecha, por delante del ostium del seno coronario y por

encima de la vlvula tricspide. La velocidad de conduc-
Este mecanismo puede producirse en el ndulo sinusal, la
cin a travs del ndulo AV es ms lenta (alrededor de
aurcula, la unin AV o sistema de conduccin ventricular,
200 mm / seg.). El ndulo AV es anatmicamente una
y puede ser responsable de latidos aislados, por ejemplo,
compleja y complicada red de fibras. Estas fibras conver-
complejos ventriculares prematuros (EV) o de otros ritmos
gen en su extremo inferior para formar un discreto fasccu-
anormales, como la taquicardia auricular o ventricular.
lo, el Has de His (o Has AV).
Como ejemplo de este mecanismo, considrese un impul-
Esta estructura penetra en el anillo fibroso y alcanza el
so elctrico que desciende por una fibra de Purkinje ven-
margen superior del septum interventricular
tricular que de decide en dos ramas ( A y B) y que se une
donde da origen a las ramas derecha e izquierda.
a una fibra muscular. Si la conduccin de ambas ramas de
La rama izquierda se dispone de una serie de una serie de
Purkinje es normal, el impulso elctrico descender por las
fibras radiadas que hacen ngulo recto con el Has de His.
dos ramas hacia la fibra muscular; pero si existe un blo-
Aunque la anatoma de estas fibras es compleja y variable,
queo unidireccional (antergrado) en una rema de Purkin-
puede agruprselas en dos fascculos. El anterior des-
je (rama A) y la conduccin hacia abajo por la otra rama
ciende por la cara anterior del septum interventricular
(rama B) fuera lenta el impulso elctrico alcanzara la fibra
hacia el msculo pupilar nterolateral, donde se contina
muscular a travs de la rama B y recorrera luego la fibra
con la red de Purkinje. El posterior es ms corto y grueso
muscular; al llegar a la rama A podr ser conducido por
y se dirige hacia atrs, hacia la base del msculo pupilar
ella retrgradamente (puesto que el bloqueo es solamente
posterointerno, donde se confunde con la red de Purkinje.
antergrado) a la fibra de Purkinje original.
Las fibras de Purkinje del tabique interventricular pueden
Desde ste punto el impulso elctrico puede viajar a travs
nacer en forma separada o como fibras surgidas de los
del resto del sistema de Purkinje y dar origen a un impul-
fascculos anterior o posterior.
muscular
so ectpico (por ejemplo: una extrasstole ventrcula). El

mismo resultado ocurrira si el perodo refractario de la
La rama derecha del Has de His recorre hacia abajo el sep-
rama A fuera ms largo que el de la rama B. Cuando el
tum interventricular por su lado derecho y da fibras para la
impulso elctrico alcance el punto de la DIVISIN y
red de Purkinje solamente cerca de la punta del ventrculo
encuentra a la rama A en perodo refractario, descender
derecho. A nivel del extremo inferior del septum penetra
por la B hacia la fibra muscular y luego podr ser conduci-
en la pared ventricular derecha donde se contina con la
da en forma retrgrada a travs de la A, si esta se ha recu-
red de Purkinje.
perado ya de su perodo refractario.
Cuando el impulso elctrico deja el ndulo AV, pasa el Has

de His y sigue luego hacia abajo por ambas ramas simul-
Conduccin del impulso cardaco
tneamente. La primera porcin del ventrculo que se

despolariza es la parte media del septum interventricular
IX-6
El impulso cardaco normal se origina en el ndulo sinusal,
en su cara izquierda. Las paredes libres de ambos ven-
una estructura localizada en la porcin superior de la
trculos son despolarizados simultneamente. la velocidad
Arritmias Cardacas
de conduccin por la red ventricular de Purkinje es rpida,
para no tener errores.
alrededor de 4,000 mm / seg.
El que recin comienza est muy limitado en este mtodo.

Aquellos que tienen menor experiencia, necesitan desa-
Como se producen las arritmias (Ver Figura 3)
rrollar otros mtodos que le permita diferenciar las distintas ondas para identificar de manera sistemtica las alte-
1-Trastornos del automatismo con aceleracin o enlenteci-
raciones del ritmo.
miento de zonas de automaticidad como el ndulo sinusal
Este mtodo analtico morfolgico debe ser utilizado en la
(taquicardia o bradicardia sinusal), ndulo A-V o miocar-
emergencia donde por tiempos no es factible hacer un
dio-
estudio pormenorizado del trazado.
2-Trastornos de conduccin ya sea con aceleracin (sn-
El mtodo del anlisis morfolgico del ECG est basado en
drome de Wolf-Parkinso-White) o elentecimiento (blo-
tres simples preguntas que permiten analizar las distintas
queos).
partes del electrocardiograma y utilizarlas para relacio-
3-Combinaciones de los trastornos del automatismo y de
narlas entre si:
la conduccin.
1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal?
A su vez los mecanismos de reentradas generados por lo
2 Pregunta: Hay una onda P?
anteriormente descripto pueden ser:
3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los
1- Reentrada mltiple
complejos QRS?
2- Reentrada por circuito nico.

3- Reentrada por circuito nico involucrando el nodo A-V
1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal?
4- Automaticidad normal
Esta pregunta es importante primero porque el complejo
Como identificar las arritmias
QRS puede identificar la mayor cantidad de arritmias que

amenacen la vida.
Todas las interpretaciones de ritmo deben correlacionarse
NO hay complejos QRS: el ritmo puede ser asistolia (A) o
con el estado clnico del paciente para esperar un resulta-
fibrilacin ventricular (FV).
do exitoso en cualquier intento de resucitacin.

Siempre se debe recordar que hay que "tratar al paciente
Fibrilacin ventricular (FV)
y no al monitor".
(Ver Figura 4 y algoritmo de pag 156).
El anlisis del registro de ECG puede ser de dos formas:

Una basada en la lectura de los signos, tcnica empleada
Descripcin
por los que tienen experiencia en la interpretacin. Esta
La FV es el ritmo simple ms importante que debe ser
lectura interpreta en forma total, analizando la tira com-
reconocido. Es un ritmo ventricular catico debido a la
pleta. Esta tcnica requiere a menudo pequeas separa-
presencia de mltiples reas dentro de los ventrculos que
ciones de las distintas ondas del electrocardiograma. Esto
poseen grados variables de despolarizacin y repolari-
requiere mucha experiencia y entrenamiento continuo
zacin. Como no existe despolarizacin ventricular organi-
Figura 3 - Mecanismos de arritmias cardacas.
Arritmias Cardacas
IX-7
Algoritmo - Fibrilacin ventricular sin pulso.
IX-8
Arritmias Cardacas
zada, stos no se contraen como una unidad. Al observarse directamente el miocardio ventricular este aparece
tembloroso "como una bolsa de gusanos".
No existe volumen minuto propiamente dicho. Este es el
mecanismo ms comn de paro cardaco resultado de isquemia miocrdica. Los trminos grueso y fino han sido
usados para describir la amplitud de las ondas en la FV.
(Ver Figura 5 ).
La FV gruesa indica el comienzo reciente de la VF, la cul

puede ser fcilmente corregida por la desfibrilacin rpi-
Figura 5 - Fibrilacin Ventricular Gruesa en Conversin

a Fibrilacin Ventricular Fina.
da. La presencia de FV fina que se acerca a la asistolia, a

menudo significa que ha habido una considerable demora
Asistolia ventricular (AV) (Ver Figura 6b y algoritmo de
desde el colapso. Y una resucitacin exitosa ser ms difcil.
pag 158).
Descripcin
La asistolia ventricular
representa la total ausencia de
actividad elctrica. La despolarizacin no ocurre y no hay

contraccin ventricular. Esto puede ocurrir como un evento primario en el paro cardaco o seguir a la FV o la activiFigura 4 - Fibrilacin ventricular gruesa. La amplitud
au-mentada de las ondas, varan de tamao, forma y
ritmo, representando actividad eltrica ventricular
catica.
dad elctrica sin pulso.

La asistolia ventricular puede tambin ocurrir en pacientes
con un bloqueo cardaco completo, en quienes no hay
marcapasos de escape.
La FV puede enmascararse como una asistolia (pseudo-
Tratamiento
asistolia). Siempre se deben cambiar las paletas hacia
El tratamiento inicial es siempre la desfibrilacin.
derivaciones perpendiculares para asegurarse que la asis-
Clase I -Desfibrilacin precz < 3en el IntraHospitalario
tolia no es una FV oculta.
Clase IIa-DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 en el Pre-
Muchas veces distinguir entre una FV muy fina y una asis-
Hospitalario
tolia sin ningn latido de escape puede ser muy dificil. En
Clase IIb
caso de duda, debe ser tratada como FV.
Amiodarona en FV/TV sin pulso
Sin embargo, hay que tener en cuente que la desfibri-
Vasopresina (bolo E.V. 40 Unidades) en FV/TV sin pulso
lacin en la asistolia es potencialmente peligrosa.
refractaria.
Bretilio en FV/TV sin pulso refractaria
Procainamida en FV/TV sin pulso recurrente
Clase Indeterminada
Vasopresina como 2 dosis.
Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5)
Lidocana en FV/TV s/p y TV estable c/ DVI.
Figura 6a - Fibrilacin ventricular fina. La amplitud de

la actividad elctrica es mucho ms reducida. Ausencia
completa de complejos QRS.
Criterios electrocardiogrficos
- No hay complejos QRS normal.
- Frecuencia: La frecuencia FV es muy rpida y usualmente
muy desorganizada para poder contraerse.
- Ritmo: El ritmo es irregular. La onda elctrica varia en
forma y tamao. No hay complejo QRS, segmento ST,
onda P y onda T posible de individualizar.
Figura 6b - Ausencia completa de complejos QRS. Lnea

plana de asistolia.
Arritmias Cardacas
IX-9
Algoritmo - Asistolia
IX-10
Arritmias Cardacas
Tratamiento
tario, y puede ocurrir la conduccin AV. Esto resulta en un
Clase Indeterminada
latido de captura, en el cual la conduccin ventricular ocu-
Vasopresina en PCR con ritmo no FV/TV
rre por encima de la vas normales resultando el QRS de
Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5)
apariencia normal (angosto). Un latido de captura ocurre
Dosis altas de adrenalina (0.1 mg/kg) en PCR
con un intervalo RR ms corto que un intervalo RR de una

TV. La conduccin AV tambin puede ocurrir simultnea-
mente en la despolarizacin del foco ventricular. En sta
Hay una completa ausencia de actividad elctrica ventri-
instancia el ventrculo debe ser despolarizado en parte por
cular. A veces, sin embargo, puede haber ondas P, o rara
la va normal, y en parte por el foco ventricular. El QRS
vez ocurren latidos ventriculares de escape (RITMO ago-
resultante debe ser intermedio en su morfologa entre un
nal).
QRS normal y uno de origen ventricular (latidos de fusin).
Si se ve un complejo QRS no organizado y el paciente tiene
En estos casos el intervalo RR no cambia.
pulso, entonces el ECG est inapropiadamente colocado,

apagado o mal calibrado.
Sumario de criterios de ECG

- Complejos QRS anchos.
Taquicardia ventricular (TV)
- Frecuencia mayor a 120 latidos por minuto, y habitualmente no ms rpida de 220 por minuto.
Descripcin
- Ritmo: Suele ser regular pero puede ser irregular.
La taquicardia ventricular es definida como tres o ms lati-
- Ondas P: En TV rpidas generalmente no son reconoci-
dos de origen ventricular en sucesiones a una frecuencia
bles. Con frecuencias ventriculares ms lentas pueden ser
mayor de 120 latidos por minuto. Los complejos QRS,
reconocidas y representar una despolarizacin auricular
salvo excepciones son anchos (> 0.12"). El ritmo es habi-
normal desde el nodo sinusal, a una frecuencia ms baja
tualmente regular, pero en ocasiones puede ser mode-
que TV, pero la actividad elctrica no afecta a uno ni a
radamente irregular. Esta arritmia puede o ser bien tolera-
otro.
da o asociarse con compromiso hemodinmico grave
- QRS generalmente anchos, iguales o mayores a 0.12"
poniendo en riesgo la vida del paciente. Las consecuencias
- La morfologa del QRS es con frecuencia rara.
hemodinmicas de la TV dependen en gran medida de la
- El segmento ST y la onda T son en polaridad opuestas al QRS.
presencia o de la ausencia de disfunciones miocardacas y
- Cuando son multiformes o multifocales, el intervalo de
de la frecuencia ventricular.
acoplamiento y la morfologa del QRS vara.

(Ver Figura 7a y 7b).
Usualmente se presentan disociaciones auriculoventriculares; esto significa que el nodo sinusal despolariza a la
Ocasionalmente, un complejo QRS angosto puede ocurrir
aurcula de manera normal y a una frecuencia igual o ms
con un intervalo RR ligeramente ms corto (latido de cap-
lenta que la frecuencia ventricular. De este modo la onda
tura), o un QRS puede ser visto con morfologa intermedia
P sinusal a veces puede ser reconocida entre los comple-
entre un latido de origen ventricular u uno de origen
jos QRS (a menos que frecuencia ventricular y auricular
supraventricular, pero con un intervalo RR constante (lati-
sean iguales). La conduccin desde la aurcula al ventrcu-
do de fusin).
lo es usualmente impedida porque el nodo AV o el sistema
La TV puede ser: monomrfica (todos los QRS con igual
de conduccin ventricular est en periodo refractario
forma) o polimrfica (varan las formas de QRS durante la
debido a la despolarizacin ventricular. Algunas veces
taquicardia).
ocurre una conduccin retrgrada desde ventrculos a

aurculas. En esta instancia puede haber relaciones entre el
En ocasiones la actividad ventriculae es muy elevada e in-
complejo QRS y la onda P retrograda. De este modo puede
cluso desorganizada. Muchas veces se acompaa de falta
ser difcil distinguir una TV de una taquicardia supraven-
de respuesta mecnica y en ocasiones hasta puede con-
tricular con una conduccin ventricular aberrante.
fundirse con una FV si la ganancia del equipo es baja o se

toman derivaciones donde los complejos son pequeos.
Ocasionalmente un impulso auricular llega cuando el nodo
Algunos autores llaman a esto aleteo ventricular.
AV y el sistema His - Purkinge no esta en perodo refrac-
(Ver Figura 8 y 9).
Arritmias Cardacas
IX-11
Cardioversin
Clase I
Cardioversin: (descargas sincronizadas) la descarga

se efecta en el pico del QRS algunos milisegundos despus luego de la onda R evitando as la cada sobre el
perodo "vulnerable" de la repolarizacin cardiaca (onda T).
Figura 7a - Taquicardia ventricular.
Amiodarona
Clase II a
Sotalol
Clase II a
Procainamida
Clase II b
Bretilio
Clase II b
Lidocana
Clase II b
- Amiodarona
La amiodarona se utiliza en dosis de 3 a 5 mg/kg en bolo
o infusin rpida.De ser efectiva se deja un goteo de 1gr
en 24 hs.
Figura 7b -Taquicardia ventricular. El ritmo es regular
con frecuencia de 158 latidos por minuto. El QRS es
ancho. No se observan elemen tos de despolarizacin
auricular.
- Lidocaina 1 a 1.5 mgs./kg. EV

0.5 a 0.75 mg./kg.EV
Requiere una dosis inicial de 1 a 1.5 mg/kg. Puede ser
necesario una segunda dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg, 5 a 10
minutos despus. La dosis total de carga es de 3 mg/kg. Si
revierte la arritmia debe continuarse con un goteo de 2 a
4 mg/min.
Torsades de Pointes: Torsin de Punta (TP)
(Ver Figura 10)
La TP es una forma de TV particular en la cual los QRS

Figura 8 - Aleteo ventricular
aparecen constantemente cambiantes. Su nombre deriva

del hecho que su actividad elctrica aparece rotada como
un helicoide y las puntas de la arritmia van cambiando su
polaridad (torsin de puntas).
Esta forma de TV es debida a efecto proarrtmico de drogas antiarrtmicas solas como la quinidina, procainamida o
disopiramida o combinadas con otras (tricclicos) u otros
agentes que prolongan el QT.
Las hipocalemias, hipomagnesemias y bradicardias pueden
tambin iniciar esta arritmia. Usualmente se acompaa de
una prolongacin del QT.
Figura 9 - Aleteo ventricular
No estn recomendadas las drogas como la lidocana, procainamida y bretilio,quinidina u otras drogas pueden pro-
Tratamiento
longar la repolarizacin porque pueden exacerbar la arr
RECUERDE que la TV que se presenta como paro cardaco
itmia.
(TV sin pulso) debe ser tratada como FV.
En la mayora de las veces a frecuencias habituales el intervalo QT es igual o menor a 0.40 segundos. Sin embargo
IX-12
TV Hemodinmicamente Inestable: disminucin de la TA,
puede ser prolongados a frecuencias menores. Si el QT es
disnea, dolor torcico, alteracin de la conciencia, EAP o sig-
anormalmente largo es los pacientes que reciben drogas Ia
nos elctricos de isquemia, injuria o infarto de miocardio.
se considera la posibilidad de induccin a laTP.
Arritmias Cardacas
Algoritmo - Taquicardia ventricular estable.
Requiere un tratamiento diferente de la TV.
El isoproterenol (2 a 10 mg/min) puede sobre aumentar la
El MCP para realizar la sobreestimulacin elctrica puede
FC ventricular y romper el mecanismo de la arritmia.
ser efectiva y puede considerarse el tratamiento de eleccin. Puede probarse con los transcutneos dando FC
Tratamiento
superiores a 180 por minuto, hasta que se prepare el MCP
Discontinuar las drogas antiarrtmicas
transvenoso.
Clase IIb-
El sulfato de magnesio puede abolir la TP. Lo dosis es de 1
Sulfato de Magnesio
a 2 g EV en 1 a 2 minutos, seguido por la misma dosis a
Clase Indeterminada
infundir en una hora. Mg
Sobreestimulacin elctrica
Isoproterenol
2 Pregunta: Hay una onda P? Las ondas P son sinusales?
Algunas arritmias son identificadas por la ausencia o la
presencia de onda P anormales. Ya hemos visto que en el
Figura 10 - Torsades de Points (TP)
caso de la TV, en oportunidades no es posible ver las ondas
Arritmias Cardacas
IX-13
auriculares, aunque la actividad de la aurcula esta pre-
cardiopatas y puede presentarse de manera intermitente
sente. En otras la aurculas no genera una onda normal.
o crnica. Sin embargo, puede aparecer tambin en forma
Cuando hay signos elctricos desorganizados y muy rpi-
paroxstica, sin evidencia de enfermedad cardaca (como
dos entre los QRS y la onda P no es identificable el ritmo
ocurre igualmente con la Taquicardia Auricular Paroxsti-
es Fibrilacin Auricular.
ca).
La presentacin clinica puede ser en forma de disnea,
Fibrilacin auricular (FA)
dolor toracico, palpitaciones o sincope (19%).

Es caracteristico el pulso arterial rpido e irregularmente
Descripcin
irregular.
Es la arritmia mas comn de las arritmias sostenidas;

aunque rara vez causa la muerte, produce mas morbilidad
que todas las otras arritmias en conjunto.

Afecta al 0.5 % de la poblacin que tiene entre 50 y 60
- Frecuencias: La frecuencia auricular oscila generalmente
aos y aumenta al 9 % en mayores de 80 aos.
entre 400 y 700 por minuto, pero es prcticamente
El mecanismo de produccion de esta arritmia se caracteri-
imposible calcularla. En un paciente no digitalizado la fre-
za por la presencia de multiples impulsos que circulan
cuencia ventricular es habitualmente de 160 a 180 por
(reentradas) en diferentes direcciones, avanzan, se fusio-
minuto.
nan, terminan en caminos cerrados y fundamentalmente
La respuesta ventricular puede ser de alto pasaje, de bajo
no se extingue al aislar una porcion especifica de tejido
pasaje o con respuesta ventricular controlada (Ver Figuras
auri-cular, requiere ademas de un tamao auricular mni-
11, 12 a y 12 b).
mo para que esta ocurra; teoria de la masa critica.
- Ritmo: El ritmo ventricular es irregular. Cuando hay
Puede ser asociada con el sndrome del ndulo sinusal
ondas fibrilatorias claras, expresin de FA pero las QRS son
enfermo, hipoxia, incremento de la presin auricular, peri-
muy regulares, debe considerarse algn otro factor adi-
carditis y a otras condiciones. En el marco de una car-
cional como un bloqueo AV de tercer grado o un ritmo de
diopata isqumica aguda, el aumento de la presin de la
la unin acelerado o ambos. Ambos son generalmente de
aurcula izquierda secundario a fallo cardaco congestivo
intoxicacin digitlica.
es la causa ms comn. La actividad elctrica auricular es
- Ondas P: La actividad elctrica auricular organizada est
muy rpida (entre 400 y 700 por minuto), pero cada
ausente; por lo tanto, no hay ondas P, como expresin de
impulso elctrico produce solo la despolarizacin de un
la actividad elctrica catica, suelen observarse ondas f.
pequeo islote de miocardio auricular y no de la aurcula
- Complejo QRS: Es normal, a menos que exista conduc-
en su totalidad. El resultado de ello, es que las aurculas no
cin ventricular aberrante o FA preexcitada
se contraen en forma global.
(Ver Figura 13a y 13b).
Al no haber despolarizacin auricular uniforme, no existe

la onda P. La actividad elctrica catica origina en el ECG
- Amplitud de la onda R que vara irregularmente
deflexiones denominadas onda "f" variables en tamao y
- El ECG traduce la intoxicacin digitlica en presencia de
forma y de ritmo irregular.
FA por los siguientes datos: Extrasistolia ventricular frecuente, duplas ventriculares y/o regularidad de los QRS.
Se supone que la transmisin a travs del ndulo AV de los

impulsos que lo alcanzan, se produce al azar, lo que da por
Clasificacin
resultado un ritmo ventricular irregular. Algunos impulsos
Puede ser por su tiempo de aparicion: aguda y cronica.;
son conducidos hasta el ndulo AV, pero no lo atraviesan
por la morfologia de la onda f : gruesa y fina.
o sea que se bloquean al llegar a l. Esta es una forma de
Por su forma de presentacion:
"conduccin oculta", cuya importancia reside en que esos
1-paroxistica
impulsos no conducidos contribuyen a la refractariedad
2-persistente
global del ndulo AV. Por esta razn, la frecuencia ventri-
3-permanente.
cular en la FA es a menudo ms baja (generalmente entre
IX-14
160 y 180 por minuto) que la del aleteo auricular con con-
Se puede presentar en :
duccin 1:1. La FA es habitualmente consecutiva a ciertas
1- corazn estructuralmente normal (corazn sano)
Arritmias Cardacas
- fibrilacin auricular persistente

- fibrilacin auricular permanente
A su vez pueden dividirse en tres grandes grupos:
- con fraccin de eyeccin baja.
- con fraccin de eyeccin normal.
Figura 11 - Fibrilacin auricular de alto pasaje.
- con Wolf-Parkinson Withe.

Tratamiento
Persigue los siguientes objetivos:
1- Restaurar el ritmo sinusal.
2- Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurrencias.
3- Prevenir las embolias sistemicas.
Figura 12 a - Fibrilacin auricular de bajo pasaje.
Siempre se debera evaluar el estado hemodinamico del

paciente antes de decidir la terapeutica a utilizar.
Si hay descompensacion hemodinamica = cardioversin
electrica. En la fibrilacion auricular aguda (menos de 24 hs.
de aparicion) comenzar con 100 j, en caso de reversion a
ritmo sinusal, tratamiento farmacologico. (antiarritmicos y
anticoagulacn oral por 2 a 4 semanas).
Figura 12 b - Fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada.
En la fibrilacion auricular cronica: heparina IV y cardioversin, potencial riesgo emboligeno.

La hipotensin inducida por FA se observa usualmente en
pacientes con infarto agudo de miocardio o anormalidades en el llenado ventricular. ej. estenosis hipertrfica subartica idioptica o estenosis mitral. Estos pacientes deben
ser inmediatamente cardiovertidos. la mayora de los
pacientes con FA tratada, tienen una frecuencia ventricular de 120 a 200 latidos por minuto.
Figura 13a - Fibrilacin auricular preexcitada.
Si se presenta una cardiopatia isqumica aguda, se recomienda la cardioversin.

Otros pacientes poco sintomticos, an aquellos con
respuesta ventricular modesta (120 latidos por minuto)
pueden ser tratados en forma convencional controlndole
la FC inicial con digital, verapamilo o b bloqueantes. En
pacientes no digitalizados, los agentes b bloqueantes y el
verapamilo no disminuyen significativamente la FC y pueFigura 13b- Aleteo auricular con aberrancia o corrida
de TV seguido de un latido de escape supraventricular.
den llevar a una insuficiencia cardiaca congestiva.

Aunque la FC sea controlada o si ocurren sntomas, debe
tomarse una decisin acerca de la cardioversin. el xito
- fibrilacin auricular solitaria autnoma: vagal o adrenrgica.
de cardiovertir y prevenir la recurrencia depende del

tamao auricular y la cantidad de tiempo que el paciente
- fibrilacin auricular solitaria no autnoma
estuvo en FA.
2- corazn enfermo (con patologa estructural)
El mayor tamao de la aurcula y a mayor tiempo de fibri-
- fibrilacin auricular paroxstica
lacin la probabilidad de lograr un ritmo auricular es
Arritmias Cardacas
IX-15
menor.
Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente.
Antes de la cardioversin elctrica se puede intentar el uso
Se intentar disminuir la sintomatologa por las altas fre-
de drogas (Ver cuadro1 ). La anticoagulacin debe ser con-
cuencias ventriculares y los efectos que estas provocan
siderada en los pacientes con estenosis mitral, car-
(taquicardiomiopatas).
diomiopata e hipertrofia auricular que estn ms
1-Tratamiento farmacolgico: bloqueantes clcicos y blo-
expuestos a tener trombosis auricular y tienen mayor ries-
queantes beta, digital, amiodarona, propafenona, etc.
go de embolia y ACV.
2- Ablacin por radiofrecuencia del nodo a-v y marcapaso

ventricular.
Drogas:
3-Desfibriladores auriculares.
Clase I
4- Ablacin de las zonas de inicio de la arritmia (venas pul-
Beta bloqueantes y bloqueantes clcicos en la FA/AA con
monares)
fraccin de eyeccin normal, Adenosina, Verapamilo y
5-Marcapaso bicameral (dddr)
beta bloqueantes en la TPSV.
6-Operacin de "maze" (laberinto).
Clase IIa
Amiodarona en la TPSV y en la FA/AA con FE normal.
Diferentes estudios han evaluado la conveniencia de la
Clase IIb
anticoagulacion en pacientes sin valvulopatas, ya que con
Amiodarona, sotalol, digoxina o diltiazem en FA/AA < 48
valvulopatas, siempre fue demostrada claramente la
hs. con Funcin Cardaca alterada. Amiodarona, propafe-
necesidad de anticoagulacin.
nona, procainamida o sotalol en FA/AA con WPW Digital
Fibrilacin auricular solitaria sin factores de riesgo asocia-
en TPSV.
do (hta., dbt., micardiopatia hipertrofica, etc.) < de 65
Clase III
aos, tratamiento con antiagregantes (aas).
Adenosina, Beta bloqueantes, bloqueantes clcicos o
Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente
digoxina en FA/AA con Wolf Parkinson White (WPW).
con o sin factores de riesgo asociados, anticoagulacin

oral (RIN de 2 a 3).
FA sin descompensacin hemodinamica = cardioversin
IX-16
elctrica o farmacolgica.
El tratamiento inicial es el control de la frecuencia, usando
La amiodarona por va IV como inicio de tatamiento es la
agentes como diltiazen, verapamilo, bloqueantes o
ms segura.
digoxina. La cardioversin qumica usualmente despus de
En aquellos casos que se presente una fibrilacion auricular
un perodo de cardioversin, puede ser realizada con
solitaria se intentar llegar al diagnstico etiologico y as
propafenona, amiodarona, procainamida o quinidina. La
optimizar el tratamiento:
tercera opcin es la cardioversin elctrica teraputica
- vagales= sensibles a flecainida, quinidina, disopiramida.
despus del control de la FC y de la cardioversin qumica.
- adrenrgicas= sensibles a beta bloqueantes, bloqueantes
Se debe priorizar la cardioversin elctrica en pacientes
calcicos y amiodarona.
sintomticos y con FA nuevas (1 a 3 das).
Arritmias Cardacas
Aleteo auricular (Ver Figura 14).
las para posibilitar la reentrada. Las cardiopatias que dan

origen al aleteo son diversas, predominando la pericarditis,
Existen dos formas de aleteo auricular, que tienen en
la cirugia cardiaca, la enfermedad coronaria, la hiperten-
comun la presencia en el ECG de ondas F que son muy fre-
sin y las cardiopatias congenitas (CIA). Rara vez es mani-
cuentes, no son sinusales y tienen una caracterstica apa-
festacin de intoxicacin digitlica.
riencia de dientes de sierra o "en serrucho". (Ver Figura 15).

La despolarizacin auricular ocurre regular y rpidamente
y se dirige ms a menudo en direccin caudal, por lo tanto
puede observarse mejor en las derivaciones II y III y en aVF.
Aunque es posible tener una conduccin AV 1:1, ms
comnmente hay un bloqueo fisiolgico a nivel del nodo
AV por lo tanto el perodo refractario del nodo AV resulta
en una conduccin AV 2:1, o an en grados mayores de
Figura 14- Aleteo auricular.
bloqueo. Como la frecuencia auricular es, muy a menudo

cerca de 300 por minuto, el bloqueo AV 2:1 se presenta y
la frecuencia ventricular es generalmente de 150 por minuto. La conduccin AV puede ser alterada por una enfermedad del nodo AV, por incremento del tono vagal y por
accin de ciertas drogas (por ejemplo: digital, propanolol,
verapamilo) pueden inducir a un grado mayor del bloqueo
AV (por ejemplo: 3:1, 4:1) o un bloqueo variable.
Figura 15- Aleteo auricular con conduccin variable y

respuesta lenta.
(Ver Figuras 16, 17 y 18).
Descripcin
El aleteo auricular tipo I se caracteriza por una frecuencia
de 240 a 339 por minuto y responde a la sobreestimulacin auricular. En cambio, el aleteo tipo II tiene una frecuencia de 340 a 430 por minuto y no responde a la
Figura 16- Aleteo auricular con conduccin variable y

respuesta lenta.
sobreestimulacion.
Se ha postulado que podria deberse a la descarga
automtica rapida de un foco aislado ubicado en las
aurculas aunque resulta mas probable que el mecanismo
sea reentrante, al menos en el tipo I. Probablemente el aleteo tipo II pueda deberse a un mecanismo de reentrada
del tipo "leading circle".
Otra forma de clasificacion es:
1-Aleteo tipico donde el impulso circula alrededor del ani-
Figura 17- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto

con conduccin variable. Un complejo QRS est sealado con una flecha.
llo tricuspideo y de la auricula derecha en sentido antihorario.

2-Aleteo atpico que obedece a la exitacin reentrante
alrededor de barreras estructurales ubicadas en cualquiera
de las dos auriculas (venas pulmonares, crista terminalis,
etc).
Es raro observar aleteo auricular en ausencia de cardiopatia orgnica, lo que es lgico si se considera que es necesaria una zona de conduccion lenta dentro de las auricu-
Figura 18- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto

con conduccin 2:1 y una respuesta ventricular de 150.
Dos ondas de aleteo estn sealados con las flechas.
Arritmias Cardacas
IX-17
La frecuencia ventricular puede ser disminuida con diltiazem, verapamilo, digital o agentes - bloqueantes. El ve-
- Frecuencia auricular: comnmente 300 latidos por minu-
rapamilo y los - bloqueantes pueden exacerbar la bradi-
to con un rango de entre 220 y 350 por minuto. no hay
cardia y insuficiencias cardacas congestivas. Si la digital es
linea isoelectrica
usada para controlar la frecuencia se debe tener cuidado
- Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular
de una intoxicacin digitlica. Una vez que la frecuencia
puede ser regular sin un bloqueo AV de grado constante
est controlada, al paciente puede administrarse un agen-
se presenta (como 2:1 o menor, comnmente 1:1), pero
te antiarrtmico de tipo l , como la quinidina y procaina-
puede ser groseramente irregular si un bloqueo variable se
mida para revertir el aleteo. Despus de un razonable pro-
presenta.
ceso de conversin farmacolgica, el paciente deber ser
Ondas P: Las ondas de aleteo se presentan en forma de
elctricamente cardiovertido.
dientes de sierra o festn, y se observan mejor en las

derivaciones ll, lll o Avf.
Taquicardias supraventriculares
Cuando la conduccin es 2:1 o 1:1 las ondas F son difciles

de identificar.
Descripcin
- En sta instancia el masaje del seno carotdeo (o adeno-
La taquicardia supraventricular puede ser uniforme o mul-
sina IV usado para diagnstico) puede producir una demo-
tifocal. La taquicardia supraventricular multifocal ocurre
ra transitoria en la conduccin del ndulo AV, dando como
casi siempre en pacientes con insuficiencias respiratorias.
resultando un alto grado de bloqueo AV. Lo cual puede
(Ver algoritmo de pag 168)
descubrir las ondas de aleteo, permitiendo su identifi-
Incluye las siguientes:
cacin.
Taquicardia supraventricular paroxistica (TSVP).
- Intervalo PR: Usualmente es regular pero puede variar.
Taquicardia auricular no paroxistica.
- Intervalo QRS: generalmente normal puede ocurrir una
Taquicardia auricular multifocal.
conduccin ventricular aberrante con bloqueo de rama
Taquicardia de la unin ( acelerada o no paroxistica).
derecha.
Aleteo auricular.
Fibrilacin ventricular.
Tratamiento
El tratamiento persigue los siguientes objetivos:
No deben confundirse con las taquicardias sinusales (Ver
1-Restaurar el ritmo sinusal.
Figura 19) que se caracterizan por un incremento en la fre-
2-Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurrencias.
cuencia de descarga del nodo sinusal. Puede ser secun-
La utilidad de las drogas antiarritmicas es limitada e inclu-
daria a mltiples factores (por ejemplo: ejercicio, fiebre,
sive puede agravar el cuadro. la restauracion del ritmo
ansiedad, hipovolemia) entre otras es la respuesta fisiol-
sinusal se logra con gran eficacia mediante sobreestimu-
gica a una demanda mayor del volumen minuto cardaco.
lacin auricular o cardioversion electrica.
Nunca "tratar" la taquicardia sinusal, si no tratar las
Dentro de las posibilidades terapeuticas, se cuenta con:
causas de la taquicardia sinusal.Si el paciente tiene un ECG
a) Tratamiento farmacolgico: antiarritmicos clase 1a, 1c y 3.
con un QRS normal con pulso y una TA razonable las
b) Ablacin por radiofrecuencia de los puntos crticos
opciones del tratamiento a seguir puede ser seleccionadas
entre la vena cava inferior y el ostium del seno coronario.
ms lentamente.
El esquema teraputico sugerente es el de la FA en pa-
Si el paciente tiene un QRS normal y no tiene pulso, esta-
cientes con fraccin de eyeccin normal o baja y con Wolf
mos frente a una actividad elctrica sin pulso (AESP) y
Parkinson Withe.
debe ser tratada inmediatamente.
Si el paciente est hipotenso, tiene dolor isqumico o insu-
La AESP es la presencia de algn tipo de actividad elctri-
ficiencia cardaca congestiva, el tratamiento es cardiover-
ca distinta de la FV o TV, sin pulso (o no hay actividad
sin sincronizada. Si el paciente est slo ligeramente sin-
mecnica o esta es tan escasa-TAM menor a 30 mm Hg.-
tomtico, lo primero en probar debe ser una terapia far-
que el pulso no puede ser detectado por palpacin de
macolgica. Sin embargo, muchos expertos recomiendan
cualquier arteria.
que la cardioversin debiera ser siempre la terapia inicial.
IX-18
Arritmias Cardacas
Tratamiento
Lo primordial es buscar revertir las causas. Una intervencin teraputica no especifica incluye epinefrina y si la frecuencia es lenta atropina.
El personal debe proveer una adecuada va area y una
agresiva hiperventilacin, porque hipoventilacin e hipoxemia son frecuentemente causas de AESP al igual que
Figura 20 a - TPSV.
una expansin con lquidos pues la causa puede ser una

hipovolemia severa.
Figura 19- Taquicardia Sinusal a 149 latidos por min.
Figura 20 baberrancia.
Taquicardia supraventricular con y sin
mitral o artica) pueden precipitarse severos problemas

Taquicardia paroxstica supraventriculares (TPSV)
(Ver Figura 20 a y 20 b).
Descripcin
Este es un sindrome clnico distinto caracterizado por episodios repetidos (esto es paroxistica) de taquicardia, con
un comienzo abrupto del mismo y una duracin desde
unos pocos segundos a muchas horas. Estos episodios terminan generalmente en forma abrupta, y con frecuencia
pueden terminar por maniobras vagales. Estos paroxismos
pueden repetirse durante varios aos.
La TPSV se debe a un mecanismo de reentrada, el nodo AV
se encuentra mayormente implicado o el nodo AV y un
como isquemia de miocardio, infarto o edema agudo de

pulmn, por la frecuencia cardaca elevada.
Tratamiento
Clase I
Maniobras Vagales
Adenosina
Verapamilo - Diltiazem
bloqueantes
Clase II a
Amiodarona, Sotalol, Flecainida, Propafenona
Clase II b
Digital
tracto extra nodo AV. Con poca frecuencia el nodo sinoauricular esta comprometido. Los complejos QRS son angostos a menos que preexista o se presente un bloqueo de las
ramas dependiente de la frecuencia, o a menos que una
que una conduccin antergrada a los ventrculos ocurra
por una va extra AV nogal, como el Haz de Kent en el sindrome de Wolf - Parkinson White. La despolarizacin
auricular es retrgrada dando como resultado ondas P
invertidas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden ocurrir justo
Secuencia de tratamiento:
- Maniobras Vagales
- Adenosina 6 mg.
- Adenosina 12 mg.
- Adenosina 12 a 18 mg.
- Verapamilo 1.5 a 5 mgs.(Si el complejo es angosto y la
presin sangunea normal).
- Verapamilo 5 a 10 mgs.
antes, durante o despus de los complejos QRS, Pudiendo

no siendo observadas si ocurren durante los complejos
QRS.
Los episodios de taquicardia paroxistica son generalmente
bien tolerados en los jvenes, en ausencia de otras formas
coexistentes de enfermedades cardacas. En los ancianos y
en aquellos con otras enfermedades cardacas (especialmente ateroesclerosis coronaria o estenosis de la vlvula
La distincin entre taquicardia sinusal, TV, taquicardia supraventricular y TPSV puede ser difcil, pero es importante.
Primero, si el paciente se encuentra sintomtico preparar
cardioversin. Segundo, si aparecen complejos anchos en
la taquicardia, tratar el ritmo como una TV. Estas dos
reglas, si son recordadas y efectuadas ayudan al tratamiento de las taquiarritmias mas difciles.
Arritmias Cardacas
IX-19
Algoritmo Taquicardia Supraventricular
IX-20
Arritmias Cardacas
Maniobras vagales
primario es corregido, puede terminar la taquicardia auricular. Su mecanismo de produccin supone al rpido dis-
Incrementan el tono parasimptico y disminuyen la con-
paro de un foco automtico dentro de cualquier aurcula
duccin a travs del ndulo AV. Existen varias maniobras
debido a un aumento de la automaticidad. Si bien las for-
vagales; las ms comunes son la presin del seno carot-
mas paroxisticas y no paroxsticas de taquicardia auricular
deo, el suspender la respiracin, inmersin facial en agua
pueden no ser distinguidas en el ECG (por lo tanto es
fra, tos, colocacin de sonda nasogstrica, estimulacin
importante una H.C.) pueden presentarse ciertas pistas
del vmito por: bajalenguas, dedos, ipeca; compresin
ECG de importancia. En los pacientes no digitalizados, la
ocular, agacharse, Trendelemburg y recorrido digital de la
taquicardia auricular paroxstica es usualmente asociada
circunferencia del ano.
con una conduccin AV 1:1. La taquicardia auricular no
La compresin del seno carotdeo debe efectuarse cuida-
paroxstica se caracteriza por un bloqueo AV. La frecuencia
dosamente, con monitoreo ECG, y debe ser evitado en
ventricular puede ser irregular o regular dependiendo de la
pacientes aosos. Una va EV, con atropina y lidocana
constancia del bloqueo AV.
deben estar preparadas para su uso inmediato. Hay

numerosos casos de reportes de problemas por esta tcni-
Resumen del criterio ECG
ca. La cabeza del paciente debe rotarse hacia la izquierda;

debe iniciarse una compresin firme del seno carotdeo
- Frecuencia: la frecuencia auricular es generalmente de
derecho, en la bifurcacin carotdea, cercana al ngulo de
140 a 220 latidos por minutos.
la mandbula. Nunca debe efectuarse en forma bilateral. Si
- Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular es
se encuentra previamente la presencia de un soplo caro-
casi siempre regular con una conduccin AV 1:1 cuando la
tdeo debe evitarse la compresin.
frecuencia auricular est por debajo de 200. Con la variedad no paroxstica el bloqueo AV 2:1 es comn. Pueden
Adenosina y verapamilo
ocurrir mayores grados de bloqueo.
Estudios clnicos han confirmado la efectividad de la
- Ondas P: Son difciles de identificar porque pueden ser
adenosina en las TPSV, no produce hipotensin y por su
enmascaradas por las ondas T. Ellas, generalmente difieren
vida media corta es considerado un agente seguro. Es
de las ondas P cuando se las compara. Sin embargo, espe-
recomendado como droga de eleccin en la TPSV con
cialmente en la variedad no paroxstica las ondas P pueden
paciente estable, excepto en pacientes asmticos.
ser bastante similares a las ondas P de origen sinusal.
El verapamilo debe administrarse muy lentamente; la dosis
- Intervalo PR: puede estar normal o prolongado.
recomendada es de 2.5 a 5.0 mg EV dados en 2 minutos.
- Intervalo QRS: puede ser normal o prolongado debido al
Cuando se trata a ancianos o personas con presin san-
bloqueo de rama o a una conduccin aberrante.
gunea inferior a la normal, debe iniciarse con dosis

menores (2 a 4 mg) en 3 a 4 minutos. Una segunda dosis
Ritmos ventriculares y supraventriculares con
de 5 a 10 mg puede darse a los 15 a 30 minutos si la TPSV
complejos anchos
persiste o la TA es aceptable.
Muchas veces se puede encontrar dificultosa la diferenDe producirse un inquietante descenso en la TA, este
ciacin entre las taquicardias ventriculares y las supraven-
puede ser revertido con 0.5 a 1.0 g EV de cloruro de cal-
triculares con conduccin ventricular aberrante o bloqueos
cio administrado lentamente. Algunos centros efectan 5
de rama previos. El problema es complejo y algunas veces
a 10 minutos antes de administrar verapamilo, pero no
la diferencia es virtualmente imposible, an por expertos
puede recomendarse rutinariamente por la falta de datos
en ECG.
suficientes. Si se produce fallo hemodinmico y persiste la
La significacin clnica de esta diferencia, sin embargo es
TPSV est indicada la cardioversin.
considerable. La taquicardia ventricular es una arritmia

que pone en riesgo la vida, requiriendo tratamiento in-
Taquicardia auricular no paroxstica
mediato; mientras que las arritmias supraventriculares

usualmente son menos peligrosas.
Esta arritmia es secundaria a eventos primarios. La causa
Un punto extremadamente importante de recordar, es que
ms comn es la intoxicacin digitlica. Cuando el evento
el tratamiento de taquicardia rpida, con QRS ancho y re-
Arritmias Cardacas
IX-21
gular con agentes como verapamilo, en la creencia que
VALORAR HISTORIA CLNICA, EXPLORACION FISICA Y TO-
aquellas pueden representar una taquicardia supraventri-
LERANCIA HEMODINAMICA DE LA ARRITMIA: La Historia
cular con conduccin aberrante, puede tener consecuen-
Clnica, en especial el antecedente de cardiopata estruc-
cias desastrosas cuando se trata de TV, lo cual es lo ms
tural, sobre todo de infarto de miocardio es de especial
comn.
importancia, ya que una taquicardia regular con QRS
Las taquicardias con QRS ancho de origen incierto deben
ancho en un paciente con antecedentes de infarto de mio-
ser consideradas como TV dado que entre el 80 al 90%
cardio es ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
son ventriculares y tratadas como tal.
Este sencilllo criterio clnico es ms sensible y especfico
Por ejemplo en presencia de deterioro hemodinmico, la
que la mayora de lo criterios electrocardiogrficos.
cardioversin elctrica debe ser emergente. Si el paciente

esta estable y con una taquicardia con QRS y ancho, no
La exploracin fsica debe ser rpida y dirigida para es-
debe tratarse con verapamilo pero considerar agentes
tablecer fundamentalmente la tolerancia hemodinmica
como la amiodarona.
de la arritmia, diagnosticar cardiopata estructural asocia-
REGLA N 1: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que
da y ayudar al diagnostico diferencial entre supraventricu-
se demuestre lo contrario.
lar y ventricular (signos de disociacin AV: ondas"a" can
REGLA N 2: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que
en pulso yugular, primer ruido variable).
se demuestre lo contrario.
La tolerancia hemodinmica de una arritmia no solo
REGLA N 3: Siempre recordar la regla Nro.1 y N 2.
depende de su origen ventricular o supraventricular, sino

de otros factores como la presencia de cardiopata estruc-
El diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho
tural, funcin miocrdica previa, frmacos, enfermedades
(> 120 milisegundos) ha sido siempre un reto al momento
concomitantes, etc.
de establecer si se trata de una arritmia de origen

supraventricular o ventricular. Su manejo teraputico ini-
Criterios diagnsticos electrocardiogrficos
cial debe estar bien establecido entre los mdicos en gen-
Los criterios clsicos son los siguientes:
eral, siendo, muchas veces, conveniente postergar para
- disociacin AV
un segundo tiempo su esclarecimiento etiolgico y su
- capturas y/o fusiones
tratamiento crnico o definitivo en manos del especialista.
- criterios de anchura del QRS

- criterios morfolgicos
Frente a una taquicardia regular con QRS ancho se plan-
(Ver cuadro 1)
tean los siguientes diagnsticos diferenciales:
La presencia de disociacin auriculoventricular es muy es-
- Taquicardia ventricular
pecfica pero muy poco sensible (E 100%, S 25%). Hay
- Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama
que observarla en las derivaciones D1 y V1 y explorar el
preexistente.
pulso venoso del cuello.
- TSV con bloqueo de rama funcional
La presencia de capturas y fusiones son igualmente muy
- TSV con conduccin antergrada por haz anmalo.
especficas pero muy poco sensibles.
Como medidas generales iniciales se podran mencionar:
El valor predictivo positivo de la anchura del QRS, depende
- Ingresar al paciente rpidamente en el departamento de
si el paciente est o no en tratamiento con frmacos
emergencias. Y/o internar al paciente en una unidad de
antiarrtmicos. (Ver cuadro 2)
cuidados intensivos (UCO/UTI) con todos los materiales
Los criterios morfolgicos de V1 a V6 son difciles de recor-
necesarios para la resolucin de emergencias cardiovasculares.

- Valorar inicialmente la tolerancia hemodinmica de la
arritmia.
- Realizar un registro claro de la taquicardia: ECG de 12
derivaciones.
- Una vez finalizada la arritmia, realizar nuevo registro de
ECG (visualizar si durante el ritmo sinusal aparece conduccin por va accesoria.)
IX-22
Arritmias Cardacas
Cuadro 2 - Tabla de valor predictivo para TV.
dar, tienen una sensibilidad y especificidad limitada y
el siguiente cuadro:
muchas veces resultan discordantes. Se podran resumir en
Uno de los algoritmos ms utilizados para el diagnstico

diferenciales es el propuesto por los hermanos Brugada,
que segn los propios autores posee una sensibilidad y
una especificidad del 96 y 98 % respectivamente: (Ver
cuadro 3)
Tratamiento inicial
Drogas para Taquicardias de complejos anchos
Amiodarona
Clase IIa
Procainamida
Clase IIb
Lidocana
Clase IIb
Bretilio
Clase indeterminada
Propafenona
Clase indeterminada
Flecainida
Clase indeterminada
Cuadro 1 - Tabla para diagnstico diferencial entre TV y TPSV
Cuadro 3 - Criterios de Brugada.
Arritmias Cardacas
IX-23
Si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable,
3. Adenosina: bolo de 6 mg. Se puede repetir con 12 mg
se debe actuar como si fuera una TAQUICARDIA VEN-
si no hay respuesta. Cada bolo debe ser seguido con un
TRICULAR (TV); el tratamiento debe ser la cardioversin
flush de 20 ml de solucin salina. Es comn observar un
elctrica.
breve perodo de asistolia luego de su uso (puede desenmascarar el mecanismo de accin de la arritmia o llegar a
Las RECOMENDACIONES teraputicas a tener en cuenta
suprimirla).
para este tipo de situacin son:

- No utilizar verapamilo, digoxina, bloqueantes u otras
La evaluacin y diagnstico preciso, el tratamiento farma-
drogas que deprimen la conduccin a travs del ndulo
colgico crnico para evitar la recurrencia, o su tratamien-
sinusal, ya que pueden producir hipotensin severa, ace-
to definitivo por medio de la ablacin por radiofrecuencia
leracin de la taquicardia, degeneracin en FV o asistolia
de haces y vas anmalas o circuitos de reentrada respon-
despus de la desfibrilacin.
sables del mecanismo formador o perpetuador de la arritmia, quedar desplazado para un segundo paso, cuando
- La adenosina puede proporcionar informacin diagnsti-
haya sido superada la emergencia y el cardilogo especia-
ca importante, pero no es tan segura como inicialmente se
lizado en electrofisiologa evale con detenimiento el caso,
pensaba. Se ha descripto torsin de punta en pacientes
valindose en muchas oportunidades de los registros y
con QT prolongado, puede acelerar la respuesta ventricu-
resultados obtenidos durante el evento.
lar en pacientes con flutter o fibrilacin auricular y hay

algunas publicaciones con degeneracin en TV o FV luego
Taquicardia ventricular lenta o ritmo idioven-
de uso. Tambin hay que recordar que algunas taquicar-
tricular acelerado (Ver Figura 21).
dias ventriculares, especialmente las del tracto de salida

del VD en corazones estructuralmente sanos, pueden
Es un ritmo entre 60 a 90 por minuto.
revertir con el uso de la adenosina, complicando el diag-
No es tan lento para considerarse una bradicardia no tan
nstico definitivo posterior.
rpido para ser una taquicardia, de all su nombre.

Puede ser secundaria a una taquicardia ventricular con-
- El uso secuencial de drogas antiarrtmicas debido a la
vencional con bloqueo de salida 2:1 en el ventrculo por
falta de la respuesta buscada, produce un efecto acumu-
defectos propios de conduccin por efecto de los antia-
lativo y sinrgico entre ellas, pudiendo llevar a complica-
rrtmicos indicados previamente (ritmo activo bloqueado),
ciones como bradiarritmias severas, bloqueo auriculoven-
o puede ser un ritmo de escape.
triculares, paro sinusal o deterioro severo de la contractilidad miocrdica que se ponen de manifiesto en forma
Es esto que la transforma en una arritmia potencialmente
espontnea o luego de decidir continuar con tratamiento
hace peligrosa pues de usar antiarrtmicos y siendo un
cardioversor.
ritmo de escape, podramos quitar el ltimo "aliento" ventricular (que tal vez esta acelerado por el uso de drogas
Si el paciente se encuentra estable, existen diferentes pro-
adrenrgicas como la adrenalina,, dado que esta arritmia
tocolos de utilizacin de drogas antiarrtmicas. Los mismos
es frecuente de ver en las salidas del paro cardaco tratado)
se encuentran en constante revisin. Uno de ellos es el
Por eso se aconseja, si su respuesta hemodinmica fuera
siguiente:
aceptable, la expectacin armada con un marcapasos

transvenoso (MPTV) o la colocacin de un MPTV y poste-
1. Amiodarona: dosis inicial de 5mg/Kilogramo de peso en

30 minutos, seguida de dosis de mantenimiento con 15
mg/Kilogramo de peso/da (presentada en el ltimo Congreso de la AHA como droga de primera lnea para el
tratamiento de la TV sin pulso)
2. Lidocana: bolo de 1-2 mg/Kilogramo de peso, se puede
repetir a mitad de dosis en 5 minuto si la respuesta es negativa.
IX-24
Arritmias Cardacas
Figura 21- Taquicardia Ventricular Lenta o Ritmo idioventricular acelerado.
riormente indicar un antiarrtmica.
3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los
Esta proscripto el uso de antiarrtmicos sin MP.
complejos QRS?
Intervenciones clave para prevenir el paro en las
Recordando que en un electrocardiograma normal, cada
taquiarritmias
complejo QRS es precedido por una onda P y el tiempo

entre estas es menor que 0.20 segundos. Los bloqueos
- Es mandatorio el seguimiento de cerca los signos vitales.
cardacos son ritmos causados por una conduccin altera-
- En caso de taquicardias un ECG puede efectuar la dife-
da a travs del nodo AV. Como la conduccin en el nodo
renciacin de taquicardia con QRS angostos (( 0.12 seg.) y
AV es lenta, el intervalo entre la onda P y el complejo QRS
taquicardias de complejos anchos (( 0.12 seg.).En este
se alarga. Si la lentitud en el nodo llega a ser pronunciada,
caso siempre pensar en TV.
algunas ondas P pueden ser bloqueadas en el nodo AV. En
- Las taquicardias a complejos angostos son usualmente
el peor de los casos ninguna onda P puede pasar a travs
supraventriculares y menos comnmente FA
del nodo AV para exitar los ventrculos.
- Si es una TPSV con conduccin aberrante no implica

mucho riesgo si es tratada como ventricular, pero lo con-
El bloqueo cardaco se divide en tres grados:
trario puede acarrear consecuencias severas.

- La taquicardia sinusal (FC ( 100 x') es una respuesta al
1- Bloqueo cardaco de primer grado que se caracteriza
estrs. En caso de IAM puede ser un signo de insuficiencia
por intervalos PR ms largos de 0.20 segundos, y todas las
cardiaca, hipovolemia y riesgo incrementado de arritmias
ondas P son seguidas por complejos QRS.
malignas.
2- Bloqueo cardaco de segundo grado que se caracteriza
- Debe tratarse apropiadamente el dolor y la ansiedad. Si
porque algunas ondas P son bloqueadas en el nodo AV.
se combinan con hipertensin (estado hiperdinmico),
Esto resulta en que algunas ondas P ocurren sin ser se-
puede ser de utilidad el tratamiento temprano con (blo-
guidas por los complejos QRS.
queantes.
3- Bloqueo cardaco de tercer grado que esta caracteriza-
- TPSV: (hipotensin, dolor torcico, insuficiencia cardaca,
do por una completa disociacin entre las ondas P y los
FC ( 200 x', inconsciencia): CARDIOVERSION SINCRONIZA-
complejos QRS.
DA (100, 200-300, 360 J)

- Sin signos adversos: Usar maniobras vagales; la adenosi-
Entonces...
na es la droga de eleccin, puede sugerirse otras estrate-
- Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS?
gia antiarritmicas.
- Este ritmo produce sntomas o genera signos de gra-
- TV Sin pulso seguir las guas para FV
vedad?
- TV con pulso, dar oxgeno y colocar una va venosa.

- Con signos adversos: (hipotensin dolor de pecho, insu-
BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES
ficiencia cardaca, FC (150 x': Cardioversin sincronizada

(100, 200-300, 360 J).
El BAV es definido como un retardo o interrupcin en la
Si se conoce que existe hipokalemia, dar K+ y Mg+. Lido-
conduccin entre las aurculas y los ventrculos.
caina EV.
En casos refractarios procainamida, bretilio, amiodarona,
Puede ser debida a: lesiones en las vas de conduccin (ej.
flecainida o sobreestimulacin con MCP
calcio, fibrosis, necrosis), aumento en el periodo refrac-
- Sin signos adversos: Considerar terapia antiarrtmica ade-
tario en una porcin de la va de conduccin (como lo que
cuada.
ocurre cuando se administra digital), o por acortamiento
- Taquiarritmias inducidas por cocana. Clase II b Alfa blo-
de la longitud del ciclo supraventricular, frecuencias auri-
quentes en intoxicacin con cocana, si no se control con
culares rpidas, con alargamiento del periodo refractario
nitratos y benzodiacepinas.
normal (como en el aleteo auricular, en el cual el bloqueo
Clase III Beta bloqueantes.
2:1 a nivel del ndulo ocurre porque el periodo refractario

normal del nodo AV no puede conducir a 300 por minuto
El manejo de las taquiarritmias se puede resumir en
pero si lo puede hacerlo a 150 por minuto)
el algoritmo de pag 174.
Arritmias Cardacas
IX-25
Algoritmo de Taquiarritmias. Aqu se relaciona el estado hemodinmico del paciente con el origen
de la taquiarritmia.
IX-26
Arritmias Cardacas
Bloqueo AV de primer grado (Ver Figura 22).
tipo l en presencia de fibrilacin auricular, dato que puede

ser de gran importancia para advertir una intoxicacin di-
Descripcin
gitlica. Sin embargo en las formas atpicas de bloqueo ti-
El bloqueo AV de 1 grado consiste simplemente en un
po Wenchebach, el intervalo RR puede mantenerse cons-
retardo en la conduccin del impulso de las aurculas a los
tante por perodos variables de tiempo o alargarse antes
ventrculos. Este retardo ocurre habitualmente a nivel del
del latido no conducido. (Ver Figura 23).
ndulo AV pero tambin puede producirse por debajo de

ste.
Tratamiento: El tratamiento especfico es generalmente
Tratamiento: Es usualmente innecesario si no tiene sn-
innecesario a menos que se presenten sntomas o signos
tomas.
de inestabilidad.
Se debe prestar especial atencin en identificar las causas
de base.
Figura 22- Ritmo Sinusal con Bloqueo AV de Primer

Grado. El Intervalo PR dura ms de 0,20 segundos.
Figura 23- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo 1.
Bloqueo AV de segundo grado.

Tipo I Wenchebach
Bloqueo de AV de segundo grado

Tipo II o Mobitz
Resumen de los criterios ECG

- QRS de apariencia normal, no se modifica.
Descripcin
- Frecuencia: la frecuencia auricular no se modifica, pero la
Esta forma de bloqueo se localiza por debajo del ndulo
ventricular es menor que la auricular a causa de los latidos
AV, sea a nivel del Haz de His (poco frecuente) o bien a
no conducidos.
nivel de las ramas de divisin ( ms comn). Esta asociado
- Ritmo: el ritmo auricular es generalmente regular. El
a lesin orgnica de las vas de conduccin y, a diferencia
ritmo ventricular es generalmente irregular, con acota-
del tipo l, no depende de un aumento del tono parasim-
miento progresivo del intervalo RR antes del impulso blo-
ptico ni de efectos farmacolgicos. Por eso su pronstico
queado. el intervalo RR que comprende la onda P no con-
no es muy bueno, ya que preludia la aparicin de un blo-
ducida es inferior al doble de un ciclo normal. La conduc-
queo cardaco completo. Una caracterstica de este tipo de
cin es de 4:3. Si bien este tipo de conduccin suele man-
bloqueo es que el intervalo PR no se alarga antes del lati-
tenerse constante, no es inusual que cambie, por ejemplo
do no conducido. No es inusual que haya ms de un lati-
4:3, 3:2, 2:1.
do no conducido y en forma sucesiva. Este tipo de blo-
- Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de
queo se localiza ms a menudo en las ramas. Para que un
un complejo QRS, Excepto la que se bloquea.
latido se bloquee debe haber bloqueo completo en una de
- Intervalo PR: aumenta progresivamente hasta que se blo-
la ramas ms bloqueo intermitente de la conduccin en la
quea una onda P.
rama opuesta. De esa manera se explica por que en ocasiones el QRS es ancho. Cuando el bloqueo se produce a
Adems de la prolongacin gradual del intervalo PR, el
nivel del has de His, el QRS es angosto, ya que la conduc-
Wenchebach tpico se caracteriza porque el intervalo RR
cin ventricular no se altera en latidos no bloqueados.
decrece antes del latido bloqueado , lo que se debe a que

el incremento de la prolongacin del intervalo PR es pro-
Cuando el latido es intermitente o la relacin de la con-
gresivamente menor. El reconocimiento de un intervalo RR
duccin es variable, el ritmo puede ser irregular. Con una
disminuido justamente antes de una pausa es la nica
relacin de conduccin constante (por ejemplo: 2:1) el
manera de poder reconocer el bloqueo AV de 2 grado
ritmo ventricular es regular.
Arritmias Cardacas
IX-27

- Frecuencia: la frecuencia auricular no se altera, pero la
ventricular es siempre menor que la auricular.
- Ritmo: el ritmo auricular es habitualmente regular, mientras que ventricular puede o no ser regular, con pausas
correspondientes a los latidos no conducidos.
- Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de
QRS, excepto las bloqueadas.
- Intervalo PR: este intervalo puede ser normal o prolongado, pero casi siempre invariable (puede acortarse en el
primer intervalo que sigue a una pausa).
- QRS: es normal cuando el bloqueo se localiza en el Has
de His; si se halla a nivel de la ramas, el QRS es ancho con
los caracteres propios de los bloqueos de rama.
(Ver Figuras 24 a y 24 b)
Figura 25 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo

grado tipo II.
Bloqueo AV de tercer grado

Descripcin
Figura 24 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo II (Mobitz).
Este tipo de bloqueo significa falta total de conduccin

entre aurculas y ventrculos. La frecuencia auricular es casi
siempre igual o mayor que la ventricular. Puede localizarse
en el ndulo, el has de His o las ramas. Esta distincin,
como en el bloqueo de 2 grado, no es meramente acadmica puesto que su patogenia, tratamiento y pronstico varan considerablemente con el nivel del bloqueo.
Figura 24 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo

grado tipo II (Mobitz).
Cuando el bloqueo AV de tercer grado se ubica en el

ndulo AV, un marcapaso que escape a nivel de la unin
indicar la despolarizacin ventricular, marcapaso habi-
Bloqueo de AV de alto
tualmente estable que se descarga entre 40 y 60 veces por

minuto. Puesto que se halla ubicado por encima de la
Tiene las mismas caractersticas que el anterior, aunque se
bifurcacin del Has de His, la secuencia de la despola-
caracteriza por la ausencia de dos o mas ondas P conse-
rizacin ventricular es normal, lo que origina un QRS nor-
cutivas. Por lo tanto los bloqueos pueden ser mas signi-
mal. (Ver Figura 26).
ficativos (3:1, 4:1 o ms, pudiendo en ocasiones, si no se

ve bien la P conducida, ser difcil de diferenciar de un blo-
Este tipo de bloqueo puede producirse por aumento del
queo AV completo. (Ver Figura 25 a y 25 b).
tono parasimptico, por efectos farmacolgicos (por ejemplo digital, propranolol) o por lesiones del ndulo AV. Otra
causa posible de bloqueo a nivel del ndulo AV es el infarto agudo de miocardio de cara inferior, generalmente
transitorio y de pronostico favorable.
Cuando el bloqueo es infranodal, la causa ms frecuente
es un compromiso de ambas ramas, es decir una enfer-
Figura 25 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo

grado tipo II.
IX-28
Arritmias Cardacas
medad que, como la fibrosis, afecta el tejido de conduc-
cin infranodal. Si su origen es la aterosclerosis coronaria,

el bloqueo se observa en el curso de un extenso infarto de
miocardio de cara anterior. El bloqueo completo de tercer
grado de localizacin infranodal no es consecuencia de un
incremento del tono parasimptico ni de la accin de las
drogas. El nico mecanismo de escape disponible para iniciar la despolarizacin ventricular se encuentra en los pro-
Figura 27 b- Bloqueo AV completo. Complejo QRS

ancho.
pios ventrculos, distalmente al sitio del bloqueo. Semejante marcapaso de escape tiene un frecuencia propia
Otros ritmos lentos. Bradicardia sinusal
inferior de 40 por minuto. Como en toda despolarizacin

que se origina en los ventrculos, el QRS ser ancho. Este
Descripcin
no es un marcapaso necesariamente estable, pueden pre-
La bradicadia sinusal consiste en una disminucin de la fre-
sentarse episodios de asistolia ventricular.
cuencia de la despolarizacin auricular debido a lentitud

en el nodo sinusal. Puede ser secundaria a una enfermedad del nodo sinusal, incremento del tono parasimptico
o efecto farmacolgico (por ejemplo: digital, propanolol o
verapamilo). (Ver Figura 28).
Figura 26- Bloqueo AV de tercer grado, a nivel del

ndulo AV.
- QRS: de apariencia normal.

- Frecuencia: menor a 60 latidos por minuto.
- Ritmo: regular.
- Ondas P: verticales en l, ll y FV.
- Frecuencia: la frecuencia auricular no se afecta en este

tipo de bloqueo; la ventricular puede ser ms lenta que la
auricular. En el bloqueo localizado en el ndulo AV la frecuencia ventricular oscila entre 40 y 60 por minuto; en el
infranodal la frecuencia ventricular es generalmente inferior a 40 por minuto.
- Ritmo: el ritmo ventricular es generalmente regular, pero
Figura 28 - Bradicardia Sinusal a 43 latidos por minuto
puede haber arritmia sinusal. El ritmo ventricular es regular.

- Ondas P: son normales.
- Intervalo PR: como las aurculas y los ventrculos son
Complejos de la unin. Ritmos de escape
despolarizados por marcapasos distintos y, por lo tanto,

laten independientemente, el intervalo PR es variable.
En algunos pacientes la conduccin del tejido cercano al
- QRS: cuando el bloqueo se produce al nivel del ndulo
nodo AV toma la funcin de marcapasos cardaco. Estos
AV o del Haz de His, el QRS ser normal; si ocurre a nivel
pacientes pueden tener una frecuencia cardaca lenta (40
de las ramas el QRS ser ancho. (Ver Figuras 27 a y 27 b)
a 60 latidos por minuto) con complejos QRS angostos.

Algunas veces puede verse ondas P retrgradas en derivacin ll y lll.
La unin AV puede funcionar como un marcapasos. Inicia
impulsos a una frecuencia de 40 a 60 latidos por minuto
equivalente a un intervalo RR entre 1.0 a 1.5 segundos. En
circunstanciass normales, el marcapasos del nodo sinusal
que es ms rpido, predomina. Si el nodo AV no es despo-
Figura 27 a- Bloqueo AV completo. QRS estrecho.
larizado por el arribo de un impulso sinusal dentro de

aproximadamente 1.0 a 1.5 segundos, iniciar l un
Arritmias Cardacas
IX-29
impulso. Esto se llama complejo de escape de la unin.

Esto ocurre por insuficiencias del nodo sinusal para iniciar
un impulso en el tiempo apropiado o por problemas de
conduccin entre el nodo sinusal y la unin AV. Cuando
dichos impulsos se repiten en serie se refiere a un ritmo de
escape de la unin.
Resumen del criterio ECG
Figura 31- Ritmo de escape de la unin con ondas P

ectpicas invertidas que siguen a cada QRS.
- Complejo QRS de aspecto normal.

- Frecuencia: Un ritmo de escape de la unin tiene una fre-
Tratamiento: Comnmente los complejos y ritmos de
cuencia oscilante entre 40 a 60 latidos por minuto.
escape de la unin son sucesos de automatismo. Ellos
- Ritmo: la presencia de complejos de escape de la unin
pueden tambin deberse a intoxicaciones digitlicas. En
puede conducir a un ritmo irregular. Los complejos de
taquicardia de la unin no paroxstica debido a intoxi-
escape de la unin ocurren 1.0 segundos o ms siguiendo
cacin digitlica, sta debe ser suspendida. El nivel de
la ltima despolarizacin. El ritmo de escape de la unin es
potasio srico debe ser evaluado, y si es bajo se debe apor-
usualmente regular.
tar potasio para aumentar el mismo a un rango normal.
- Ondas P: las ondas P retrgradas (negativas) pueden ser

vistas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden preceder, coincidir
Manejo de las bradiarritmias
- seguir los QRS. Ondas P sinusales a frecuencia igual o

menor que el ritmo de la unin pueden aparecer. Esto
Las bradicardias son ritmos lentos de 60 latidos por minu-
puede resultar en una disociacin (discutida con ms
to o menos (bradicardia absoluta) o bien puede ser una
detalle en Taquicardia Ventricular).
frecuencia superior a los 60 por minuto pero que no le
- Intervalo PR: es variable pero es usualmente menor que
alcanza para mantener su status hemodinmico (bradicar-
el intervalo PR del latido normalmente conducido del nodo
dia relativa). Una frecuencia de 65 x una TAS de 80 puede
sinusal.
llevar al sndrome de bradicardia "relativa": la frecuencia
- Intervalo QRS: La conduccin ventricular es usualmente
cardaca esta relacionada con una presin arterial baja.
normal, a menos que se presenten problemas en la con-
Siempre hay que evaluar si hay una causa subyacente no
duccin ventricular o que ocurra una conduccin abe-
cardaca como la hipotermia, la hipoxia, la hiperkalemia,
rrante. (Ver Figuras 29, 30 y 31).
sobredosis de drogas y lesiones intracraneanas.

Las recomendaciones para el tratamiento directo de las
bradicardias dependen si se perdi o no la conciencia y si
hay riesgo apreciable de asistolia (ocurrencia previa de
asistolia, presencia de bloqueo AV Mobitz II, cualquier
pausa de 3 seg. o bloqueo completo con QRS ancho.
El BAV completo con QRS angosto no es por s mismo indi-
Figura 29 - Ritmo de escape de la unin. No hay ondas

P ectpicas visibles.
cacin de tratamiento ya que el marcapaso ectpico de la

unin (con QRS angosto) puede proveer una frecuencia
cardaca razonablemente estable.
Las bradiarritmias pueden clasificarse en:
- De alto riesgo: en general son infranodales o infrahisianos (Has de His y Ramas). En este grupo tenemos al
Bloqueo de 2 Grado Tipo Mobitz (2:1), los de 2 grado y
alto grado de bloqueo (bloqueo variable, 3:1, 4:1, 5:1, etc)
Figura 30 - Ritmo de escape de la unin con ondas P

ectpicas invertidas que preceden a cada QRS.
IX-30
Arritmias Cardacas
y los de 31 grado o bloqueo AV completo.

- De bajo riesgo: en general son nodales. En este grupo
contamos con el bloqueo de 1 grado, de 2 grado tipo
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03
Wenchebach y podemos incorporar a la bradicardia sinusal
mg/kg (la dosis mxima para la asistolia es de 0.04
y ritmo de la unin.
mg/kg.). Puede aadirse dopamina a 2 a 5 mg/kg/min inicialmente incrementando hasta 20 mg/kg/min si la bradi-
A su vez los ritmos lentos, bradicardias y/o bloqueos pue-
cardia se asocia a hipotensin. En caso de sntomas se-
den diferenciarse por su compromiso hemodinmico (con
veros se puede recurrir directamente a la infusin de epi-
o sin inestabilidad hemodinmica)
nefrina.
El cuidado en la evaluacin clnica debe ser necesario

antes de tomar la decisin de iniciar el tratamiento de las
El uso de epinefrina est indicado en pacientes severa-
bradicardias sintomticas. La atropina es el primer agente
mente comprometidos con bradicardia e hipotensin. La
farmacolgico que se usa, puede exacerbar o inducir TV y
infusin se prepara mezclando una ampolla de epinefrina
FV o ambos, especialmente cuando si se usa en la bradi-
de 1 mg en 500 ml de D5% produciendo una concen-
cardia que acompaa a un IAM .
tracin de 2 mg/ml, infundindose de 2 a 10 mg/min.

El isoproterenol produce efectos negativos al incrementar
La atropina puede ser peligrosa en el IAM, en pacientes
el consumo de O2 miocrdico y vasodilatacin perifrica;
con bloqueo AV completo, escapes ventriculares BAV de
su nico efecto positivo es que provee un soporte cro-
segundo grado tipo Mobitz. Tericamente en el BAV de 2
notrpico. Requiere un delicado balance riesgo-beneficio.
grado la atropina raramente puede acelerar la frecuencia
Los pacientes enfermos que necesiten isoproterenol pro-
auricular produciendo un incremento en el bloqueo del
bablemente estn demasiado enfermos para tolerarlo. Por
ndulo. Este bloqueo incrementado puede acompaar a
lo tanto de ser usado debe hacerse con extrema precau-
una cada paradjica en la FC y la TA.
cin por personal experimentado y en una Unidad de Cui-
El MCP transcutneo es Clase I para todas las bradicardias
dados Intensivos. A bajas dosis es Clase IIb, y a altas dosis
sintomticas.
es Clase III.
Si se est consciente acerca del uso de la atropina en blo-
Intervenciones clave para prevenir el paro.
queos de alto rango, se debe tener en cuenta que el MCP
Resumen. (Ver algoritmo de bradiarritmias)
transcutneo es siempre apropiado; si la condicin clnica

es inestable, en la bradicardia severa, el marcapasos trans-
- Si se perdi el conocimiento por pulso lento, debe usarse
cutneo debe ser implementado inmediatamente.
el soporte bsico vital como primera medida supliendo la
Deben tomarse otras precauciones en el tratamiento de las
circulacin. Ocasionalmente la percusin torcica puede
bradicardias sintomticas: la lidocana puede ser letal si la
estimular los latidos y producir un volumen minuto satis-
bradicardia es un ritmo de escape ventricular y se lo trata
factorio, especialmente si la contractilidad cardiaca no est
sospechando ESV o TV lenta.
crticamente comprometida. El marcapasos transvenoso
Tambin el MCP transcutneo puede producir dolor o
debe ser colocado lo mas rpidamente posible. El marca-
puede fallar en el mecanismo de produccin de contrac-
pasos externo es til como maniobra temporaria pero es
ciones miocrdicas. En este caso debe administrarse anal-
necesario asegurar la captura y que esta se mantenga. Si
gsicos y/o sedantes EV para ayudar al paciente a sopor-
no puede efectuarse un marcapaseo ni ninguna ayuda
tarlo. Algunas veces el "sntoma" no es producido por la
mecnica debe darse atropina por va intravenosa, aunque
bradicardia: la hipotensin asociada a bradicardia puede
esto puede tener un xito improbable. El uso de catecola-
ser debida a disfuncin miocrdica o hipovolemia ms que
minas cronotrpicas no debe ser retardado, pero debe
a problemas en el sistema de conduccin.
prestarse atencin al riesgo de arritmias ventriculares que

incrementen el consumo de oxgeno del miocardio.
Los pacientes que se encuentran en un "pre-paro" ameritan mltiples intervenciones en una secuencia rpida:
- Si la asistolia es un riesgo definitivo en el paciente con-
MCP transcutneo, atropina EV y preparacin de la in-
sciente, se debe establecer una va endovenosa y estable-
fusin de epinefrina, en forma simultnea.
cer un MCP transvenoso lo mas rpidamente posible. Use
Si el paciente tiene problemas leves debido a la bradicar-
MCP externo (luego de sedacin si es necesario) si la
dia, est indicada la atropina a 0.5 a 1.0 mg EV pudiendo
condicin del paciente es lo suficientemente crtica para
Arritmias Cardacas
IX-31
Algoritmo de Bradiarritmias.
IX-32
Arritmias Cardacas
esperar el MCP transvenoso o en una situacin (anestesia)
MCP transvenoso cuando sea identificado. Mientras debe
que es slo una emergencia transitoria.
probarse la tolerancia y captura mediante un MCP tran-
- Si es necesario en situaciones de emergencia, efectuar
scutneo. Cuando el paciente desarrolla un BAV completo
atropina endovenoso, repetir si es necesario hasta una
en asociacin a un IAM anterior, tiene indicacin de inser-
dosis mxima de 3 mg, mientras se prepara el MCP.
cin de un MCP transvenoso. Estos pacientes dependen
- Administrar catecolaminas cronotrpicas como una
de un marcapasos de escape idioventricular que produce
emergencia si la atropina es inefectiva para mantener una
QRS anchos. Si se encuentra sintomtico se debe tratar
circulacin adecuada.
con MCP transcutneo, dopamina y epinefrina. La atro-
- Si no ha riesgo inminente de asistolia, tratar slo si se
pina podra estar contraindicada.
encuentra signos, ej. evidencia de bajo volumen minuto,

una frecuencia menor a 40 por minuto o la presencia de
El IAM inferior produce un BAV completo con ritmo de
arritmias ventriculares que requieren supresin.
escape angosto de la unin. Si el paciente puede mantener su estado hemodinmico puede no ser necesario un
Pregunta: Hay signos y/o sntomas severos?
MCP transvenoso. La atropina, dopamina y epinefrina

pueden estar indicadas para incrementar la FC y las TA, ya
Bradicardia con alteracin hemodinmica
que se considera este transtorno como transitorio.

Un MCP transcutneo "en alerta" debe ser colocado (y
La intervencin apropiada es la siguiente:
testeado) mientras se aguarda la insercin de un transvenoso o la resolucin del bloqueo.
- Atropina 0.5 a 1.0 EV (Clase I y IIa)

- MCP transcutneo (Clase I)
- Dopamina 5 a 20 mg/kg/min (Clase IIb)
- Epinefrina 2 a 10 mg/min (Clase IIb)
Si no hay inestabilidad hemodinmica se procede a colocar el marcapasos transvenoso en el grupo de alto riesgo
o en el de bajo riesgo que no responda satisfactoriamente
a la atropina y que requiera permanecer con goteo de drogas vasoactivas.
Los signos y/o sntomas severos secundarios a la bradiarritmia pueden ser:
a- Signos de bajo gasto cardaco
b- TAS < 90 mm Hg.
c- Insuficiencia cardaca
d- FC < 40 por minuto
e- Arritmias ventriculares por baja frecuencia o que requieran tratamiento.
Bradicardias malignas
- Bloqueo AV de segundo grado tipo II.
- Bloqueo AV de tercer grado (completo)
El BAV tipo II es una arritmia severa, asociada frecuentemente a IAM anteroseptal. Este bloqueo infranodal puede
progresar rpidamente a BAV completo. Por lo tanto
deben tomarse los recaudos para la introduccin de un
Arritmias Cardacas
IX-33

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C

Dr. Daniel Corsiglia / Dr Juan Jos Fontana

Monitoreo cardaco y reconocimiento

cas producidas por el corazn. El cuerpo humano acta

El monitoreo ECG debe ser establecido en forma inmedia-

A travs de electrodos conectados en dos puntos del cuer-

ta en todos los pacientes que tuvieron un colapso sbito o

po se puede registrar un electrocardiograma, o monitore-

sntomas que hagan sospechar un sndrome coronario

ar el ritmo cardaco. El registro de la actividad elctrica est

agudo. Puede ser realizado a travs de electrodos conven-

dada por una serie de ondas que han sido arbitrariamente

cionales y/o por las paletas del desfibrilador lo cual evita

denominadas en orden alfabtico. La onda P, el complejo

QRS, la onda T y onda U. (Ver Figura 1).

En presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o

Las ondas o deflexiones estn separadas por intervalos

isquemia severa, la susceptibilidad a las alteraciones elc-

que ocurren regularmente.

tricas por despolarizacin asincrnica, es mayor durante

La despolarizacin de la aurcula produce la onda P; la del

las primeras horas. Es importante que el monitoreo car-

ventrculo, el complejo QRS La onda T es expresin de la

diaco sea iniciado lo mas pronto posible durante este pe-

repolarizacin ventricular. El significado de la onda U es

incierta, pero puede ser debido a la repolarizacin del sistema Purkinje.

El monitoreo y el reconocimiento del ritmo debe interpre-

El intervalo PR se extiende desde el comienzo de la onda P

tarse dentro del contexto del examen total del paciente.

al comienzo del complejo QRS.

Los errores de juicio pueden ocurrir si las decisiones estn

No debe exceder los 0.20(en el papel grfico del electro-

basadas en el monitoreo cardiaco sin la evaluacin de la

cardiograma cada pequeo cuadrado representa 0.04

ventilacin, pulso, TA y nivel de conciencia.

segundos). El complejo QRS representa la despolarizacin

Los que efectan RCPa deben tener un adecuado entre-

elctrica de los ventrculos. El lmite superior de la duracin

namiento y evaluacin para establecer la capacidad de

normal del QRS es menor a 0.12. Un QRS ancho, mayor

deteccin y tratamiento de las arritmias. Una vez comple-

a 0.12 puede ser expresin de un ritmo que proviene del

tado el entrenamiento deben ser reexaminados peridica-

mente a travs de protocolos preparados a tal efecto.

La clave de la interpretacin de las arritmias es el anlisis

Los rescatadores de RCPa deben ser capaces de distinguir

de la forma y la interrelacin entre la onda P, el intervalo

era normal, y el complejo QRS no se modifica, asumiendo

que no hay demora en la conduccin en ninguna de las

El electrocardiograma debe ser analizado en relacin a la

mellarse en la diferente secuencia de conduccin cuando

frecuencia, su ritmo, el sitio del marcapasos dominante, y

la despolarizacin ocurre por debajo de las ramas del Haz

la configuracin de onda T y el QRS. La relacin entre el

trazado electrocardiogrfico y la anatoma cardaca se

sinusal normal. La lnea media del diagrama corresponde

Existen distintos tipos de sistemas de monitoreo los cuales

Cualquier mal funcionamiento por encima del Haz de His,

generalmente consisten en: una pantalla monitor (oscilo-

puede afectar la onda P y el intervalo PR. Mientras que la

scopio de rayos catdicos) donde el ECG es reflejado, o un

disfuncin por debajo de este nivel afectar el complejo

sistema de escritura que registra directamente en el papel.