CENSO DEL COMIT DE TIERRA

CALLE

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CASA

NOMEZCLATURA
FAMILIA
DIRECCION

ESTADO

MUNICIPIO

PARROQUIA

1,-INTEGRANTES DE LA FAMILIA
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

NOMBRE

APELLIDO

CEDULA
IDENTIDAD

FECHA DE
NACIMIENTO

EDAD

SEXO

ESCOLA
RIDAD

FACTORES DE RIESGO Y/O

PATOLOGIAS CRONICAS

CENSO DEL COMIT DE TIERRA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
2,- CARACTERISTICA DE LA FAMILIA
PEQUEA

MEDIANA

GRANDE

3,- CONDICIONES MATERIALES EN VIDA

COCINA

GAS_____ELECTRICA_____LEA_____OTRA CUAL_____________________________________

EQUIPO ELECTRODOMESTICOS BASICOS REFRIGERADOR_____TELEVISOR_____VENTILADOR_____LAVADORA_____OTRDS CUAL____________

4,- CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA
HACINAMIENTO
SERVICIO ELECTRICO
TIPO DE VIVIENDA
MATERIAL DE CONTRUCCION
TECHO
PISOS
ABASTE DE AGUA
SALA SANITARIA
ESTADO CONTRUCTIVO
DESTINO FINAL RESIDUOS LIQUIDOS
DESTINO FINAL DESECHOS SOLIDOS
ANIMALES DOMESTICOS
VECTORES

SI
CASA
BLOQUE
PLACA
LOZAS
POZOS
BAO
BUENA
ALCANTARILLADO
RECOGIDA LOCAL
PERROS

DISCUSIN Y EVALUACION FAMILIAR

NO HACINAMIENTO
NO
APARTAMT.
HABITACION
RANCHO
MADERA
DE TAPIA
CARTON
ASBESTO
ACEROLI
GUANO
CEMENTO
TIERRA
MADERA
ACUEDUCTO
MANANTIAL
RIO
LETRINA
NO POSEE
OTROS CUALES
REGULAR
MALA
POZO SEPTICO
OTROS CUALES
VERTEDEROS
OTROS CUALES
GATOS
OTROS CUALES

PALAFITO
ZINC
ZINC
OTROS CUALES
OTROS CUALES

L__________________

UALES
UALES

OTROS CUALES
OTROS CUALES
OTROS CUALES