SOLICITUD DE INSCRIPCIN

AL SERVICIO SOCIAL
FO08-MPCA-OSS

Fecha de elaboracin
Fecha de recepcin (Oficina de Servicio Social)

Mtra. Mara de Jess Gmez Cruz

Directora de la Divisin de Ciencias y Artes para el Diseo

Universidad Autnoma Metropolitana Unidad Xochimilco
Presente

1
2

Por medio de la presente le solicito de la manera ms atenta mi inscripcin al Servicio Social, cuyos datos son los siguientes
DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL
Nombre Completo
Gnero

Apellido Paterno

Femenino

Domicilio

Masculino

Apellido Materno

Nombre (s)

Matrcula

Licenciatura

Telfono Celular

Telfono local

E Mail

CURP

10
Padeces alguna discapacidad?

No

11

De qu tipo?

12
DATOS DEL PROYECTO.

Nombre del Proyecto

13

Clave del Proyecto

14

Nombre de la Institucin, organizacin o entidad

15

Subdependencia, rea u oficina

16

Direccin/ Lugar donde se realizar el Servicio Social

17
Datos de contacto del Responsable del proyecto (obligatorio)

Datos de contacto del asesor interno miembro del personal acadmico (obligatorio)

18

19

Nota: en caso de que el asesor, miembro del personal acadmico sea ilocalizable, el prestador de servicio social podr elegir a otro que lo sustituya
Fecha de Inicio

20

Fecha Trmino

Horario

21

22

ACTIVIDADES A REALIZAR (VINCULADAS CON SU PERFIL PROFESIONAL)

23

FIRMAS

24

RESPONSABLE DEL PROYECTO

Nombre, firma y cargo y No. Econmico en su caso

25

PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL

Nombre y firma

26

ASESOR INTERNO MIEMBRO DEL PERSONAL ACADMICO

Nombre, firma y No. Econmico

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE INSCRIPCIN AL SERVICIO

SOCIAL (NO SE ACEPTAN SOLICITUDES LLENADAS A MANO Y TODOS LOS
CAMPOS DEBERN SER LLENADOS A CABALIDAD)
Los espacios siguientes sern llenados por el prestador de servicio social solicitante:
1. Sealar la fecha en que es elaborada la solicitud, aunque esta no coincida con la de la
elaboracin de la carta de aceptacin.
2. La promotora de servicio social, revisa y anota la fecha de recepcin de la solicitud..
3. Anotar el nombre completo del alumno iniciando por el apellido paterno, apellido
materno y nombre(s).
4. Indicar si el interesado pertenece al gnero femenino o masculino
5. Anotar el nmero de alumno, asignado por sistemas escolares.
6. Nombre de la licenciatura a la que pertenece el alumno.
7. Anotar la direccin completa del alumno. Calle, nmero exterior e interior, colonia,
delegacin o municipio, cdigo postal, ciudad y entidad federativa..
8. Anotar el nmero del telfono mvil del candidato, con la clave lada del Estado.
9. Anotar el nmero telefnico local del candidato, con lada.
10. Anotar el e-mail que ms utilice el candidato.
11. Anotar la clave nica de registro de poblacin del alumno.
12. Marcar si el alumno o egresado presenta alguna discapacidad y en su caso, indicar el
tipo de discapacidad que presenta.
13. Nombre del proyecto de servicio social, necesariamente aprobado por Consejo
Divisional.
14. Anotar la clave interna del proyecto asignada por la Oficina de Servicio Social. Se
encuentra en el catlogo de proyectos.
15. Anotar el nombre completo de la Institucin, Organizacin o Entidad donde se
realizar el servicio social sin abreviaturas.
16. Indicar la subdependencia, rea u oficina especfica a la que estar adscrito el
prestador de servicio social.
17. Anotar la direccin completa del lugar donde se realizar la prestacin del servicio
social. Calle, nmero exterior e interior, colonia, delegacin o municipio, cdigo postal
y estado.
18. Anotar los telfonos y correo electrnico de contacto del Responsable el Proyecto
19. Anotar los telfonos y correo electrnico de contacto del asesor miembro del personal
acadmico, en caso de de que haya
20. Anotar el da, mes y ao en que dar inicio la prestacin del servicio social.
21. Anotar el da, mes y ao tentativa en la que se concluir la prestacin del servicio
social.
22. Anotar la jornada de prestacin del servicio social.
23. Anotar brevemente las actividades que desempear el servidor social durante su
prestacin.
24. Anotar el nombre completo, apellidos, cargo y firma del responsable del proyecto o del
jefe inmediato. Dicho asesor deber guiar al servidor durante la prestacin
manifestando su conformidad mediante la firma del formato. nicamente se recibirn
las firmas autorizadas para dicho proyecto.
25. Anotar el nombre completo del alumno y firma. Esta firma compromete al alumno a la
realizacin del servicio social, segn las condiciones acordadas por los interesados.
26. Anotar el nombre completo, No. econmico y firma del profesor de base, que
pertenezca a la licenciatura del aspirante. Dicho profesor deber guiar al servidor
durante la prestacin manifestando su conformidad mediante la firma del formato.