FORMATO

PERMISO PARA TRABAJOS ELCTRICOS

Principio de
Procedencia:
XXXX.XXX

No de permiso:
Desde el da:____ Mes: _____ Ao: ______ Hora: __________

Hasta el da: ____ Mes: _____ Ao: ______ Hora:______

No. de personas que ejecutan el trabajo : ________

TRABAJO A REALIZAR

AEROPUERTO:

AREA LUGAR DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

SI

NO

NA

Casco dielctrico
Botas dielctricas
Guantes de seguridad

LISTA DE VERIFICACIN
CON EL PERSONAL
SI
Proteccin respiratoria
Proteccin auditiva
Arns de seguridad
EN EL TRABAJO

NO

NA

SI
NO
NA
Lnea de Vida
Tapete aislante
Otros cul?:___________________________

El trabajo es en circuito de:

Alta tensin
Media tensin
El circuito se encuentra desenergizado

Baja tensin

SI

NO

NA

Se comprueba que el circuito esta desenergizado

Se tiene un sistema de bloqueo y sealizado
Se tiene una adecuada conexin a tierra
Existe la posibilidad de activar el circuito desde otro lado fuera de los bloqueados
Las condiciones climticas son aptas para el trabajo
Hay presencia de sustancias inflamables
Se hacen pruebas antiexplosivas
Las herramientas estn aisladas elctricamente
Se dispone de sistemas contra incendios
El operario conoce los riesgos y medidas de control
El trabajo es realizado por personal calificado
OBSERVACIONES

El incumplimiento de las anteriores recomendaciones genera la cancelacin del Permiso de Trabajo

TRABAJADORES QUE PARTIPAN EN EL TRABAJO
NOMBRE
FIRMA

JEFE, COORDINADOR, ENCARGADO O LIDER DE GRUPO

NOMBRE
FIRMA

1
2
3
4
5
RESPONSABILIDAD: Me responsabilizo por hacer cumplir las instrucciones emitidas
Observaciones:

SI: Se cuenta o se cumple con el tem

NO: No se cuenta o se cumple con el tem

NA: No aplica el tme al trabajo a realizar

Clave: GDIR-2.3-12-35
Versin: 02
Fecha: 01/03/2013
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