TAPIR

CREA S.A.C.

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

cdigo

PTA- 002

I. INFORMACION GENERAL
Descripcin del trabajo:
Empresa:
Supervisor del trabajo:
Lugar donde se realizara el trabajo:
Fecha:

Hora de inicio:

Hora de culminacin:

LISTA DE VERIFICACION
El personal involucrado ha recibido entrenamiento y/o capacitacin en trabajos en
altura?

SI

NO

NA

El personal involucrado cuenta con examen mdico para trabajos en altura?

Se han colocado sealizacin para evitar la circulacin de personas o vehculos?
Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte
inferior) de la cada de materiales o herramientas?
El personal cuenta con arneses y lneas de vida suficientes y adecuadas para la
labor a realizar?
El arns y accesorios cumplen con la norma ANSI? (Ver etiqueta)
Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y est en buen estado, cuenta
con la cinta de inspeccin trimestral?
Las herramientas utilizadas en el trabajo en altura estn aseguradas de tal forma
que se evite que stas caigan?
El punto de anclaje elegido soporta 270 kg a ms por cada colaborador que se
enganchar en l?
El punto de anclaje est ubicado por encima del nivel de la cabeza del operador?
El sistema de proteccin contra cadas permite el anclaje el 100% del tiempo?
La lnea de vida es del largo adecuado para no golpear partes bajas en caso de
cadas?
Los cascos del personal cuentan con barbiquejo?
La distancia entre la pared y el pie de la escalera porttil est en relacin 1:4 de su
punto de apoyo?
La escalera est ubicada sobre piso firme y asegurada en la parte posterior?
Ha inspeccionado las escaleras porttiles usadas para el trabajo en altura y estn
en buen estado, cuenta con la cinta de inspeccin trimestral?
Se realiz la inspeccin de andamios verificando que todos sus elementos estn
completos, en buenas condiciones y ensamblados correctamente y este se
encuentra operativo?
Si la tarea se realiza al aire libre Los factores meteorolgicos permiten realizar los
trabajos?
AUTORIZACIONES
Confirmo que se revis el permiso y que los controles requeridos estn implementados antes del inicio de la tarea.

Supervisor del Trabajo

Supervisor de Seguridad

Nombre:

Nombre:

Firma:

Firma:

REVISIN: 001