Dres.

Pedro Grille, Gonzalo Costa, Alberto Biestro, Sal Wajskopf

PAUTAS

Rev Med Urug 2007; 23: 50-55

Manejo del drenaje ventricular externo en la

unidad de cuidados intensivos. Gua prctica
Dres. Pedro Grille*, Gonzalo Costa, Alberto Biestro,
Sal Wajskopf
Ctedras de Medicina Intensiva y Neurociruga. Hospital de Clnicas.
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay

Resumen
La utilizacin de catteres intracraneanos, fundamentalmente los drenajes ventriculares
externos, es una prctica de relativa frecuencia en el manejo de pacientes con neuroinjuria
grave en las unidades de cuidados intensivos. Debido a que se asocian con un aumento
significativo del riesgo de infecciones del sistema nervioso central (SNC)
posneuroquirrgicas, es necesario estandarizar su manejo para lograr mejores resultados. Se
consensuaron pautas de manejo de estos dispositivos mediante revisin de la bibliografa y
discusin entre las ctedras de Medicina Intensiva y Neurociruga de la Facultad de
Medicina. Se establecieron las indicaciones y tcnica para su insercin, la descripcin
detallada del sistema de derivacin y drenaje de lquido cefalorraqudeo, as como el manejo
del mismo contemplando las eventuales complicaciones. Se determinaron, tambin, los
criterios diagnsticos de infecciones del SNC posneuroquirrgicas ms relevantes, como
meningitis y ventriculitis.
Palabras clave: DRENAJE - mtodos.
VENTRCULOS CEREBRALES.
VENTRICULOSTOMA.
UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

* Mdico Asistente de la Ctedra de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina. Hospital de Clnicas. Universidad de la Repblica.

Mdico Asistente de la Ctedra de Neurociruga de la Facultad de

Medicina. Hospital de Clnicas. Universidad de la Repblica.

Profesor Agregado de la Ctedra de Medicina Intensiva de la Facultad de Medicina. Hospital de Clnicas. Universidad de la Repblica.

Profesor Director de la Ctedra de Neurociruga de la Facultad de

Medicina. Hospital de Clnicas. Universidad de la Repblica.
Correspondencia: Dr. Pedro Grille
Avenida Italia 7035. CP 11500. Montevideo, Uruguay.
Correo electrnico: grillepm@adinet.com.uy
Recibido: 15/9/06.
Aceptado: 27/11/06.

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Introduccin
Los catteres intracraneanos, especialmente las ventriculostomas o drenajes ventriculares externos, constituyen
una herramienta diagnstica y teraputica muy importante en los pacientes neuroinjuriados debido a que permiten
la monitorizacin de la presin intracraneana (PIC), siendo al mismo tiempo una opcin teraputica en casos de
hipertensin intracraneana (HIC), hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al permitir el drenaje del lquido
cefalorraqudeo (LCR).
Su utilizacin, sin embargo, conlleva un aumento conRevistaMdicadelUruguay

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siderable del riesgo de infecciones del sistema nervioso

central (SNC), tales como meningitis y ventriculitis. Las
tasas de estas infecciones varan segn los diferentes autores, llegando hasta 22% en algunas series(1,2). Existen
varios factores de riesgo asociados a dichas infecciones
como: a) factores intrnsecos del husped (inmunodepresin por la ciruga o enfermedad de base); b) factores vinculados a los procedimientos neuroquirrgicos propiamente dichos, dentro de los cuales se encuentran los propios catteres intracraneanos (por ejemplo, lugar de emplazamiento, tiempo de permanencia, fstula de LCR asociada, tipo de ciruga, etctera)(3-5). Estas infecciones del
SNC determinan un aumento de la mortalidad entre 10% y
20%, as como un importante incremento de la morbilidad
de los pacientes con neuroinjuria, lo que incide en la prolongacin de su estada e indiscutiblemente en elevar sobremanera los costos asistenciales.
El objetivo principal de estas guas consiste en la creacin de pautas que optimicen y uniformicen el manejo
clnico de este tipo de dispositivos por parte del personal
de salud involucrado, a efectos de lograr disminuir la incidencia de infecciones del SNC vinculadas a dichos procedimientos (6-8).
Material y mtodo
No hay evidencia cientfica clase I que avale pautas de
manejo con estos dispositivos. Toda la evidencia disponible corresponde a reporte de casos y a la opinin de
expertos (clase III). El tema fue revisado utilizando bsquedas en las bases bibliogrficas PubMed, Scopus y
Cochrane. Se incluyeron y analizaron citas correspondientes a pautados o propuestas de pautado de otras instituciones extranjeras. Se cotej la informacin obtenida con
la experiencia personal de los autores. Finalmente se
consensuaron las pautas siguientes mediante reuniones
de discusin entre los autores, integrantes de las ctedras
de Medicina Intensiva y de Neurociruga de la Facultad
de Medicina de la Universidad de la Repblica.
Indicaciones
Son fundamentalmente tres:
1. Monitorizacin de la PIC.
2. Drenaje de LCR para el tratamiento de HIC o hidrocefalia, o ambas.
3. Administracin intratecal de frmacos (antibiticos,
fibrinolticos, etctera), como medidas teraputicas especficas.
Insercin del catter
- Se realizar en block quirrgico (aunque hay experiencia
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en otros centros en su emplazamiento al pie de la cama del

enfermo, no se aconseja como rutina).
- En condiciones de asepsia rigurosa.
- Por mdico neurocirujano experiente que condicione
la menor duracin del acto quirrgico y buen control hemosttico, puesto que ambos (duracin y sangrado) facilitan la infeccin.
- Tcnica:
1. Lavar la cabeza, cuello y trax con solucin de clorhexidina en la noche previa y repetir previamente al
procedimiento.
2. Administrar antibiticos profilcticos antes de llevar
al paciente al block quirrgico de acuerdo con el esquema establecido (ver ms adelante).
3. Cortar el pelo del cuadrante en el que se va a emplazar
el drenaje con mquina elctrica. (No rasurar con hoja
de afeitar a fin de no lesionar la piel)
4. La asepsia del rea operatoria se har con solucin de
clorhexidina, lavando una amplia zona con compresas
estriles y dejando actuar la misma por lo menos tres
minutos. Nuevo lavado y enjuagado con suero fisiolgico estril.
5. Aplicacin de campos autoadhesivos en toda el rea.
6. Se harn incisiones curvas a fin de que ni el orificio del
crneo ni el catter queden bajo la misma incisin.
7. De no ser posible la canalizacin del ventrculo en la
forma convencional, podr utilizarse la gua Ghajar(9).
8. El catter utilizado es el de descubierta venosa N 2,
de conector proximal azul, el cual tiene una longitud de
80 a 100 cm, 2 mm de luz interna y 3 mm de dimetro
externo, y punta roma con orificios laterales.
9. Especial nfasis debe darse a la tunelizacin subcutnea del catter, pues podra ser uno de los determinantes principales de una menor incidencia de infeccin,
al tiempo que permitira conservar el catter un mayor
tiempo en su lugar. Se debe hacer lo ms lejana posible
a la entrada en el crneo, preferiblemente con la salida
por debajo de la clavcula(10) .
10. La contraabertura por donde emerge el catter en la
cara anterior del trax debe ser lo ms pequea posible
y debe ser cerrada con puntos a ambos lados del catter
11. Otro aspecto esencial que tambin podra incidir en
una menor tasa de infecciones son las caractersticas
especiales que debe tener el sistema de recoleccin al
cual se conectar el catter una vez culminado el procedimiento (ver ms adelante).
Antibiticos profilcticos
Pueden diferenciarse dos situaciones:
1. A todos los pacientes se les realizar cefradina, nica
dosis de 2 g, en el preoperatorio inmediato.
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Dres. Pedro Grille, Gonzalo Costa, Alberto Biestro, Sal Wajskopf

2. A los pacientes que estn en unidades de cuidados

intensivos (UCI), se realizar en preoperatorio inmediato: meropenem 2 g intravenoso y vancomicina 1 g
intravenosa, en dosis nica.
Descripcin del sistema
I) Catter intraventricular:
Presenta dos componentes: el catter intraventricular
largo tunelizado, ya descripto, y el sistema de recoleccin
de lquido (figura 1).
El sistema de recoleccin de lquido debe reunir cuatro
caractersticas esenciales:
a) sistema cerrado, hermtico, con gotero y receptculo
no colapsable;
b) toma de aire, con filtro antibacteriano;
c) vlvula antirreflujo en la lnea prereceptculo;
d) tapones de goma, incluidos en pequeas colaterales
de la lnea de conexin.
Dicho sistema de recoleccin se compone a su vez de
dos partes: la lnea intermedia de conexin y el colector
propiamente dicho.
Ia) Lnea intermedia (figura 1, derecha)
Presenta caractersticas dirigidas a disminuir la infeccin.
Cuenta con:
1. Llave de tres vas para conexin con transductor de
presin a efectos de eventual monitorizacin de PIC.
2. Prolongaciones laterales de la lnea con tapn de
goma para infusin y extraccin de LCR, reducindose as
al mnimo la presencia y manipulacin de llaves de tres
vas en el circuito.
3. Vlvula antirreflujo unidireccional.
4. Clips plsticos incorporados en la lnea para cierre transitorio de la misma.
Ib) Bolsa colectora (figura 1, izquierda)
1. Con minicolector proximal de material no colapsable
(para evitar sifonaje), graduado y con llave de paso.
2. Toma de aire con filtros antibacterianos.
II) Catter subdural o cisternal
Es una variante del catter intracraneano que es utilizado
en los pacientes operados como monitor de PIC, pudiendo en algunos casos permitir la extraccin de lquido
subdural o cisternal. En general, estos catteres son muy
inconstantes e impredecibles en su capacidad de drenar
LCR y no son confiables en la mayora de los casos para
manejar una HIC.
Cuando se utilice solamente para medicin de PIC,
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Figura 1. Sistema de recoleccin de lquido. Presenta

dos componentes: izquierda, colector propiamente
dicho; derecha, lnea intermedia de conexin

puede utilizarse un catter convencional, que idealmente

podr tunelizarse lo mximo posible y salir de la piel lo ms
alejado posible de la incisin quirrgica. Cuando se trate
de un catter que servir, adems, para extraccin de LCR
(ejemplo, catter cisternal), deber instalarse el mismo sistema descripto para la derivacin externa. Dado el alto
riesgo de infeccin del SNC asociado a su uso, no deber
dejarse ms de cinco das.
Manipulacin del sistema
Importante: se deber manipular el sistema lo menos
posible para evitar el aumento del riesgo de infecciones
vinculadas a l.
Es fundamental extremar las condiciones de asepsia
del personal previo a su manipulacin, las que incluyen:
lavado de manos, alcohol-gel en manos y guantes estriles.
Nivel del sistema: consiste en establecer las siguientes precisiones:
1) Cerado: cerar el sistema tomando como punto de
referencia el trago auricular o meato auditivo externo, que
coincide con la zona de proyeccin del agujero de Monro.
2) Altura: se deber ajustar el sector proximal de la
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cmara o bolsa colectora a la altura determinada por el

mdico tratante, segn la situacin clnica del paciente.
Este nivel est dado por el punto donde se corta la
columna lquida del sistema de drenaje (en general a nivel
del gotero que se vaca en colector graduado).
3) Presin de drenaje: el nivel del punto donde se corta
la columna lquida en relacin con el cero del trago marcar el nivel o presin de drenaje contra la cual se regular la
salida de LCR. Esta presin puede estimarse en cm de
agua con una regla, estableciendo las diferencia en cm
entre los niveles horizontales de ambos puntos o, preferiblemente, utilizando el transductor de presin (constituye
una medida directa), cerrndolo para el lado del paciente y
midiendo la presin para el lado del drenaje. De esta manera se regular la presin de drenaje que se desee, variando
la altura del sistema. La utilizacin de un transductor de
presin para medir la presin de drenaje facilita la deteccin de sifonaje no percibido y del fenmeno inverso, es
decir, de contrapresin de la bolsa colectora por falla del
sistema de toma de aire. Estos dos fenmenos no son
detectados fcilmente midiendo la presin con regla.
Si el sistema est permeable, el nivel de LCR debe
oscilar (a nivel donde se corta la columna lquida).
Frente a movimientos o cambios de posicin del paciente, se deber cerrar el sistema y posteriormente recerar
el mismo, ajustando nuevamente la altura. De no realizar
esta maniobra puede ocurrir: sifonaje (hacia la cmara
colectora, con el riesgo de colapso ventricular y, eventualmente, hemorragia intraventricular ex vacuo), o reflujo
(hacia el sistema ventricular del paciente, con el riesgo de
infeccin del SNC).
Curacin de la piel en el sitio de salida del catter:
debe ser diario, con gasa estril y alcohol al 70%, dejando
posteriormente una gasa estril seca. Proteccin del sistema con campo estril. Se vaciar la bolsa colectora cuando presente ocupacin de tres cuartas partes de la misma
o si pasaron ms de 24 horas sin que se haya vaciado.
Cambio riguroso o retiro del catter a los siete das
como mximo(11).
Manejo
Deben distinguirse dos situaciones:
1. Control de la HIC. Los catteres que se usan para
control de la HIC deben permanecer cerrados y deben
abrirse solamente para controlar la HIC (como medida de
primer nivel), vigilando la cantidad drenada por hora: 20
ml/h es el lmite a usar, ms all del cual se corre el riesgo
de colapso ventricular. Por otra parte, la apertura del drenaje debe hacerse siempre contra una presin de drenaje
que debe estar entre 15 y 20 mm de Hg.
2. Control de la hidrocefalia. En caso de catteres
para control de hidrocefalia de distintos orgenes, deben
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ser dejados abiertos en forma permanente, drenando contra una presin que deber preestablecerse y que se ir
ajustando segn el tamao ventricular dado por la tomografa computarizada (TC) seriada y la situacin clnica del
paciente. La medida de PIC en estos casos toma menor
trascendencia y se registrar una vez por hora.
Controles
a) Clnicos:
Cerado y regulado peridico de altura del sistema (cada
seis horas o segn necesidad).
Registro del volumen de LCR drenado (debindose
alertar al mdico tratante cuando el ritmo supere los 20
ml/h).
Registro de las caractersticas del LCR (aspecto y color). Su opacificacin deber alertar sobre la posibilidad de infeccin, debindose confirmar la misma en
forma paraclnica.
b) Paraclnicos:
No se deben solicitar muestras de LCR rutinarias(12,13),
que implicarn manipulaciones extras del sistema.
Solamente frente a la sospecha clnica de infeccin del
SNC, se tomar muestra de LCR del catter a travs
uno de los tapones de goma del sistema intermedio y,
eventualmente, tambin por puncin lumbar, para estudio citoqumico y bacteriolgico del mismo.
La sospecha clnica de infeccin del SNC consiste en
la existencia de por lo menos uno de los siguientes elementos:
alteracin de conciencia;
dficit neurolgico focal o convulsiones no explicados por otra causa;
rigidez de nuca;
fiebre sin otro foco evidente.
Disfuncin del sistema
1. Obstruccin o malfuncin del sistema: deber comunicarse al neurocirujano tratante, no debindose aspirar ni
infundir soluciones por el catter sin previa consulta con
l. Se realizar al mismo tiempo una TC de crneo para
verificar la posicin actual del catter (se marcar la posicin del catter por eventuales movimientos durante el
traslado a dicho estudio).
En el contexto de una HSA, la disfuncin puede deberse a obstruccin por cogulos (a veces verdaderos
moldes de sangre a nivel intraventricular). En este caso
existe experiencia acumulada en los ltimos aos con la
infusin de fibrinolticos a travs del catter (estreptoquinasa o rTPA) que mejoran los resultados, permitiendo un
mejor control de la PIC. Hemos utilizado dosis iniciales de
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Dres. Pedro Grille, Gonzalo Costa, Alberto Biestro, Sal Wajskopf

25.000 U de estreptoquinasa en 2 ml de suero fisiolgico

(SF) (que deben ser empujados con otros 2 ml de SF).
Previamente deben ser extrados del sistema 5 a 10 ml de
lquido a efectos de no condicionar un aumento de la PIC
con la dosis del tromboltico. En caso de rTPA se utilizar
2 a 4 mg/dosis. Se pretende dejar cerrado el sistema por lo
menos una hora; si durante este tiempo se producen aumentos de PIC, se debe utilizar otras teraputicas reductoras de la HIC sin reabrir el drenaje durante este perodo. Al
menos que exista una situacin intracraneana muy crtica,
no es aconsejable utilizar fibrinolticos intraventriculares
sin asegurar previamente el aneurisma. La dosis intraventricular del fibrinoltico y los plazos de administracin no
pueden establecerse con certeza. A pesar de una opinin
favorable entre los expertos en relacin con esta teraputica, no existen hasta el momento estudios aleatorizados
que la apoyen.

Summary
Intracraneal catheters, especially external ventricular drainage, are frequently used in patients with serious neurological injuries in Intensive Care Units. The management
of these patients should be standarized in order to reach
better results, considering the increase of risk infections
at the Central Nervous System, especially after neurosurgery. Guidelines of management were established reviewing literature and considering discussions between Intensive Medicine and Neurosurgery Departments of the Faculty of Medicine. Indications, techniques, description of
cerebro-spinal fluid divertion and drainage, and managment
were categorized. Diagnosis of Central Nervous System
infections after surgery, such as meningitis and ventriculitis were determined.
Rsum

2. Seccin o rotura del catter: deber pinzarse el

catter proximalmente y valorar en conjunto con el
neurocirujano tratante y de acuerdo a la situacin clnica
del paciente su recolocacin o retiro.
Criterios diagnsticos para infecciones del sistema
nervioso central posneuroquirrgicas
Importante: frente a la sospecha clnica de infeccin del
SNC posneuroquirrgica deber realizarse una TC de crneo previo a la realizacin de cualquier maniobra diagnstica invasiva. La misma buscar descartar lesiones ocupantes de espacio con efecto de masa significativo.
a) Meningitis posneuroquirrgica
La sospecha clnica deber confirmarse con el estudio de
LCR obtenido mediante puncin lumbar. Los criterios diagnsticos de dicho estudio incluyen uno o ms de los siguientes elementos:
Bacteriologa positiva (tincin de Gram o cultivo): es
el gold standard.
Glucorraquia < 0,10 mg/dl o relacin glucosa LCR/plasma > 0,23.
Leucocitos en LCR > 2.000/mm3.
Lactato en LCR > 4 mM(14).
b) Ventriculitis asociada a derivacin ventricular externa
La sospecha clnica deber confirmarse con el estudio de
LCR obtenido mediante extraccin del mismo del catter
de ventriculostoma. El criterio diagnstico incluye:
Dos o ms cultivos de LCR, o
Dos tinciones de Gram positivas(7), o
Un cultivo de LCR ms glucorraquia < 0,1 mg/dl.
54

Lutilisation de cathters intra crniens, notamment les

drainages ventriculaires externes, est une pratique
relativement frquente dans la gestion des patients ayant
une neuro-lsion grave, dans les units de soins intensifs.
D ce quelle est associe une augmentation importante du risque dinfections du systme nerveux central postneurochirurgicales, il est ncessaire de standardiser sa
manipulation pour obtenir de meilleurs rsultats. On a tabli
des consignes de gestion de ces dispositifs moyennant la
rvision de la bibliographie et la discussion entre les
chaires de Mdecine Intensive et Neurochirurgie de la
Facult de Mdecine. On a tabli les indications et la
technique pour son insertion, la description dtaille du
systme de drivation et de drainage du liquide
cphalorachidien, ainsi que la manipulation de celui-ci en
considrant dventuelles complications. On a aussi
dtermin les critres des diagnostics dinfections du SNC
post-neurochirurgicales les plus remarquables, telles que
la mningite et la ventriculite.

Resumo
A utilizao de catteres intracranianos, fundamentalmente
de drenagens ventriculares externas, uma prtica relativamente freqente no manejo de pacientes con dano neurolgico severo nas unidades de terapia intensiva. Como
esto associados a um aumento significativo do risco de
infeces do sistema nervoso central (SNC) ps-neurocirrgicas, necessrio padronizar seu manejo para obter
melhores resultados. Foram elaboradas pautas de consenso baseadas na reviso da bibliografia e na discusso
entre os integrantes dos departamentos de Medicina Intensiva e Neurocirurgia da Faculdade de Medicina
RevistaMdicadelUruguay

Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos. Gua prctica

(Universidade da Repblica). Foram estabelecidas as

indicaes e a tcnica para sua insero, a descrio detalhada do sistema de derivao e drenagem do lquido
cfalo-raquidiano e tambm o manejo do mesmo considerando as possveis complicaes. Foram determinados
tambm os critrios de diagnstico das infeces mais
importantes do SNC ps-neurocirrgicas como a meningite
e a ventriculite.

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