ENCUESTA SOBRE PERFIL SOCIODEMOGRFICO DE SALUD Y CALIDAD

DE VIDA

I.

Antecedentes Personales

Nombre de Persona Encuestada:

..
Direccin: .
Comuna: .
Edad:

Escolaridad: .

Antecedentes Mrbidos:
Alguna vez, ha enfermado de:
(Marque con una cruz)
Enfermedad
Hipertensin Arterial (Presin alta)
Diabetes (azcar alta en la sangre)
Colesterol alto
Cncer de mama (pecho, busto, seno)
Cncer de vescula o va biliar
Cncer gstrico o de estmago
Cncer de colon o recto
Cncer de tiroides
Bocio o enfermedad a la tiroides
Problemas por consumo excesivo de alcohol
Fractura de cadera
Enfermedad celiaca (intolerancia al gluten o
harinas)
II.

tem Estilos de Vida

A continuacin se presentan una serie de preguntas referidas a su

calidad de vida:
a)

b)

c)

d)

e)

f)

III.

t
e
m

Medio Ambiente
A continuacin se presentan una serie de preguntas que se refieren a la
opinin que usted tiene sobre algunos aspectos de su barrio o localidad
a)

b)

c)

d)