Gua 10

Gua para la atencin

en planificacin familiar
a hombres y mujeres

Po Ivn Gmez
Revisor
Carlos Agudelo Caldern
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitn
Coordinador
Po Ivn Gmez
Coordinador
Analida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Snchez
Asistente de investigacin
Francy Pineda
Asistente de investigacin

Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION

NOMBMRE

Ministerio de la Proteccin Social

Lorenza Ospino

Ministerio de la Proteccin Social

Gloria Puertas

Ministerio de la Proteccin Social

Luz Helena Monsalve

Ministerio de la Proteccin Social

Carlos Arturo Hernndez

Secretara de Salud de Cundinamarca

Ins Elvira Ojeda

Secretara de Salud de Cundinamarca

Luz Mariela Algarra de Beltrn

Secretaria Distrital de Salud

Adriana Galindo

Profamilia

Po Ivn Gmez

Profamilia

Alejandro Ruiz

Profamilia

Juan Carlos Vargas

Colmdica

Mara Luisa Latorre

FUCS

Patricia Vsquez

FUCS

Beatriz Robayo

Universidad del Bosque

Rita Cecilia Plata de Silva

Universidad Nacional de Colombia

Diego Fernando Portilla

Academia Salud Pblica

Alberto Rizo Gil

Contenido

Pgina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Introduccin ............................................................................................ 517

Metodologa ............................................................................................ 517
Justificacin ............................................................................................. 519
Epidemiologa ......................................................................................... 520
Objetivo .................................................................................................... 520
Definicin ................................................................................................ 520
Poblacin objeto ..................................................................................... 521
Caractersticas de la atencin ............................................................. 521
8.1. Consulta de planificacin familiar .............................................. 521
8.1.1 Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio del
uso de mtodos anticonceptivos .................................................. 524
8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad ........... 525
8.1.1.2 Tablas resumen de categora de elegibilidad, mtodos
temporales......................................................................................... 526
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para
proveer mtodos de planificacin familiar................................. 534
8.1.2 Anticoncepcin de emergencia .......................................... 534
8.1.2.1 Rgimen combinado ........................................................ 534
8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas .......................................... 535
8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536
8.1.2.4 Consejera y seguimiento ................................................ 537
8.1.2.5 Eficacia de la AE ................................................................. 538
8.1.2.6 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia
(AE) hormonal .................................................................................. 539
8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia
con DIU ........................................................................................ 539
8.2 Consulta de control en planificacin familiar ........................... 539

Pgina
8.3. Aplicacin de DIU ......................................................................... 540
8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540
8.3.2. DIU posevento obsttrico (posparto y posaborto) .......... 540
8.4. Esterilizacin quirrgica ......................................................... 541
8.4.1. Esterilizacin quirrgica masculina ...................................... 541
8.4.2. Esterilizacin quirrgica femenina ....................................... 542
8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilizacin
masculina o femenina .............................................................. 542
8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento
para el acceso a mtodos temporales de planificacin familiar543
9. Aspectos a tener en cuenta en la consejera
en planificacin familiar ......................................................................
9.1. Definicin de consejera ................................................................
9.2. Derechos ...........................................................................................
9.3. Eleccin Informada ........................................................................
9.4. Consentimiento informado ..........................................................

545
545
546
547
547

Bibliografa ...................................................................................................... 550

Tablas resumen de categoras de elegibilidad de mtodos temporales .. 551
Tablas y Grficos
Tabla 1. Categoras para mtodos temporales .........................................
Tabla 2. Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina
y femenina (OMS) ...........................................................................
Tabla 3. Tabla resumen .................................................................................
Tabla 4. ...........................................................................................................
Tabla 5. Resmen procedimientos .............................................................
Tabla 6. ...........................................................................................................
Tabla 7. ...........................................................................................................
Tabla 8. ....................................................................................................................
Tablas 9. ..................................................................................................................

525
526
526
534
535
538
539
540
540

Flujograma 1. Anticoncepcin temporal y definitiva ............................ 548

Flujograma 2. Anticoncepcin de emergencia ........................................ 548

516

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1. Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud (

OMS),

en el proceso de mejorar el
acceso al cuidado de la calidad en la planificacin familiar, ha venido desde
1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.
Para la norma de planificacin familiar publicada en la resolucin 412 de
2000 se tuvo en cuenta la segunda edicin de los Criterios mdicos de elegibilidad, y en esta actualizacin acogeremos la tercera revisin del documento que se basa en las recomendaciones de la reunin de un grupo de
trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que cont con
36 participantes de 18 pases, incluidos los representantes de distintas agencias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos
internacionales en planificacin familiar, entre los que se contaban mdicos,
epidemilogos, responsables de formulacin de polticas y directores en programas. Adems, el grupo de trabajo incluy a expertos en identificacin y
sntesis de evidencia y a usuarios de las guas. Para esta edicin se estableci
un grupo directivo de las guas para la planificacin familiar. Se pidi a
todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de intereses si los haba, pero no fue el caso.

2. Metodologa
Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua
(el sistema de identificacin continua de la evidencia de la investigacin o CIRE
(www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identific 151 recomendaciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda
edicin. Se realizaron revisiones sistemticas para evaluar la totalidad de la evidencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y mtodos. Una bsqueda sistemtica y exhaustiva en las bases de datos bibliogrficos,
como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describan el uso de

517

los mtodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por
ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraa usuarias
de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones sistemticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del
mtodo anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo
informacin sobre evidencia indirecta o consideraciones tericas para estas
recomendaciones cuando en la bsqueda no se encontr evidencia directa.
La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de
grados de valoracin, creacin y evaluacin de la recomendacin (GRADE)
(www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcion la clasificacin de la evidencia a medida que se consider cada recomendacin relevante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en
trminos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepcin, as
como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo tambin
consider las implicaciones programticas de las recomendaciones. Estas
reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se consideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos.
Para la mayora de las recomendaciones (combinaciones de mtodo y
condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de
un mtodo especfico en mujeres con una condicin especfica. De este modo,
la mayora de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que
usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios
que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, as como en consideraciones tericas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limitada para los productos ms nuevos y para aquellos de uso limitado. La
totalidad de la evidencia que consider el grupo de trabajo incluy:
Evidencia basada en estudios directos u observaciones del mtodo anticonceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condicin
Evidencia derivada de los efectos del mtodo anticonceptivo utilizado
por hombres o mujeres sin la condicin
Evidencia indirecta o inquietudes tericas basadas en estudios en modelos animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situaciones clnicas anlogas.
En los casos en los que el grupo de trabajo cont con una revisin sistemtica de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda518

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cin, esa evidencia se cit en el informe final junto a la recomendacin.

Las recomendaciones para las que no se cit evidencia se basaron en
opiniones de expertos o evidencia obtenida de fuentes que no fueron
revisiones sistemticas.
La lista final de 1705 recomendaciones fue aprobada por todos los
miembros del grupo directivo de las guas para la planificacin familiar y el
grupo de trabajo de OMS al concluir la reunin.
La OMS actualizar y adicionar las recomendaciones sobre este documento en perodos que oscilarn de tres a cuatro aos a travs de las reuniones del grupo. A su vez, las recomendaciones estarn disponibles a travs del
sitio web (www.who.int/thereproductivehealth). La pgina web tambin
aportar informacin adicional que la OMS haya determinado que es relevante para estas recomendaciones, mientras se espera el consenso formal de
la siguiente reunin del grupo de trabajo.

3. Justificacin
Colombia ha sido considerado uno de los pases latinoamericanos ms
exitosos en lograr un descenso rpido de su fecundidad. A este hecho han
contribuido entre otros: la rpida urbanizacin, el aumento de la escolaridad y la gran aceptacin de la planificacin familiar por parte de la comunidad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de mtodos mostrada
en la Encuesta de demografa y salud (2000) (1), existe una gran demanda
insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos
favorecidas. En el ao 2003 se lanz la Poltica nacional de salud sexual y
reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuanto a planificacin familiar, las cuales tienen como propsito proporcionar el
acceso de toda la poblacin a mtodos diversos, seguros, asequibles, aceptables y confiables para la planificacin familiar mediante la consejera de
calidad, el suministro oportuno del mtodo elegido y la garanta de seguimiento a la utilizacin del mismo mediante los controles necesarios para la
ptima utilizacin y adaptacin a cada usuario. De igual forma, menciona
que se deben desarrollar competencias para decidir el nmero de hijos que
se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisin que compete
a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utilizacin o no de mtodos de planificacin familiar es una decisin que se mueve

519

en el mbito de la autonoma y la responsabilidad personal y social, en el

contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para s (2) .

4. Epidemiologa
En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas ms
altas de mortalidad materna. As, las mujeres con cuatro hijos o ms presentan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o
menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad
materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia
del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticonceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000
RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o
menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo
tanto, la planificacin familiar una herramienta de gran importancia en la
reduccin de la mortalidad materna en el pas (3).

5. Objetivo
Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad frtil la informacin, educacin y opciones anticonceptivas apropiadas para una eleccin informada
del mtodo que ms se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyendo a la disminucin de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna,
dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos reproductivos y, en consecuencia, brindndoles una mejor calidad de vida.

6. Definicin
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a
hombres y mujeres en edad frtil, dentro de los cuales se encuentra la informacin, educacin, consejera en anticoncepcin, incluyendo la entrega de
suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre
y responsablemente, si quieren o no tener hijos, as como su nmero y el
espaciamiento entre ellos. En aras de una atencin integral estas actividades,
procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de
atencin de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores podrn brindarlas en su totalidad.

520

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521

7. Poblacin objeto
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en
edad frtil afiliados a los regmenes contributivo y subsidiado. Esta norma
podr servir de marco de referencia y aplicacin de mtodos de planificacin para aquellos proveedores que dispensen atencin a la poblacin pobre
y no asegurada.

8. Caractersticas de la atencin
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
las guas bsicas mnimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado
para brindar atencin integral humanizada y de calidad, que garantice la
informacin, educacin, consejera y oferta anticonceptiva a libre eleccin
informada al hombre, mujer o pareja, as como su seguimiento.
Adems de la obligacin administrativa y tcnica, estas guas implican
por parte de sus ejecutores, un compromiso tico para garantizar los derechos reproductivos y la proteccin anticonceptiva de hombres y mujeres en
edad reproductiva.
8.1 Consulta de planificacin familiar
Esta consulta es realizada, de acuerdo con el mtodo seleccionado y con
el nivel de complejidad, por un mdico o enfermero debidamente capacitados en planificacin familiar. En el caso del procedimiento de insercin de DIU debe hacerlo un
Para la mayora de las
profesional de medicina o enfermera con caparecomendaciones
citacin y experiencia acumulada de dos aos
(combinaciones de
en los ltimos cuatro aos.
mtodo y condiciones),
Los pasos que se deben seguir en la consulta son:
Informar sobre el conocimiento de los mtodos disponibles (sin exclusin alguna), sus
mecanismos de accin, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y consecuen-

existe una cantidad

limitada de estudios que
tratan el uso de un
mtodo especfico en
mujeres con una
condicin especfica.

cias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de
infecciones de transmisin sexual (ITS) y de la necesidad de usar siempre
doble proteccin.
Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o
de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe
realizarse en forma individual, adems permite al profesional de salud
asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre
el mtodo que desea elegir.
Realizar anamnesis completa haciendo nfasis en salud sexual y reproductiva (incluir informacin sobre ITS y citologa cervicovaginal), condiciones de salud, hbitos y uso de medicamentos. Se deben incluir
preguntas para evidenciar si hay violencia de gnero como: i) Ha sido
usted alguna vez vctima de maltrato? ii) Se siente en riesgo con la persona que la maltrata? iii) Est siendo maltratada actualmente? iv) Desea
ayuda? (ver gua de atencin a la mujer maltratada)
Examen fsico general y genital (toma de citologa si es pertinente)
Brindar apoyo al usuario para la eleccin del mtodo, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de mtodos anticonceptivos, que
se presentan posteriormente
De acuerdo con los hallazgos y teniendo como gua los criterios de elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer mtodos de planificacin familiar, se debe entregar el
mtodo seleccionado. El profesional de enfermera est entrenado y autorizado legalmente para poder hacer la consejera, la consulta y la provisin del mtodo incluida la frmula
Orientar, informar y educar al usuario sobre:
Signos de alarma por los que debe consultar
Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser
informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera
cambio del mtodo temporal
Prevencin de ITS (uso de condn como mtodo de proteccin
adicional).

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La ley 23 y el decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artculo 15,

estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario sobre los riesgos y consecuencias de los procedimientos mdicos o quirrgicos que puedan afectarlo fsica o psquicamente y a solicitar la firma
del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando
se elijan mtodos que requieran algn tipo de procedimiento (DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria), es preciso obtener
consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella
dactilar
En caso de vasectoma en el hombre o ligadura tubaria en la mujer, se
debe programar para el procedimiento y entregar un mtodo temporal
hasta que se practique la ciruga y durante el posoperatorio
En caso de vasectoma, suministrar mtodos temporales para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento
espermtico de control a los tres meses
Se deben consignar en la historia clnica y en el registro estadstico, en
forma clara, los datos obtenidos en la valoracin, los procedimientos
realizados y el mtodo suministrado. Si se trata de un mtodo como:
DIU, implantes subdrmicos, vasectoma, ligadura tubaria, debe incluirse
en la historia clnica el consentimiento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripcin del procedimiento y la descripcin
quirrgica en caso de mtodo permanente
En casos de anticoncepcin posevento obsttrico (por ejemplo: DIU, oclusin tubaria bilateral), se debe brindar consejera en el control prenatal,
(la cual es una accin individual de educacin y obligatoria) sobre cada
uno de los mtodos independientemente si son o no permanentes. En
caso de que la mujer solicite un mtodo permanente se debe firmar el
consentimiento informado en el ltimo control. Durante la hospitalizacin se debe reforzar la consejera y brindar el mtodo seleccionado por
la paciente, antes de su egreso de la institucin en donde se atienda el
parto o aborto. Para aplicar un mtodo anticonceptivo post evento obsttrico se debe tener en cuenta:
El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48
horas despus del alumbramiento y el DIU intracesrea se debe colocar antes de la histerorrafia

523

 La oclusin tubaria bilateral se debe realizar antes del alta,

preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto
o intracesrea.
Las aseguradoras tienen como responsabilidad garantizar los mecanismos efectivos, giles, ptimos, integrales, pertinentes que aseguren la integralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios.
8.1.1Criterios mdicos de elegibilidad para el inicio
del uso de mtodos anticonceptivos
La Organizacin Mundial de la Salud resumi en un documento final
las recomendaciones principales del grupo de trabajo de la OMS reunido en
Ginebra los das 21 a 24 de octubre de 2003(4). Este documento puede
descargarse de la pgina web: http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf
Este documento proporciona las recomendaciones para el adecuado uso
de los criterios mdicos de elegibilidad en cuatro categoras (Tabla 1) construidas con base en la evidencia teniendo en cuenta los ltimos ensayos
clnicos y datos epidemiolgicos y est dirigido a aquellos que elaboran las
polticas, a los directores de programas de planificacin familiar y a la comunidad cientfica. Apunta a proveer una gua a programas nacionales de
salud reproductiva y planificacin familiar en la preparacin de normas para
la entrega de anticonceptivos. Por esto, la presente Gua acoge estos criterios
de elegibilidad.
Las tablas presentadas en esta Gua con los criterios mdicos de elegibilidad explican los siguientes mtodos de planificacin familiar: anticonceptivos orales de bajas dosis, anticonceptivos inyectables combinados, parche
combinado, pldoras de solo progestina, inyectable trimestral (acetato de
medroxiprogesterona de depsito), implantes subdrmicos de levonorgestrel (LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los endoceptivos
intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG).
En el caso de mtodos permanentes, ninguna condicin mdica descarta
la opcin de realizarse una vasectoma o una esterilizacin femenina. Algunas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento
o que se efecte con precaucin bajo ciertas condiciones (ver Tabla 2, en
seccin 8.1.1.3).

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Tabla 1

Categoras para mtodos temporales

Categora 1. Una condicin para la que no hay ninguna restriccin en

el uso del mtodo anticonceptivo.
Categora 2. Una condicin donde las ventajas de usar el mtodo pesan ms que los riesgos tericos o probados.
Categora 3. Una condicin donde los riesgos tericos o probados normalmente pesan ms que las ventajas de usar el mtodo.
Categora 4. Una condicin que representa un riesgo de salud inaceptable si el mtodo anticonceptivo se usa.
8.1.1.1 Uso de las tablas de categoras de elegibilidad

El grupo de trabajo de OMS determin el criterio mdico para la iniciacin y continuacin del uso de todos los mtodos evaluados. El problema
del criterio de continuacin es clnicamente pertinente siempre que una mujer
desarrolle la condicin mientras ella est usando el mtodo. Se determin
que cuando las categoras para la iniciacin y continuacin eran diferentes,
estas diferencias se nombraron en las columnas 'I=Iniciacin' y
'C=Continuacin'. Donde I y C no es sealada, la categora es la misma
para la iniciacin y la continuacin respecto de su uso. Con base en este
sistema de clasificacin, el criterio de elegibilidad para comenzar y continuar el uso de un mtodo anticonceptivo especfico se presenta en este documento en una serie de tablas resumen, las cuales en la columna inicial
traen las diferentes condiciones y en la primera fila los diferentes mtodos, y
al interior de la tabla las categoras de elegibilidad de 1 a 4 (Tabla 1). Para
mayor informacin, los criterios de elegibilidad por cada mtodo que hacen
parte de esta Gua pueden consultarse en la ltima versin de criterios de
elegibilidad para mtodos de planificacin familiar de la OMS (http://
www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf )

525

Tablas de categoras para mtodos permanentes (anticoncepcin quirrgica femenina y masculina): para mtodos permanentes se usan cuatro
categoras (aceptar, cuidado, retrasar y especial) (Tabla 2).
Tabla 2

Categoras para anticoncepcin quirrgica masculina y femenina

(OMS)

8.1.1.2 Tablas resumen de categoras de elegibilidad

de mtodos temporales
Tabla 3

Tabla resumen

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B. Esterilizacin quirrgica masculina

533

8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS

para proveer mtodos de planificacin familiar

Los procedimientos (pruebas clnicas y paraclnicos) para iniciar mtodos de planificacin familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de
acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 4
Clase A:

Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de mtodo de

planificacin familiar.

Clase B:

Tiene sentido mdico en algunos casos para uso seguro de planificacin familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.

Clase C:

Puede ser apropiado como una accin preventiva en salud, pero no est relacionado directamente con el uso seguro de mtodos de planificacin familiar.

Clase D:

No est realmente relacionado con el uso de mtodos de planificacin familiar.

En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la

columna inicial y en la primera fila cada uno de los mtodos. Al interior de
la tabla las clases A, B, C, D, segn corresponda. En algunos casos, hay
anotaciones que se explican al final de la tabla.
8.1.2Anticoncepcin de emergencia
La anticoncepcin de emergencia se refiere a los mtodos de planificacin
familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestacin, despus de una
relacin sexual sin proteccin. Esta opcin no se debe utilizar como mtodo
regular de planificacin y es indicacin reforzar la informacin educacin sobre
los mtodos regulares de anticoncepcin. Un grupo poblacional en el cual la
anticoncepcin de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes
en los que se debe informar y educar sobre mtodos regulares anticonceptivos,
sin olvidar la doble proteccin (Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del joven
de 10 a 29 aos). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a
proveer mtodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la poblacin adolescente vulnerable no asegurada en el sistema.
Los esquemas de anticoncepcin de emergencia disponibles son (5):
8.1.2.1 Rgimen combinado

Tambin conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma va oral de dos

tabletas de anticoncepcin de altas dosis (cada una conteniendo 250 g de
levonorgestrel y 50 g de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres das)
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Tabla 5

Resmen procedimientos

NR:
NA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

No relevante.
No aplica.
Clase A para diafragmas.
Bsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A
Pruebas para determinar hemoglobina, as como glucosuria, son clase B.
Clase A es para ajuste del diafragma.
Incluye instrucciones para pldoras olvidadas.
Puntos a incluir: mtodo permanente, antes de la operacin +y recuperacin e instrucciones para despus de la ciruga.
La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo,
clase A para diafragmas.
Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble proteccin.
Para orales D e inyectables A.

siguientes de una relacin sexual sin proteccin, seguidas de dos tabletas, 12

horas ms tarde. Tambin se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de
menores dosis 30-35 g de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas iniciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial
de 100 g de etinilestradiol y 500 g de levonorgestrel seguida por una
dosis igual doce horas despus.
8.1.2.2 Rgimen de solo progestinas

Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 g de levonorgestrel dentro de las

72 horas siguientes a una relacin sexual sin proteccin. El tratamiento no se
debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo.

535

8.1.2.3 Dispositivo intrauterino (DIU)

El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si

se utiliza en los primeros cinco das posteriores a la relacin sexual sin proteccin y se recomienda como un mtodo adecuado para aquellas mujeres
que deseen continuar su uso (3).
8.1.2.4 Consejera y seguimiento

Como con cualquier mtodo anticonceptivo, la AE se debe proveer de

una manera respetuosa y que responda a las necesidades de informacin y
consejera. En general, dando la adecuada informacin y consejera, ayuda a
mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en
un futuro utilice los servicios de los programas de planificacin familiar. Las
pacientes que soliciten AE debern recibir informacin sobre cmo utilizar
el mtodo, as como tambin su efectividad, efectos adversos ms comunes y
las necesidades de seguimiento.
Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE debern recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa.
Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un nmero de
consideraciones durante la consejera:
Muchas de las mujeres u hombres que consultan en bsqueda de la anticoncepcin de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningn mtodo o por haber tenido un accidente con el mtodo anticonceptivo que ella o
l utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo,
por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atienda respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y
evite aparecer como un juez mientras discute la AE
Debido a que la consulta en bsqueda de AE no est planeada, muchas
usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extiendan en prolongadas consejeras o sesiones informativas sobre la anticoncepcin en el futuro. Este tipo de consejera no deber ser prerrequisito
para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que
las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por
lo tanto, se deber brindar la adecuada orientacin a sta
Las mujeres que tuvieron una relacin sexual sin proteccin pueden estar preocupadas sobre su exposicin a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe

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explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece

proteccin contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios diagnsticos o el tratamiento que sea necesario
Existe un gran nmero de conceptos errados que debern ser resueltos
durante la consejera. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar
anticoncepcin de emergencia la menstruacin les iniciar inmediatamente; la mayora de las pacientes inician su menstruacin en el tiempo
o dentro de varios das de la fecha esperada. Tambin tienen la creencia
que la AE provee proteccin anticonceptiva durante el tiempo restante
del ciclo; sta no tiene esa funcin y se deber utilizar otro mtodo
anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU)
Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un mtodo
regular. Se deber explicar que el uso regular podr incrementar el riesgo
de un embarazo en comparacin con el uso sistemtico de otro mtodo
anticonceptivo. Se debe dar consejera completa para que la mujer o su
compaero elijan el mtodo sistemtico de su eleccin. Recordarle que
la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el
mtodo a usar posteriormente deber usarse doble proteccin
Posterior al uso de anticoncepcin de emergencia, es necesario remitir a
consejera de planificacin familiar para las indicaciones pertinentes.
8.1.2.5 Eficacia de la

AE

Para medir la eficacia comparativa de los dos regmenes hormonales

(combinado y de slo progestinas), la OMS public en 1998 el resultado de
un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego, que compar el rgimen combinado con el de solo progestina en las primeras 72 horas del coito sin proteccin. Se calcul que el uso de levonorgestrel slo evit 85% de los embarazos
que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el rgimen de Yuzpe slo haba
evitado 57% .
El estudio de OMS muestra claramente que tanto para el mtodo combinado
como el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando sta
se utiliza en las primeras 24 horas. As, la recomendacin es usarla inmediatamente en seguida al coito sin proteccin para aumentar la eficacia, es por eso que
no se debe denominar a la AE como pldora del da siguiente pues le da la falsa
seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro da.

537

La insercin del dispositivo intrauterino es mucho ms efectiva que el

uso de anticoncepcin de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de
embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin proteccin en
ms de 99%. Adems, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar
para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por diez aos.
Sin embargo, la decisin de qu mtodo de AE de usarla tomar la mujer
luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, duracin, eficacia, etc. Es decir, luego de una verdadera eleccin informada (3).
8.1.2.6 Categoras
hormonal

OMS

para anticoncepcin de emergencia (AE)

Tabla 6

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8.1.2.7 Categoras OMS para anticoncepcin de emergencia con DIU

Tabla 7

8.2 Consulta de control en planificacin familiar

Consulta de control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consulta de control o seguimiento de programa por enfermera 89.0.3.05.
El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermera,
debidamente capacitados en planificacin familiar, debe seguir estos pasos:
Verificar el correcto uso del mtodo
Anamnesis sobre situacin de salud y posibles molestias o efectos colaterales. En caso de vasectoma, revisar el recuento espermtico de control
Examen fsico general y genital
De acuerdo con los hallazgos y la decisin de la usuaria, cambiar el
mtodo o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto
En caso de mtodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro hasta cuando tenga que volver a control
En DIU posparto o intracesrea, en los controles del mes y los tres meses
se deben recortar los hilos, si estn visibles
Brindar orientacin, informacin y educacin individual sobre:
Signos de alarma por los que debe consultar
Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles peridicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del
mtodo temporal
Para la prevencin de ITS se recomienda usar el condn como mtodo de
proteccin adicional.

539

 Consignar en la historia clnica, en forma clara, los datos obtenidos en la

valoracin, los procedimientos realizados y el mtodo suministrado, as
como tambin diligenciar correctamente el registro diario de consulta
En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los diferentes mtodos para su control.
Tabla 8
Periodicidad delos controles segn el mtodo anticonceptivo

La provisin de mtodos que requieren entrega peridica para cada

usuaria debe brindarse de la siguiente manera:
Tabla 9

Provisin de mtodoss

Pargrafo

Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un

mtodo de proteccin anticonceptiva.
8.3 Aplicacin de DIU (insercin de dispositivo intrauterino DIU
69.7.1.00)
8.3.1 DIU de Intervalo

Tcnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermera debidamente capacitados, previa consejera, eleccin informada, consentimiento

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informado, valoracin de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las
usuarias luego de la aplicacin.
8.3.2

DIU

Posevento obsttrico (posparto y posaborto)

Tcnica realizada por un mdico debidamente entrenado, previa consejera (7), eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la
usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de
elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesrea, posparto en las primeras 48 horas o posaborto.
Se deben dar instrucciones posaplicacin y en la cita de puerperio visualizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres
meses posaplicacin para terminar de recortar los hilos.
Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de
transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin.
8.4 Esterilizacin quirrgica
8.4.1 Esterilizacin quirrgica masculina (Vasectoma 63.7.3.00)

Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin del
usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad
Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar mtodos
de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta
que el recuento espermtico sea negativo
Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a
los tres meses con recuento espermtico
Es necesario informar al usuario que la ciruga no protege contra las
infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble
proteccin
Es necesario que el usuario reciba informacin y consejera clara y apropiada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artculo 15, ley 23
de 1981)

541

 Al solicitante se le practicar valoracin mdica previa a la operacin

para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteracin como:
hidrocele grande elefantiasis, hernias grandes, infeccin escrotal, anemia
grave o trastornos hemorrgicos, deben ser tratados previamente o referidos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una
vez tratadas permitirn que se practique la vasectoma (Categoras de
elegibilidad descritas anteriormente)
Los mdicos que realicen la vasectoma sin bistur deben estar capacitados y poseer el entrenamiento adecuado, certificado y haber efectuado
bajo supervisin un nmero suficiente de casos que le permitan realizarla sin dificultad
De tres a cinco das despus de la ciruga, y si no presenta dolor, podr
reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando
un mtodo anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se demuestre azoospermia en el recuento espermtico, el cual debe realizarse
a los tres meses.
8.4.2 Esterilizacin quirrgica femenina (Esterilizacin femenina
66.3.9.10)

Tcnica realizada por mdico debidamente entrenado, previa consejera, eleccin informada, consentimiento informado, valoracin de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o
intracesrea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles.
Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria
que la ciruga no protege contra las infecciones de transmisin sexual. Siempre enfatizar sobre la doble proteccin.
8.4.3 Formato de consentimiento informado para esterilizacin
masculina o femenina

El formato de consentimiento informado para esterilizacin masculina

y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende:
1. Que hay mtodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lugar de la ciruga para planificar la familia.

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2. Que el procedimiento seleccionado es quirrgico y el personal de la

institucin le ha explicado los detalles.
3. Que la intervencin quirrgica tiene riesgos, los cuales le han sido
explicados.
4. Que si la operacin tiene xito, no podr tener ms hijos porque los
efectos son permanentes.
5. Que puede cambiar de opinin en cualquier momento y decidir no operarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la atencin mdica de la institucin.
7. Que la determinacin ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coaccin ni aliciente alguno.
8.4.4 Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el
acceso a mtodos temporales de planificacin familiar 8)

Dentro de la oferta de mtodos temporales de planificacin familiar, existen

algunos que por las caractersticas del suministro de los mismos requieren que la
mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del
dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en
consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de
una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonoma,
autorizar la insercin del mtodo. Igual sucede con el implante subdrmico.
Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta
(14 a 18 aos), tendra un embarazo no deseado y que existen los mtodos para
prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonoma en desarrollo, podr tomar
decisiones sobre mtodos de planificacin familiar no definitivos. Los actos de
los menores adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapacidad del menor adulto no es absoluta (art. 1504 Cdigo Civil). En ejercicio de
su capacidad relativa pueden, en forma libre y autnoma, realizar actos tales
como hacer testamento, reconocer hijos extra-matrimoniales, conceder y reclamar para ellos alimentos, otorgar consentimiento para dar en adopcin sus propios hijos y celebrar ciertos contratos financieros.
El estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes, a partir de la interpretacin de la Convencin sobre
los derechos del nio (ley 12 de 1991) que se refiere entre otros, al recono-

543

cimiento y garanta de la no discriminacin, a la libertad de expresin, a la

libertad de pensamiento, conciencia y religin, a la proteccin de la vida
privada, al acceso a una informacin adecuada, a la educacin. El eje fundamental de interpretacin es el criterio de inters superior del nio, desarrollado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias1.
El derecho a la salud, establecido en el artculo 24, literal f de la Convencin, contempla como obligacin del Estado: "Desarrollar la atencin
preventiva de la salud y la educacin y servicios en materia de planificacin de la familia". (Subraya fuera de texto)
La teora del bloque de constitucionalidad consiste en un principio de
interpretacin constitucional segn el cual: "La Constitucin es norma de
normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitucin y la ley u
otra norma jurdica, se aplicarn las disposiciones constitucionales" (artculo 4 CP) y el artculo 93 dispone: "Los tratados y convenios internacionales
ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que
prohben su limitacin en los estados de excepcin, prevalecen en el orden
interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta se interpretarn
de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos
ratificados por Colombia".
Es decir, cuando hay normas de carcter internacional, convenios y tratados suscritos y ratificados por Colombia, como es el caso de la Convencin de los derechos del nio, que tengan como objeto la proteccin de los
derechos humanos y que sean de los que no pueden limitarse o modificarse
en virtud de los estados de excepcin, estos priman sobre lo que seale el
ordenamiento interno del pas. As las cosas, conforme con la Convencin
de los derechos del nio, el Estado debe garantizar el acceso a la informacin, educacin y a la aplicacin de los mtodos temporales de planificacin
a las y los adolescentes sin ms restriccin que la solicitud libre y el consentimiento informado del o la menor de edad.
Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no
pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar
que incluso pueden decidir una situacin tan compleja como dar a su hijo
1

544

Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martnez Caballero; C-184
de 2003 M.P. Manuel Jos Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.

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en adopcin. El ejercicio de la sexualidad es un acto autnomo de las personas. Es contradictorio exigir la autorizacin de los padres para realizar la
aplicacin de un mtodo temporal de planificacin. La Corte ha sido enftica en que slo hay lugar a esta intervencin cuando la intensidad y el
impacto del tratamiento incidan sobre la autonoma actual y futura del menor.
Los derechos que se derivan de la patria potestad son derechos instrumentales, su ejercicio est restringido nica y exclusivamente a sus titulares y
slo ser legtimo en la medida en que sirva al logro del bienestar del menor.
Ha dicho la Corte: "Sin embargo, ello no quiere decir que los padres puedan
tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisin mdica relativa al menor, por
cuanto el nio no es propiedad de sus padres sino que l ya es una libertad
y una autonoma en desarrollo, que tiene, entonces, proteccin constitucional. Como dice Carlos Nio, "la autonoma de los padres no es la de los
hijos", por lo cual la patria potestad "debe estar dirigida a la formacin en el
grado mximo posible de la autonoma de los menores, pero no a que esa
autonoma sea ejercida de una u otra manera" (Corte Constitucional, Sentencia, T-477 de 1995, M P Alejandro Martnez Caballero.)
En sentencia del ao 1999 la Corte, adems, seala: "Existe pues una
relacin de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodeterminacin del menor y la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las
decisiones que ste adopte. As, a mayores capacidades intelecto-volitivas,
menor ser la legitimidad de las medidas de intervencin sobre las decisiones adoptadas con base en aqullas" (SU-337 de 1999).
Los adolescentes pueden tomar la decisin de ejercer su sexualidad y
tambin pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una
manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.

9. Aspectos a tener en cuenta en la conserjera

en planificacin familiar (9, 10)
9.1 Definicin de consejera
La consejera es un proceso de comunicacin interpersonal y directa,
mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a
otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones informadas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.

545

Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto,

mediano o bajo riesgo.
Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades,
diferentes circunstancias, diferentes condiciones econmicas y condiciones
socios culturales para tomar una decisin, lo que lleva al personal de salud a
brindar una atencin individualizada.
Tiene dos componentes fundamentales: La comunicacin (informacin
y educacin), y los derechos sexuales y reproductivos.
9.2 Derechos
Los derechos sexuales y reproductivos estn basados en los derechos
humanos que se describen a continuacin.
Informacin: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impartir informacin. En el caso de planificacin familiar, el usuario tiene derecho a recibir informacin completa sobre todos los mtodos de planificacin
familiar.
Libertad: es la capacidad de hacer elecciones bsicas sobre la vida y la
atencin en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva.
Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud
sexual y reproductiva incluida el tamao de la familia son de carcter privado, pues stas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
familia, el bienestar social, la religin y las circunstancias personales relacionadas con la salud.
Vida libre de dao: vivir exento de dao proviene del derecho a la seguridad
que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el
caso de los mtodos de planificacin familiar definitivos, sin excluir los dems mtodos.
Igualdad: sin discriminacin de raza, color, sexo, idioma, religin, poltica,
opiniones, origen nacional, origen geogrfico, nivel socioeconmico u otra
condicin, es decir, se le brinda un trato digno. Los mtodos de planificacin familiar deben ser dados a conocer en todos los mbitos para que de
esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel ms alto de salud fsica y
mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede
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acceder a un paquete bsico de servicios y de opciones integrales en salud,

donde la oferta es confiable y, adems, tiene continuidad de la misma.
9.3 Eleccin informada
Es una decisin voluntaria e individual que se toma con base en la
informacin, el entendimiento, la comprensin y verificacin de lo que
se est informando sobre las diferentes opciones que existen en salud
sexual y reproductiva.
Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles.
9.4 Consentimiento informado
Es la manifestacin de la eleccin informada hecha por el usuario sobre
un procedimiento especfico a realizarle, mediante documento escrito (artculo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario:
Dispone de una informacin suficiente
Comprende la informacin adecuadamente
Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores
Y es competente para tomar la decisin
Por tanto, el consentimiento informado slo se logra como resultado
del proceso de dilogo y de colaboracin en el que se deben tener en cuenta
los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento
informado no puede reducirse a la recitacin mecnica de los hechos estadsticos, ni a la firma de un formulario de autorizacin.

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Flujograma No. 1

Anticoncepcin temporal y definitiva

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Flujograma 2

Anticoncepcin de emergencia

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Bibliografa
1. Encuesta nacional de demografa y salud. Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogot,
Colombia. 2000: 53-70.
2. Poltica nacional de salud sexual y reproductiva. Minproteccin Social. Colombia,
2003.
3. Plan de choque mortalidad materna. Miniproteccin Social. Colombia, 2004.
4. World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contraceptive use. 3d Edition. Geneva, 2004.
6. Gmez P.I Captulo 165: Anticoncepcin de emergencia. En texto de obstetricia y
ginecologa. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Primera
Edicin. Ed. Distribuna. 2004: 844-847.
7. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe
regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet 1998. 352:
428-33.
8. Hiller JE, Griffith E, Jenner F, Education for contraceptive use by women after childbirth
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
9. Profamilia, Oficina asesora derechos sexuales y reproductivos. Octubre 26 de 2005.
10. EngenderHealth. Currculo de consejera. New York, 2004.
11. EngenderHealth. Eleccin informada. New York, 2002.

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Tablas resumen de categoras de elegibilidad

mtodos temporales

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