Crisis hipertensiva: urgencia o emergencia?

| Sapiens Medicus

29/5/15 13:39

Crisis hipertensiva: urgencia o emergencia?

By Charly Armburu

13/11/2013

Cardiologa, Urgencias

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6 comentarios

Tpico: rotando en urgencias llega un paciente con 190/100 mmHg: urgencia o

emergencia? A continuacin te decimos cmo distinguirlas, su manejo, as como
datos clave.

La crisis hipertensiva es un sndrome que se caracteriza por aumento agudo de la

TA con (emergencia) sin (urgencia) dao a rgano blanco. La falsa crisis
hipertensiva es la elevacin transitoria de la TA no patolgica, que puede estar
relacionada a estrs.

Sin dao a rgano blanco: urgencia.

Con dao a rgano blanco: emergencia.
Es importante saber que la regulacin del flujo cerebral se maneja por medio de la
presin arterial media (PAM). El rango normal es de 60 a 120 mmHg. Al existir un
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aumento sbito ocurre una vasoconstriccin, y con ello una disminucin en el flujo
sanguneo. Por arriba de 200 mmHg ocurre una vasodilatacin con el consiguiente
edema cerebral. Dentro de las causas de la crisis hipertensiva se deben considerar
dos grupos de pacientes: peditricos y adultos. En la infancia generalmente es
secundaria a patologa renal (p. ej, displasia fibrorenal), frmacos (p. ej,
corticoides) o de origen metablico (en el recin nacido la causa principal es la
coartacin de la aorta). En el adulto, el 90% de los casos (o ms) surge por
hipertensin primaria o esencial, seguida de la preclampsia (8%), y el resto por
hipertensin secundaria.

Clnica bsica
Tensin arterial diastlica > 140 mm Hg
Hallazgos de la fondoscopa: hemorragias, exudados, papiledema
Hallazgos cardacos: destacado impulso apical, cardiomegalia e insuficiencia
cardaca congestiva
Hallazgos renales: oliguria, azotemia
Hallazgos gastrointestinales: nuseas, vmitos
Hallazgos hematolgicos: hemlisis microangioptica

Acta inmediatamente si el paciente tiene:

Hipertensin acelerada-maligna con papiledema
Encefalopata hipertensiva
Infarto cerebral aterotrombtico con hipertensin grave
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
Diseccin artica aguda cardaca
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Infarto agudo de miocardio o inminente
Tras ciruga de bypass coronario
Glomerulonefritis aguda renal
Crisis renales de enfermedades vasculares del colgeno
Hipertensin severa tras un trasplante rin
Feocromocitoma
Consumo de alimentos o medicamentos que interaccionan con inhibidores
de la monoaminooxidasa
Consumo de drogas simpaticomimticas (cocana)
Hipertensin en rebote, tras la interrupcin brusca de los frmacos

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antihipertensivos
Eclampsia
Hipertensin severa quirrgica, en pacientes que requieren ciruga inmediata
Hipertensin postoperatoria
Sangrado postoperatorio de los puntos de sutura vascular
Quemaduras corporales severas
Epistaxis severas
Prpura trombocitopnica idioptica

Urgencia hipertensiva
Elevacin sbita de la TA (>180/110 mmHg) sin dao a rgano blanco; la vida del
paciente no corre peligro. El cuadro clnico consta por lo general de: cefalea severa
(22%), epistaxis (17%), ansiedad (15%), agitacin psicomotriz (10%) y fatiga (10%). Si
existe aumento sbito de la TA sin cuadro clnico, se debe pensar en una
hipertensin arterial sistmica (HAS) descontrolada; adems, la cefalea no suele
ser tan severa. Para el diagnstico se deben considerar los antecedentes
familiares, si existe HAS previa, el tiempo de evolucin, si recibe medicacin y ha
habido abandono del mismo, si hay enfermedad renal previa, y el consumo de
drogas recreativas.
Dentro del examen fsico, se debe hacer un registro de la TA con el paciente en
bipedestacin y sentado; en extremidades superiores y en inferiores. Se debe
realizar adems fondoscopa de luz, valoracin cardiovascular (arritmias, soplos,
galope), neurolgica (orientacin, estado de conciencia, etc.), torcica (edema
pulmonar) y abdominal. Dentro de los exmenes complementarios son de utilidad
el ECG, citometra hemtica con frotis de sangre perifrica, urea, creatinina,
electroltos sericos, Rx de trax y EGO.
El tratamiento se realiza de manera ambulatoria o de corta estancia y por va oral.
La PAM no debe disminuir ms de 25% en los primeros 7 das; y tensin arterial a
no menos de 140/90 mmHg en los mismos 7 das posteriores a la primera semana
de tratamiento. En caso de aneurisma disecante de la aorta, se disminuye hasta
120/75 mmHg. Se utiliza por lo general un IECA VO o sublingual, con un inicio de
accin aproximado a los 15 o 30 minutos, la dosis se repite a la 1 o 2 horas hasta
lograr la meta.

Emergencia hipertensiva
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Elevacin sbita de la TA (por lo general >200/130 mmHg) con dao a rgano

blanco manifestado como: encefalopata hipertensiva, eclampsia, edema agudo de
pulmn, angina inestable, EVC, aneurisma disecante de la aorta, papiledema,
hemorragia retiniana o IAM. Cabe aclarar que, si existe dao a rgano blanco,
aunque no se encuentre una presin muy elevada se clasifica como emergencia
hipertensiva. No debe bajarse la PAM ms de 25% en las primeras dos horas (a
excepcin del aneurisma disecante de la aorta), y TA a no menos de 140/90 mmHg
en las siguientes tres horas. Para el diagnstico de la emergencia se utiliza lo
mismo que en la urgencia, haciendo nfasis en los datos que orientan a dao de
rgano blanco (cerebro, rin, retina, corazn, sistema arterial perifrico).

El descenso farmacolgico de la PAM no debe ser

mayor a 25% en las primeras dos horas.
Dentro de la exploracin oftalmolgica se utiliza la clasificacin de Keith-WagenerBaker. El manejo siempre debe establecerse en el servicioInicio
de terapia
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para un control exhaustivo de la PAM mediante medicacin IV. Los tres frmacos
principales para descender la TA en la emergencia hipertensiva son:
1. Nitroprusiato sdico: 0.25 a 0.3 mcg/kg/min IV inicial, seguido de 0.5
mcg/kg/min. cada pocos minutos hasta lograr la presin deseada; disminuye
la pre y post carga, indicado en urgencia hipertensiva refractaria a
tratamiento. Evitar contacto con la luz debido a formacin de cianuro.
Antdoto: Hidroxicobalamina.
2. Hidralazina: En embarazadas, dosis inicial 5-10 mg IV, seguida de 5 a 10 mg
cada 20 a 30 min.
3. Nitroglicerina: 5 a 10 mcg/kg/min; de primera eleccin en angina de pecho, IC
izquierda o edema pulmonar.

La fentolamina es el medicamento de eleccin en la emergencia hipertensiva

causada por feocromocitoma. Al disminuir la presin arterial, se evitan las
complicaciones cardiovasculares como IC izquierda, EVC o IAM.

Referencias
Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 84: Hypertension. In Rosens emergency

medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier

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Saunders.
Mann, D., Zipes, D., Libby, P., Bonow, R. & Braunwald, E. (2015). Braunwalds

heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA:

Elsevier/Saunders.
Tintinalli, J. (2011). Chapter 57: Hypertension. In Tintinallis emergency

medicine: A comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill,

Companies.

[lastupdated] con la colaboracin de Karen Vazquez

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Author

Charly Armburu
Mdico por la Universidad de Guadalajara. Cocreador y cofundador
de Sapiens Medicus y Cursalia. Innovador nato y emprendedor en
serie. Apasionado de la neurociencia y futuro neurocirujano.
Montaista y mountain biker. Twitter: @charlyaramburu

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M O R E P O S T S B Y C H A R LY A R M B U R U

6 Comentarios

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ordenar por el mejor

nete a la discusin...
raul

hace 4 das

buena pregunta .... en primer nivel .. el manekp adecuado cual seria ?

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Senderos

hace 5 das

Yo tengo la duda en caso de estar en primer nivel, cual sera el.manejo? Es decir la referencia
si, pero mientras no se le da nada ?

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Fernando Len Walteros

hace 5 das

Muchas gracias. Muy til por lo actualizado.

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Juan Sebastian

hace un ao

Cual seria el medicamento de eleccion en la emergencia hipertensiva con diseccion aortica?

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Sapiens Medicus

Moder.

> Juan Sebastian hace un ao

Gracias por tu pregunta Juan. Los medicamentos siguen siendo los mismos que se
mencionan para la emergencia. Lo que cambia es a cuanto debemos de bajar la
presin, que en este caso sera 120/75 mmHg.

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Juan Sebastian > Sapiens Medicus

hace un ao

Gracias, he escuchado mucho el labetalol ya que al NO aumentar la FC, puede

ejercer un efecto protector en la isquemia coronaria secundaria a diseccion
aortica con compromiso proximal (Tipo A y B de Debakey o A de Stanford)
1

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QUE ES ESTO?

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deberas conocer

1 comentario hace 3 meses

Daniel Ivn Pea Muy bien, solo que la

1 comentario hace 4 meses

cancin del fondo distrae sobre lo que se est

hablando, mi recomendacin? bajar ms el
volumen de la msica del fondo, o quitarla y

Fiebre desconocida: la desolacin del

internista

Alejandra Muy buen artculo!!! Enfoca de

manera muy precisa los riesgos que cualquier

miembro de la salud tiene que pasar alguna
vez :-) Buen trabajo!

Patologas del ms all

1 comentario hace 4 meses

1 comentario hace 10 das

Frank Por patologia del "mas alla" como

Rodolfo Massai Caete Rosaldo A veces es

difcil aclarar que es fiebre de origen

desconocido, en los aos que he visto este

que se entiende otra cosa o eso imagine jeje....

Pero igual buen articulo.

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