Universidad de Chile

FORMULARIO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Ubicacin
Exacta:
Fecha en
que sucedi:
Nombre Del Accidentado:
Cargo u Ocupacin:
Objeto/Equipo/Sustancia o parte
especifica que causo la lesin:

IDENTIFICACION
Departamento:
Hora:

Seccin:

Fecha en
que se informo:
Parte del cuerpo lesionada:
Tiempo en el cargo:
Daos materiales:

DESCRIPCION
Relato de los hechos (Indicar posicin de la persona, que estaba haciendo el accidentado, que sucedi y que produjo el
accidente)

IDENTIFICACION DE CAUSAS DIRECTAS

ACTOS SUBESTANDARES( actos u omisiones que posibilitaron directamente la ocurrencia del accidente)

CONDICIONES SUBESTANDARES (condiciones del ambiente que posibilitaron directamente la ocurrencia del accidente)

ANALISIS DE CAUSAS ORIGENES

FACTORES DEL AMBIENTE:

FACTORES DE LA PERSONA:

PREVENCION, CONTROL Y SEGUIMIENTO

Medidas a tomar para evitar la repeticin del
accidente (indique fecha probable para ejecutar la
medida)

Responsable de
ejecutar medida
correctiva

Seguimiento
Fecha

Sit.

Fecha

Sit.

Fecha

Sit.

Universidad de Chile

Situacin E: ejecutada
P: pendiente
Investigado por (Jefatura Directa del accidentado)

Revisado por: (Jefatura Unidad/rea/Seccin)

Fecha:

Fecha:

Firma:

Firma: