MONOGRAFA

CLASE DE SEMIOLOGAIX SEMESTRE

FERNANDO SUREZ OBANDO. MD.

Generalidades:
El estudio de los Dismorfismos se denomina Dismorfologa. El concepto de
Dismorfismo palabra compuesta por el prefijo dis que significa perdida o falta y del
griego morphe que significa forma, es parte esencial del estudio semiologico del
paciente en la Gentica Clnica. El dismorfismo o la forma defectuosa de un aparato u
rgano de la economa del cuerpo1 es la manifestacin de un proceso del desarrollo
embriolgico que ha tenido un resultado adverso, o puede ser igualmente el desenlace
del funcionamiento anmalo de un proceso metablico. El dismorfismo no esta exento
de la accin del ambiente en su desarrollo y presentacin final. As de igual forma que
es necesario buscar las causas moleculares de las alteraciones fenotipicas
dismorfolgicas de un paciente afectado, es necesario indagar en la historia clnica los
factores ambientales que puedan influir en la presentacin clnica del dismorfismo. Para
poder integrar dentro de la historia clnica estos aspectos es necesario revisar los
siguientes conceptos bsicos:
Malformacin: defecto morfolgico de un rgano, parte de un rgano o una amplia
regin del cuerpo, resultado de un proceso de desarrollo intrnsicamente anormal.

Ej.: Anotia
Tomado de: http://www.microtia.net/images/03.jpg
Malformacin del pabelln auricular debido a un trastorno en la histogenesis y rgano
gnesis de la oreja.

En este caso el cuerpo humano, pero puede ser aplicado a por ejemplo cuerpos de animales.

Deformacin: forma anormal resultado de una fuerza mecnica externa

Ej. Talipes

Tomado de: http://www.worldortho.com/database/intro-orth/io011.html

En el Talipes posicional el rgano (extremidad inferior) tiene un desarrollo normal, pero
su forma y posicin se ve afectada por una fuerza mecnica externa, en este caso las
paredes uterinas.
Disrupcin: consiste en un defecto morfolgico de un rgano, de una parte de un
rgano o de una amplia regin del cuerpo resultado de la interrupcin o interferencia
externa de un proceso del desarrollo intrnsicamente normal.
Ej. Defecto de pared abdominal por Bandas Amniticas

Tomado de: http://www.apprentoile.u-bordeaux2.fr/WEmbryo/Wemb_Ico/fig054.gif

El desarrollo intrnsico de la pared abdominal era normal hasta que fue interrumpido por
un agente externo, en este caso una banda amnitica. La banda amnitica interrumpe el
riego sanguneo al rgano que afecta generando necrosis tisular y resorcin del tejido.
Displasia: organizacin anormal de clulas en el tejido y su resultado morfolgico.
Ej. Displasia Esqueltica tipo osteogenesis imperfecta

Tomado de: http://www.emedicine.com/ped/images/513ped0625-08.jpg

La posicin y fisiologa de las clulas y el tejido intercelular es anormal generando un
patrn dismorfolgico identificable.
Los anteriores Trminos fueron propuestos por Spranger y cols. En 1982 como una
clasificacin practica de eventos dismorfogenticos con una base patognica.
Articulo:

Errors of morphogenesis: concepts and terms. Recommendations of an

international working group.
Spranger J, Benirschke K, Hall JG, Lenz W, Lowry RB, Opitz JM, Pinsky L,
Schwarzacher HG, Smith DW.
J Pediatr 1982 Jan; 100(1):160-5

Desarrollo embriolgico
Para definir los dismorfismos clnicamente hace falta profundizar en los campos del
desarrollo embrionarios y entender el origen de cada una de las estructuras del feto a
termino como la culminacin de un proceso de morfognesis continuo desde la
fecundacin del vulo hasta la maduracin de rganos y sistemas, los terminos
utilizados para nombrar las alteraciones morfolgicas desde el punto de vista del
desarrollo, histognesis y rganognesis, una vez esos se alteran, son los siguientes:

Agenesia: falla total en el desarrollo

Ej. Anoftalmia

Tomado de: http://www.emedicine.com/oph/images/453001rp100.jpg

Ausencia total del rgano.
Hipoplasia: arresto en el desarrollo.
Ej.: paladar hendido

Tomado de: http://www.htcne.org/Kursk/Cleft%20palate%205a.jpg

Los procesos palatinos no se pueden desarrollar totalmente y al detener su camino hacia
la lnea media mantienen permeable la hendidura palatina. Hay que tener en cuenta que
los terminos nombrados hasta el momento no son mutuamente excluyentes, es decir de
acuerdo a la clasificacin de Spranger tambin podemos hablar de Malformacin, por
que el proceso intrnsico de formacin del rgano se vio afectado, en este caso, el
paladar.

Hiperplasia: exceso en el desarrollo

Ej. Polidactilia

Tomado de: http://www.mrcophth.com/hands/polydactyly.jpg

De igual manera que en el caso de la hipoplasia no se excluye el termino malformacin
por que el proceso intrnsico de organogenesis esta alterado, en este caso el rgano es la
mano y la presencia de un dedo de mas, constituye una alteracin en la organogenesis
de la misma. Es una malformacin pero desde el punto de vista de campos del
desarrollo en un exceso en el desarrollo es decir una hiperplasia.
Desarrollo anormal del esqueleto: desarrollo alterado de todo o de una parte del
esqueleto.
Ej. Focomelia

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/hand_congenital/images/image27.jpg

El esqueleto apendicular se ve afectado por una alteracin en la organogenesis del brazo
de igual forma que en los anteriores casos se trata de una malformacin, pero desde el

punto de vista del desarrollo se puede denominar como un desarrollo anormal del
esqueleto.
Persistencia de estructuras embrionarias: Falla en la involucin.
Ej. Divertculo de Meckel.

Al fallar la involucin del conducto onfalomesenterico persiste una estructura vestigial:

el divertculo, otro ejemplo frecuente en la neonatologa es la persistencia del Ductus
Arterioso.
Falla en la divisin o en la canalizacin: falla en la divisin de estructuras la cual
generalmente es debida, de manera normal a procesos apoptticos.
Ej. Sindactilia

Tomado de: http://www.indianahandcenter.com/images/ht_abn_06.jpg

Al fallar el proceso apottico que lleve a la muerte de las clulas de la membrana
interdigital no hay separacin de los dedos.

Disrrafia: falla en la fusin.

Ej. Espina Bifida

Imagen clnica y radiolgica de una espina bifida.

Tomado de: http://www.obgyn.net/us/gallery/OB_2_Abnormal_Spina_Bifida.jpg
La falla en la fusin del tubo neural origina defectos de lnea media, note que es posible
ahora asignar varios terminos a una sola presentacin fenotpica: en este ejemplo hay
malformacin (alteracin en el desarrollo intrnsico del rgano), hipoplasia (arresto en
el desarrollo) y una falla en la fusin o Disrafia. Rafe del griego raphe que significa
sutura, se le denomina a la lnea prominente en la porcin media de un rgano formada
por la unin de sus dos mitades, al anteponer el prefijo dis, se obtiene la perdida o falta
de la sutura. Es necesario recordar que los terminos no son mutuamente excluyentes.

Diferenciacin Atpica: proliferacin de tejido no diferenciado

Ej. Neuroblastoma

La proliferacin de tejido inmaduro produce tumores de clulas inmaduras, produce

efecto de masa lo cual lleva a la deformacin de otros rganos.

Desarrollo Accesorio o Atpico: desarrollo de rganos o estructuras en sitios

anormales en el feto a trmino, pero que inician su desarrollo en centros normales de
organogenesis
Ej. Pezn supernumerario.

Tomado de: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003110.htm

Durante el desarrollo embriolgico de la glndula mamara esta definido por la lnea
mamaria en donde existen mltiples sitios de organogenesis, durante el desarrollo
normal si hay inicio de desarrollo del rgano en sitios diferentes al normal definitivo
esta estructura involuciona y desaparece si este proceso no se lleva a cabo se produce un
rgano supernumerario, la mayora de los casos no es un rgano funcional.

Modificadores histolgicos
Cuando el desarrollo histolgico del rgano se ve afectado y es posible establecer una
relacin entre el proceso tisular alterado y la manifestacin clnica, los siguientes
terminos son de gran utilidad. Algunos terminos se han mencionado antes pero es
importante tener en cuenta que el concepto cambia si se esta hablando de histognesis o
de desarrollo embrionario.
Aplasia: ausencia de proliferacin celular llevando a ausencia o disminucin de masa
celular y por tanto de una caracterstica morfolgica o de un rgano o parte de el.
Ej. Aplasia Cutis

Tomado de: http://www.emedicine.com/derm/topic32.htm

La ausencia de desarrollo tisular de origen ectodrmico altera la morfologa del rgano
cutneo.

Hipoplasia: proliferacin celular insuficiente, resultando en la deficiencia de la masa

celular y llevando a crecimiento y desarrollo alterado del rgano.
Ej. Hipoplasia del pectoral

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/chest/4.htm

La falla en la proliferacin celular que origina la hipoplasia puede tener su origen en
una disrupcin. En la foto se presenta un Sndrome de Poland en donde la hipoplasia
pectoral se debe a una falla de la proliferacin celular muscular, secundaria a un dficit
de riego vascular, es decir que el proceso de desarrollo organognico era normal pero se
presento una disrupcin al proceso: disrupcin vascular.
Hiperplasia: Proliferacin celular excesiva. Aumento del tamao de un rgano debido
al mayor nmero de clulas.
Ej. Hiperplasia mamaria

Tomado de: http://www.imagesmed.com/fetm/images/5.jpg

El aumento en el tamao de la glndula se debe a la proliferacin anormal de clulas,
evidencindose clnicamente como una asimetra.
Displasia: desorganizacin en la estructura celular. (Ejemplo citado anteriormente:
Displasia esqueltica).
Agenesia: falla en el desarrollo de un rgano. Ntese que se puede denominar una
caracterstica fenotpica, como la ausencia de un rgano denominndola agenesia, o
tambin definirla, desde la histogenesis, como una agenesis o falla en la histogenesis es
decir ausencia de proliferacin tisular, lo cual es diferente a la perdida de tejido que ha
proliferado, a travs de procesos como la disrupcin o la atrofia.
Ej. Agenesia del radio.

Tomado de: http://www.emedicine.com/ped/images/906TAR_1.jpg.jpg

Disgenesis: proceso de organizacin anormal de tejidos, puede englobar el trmino
displasia. Aunque su etimologa es confusa por que literalmente significara ausencia
de desarrollo o ausencia de origen, lo que equivaldra a Agenesia. Se utiliza para
nombrar procesos anormales del desarrollo sin apuntar a una etiologa establecida o
definitiva.
Ej. Disgenesia Gonadal.

Atrofia: Degeneracin celular resultando en disminucin del tamao de rgano

Ej. Atrofia Tenar

Tomado de: http://www.eatonhand.com/img/IMG00015.htm

Disminucin de la masa muscular, generando un cambio morfolgico perceptible.
Hipotrofia: disminucin de tamao celular.
Ej. Hipotrofia tenar

Tomado de: http://www.eatonhand.com/img/IMG00015.htm

La hipotrofia puede terminar en atrofia del rgano.

Hipertrofia: Aumento del tamao celular.

Ej. Fsico-culturismo (Halterofilia)

Tomado de: http://www.imageadvertising.com/arm.jpg

Pseudo hipertrofia: aparente hipertrofia de un rgano. Aumento del volumen de un
rgano, pero producido por infiltracin o deposito diferente a el tejido original
Ej. Pseudo hipertrofia Gemelos (Enfermedad de Duchenne)

Tomado de: http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/pics/dd3.gif

El aumento del tamao de los miembros inferiores en pacientes afectados por distrofias
musculares se debe a infiltracin de tejido adiposo que remplaza el tejido muscular que
se pierde por la enfermedad de base, no e un aumento que dependa realmente de
aumento de tamao celular del tejido normal del rgano.

Descripcin de Casos
Los trminos anteriormente descritos sirven para definir el dismorfismo visto en el
paciente, pero para llegar a un diagnostico es necesario agruparlos bajo un nuevo
nombre que defina a su vez una enfermedad, para tal propsito se usan los siguientes
trminos:

Enfermedad: alteracin o desviacin del estado de salud.

Ej. Enfermedad de Darier.

Tomado de: http://www.skinsite.com/images/darier%20disease%202.gif

Sndrome: Conjunto de signos y sntomas, grupos de caractersticas que se presentan
juntas, pero que de manera compuesta tienen un origen comn.
Ej. Sndrome de Down.

Tomado de: http://www.people.virginia.edu/~bep7c/future/down%20syndrome.jpg

Asociacin: dos o mas caractersticas que se presentan juntas mas de lo que se esperara
encontrarlas agrupadas debido al azar y etiologa no demostrada.
Ej. Asociacin VACTERL.

En la asociacin se presentan caractersticas en diversos sistemas que generan un

acrnimo: V (anomalas vertebrales) A (atresia anal) C(anomalas cardiacas) TE(fstula
Traqueo-esofgica) R(anomalas renales) L(anomalas extremidades, del ingles: Limbs)
En las asociaciones no siempre estn todas las caractersticas juntas se pueden presentar
por ejemplo 3 de las 6 anomalas. Lo anterior dificulta diagnsticos definitivos al
presentarse 2 anomalas sin ser claro otro diagnostico sindromtico. La asociacin es un
trmino que define la presentacin clnica del individuo desde un pinto de vista
estadstico y no etiolgico, aunque entre mas se sepa de la gentica del desarrollo, mas
se conocern las causas y razones por las cuales hay una agrupacin estadstica
significativa de ciertas anomalas y probablemente se convertirn en sndromes con
expresividades variables.
Secuencia: Patrn de anormalidades que resultan de una sola anomala primaria o partir
de un solo factor mecnico.
Ej. Secuencia de Potter.

Tomado: http://www.medsch.wisc.edu/path703/slide/lectslides/develop.html
En la secuencia de Potter, la anormalidad inicial es la agenesia renal, a partir de esta
alteracin se generan una serie de cambios morfolgicos caractersticos. Ante la
ausencia de orina, se produce oligohidrmanios y la posterior compresin del feto en
crecimiento contra las paredes uterinas, generando talipes, contracturas articulares, y
fascie plana
Las secuencias se pueden originar en anomalas como disrupciones vasculares, se
denominaran secuencias de disrupcin, o en secuencias de malformacin como en el
caso del Potter.
Defecto de campo politpico: Patrn de anomalas mltiples en diferentes reas del
cuerpo resultado de la alteracin de un solo campo del desarrollo.

Ej. Fusin esplenogonadal, con defectos de extremidades y micrognatia

.
Arriba: Ectromelia y retrognatia.
Abajo: Fusin esplenogonadal
Tomado de: http://www.sma.org/smj1997/novsmj97/21text.htm

Para poder explicar la relacin existente entre alteraciones de los miembros con
micrognatia y malformaciones de las gnadas con el bazo, no es posible recurrir a una
secuencia que explique estos eventos, tampoco a una asociacin ni a malformaciones
aisladas, es necesario recordar el concepto de campo del desarrollo o campo
morfogentico. Un campo morfogentico se puede definir como un grupo de clulas del
embrin en desarrollo, cuya posicin y destino estn especificados. Un grupo particular
de clulas dar origen a un rgano en particular, aun cuando cada grupo tenga que ir a
diferentes partes del cuerpo. Existe un campo del desarrollo en donde grupos de clulas
originaran las extremidades, las estructuras faciales el sistema hematopoyetico y
gonadal, los cuales se separaran para generar cada grupo su rgano especifico, si existe
una alteracin en el campo de desarrollo, todas las clulas de ese campo se vern
afectadas generando malformaciones en reas anatmicamente lejanas.

Espectro: Entidad con mltiples caractersticas en donde las mas prominentes se

pueden expresar con una variacin considerable.
Ej. Microsomia Hemifacial. (Sndrome de Goldenhar)

Tomado de: http://www.lvrj.com/lvrj_home/2002/Mar-28-Thu-2002/photos/mandy.jpg

Tomado de: http://www.earsurgery.com/assets/images/fig03.jpg
En el sndrome de Godenhar la principal caracterstica es la microsomia hemifacial la
cual puede tener expresiones de mayor o menor gravedad encada uno de los pacientes,
as esta malformacin tiene un espectro de presentaciones.
Complejo: Compuesto de manifestaciones para los cuales la causa es incierta o puede
resultar de mltiples etiologas.
Ej. Complejo de Eisenmenger.

Hipertensin pulmonar secundaria al defecto interventricular.

Tomado de: http://www.bcm.tmc.edu/radiology/ICC/pediatric/text/3g-desc.htm
El defecto del septum interventricular genera hipertensin pulmonar severa, hipertrofia
de cavidades derechas y cianosis. Ntese que como en lo casos anteriores los trminos
no son mutuamente excluyentes y se pude hablar del Sndrome de Eisenmenger o
explicar la cianosis como consecuencia de una secuencia de eventos originados en una
anomala primaria, en este caso el defecto del septum.

Terminologa
La terminologa utilizada pra definir semiologicamente una entidad nosolgica en
Gentica Mdica es muy amplia, por lo tanto solo se presentaran algunos ejemplos.
Crneo:
Turricefalia (del Latn: turris, torre y del griego kephale, cabeza) Desarrollo vertical
del crneo, en forma de torre

Tomado de: http://www.choa.org/library/craniofacial/skull/cranios.shtml

Trigonocefalia (del griego trgonos, triangulo y kephale, cabeza) cabeza triangular de
vrtice anterior por sinostosis prematura del frontal.

Tomado de: http://www.gesichtsfehlbildungen.de/images/pic11.jpg

Ojo:
Coloboma del iris: (del griego koloboun, truncar o mutilar) fisura del iris.

Tomado de:
http://www.cardiogene.org/images/cardiogene/iris%20coloboma%20copy.jpg
Catarata: opacidad del cristalino.

Tomado de: http://www.snec.com.sg/clinical_services/images/cataract.jpg

Pliegue epicantico: (de epi- y el griego kanthos, ngulo del ojo) pliegue cutneo que
cubre el ngulo interno del ojo y la caruncula lagrimal.

Tomado de: http://medgen.genetics.utah.edu/photographs/diseases/high/peri003.jpg

Trax:
Pectus Excvatum: (del latn pectus, pecho y excavatum, excavacin) trax con
depresin esternal.

Tomado de: http://www.mipediatra.com.mx/imagenes/pectum-excavatum.jpg

Extremidades:
Ectrodactilia: (del griego ektoum, abortar y daktylos, dedo) ausencia congnita parcial
o completa de un o mas de los dedos, asociada a hendidura del pie o de la mano.

Tomado de: http://www.imagesmed.com/orthopedics/hand_congenital/images/25.jpg

Polidactilia: (de poli- y el griego daktylos, dedo) presencia de dedos supernumerarios.

Tomado de: http://www.indianahandcenter.com/images/ht_abn_07.jpg

El adecuado uso de los trminos semiolgicos lleva a un adecuado diagnostico y por

ende a un adecuado manejo teraputico y a una conserjera gentica adecuada.