REPORTE DE INCIDENTES

Codigo: SSO-RG-01
REVISIN

SISTEMA DE GESTION DE SSOMA

:1

FECHA: 14/12/2009

PROYECTO:
AREA:

FECHA / HORA:

REPORTADO POR
PERSONA QUE REPORTA

NOMBRE:

FIRMA:

SITUACIN OBSERVADA

CAUSA INMEDIATA

COMUNICADO A:

NOMBRE:

CARGO:

FIRMA:

TIPO DE INCIDENTE:

ACCIDENTE

ACCIDENTE

CUASI

DAO

DAO

CTP

STP

ACCIDENTE

MATERIAL

AMBIENTAL

AMBITO AFECTADO

PERSONAS

FALLA

POTENCIAL DE GRAVEDAD

ALTO

SITUACION

OPERACIONAL EMERGENCIA
ACCION A SEGUIR

NO APLICA

(DAO A LAS PERSONAS

PERSONA QUE EVALUA

INSTALACIONES
EQUIPO MENORES/
HERRAMIENTAS
EQUIPOS MAYORES

DETENCION DEL PROYECTO

DAO AMBIENTAL SIGNIFICATIVO
DAO A LA PROPIEDAD POR MAS

MEDIANO

INFORME DEL SUPERVISOR

(MEDIANO, ALTO)

DAO AMBIENTAL
INTERRUPCION DE ACTIVIDAD

AMBIENTE

(LEVE)

DE $1 MILLON)
(DAO MATERIAL

VEHICULOS

MEJORA INMEDIATA

ATENCION 1 AUXILIOS)

INFORME DEL COMIT PARITARIO

(ALTO)

LEVE
PROCESO

(DAO MATERIAL MENOR

DAO AMBIENTAL PUNTUAL

INFORME TECNICO DE INVESTIG.

(ALTO)

RETRASO ACTIVIDAD)
DESCRIPCIN DE LA ACCIN A SEGUIR

CIERRE
SSOMA

ACCION CORRECTIVA Y/O PREVENTIVA

RESPONSABLES

FECHA

CERRADO POR
NOMBRE:

FECHA:

FIRMA:

SEGUIMIENTO

CIERRE
SSOMA