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Dr. Jos Francisco Gmez Clavel Profesor Titular A de tiempo completo. Facultad de
Estudios Superiores Iztacala. UNAM.
Resumen
La hipomineralizacin incisivo molar (HIM) es la ms comn de las alteraciones del desarrollo que se observan en los
dientes. La prevalencia reportada para estas anomalas vara del 2.4 al 40.2 %. El cuadro clnico es de origen sistmico,
y se asocia con alteraciones sistmicas o agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros aos de vida.
El tratamiento de los nios afectados por HIM debe ir dirigido, en primer lugar, al diagnstico de las lesiones y al
establecimiento del riesgo de caries. Cuando se presenten molares con ruptura del esmalte y exposicin dentinaria, se
debe emplear un manejo integral con control de la conducta y la ansiedad, con el objetivo de ofrecer a los pacientes
un tratamiento sin dolor que permita la colocacin de restauraciones con larga vida til y el mantenimiento de una
salud bucal adecuada, por lo que es importante establecer medidas de control de la caries. El objetivo de este trabajo
es el de difundir el conocimiento de la HIM como patologa emergente, as como dar a conocer sus caractersticas
clnicas y las opciones teraputicas ms indicadas.
Abstract
The Molar-Incisor-Hypomineralisation (MIH) is the most common developmental abnormality observed in teeth. The
reported prevalence varies from 2.4 to 40.2%. The clinical feature has systemic origin, and is associated with systemic
abnormalities or environmental factors that occur during the first three years of life. The treatment of children
affected by MIH should be focused, first, on the diagnosis of the lesions and the establishment of caries risk. A
comprehensive management of behavior and anxiety should be used in patients with affected enamel and exposed
dentin in molars, in order to offer a painless treatment with long life restorations and proper oral health maintenance.
It is also important to establish caries control procedures. The aim of this paper is to review the clinical characteristics
and treatment options of MIH as an emerging pathology.
FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art31.asp
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Introduccin
Los defectos de desarrollo del esmalte son clasificados como opacidades delimitadas,
opacidades difusas e hipoplasias. Las opacidades se definen como un defecto cualitativo del
esmalte que se caracteriza por una disminucin de la mineralizacin (hipomineralizacin),
mientras que la hipoplasia se define como un defecto cuantitativo producido por la falta de
produccin en determinadas zonas de la matriz del esmalte. Cuando hablamos de alteraciones
del esmalte, clsicamente la atencin se ha centrado generalmente en una alteracin gentica
de baja prevalencia, la amelognesis imperfecta, y en la fluorosis dental. Sin embargo, a partir
de la dcada pasada otra anomala adquirida ha preocupado a los dentistas de todo el mundo:
la alteracin de la mineralizacin del esmalte que afecta a los primeros molares permanentes e
incisivos, denominada Hipomineralizacin Incisivo Molar (HIM). Estos defectos requieren
tratamientos costosos en muchos casos, ya que ocasionan problemas estticos e incrementan
el riesgo de caries (1) (Figuras 1 y 2).
Figura 1
Opacidades en los incisivos y molares permanentes, paciente 1 (Clnica de la
Especialidad en Endoperiodontologa. FES Iztacala, UNAM).
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Figura 2
Fotografa oclusal del mismo paciente con hipomineralizacin severa, en la que se
observa la destruccin de los molares afectados.
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Antecedentes
En 1987, Koch y colaboradores reportaron en Suecia que en el 15.4% de los nios nacidos
entre los aos 1966 y 1974 se presentaron graves lesiones de hipomineralizacin del esmalte
de los primeros molares permanentes que se caracterizaban por opacidades que variaban del
blanco cremoso al amarillo parduzco y que se presentaban en uno o en los cuatro molares
permanentes, con afectacin frecuente de los incisivos. Inicialmente esta condicin se
interpret como una alteracin diferente de la amelognesis imperfecta, de la fluorosis o de las
hipoplasias asociadas a trastornos ambientales ocurridos durante la amelognesis.(4)
Alaluusua y colaboradores5 publicaron en 1996 dos estudios en los que describen los defectos
de la mineralizacin en los molares de los seis aos. Registraron los defectos del esmalte en
los primeros molares permanentes, y excluyeron la hipoplasia y la fluorosis. Tambin
registraron la gravedad de los defectos de la siguiente manera: grave (prdida de esmalte que
necesita restauracin, restauraciones atpicas), moderado (prdida de esmalte) y leve (cambio
de coloracin), as como su tamao, el cual se registr como: grande (>4.5 mm), moderado
(=3.5mm) y pequeo (=2 mm).
En 2001 se publicaron tres estudios que reportaron la prevalencia de defectos del esmalte en
primeros molares permanentes. Leppaniemi & cols. (2001) usaron los criterios de Alaluusua,
mientras que Weerheijm & cols. (2001a) y Jalevik & cols. (2001) utilizaron el ndice de
Defectos del Desarrollo del Esmalte (DDE), que adaptaron para poder describir el fenmeno de
hipomineralizacin de los primeros molares permanentes. Los autores de estos reportes se
reunieron en el congreso de la Asociacin Europea de Odontopediatra que se celebr en
Bergen en 2000, y concluyeron que haban descrito en sus trabajos la misma alteracin, por lo
que acordaron una definicin y una nomenclatura para la Hipomineralizacin Incisivo Molar
(HIM) 10 (Weerheijm & col., 2001a).(6,7,8,9,10)
Durante la reunin de la Asociacin Europea de Odontopediatra en Atenas (2003) se
establecieron los criterios para realizar estudios epidemiolgicos de la HIM, mismos que
pueden ser utilizados en la prctica clnica: (11)
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Prevalencia
La HIM es frecuente en muchas poblaciones a nivel mundial. Sin embargo, los datos publicados
de su prevalencia son muy variables, con cifras que van de 2.4 a 40.2 %. La comparacin
entre los diferentes estudios es difcil, ya que se han utilizado diversos ndices y criterios; las
condiciones del examen clnico, los mtodos de registro y los grupos de edades tambin han
sido diferentes (Lygidakis & cols., 2010). Por ejemplo, Da costa-Silva & cols. (2010) revisaron
910 nios, entre los 6 y 12 aos, y encontraron que la prevalencia de la HIM en reas urbanas
y rurales de Brasil es de 19.8%, de los cuales, 67.6% de los casos se consideraron con HIM
moderada; los casos severos a los 6 aos son pocos, aproximadamente 1%. Sin embargo el
grupo de 12 aos presenta un 10% de casos severos, diferencia que se explica por el mayor
tiempo de exposicin al medio oral y al desgaste y fractura de las superficies oclusales con
hipomineralizacin, por lo que los nios con HIM tuvieron valores de CPO ms altos.(12)
Etiologa
El cuadro clnico es de origen sistmico, y se asocia con alteraciones sistmicas o agresiones
ambientales que ocurren durante los tres primeros aos de vida (13)
La HIM puede ser el resultado de la accin de diversos agentes ambientales que interactan
con los individuos afectados durante las etapas prenatal o perinatal, y que afectan el desarrollo
del esmalte. As mismo, por el momento no se puede excluir una predisposicin gentica
(14,15)
Algunos estudios muestran una relacin causal entre la ingestin de dioxinas a travs de la
leche materna, posterior a perodos prolongados de lactancia materna. Tambin se ha asociado
a la HIM complicaciones que dan como resultado episodios de hipoxia, como las que pueden
ocurrir durante el parto o las que acompaan a enfermedades respiratorias como asma,
bronquitis y neumona. Tambin se han propuesto, como patologas asociadas, a la
insuficiencia renal, el hipoparatiroidismo, diarrea, malabsorcin, malnutricin y la fiebre
asociada a enfermedades infecciosas (16)
De acuerdo con reportes de Lygidakis, Dimou y Marinou en 2008, los nios con HIM presentan
ms problemas mdicos que los del grupo control durante los perodos prenatal, perinatal y
postnatal. La mayora de estas enfermedades pueden producir hipocalcemia, hipoxia y pirexia,
ya sea en el nio o en la madre. El nmero de dientes afectados se asocia con el tiempo en el
que ocurre la agresin. Los nios con alteraciones prenatales, perinatales o postnatales
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Tratamiento
El tratamiento de los nios afectados por HIM debe ir dirigido, en primer lugar, al diagnstico
de las lesiones y al establecimiento del riesgo de caries. Cuando se presenten dientes con
ruptura del esmalte y de la dentina desmineralizada, se debe emplear un manejo integral con
control de la conducta y la ansiedad, con el objetivo de ofrecer a los pacientes un tratamiento
sin dolor que permita la colocacin de restauraciones con larga vida til y el mantenimiento de
una salud bucal adecuada, por lo que es importante establecer medidas de control de la
caries.(16)
Los retos a los que nos enfrentamos al tratar a este tipo de pacientes, son un adecuado nivel
de anestesia, un buen diseo de la cavidad y una seleccin apropiada de los materiales de
restauracin.
William y cols. (13) propusieron una gua de seis pasos para el manejo del paciente con HIM: .
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Figura 3
Molar con hipomineralizacin y una lesin de caries que retiene placa bacteriana.
Paciente 2.
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Figura 4
Vista de los incisivos del paciente anterior, en la que se observan zonas de
hipomineralizacin.
Los nios con HIM reciben ms tratamientos odontolgicos que los nios que no presentan
esta anomala del desarrollo (18) Los molares afectados requieren tratamientos extensos y
pueden generar serios problemas tanto para el paciente como para el clnico, porque con
frecuencia no se logra una buena profundidad de anestesia y se dificulta la colocacin de los
materiales de restauracin de manera adecuada. La subsuperficie expuesta porosa y la dentina
pueden ser invadidas rpidamente por bacterias, lo que resulta en inflamacin crnica y
complicaciones pulpares, que a su vez complican el uso de anestesia local (19)). Fagrell & cols
(20) observaron en cortes de esmalte examinados con microscopa electrnica de barrido,
bacterias adyacentes a la unin esmalte-dentina.(20)
Las investigaciones han mostrado que a la edad de 9 aos, los nios afectados con HIM han
recibido tratamiento odontolgico diez veces ms que los nios que no presentan esta
anomala, y los dientes afectados han sido tratados en promedio 2 veces (9)
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Un problema que tiene que enfrentar el dentista es el manejo del miedo y la ansiedad en los
nios con HIM, ya que estos pacientes tienen un historial de citas en las que han
experimentado dolor (9)
Mathu-Muju & Wright (21) Propusieron un rbol de toma de decisiones para abordar el manejo
teraputico de la HIM, de acuerdo al nivel de afectacin (ligera, moderada y grave), por lo que
estos autores consideran los siguientes criterios:
HIM grave: la ruptura del esmalte ocurre durante la erupcin. El paciente reporta dolor
o sensibilidad y con frecuencia se presentan lesiones de caries extensas asociadas al
esmalte afectado, destruccin de la corona con involucramiento de la pulpa, y pueden
existir restauraciones atpicas. Los pacientes y los padres estn preocupados por la
esttica (2)
El manejo preventivo
Es muy importante iniciar con un enfoque preventivo en cuanto se realice el diagnstico a una
edad temprana, por lo que es importante brindar recomendaciones a los padres para el
manejo preventivo de la HIM. Por ejemplo, se le debe indicar a un paciente con HIM la
utilizacin de un dentfrico que contenga una concentracin de fluoruro de al menos 1,000
partes por milln (22)
Otros fluoruros tpicos pueden ser tiles, como los barnices que contengan 22,600 PPM de F,
ya que, a pesar de que no existen evidencias de su utilidad en pacientes con HIM, los fluoruros
tpicos en general pueden reducir la sensibilidad y potenciar la mineralizacin de las reas de
esmalte hipomineralizadas.
Otro compuesto, el fosfopptido amorfo de caseinato-fosfato de calcio (CPP-ACP) produce una
solucin estable supersaturada de calcio y fosfato que se deposita en la superficie del esmalte.
Este compuesto ha sido incorporado a gomas de mascar sin azcar, y se ha observado que
promueve la remineralizacin de lesiones subsuperficiales en el esmalte (23) A partir de este
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Figura 5
Paciente 3. Amplia zona de hipomineralizacin en el incisivo central derecho.
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Figura 6
Primer molar permanente del paciente 3. Se observa junto a la cavidad, en la cara
vestibular del primer molar permanente, una zona de hipomineralizacin. El paciente no
reporta dolor, la dentina del fondo de la cavidad es firme y tiene buenos hbitos de
limpieza oral y buen control de placa. El segundo molar deciduo tambin presenta una
zona de hipomineralizacin en la cara vestibular
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La cavidad fue obturada con resina compuesta y el sistema de surcos con sellador de
fisuras.
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El tipo de adhesivo utilizado tambin puede dar diferentes resultados, William & cols.(34)
sugiere que los sistemas adhesivos autograbables tienen mejor fuerza de adhesin al esmalte
hipomineralizado.
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Conclusiones
La HIM es una patologa de origen sistmico que se asocia con alteraciones sistmicas o
agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros aos de vida, que afectan la
fase de transicin de los ameloblastos, y que se traduce clnicamente en un esmalte con
hipomineralizacin. La prevalencia de la HIM parece aumentar en diversos pases, y aunque no
tenemos datos epidemiolgicos en nuestro pas, en este trabajo presentamos ejemplos de
nios mexicanos con esta patologa. Los nios con HIM tienen mayores necesidades de
tratamiento, ya que el esmalte de los molares hipomineralizados puede sufrir fracturas, por lo
que son ms susceptibles de formar lesiones de caries y, por lo tanto, representan un serio
problema al que se enfrenta el odontopediatra. La temprana identificacin de estos nios
permitir el monitoreo de los PMP, para as asegurar que la remineralizacin y las medidas
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preventivas se incorporen a las prcticas higinicas tan pronto las superficies afectadas sean
accesibles al cepillado y a la aplicacin de materiales restauradores preventivos.
Este trabajo recibi financiamiento del Programa de Apoyo para profesores de Carrera para la
Formacin de Grupos de Investigacin 2011-2012 (PAPCA, FES Iztacala)
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