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TRASTORNOS DEL SUEO

1.- INTRODUCCIN
Los trastornos del sueo son muy frecuentes en nios y adolescentes. En
torno al 20-30% van a requerir algn tipo de intervencin. Cuando aparecen, del 25
al 84% tienden a persistir en la infancia temprana durante un periodo que puede
alcanzar los 3 aos.
Los trastornos del sueo en nios y adolescentes difieren de los que
aparecen en adultos. Algunos son especficos de la infancia, mientras que otros
ocurren a lo largo del desarrollo. En adolescentes es comn que aparezcan patrones
irregulares del sueo o sueo insuficiente, generalmente debido a la adquisicin de
hbitos inadecuados durante la etapa escolar. En ocasiones, son los padres los que
se quejan en lugar del nio, siendo la percepcin de aquellos acerca del posible
trastorno la parte principal del cuadro.
A menudo, la queja tiene ms que ver con un problema que con un trastorno
real, y va a variar de familia en familia y en funcin de aspectos culturales. Por ello,
deber valorarse el contexto psicosocial en el que se encuentra el nio.
Segn el DSM-IV, los trastornos del sueo se clasifican en Trastornos
primarios del sueo (Insomnio Primario, Hipersomnia Primaria y Narcolepsia),
Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental, Trastornos del sueo
debido a consumo de sustancias, y Trastornos del sueo debidos a enfermedad
mdica. Estas categoras describen bien los trastornos del sueo en adultos, si bien,
son inadecuadas para categorizar los trastornos en nios, por lo que a efectos
prcticos es ms recomendable clasificarlos en tres categoras: Insomnio,
Hipersomnia diurna y Parasomnias.
Los nios con Trastornos del Desarrollo, Sndrome de Down, ceguera o dao
cerebral presentan riesgo elevado de padecer trastornos del sueo, as como otros
trastornos psiquitricos comrbidos.
Necesidades de sueo a lo largo del desarrollo
Las necesidades de sueo varan a lo largo del desarrollo. Es importante
conocer la cantidad de sueo normal en funcin de la edad, ya que en ocasiones las
expectativas de sueo que consideran los padres difieren de las necesidades reales,
por lo que pueden estar refiriendo un problema de insomnio cuando no lo hay:

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Edad
Recin nacido
0-1 aos
1-3 aos
3-5 aos
6-12 aos
12 aos
19-22 aos

Duracin (horas) de sueo en 24h

14
16-20
12
11-12
10-11
9
8-8.5

2.- TRASTORNOS DEL SUEO

2.1.- INSOMNIO
El insomnio se divide en tres tipos: insomnio de conciliacin, insomnio de
mantenimiento o despertares frecuentes, e insomnio de despertar precoz. Las
distintas formas pueden aparecer de forma aislada o combinada, cosa que
determinar tanto su posible etiologa como su tratamiento. Habr que tener en
cuenta que las causas adems pueden variar en funcin de la edad del nio.
Los nios ms pequeos (de lactantes hasta 2-3 aos) a menudo presentan
problemas para conciliar el sueo en relacin con causas mdicas como clicos,
otitis medias, reflujo gastroesofgico, o intolerancia a la lactosa. No obstante, en
esta etapa la causa ms frecuente es de origen conductual. Debido a que la
conciliacin del sueo es una conducta aprendida, puede que los nios aprendan
modelos disfuncionales de conciliar el sueo, como dormirse en los brazos de la
madre, de forma que cuando lo han de conciliar solos, o cuando se despiertan por la
noche, les resulta difcil dormirse y demandan la atencin de los padres para
dormirse de nuevo. Es importante determinar la cantidad de sueo total al da, ya
que los padres pueden considerar que el nio debera dormir ms de lo que
biolgicamente es necesario, de forma que al sumar el sueo diurno y nocturno, el
nio no presenta ningn problema de insomnio.
Los nios en edad escolar (5-12 aos) suelen ser el grupo con mayor
eficiencia en el sueo, de forma que un problema de insomnio deber ser tenido en
cuenta. Las causas psiquitricas ms comunes son los trastornos de ansiedad, la
depresin, y el trastorno del ritmo circadiano. Las causas de origen conductual
siguen siendo frecuentes en esta etapa.
Los adolescentes, van a mostrar las mismas causas que los nios en etapa
escolar, adems del uso de sustancias como cafena o drogas ilegales, presin

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social y acadmica, y otros trastornos psiquitricos como el trastorno bipolar, la

esquizofrenia y el sndrome de retardo de fase.
2.2.- HIPERSOMNIA DIURNA
La hipersomnia se define como una necesidad imperiosa de quedarse
dormido. Hay que diferenciarla del cansancio, el cual tiene el mismo origen que la
fatiga o la letargia, y puede tener como causa la depresin o factores
endocrinolgicos, aunque de todos modos pueden coexistir.
Los adolescentes y adultos suelen mostrar dificultad para iniciar y mantener la
actividad motora, cada de parpados o dar cabezadas; sin embargo, los nios
preescolares y escolares no suelen mostrar estos sntomas, sino ms bien
hiperactividad, impulsividad y agresividad, as como alteracin en la concentracin e
irritabilidad. Es por ello que a menudo es difcil identificarla, debido a que puede
confundirse con trastornos del aprendizaje o TDAH. Asimismo, la hipersomnia per se
va a producir dficit de atencin, hiperactividad, irritabilidad, abuso de sustancias,
accidentes de trfico y rendimiento acadmico bajo.
Las causas principales de hipersomnia diurna son la narcolepsia, el SAOS
(Sndrome de la Apnea Obstructiva del Sueo), sueo insuficiente y alteracin en el
ritmo circadiano.
2.2.1.- SAOS: aproximadamente el 2% de los nios presentan algn grado de
obstruccin al flujo areo. Entre los 3 y los 8 aos, la causa ms comn es la
hipertrofia

adenoidea.

Los

adolescentes

con

obesidad

malformaciones

craneofaciales tambin presentan ms riesgo. El funcionamiento diurno en estos

nios va a estar afectado, presentando somnolencia, irritabilidad, inestabilidad
emocional y dificultad para mantener la atencin y concentracin, asociadas a
rendimiento acadmico bajo.
2.2.2.- NARCOLEPSIA: la narcolepsia es un sndrome neurolgico cuyos
sntomas son la hipersomnia diurna, cataplejia y ataques de sueo diurnos. Otros
sntomas son la parlisis del sueo y las alucinaciones hipnaggicas. Los sntomas
aparecen cuando el sueo REM se introduce en los periodos de despertar. El
diagnstico se realiza a travs de la clnica y se confirma con la polisomnografa y el
test de latencia mltiple del sueo (MSLT).
2.2.3.- TIEMPO DE SUEO INSUFICIENTE: uno de los motivos principales
de la hipersomnia diurna es la inadecuada cantidad de sueo nocturno. Esto sucede
especialmente en adolescentes, debido a que tienden a retrasar la hora de ir a la
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cama. Si unimos el retraso en el inicio del sueo con los horarios ms tempranos de
inicio escolar, junto con un incremento en las demandas sociales y acadmicas,
vemos establecido un patrn de deprivacin de sueo crnico, y consecuentemente
una hipersomnia diurna. Generalmente suelen compensar los fines de semana
durmiendo algunas horas ms.
2.3.- ALTERACIN DEL RITMO CIRCADIANO
Las alteraciones en el ritmo circadiano son: el sndrome de retardo de fase y
los patrones de sueo-despertar irregulares. El mayor riesgo lo tienen los nios con
ceguera.
El sndrome del retardo de fase es bastante comn en los adolescentes
debido a un retraso normal en los ritmos circadianos. El inicio del sueo se da unas
tres o cuatro horas ms tarde, y si se le permite dormir al paciente, la cantidad y
calidad del sueo son normales. El problema se da cuando han de cumplir un
horario, ya que entonces puede producirse una deprivacin importante de sueo y
una hipersomnia diurna. Si se les permite dormir los fines de semana suele
resolverse, y esto ser lo que nos har sospechar el sndrome. A menudo estos
chicos presentan hbitos de sueo inadecuados, como ir a la cama para otras
actividades como ver la televisin, leer, comer, jugar, etc.
2.4.- PARASOMNIAS
Las parasomnias son fenmenos fisiolgicos indeseables que ocurren de
forma recurrente durante el sueo. La etiologa parece deberse a un estado de
disociacin en el que el sueo se introduce en el despertar, quedando el paciente
atrapado entre el estado de sueo y despertar.
Las parasomnias pueden aparecer como fenmeno primario o secundario a
causas mdicas o psiquitricas. La causa mdica ms frecuente son las crisis
comiciales nocturnas. Por ello, aunque no est justificado solicitar un EEG de rutina,
s es recomendable en casos con caractersticas atpicas o persistentes y
refractarios a tratamiento.
Las ms comnmente vistas en la clnica son los Terrores nocturnos, el
Somnambulismo y los Despertares confusos. Los despertares confusos son ms
frecuentes en preescolares y nios pequeos, tpicamente duran ms tiempo que los
terrores nocturnos y tienen menos descarga autonmica. Pueden ser precipitados
por deprivacin de sueo, enfermedad mdica o estrs.

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Las pesadillas tambin son un tipo de parasomnia. Generalmente son

normales en nios y adolescentes, si bien cuando producen repetidos despertares
con importante distrs y repercusin en el sueo, de modo que el nio no puede
volver a dormir solo, requerirn algn tipo de intervencin. Ocurren durante el sueo
REM, fundamentalmente en la segunda mitad de la noche. Son frecuentes en
edades preescolares y disminuyen en frecuencia a lo largo del desarrollo hacia la
vida adulta. Aumentan con el estrs, deprivacin de sueo, fatiga y cambios en el
lugar del sueo. Algunos frmacos, como los betabloqueantes, ATC, alcohol,
barbitricos y benzodiacepinas pueden producir pesadillas.
Los terrores nocturnos ocurren tpicamente durante el primer tercio de la
noche, durante los estadios 3 y 4 del sueo. Suelen tener una duracin de uno a
diez minutos. El nio parece aterrorizado, agitado, confuso y con descarga
autonmica. Cuando el nio se despierta suele haber amnesia del episodio. A
menudo aparecen entre los 3 y los 6 aos, aunque pueden verse a lo largo de toda
la infancia de forma aislada. La prevalencia estimada es del 1-6%, y son ms
comunes en nios que en nias. Se considera que son propios del desarrollo.
Pueden aumentar por la deprivacin de sueo o por factores que fragmenten el
sueo, como la fiebre o enfermedades mdicas. La edad de inicio suele estar entre
los 4 y 12 aos, y suelen resolverse espontneamente en la adolescencia. Es
importante realizar el diagnstico diferencial con crisis epilpticas durante el sueo o
con episodios de apnea del sueo.
El sonambulismo se caracteriza por episodios en los que el nio se levanta
de la cama e inicia una actividad motora, deambula, estando dormido. La edad de
aparicin est entorno a los 4-6 aos, si bien tiene un pico de prevalencia a los 12
aos, tendiendo a desaparecer alrededor de los 15 aos. Tienen una duracin de
unos minutos a media hora, y ocurre en las tres primeras horas del sueo, durante
los estadios 3 y 4. Generalmente resulta difcil despertarlos, y la coordinacin es
pobre. Aunque es posible que vea, el riego de lesionarse es alto, ya que los nios
ms pequeos tienden a ir hacia la luz o el ruido. En ocasiones realizan
comportamientos inadecuados como orinar en un armario. Cuando est presente el
habla, esta es incomprensible. En ocasiones vuelven a la cama y siguen durmiendo,
habiendo normalmente amnesia del episodio. No suele haber ms de un episodio al
mes, por ello, la psicoeducacin de los padres y las pautas de prevencin de dao,
as como establecer horarios de sueo regulares, sern el tratamiento esencial.
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El trastorno tiende a persistir unos cinco aos en aproximadamente un tercio

de los pacientes, por lo que un tratamiento psicofarmacolgico de forma continuada,
siendo la frecuencia de los episodios menor de uno al mes, y sabiendo que al retirar
el tratamiento reaparecen los episodios, no estara indicado a menos que sea un
caso grave y con riesgo importante de lesin.
Diferencias entre Terrores Nocturnos y Pesadillas
Terror Nocturno
Estadio del sueo
Recuerdo
Movilidad
Despertar
Descarga Autonmica
Vocalizacin

NREM
No
Alta
Difcil
Incremento marcado
Intensa

Pesadilla
REM
Vvido
Baja
Fcil
Incremento ligero
Escasa

Caractersticas clnicas de los Terrores Nocturnos

Los episodios ocurren de forma temprana en la noche
Confusin al despertar
No hay recuerdo del episodio o es mnimo
Riesgo de lesin
Historia Familiar de terrores nocturnos o sonambulismo positiva
Inicio en la infancia o adolescencia temprana
Remisin en la adolescencia tarda

Existe una parasomnia denominada rhythmic movement disorder, la cual es

una parasomnia estereotipada caracterizada por movimientos involuntarios y
repetitivos conocidos como head banging y body rocking. Ocurren durante la
transicin entre el sueo y vigilia, tanto en el inicio del sueo como al despertar.
Estos movimientos son normales entre los 6 meses y los 5 aos. La persistencia en
la adolescencia es rara, a menos que haya trastornos comrbidos como el retraso
mental o el autismo.

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Trastornos del sueo ms comunes en nios y adolescentes

Trastorno

Edad

3-8 aos;
adolescentes

SAOS

Sr. Retardo de
fase

Adolescentes

Adolescentes

Narcolepsia

Terrores
nocturnos

3-6 aos

4-8 aos

Sonambulismo

Trastorno del
comportamiento
asociado al
inicio del sueo

Lactantes y
nios
pequeos

Prevalencia

1-2%

Sntomas
Ronquidos,
respiracin ruidosa,
pausas en la
respiracin,
sudoracin nocturna,
respiracin bucal

Evaluacin
Polisomnografa
completa; estudio
cardiopulmonar;
oximetra

Tratamiento

Adenoidectoma,
CPAP

Cronoterapia,
intervenciones
conductuales,
terapia lumnica,
potencialmente
melatonina
Modafinilo o
estimulantes para
la hipersomnia
diurna; ISRS o
ATC para la
catapleja

5-10%

Inicio del sueo

tardo, dificultad para
levantarse temprano,
calidad del seo
normal

Historia detallada
del sueo, diarios
del sueo

0,05%

Catapleja,
alucinaciones
hipnaggicas,
parlisis del sueo,
ataques de sueo

Polisomnografa
y MSLT

3%

En el primer tercio de
la noche, descarga
autonmica con
taquicardia,
taquipnea,
sudoracin, llanto
inconsolable,
amnesia del episodio

Historia detallada
del sueo,
historia familiar,
grabacin en
video

Recomendaciones
para padres, evitar
deprivacin del
sueo,
benzodiacepinas
para casos
severos.

15-40% un
nico
episodio; 34% episodios
semanales

Una o dos horas tras

el inicio del sueo;
duracin de minutos
a media hora;
confusin,
incoherencia,
dificultad para
despertar, amnesia
del episodio

Historia del
sueo detallada;
historia familiar,
recogida en video

Tranquilizar a los
padres; dar
medidas de
seguridad ( cerrar
ventanas y puertas
con llave, alarma
en la puerta del
nio);
benzodiacepinas
para casos severos

El inicio del sueo

requiere la
intervencin de los
padres (dormirlos al
brazo...)

Historia detallada
del sueo con
evaluacin de
conductas de
refuerzo de los
padres, mtodos
para dormirlos.
Recogida en
video

Intervenciones
conductuales

20-50% de 6
a 12 meses;
15-20% de 1
a 3 aos.

CPAP: continuous positive airway pressure; MSLT: multiple sleep latency test
3.- EVALUACIN
La evaluacin deber incluir una historia detallada que comprenda las
caractersticas del sueo, horarios, comportamientos asociados al sueo, ambiente y
trastornos relacionados con el sueo.

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La anamnesis incluir la historia mdica, del desarrollo y psiquitrica, para as

realizar una adecuado diagnstico diferencial. La historia familia mdica, psiquitrica
y del sueo tambin deber evaluarse.
En el examen fsico deber estudiarse los factores de riesgo de SAOS, como
micronagtia, hipertrofia amigdalar, desviacin del septum o anormalidades en el
paladar y vula. El peso y la altura tambin sern factores de riesgo para el SAOS.
Las pruebas complementarias debern solicitarse en funcin del caso.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Puntos clave en la evaluacin de los trastornos del sueo

Tener en cuenta los trastornos del sueo en el diagnstico diferencial de los
trastornos de conducta, afectivos y cognitivos.
Descartar SAOS (preguntar por ronquidos, apneas y respiracin dificultosa)
Al evaluar a pacientes con hipersomnia, descartar causas como narcolepsia
(alucinaciones hipnaggicas, cataplejia y parlisis del sueo).
Evaluacin de los horarios de sueo entre semana, fines de semana y
vacaciones. Considerar el uso de un diario de sueo.
Recordar que la principal causa de hipersomnia diurna es la falta de sueo.
Evaluar rutinas de sueo asociadas al inicio del sueo en nios pequeos.
Examen fsico, evaluando principalmente factores de riesgo de SAOS, como
tamao amigdalar, desviacin del tabique nasal o anormalidades
craneofaciales.

Evaluacin: primer escaln

Insomnio

Desde nacimiento/infancia
temprana

Tras el desarrollo patrones

sueo-vigilia

Inmadurez SNC:
Prematuridad
Trauma
Procesos infecciosos
Problemas tiroideos
Otras enfermedades fsicas

Evaluar relacin madre-hijo:

a) Factor primario
b) Factor contribuyente

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Evaluacin: segundo escaln

1 ao
2-3 aos

3 aos

3-5 aos

Ms de cinco aos

Adolescencia

Resistencia a ir a dormir
Ansiedad se separacin en relacin a miedos
Trastornos del sueo adquiridos
Descartar trastorno psiquitrico que tenga como sntoma el
insomnio
Evaluar:
Factores biolgicos
Factores psicolgicos
Factores ambientales
Descartar trastornos psiquitricos
Evaluar relaciones con compaeros
Y adaptacin escolar
Evaluar:
comportamiento, conducta general
ajuste-adaptacin: escolar y social.
Retrasos en los horarios escolares
Actividades extraescolares
Poca supervisin en los horarios de ir a la cama
Trabajo temporal
Ajuste escolar
Relaciones con compaeros y padres
Necesidad de rebelarse ante la autoridad

4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Diagnstico diferencial del insomnio
Causas mdicas
Alergias/eczema
Asma
Reflujo gastroesofgico
Migraas
Trastornos neuromusculares
Malformacin de Arnold Chiari
Insuficiencia renal crnica
Epilepsia
Otitis
Diabetes
Anemia ferropnica
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Causas psiquitricas
Trastornos de ansiedad
Trastornos afectivos
Trastornos comportamentales
Trastorno por estrs postraumtico
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos psicticos
Abuso de sustancias
Trastorno reactivo de la vinculacin
Trastorno obsesivo compulsivo

Frmacos/sustancias
Alcohol
Antiepilpticos
Antidepresivos
Antipsicticos
Litio
Estimulantes
Opioides
Hipnticos
Corticoesteroides
Cafena
Nicotina
Teofilina
Causas psicosociales
Abuso
Crianzas caticas
TV/ordenador en el dormitorio
Trastorno del sueo en los padres
Mtodos inapropiados para dormir al nio
Conflictos maritales
Nacimiento de hermano en el hogar

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Diagnstico diferencial de las parasomnias

Pesadillas

Terrores Nocturnos

Sonambulismo

Terrores Nocturnos
SAOS
Narcolepsia
Trastorno de pnico
Pesadillas inducidas por frmacos (antidepresivos, cafena )
Pesadillas
Alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas
Crisis epilpticas durante el sueo
SAOS
Crisis epilpticas
Deambulacin nocturna
SAOS

5.- TRATAMIENTO
Aunque el insomnio puede constituir parte de la sintomatologa de una
enfermedad psiquitrica, las causas en la etapa infanto-juvenil suelen estar en
relacin con la interaccin padres-hijo, es decir, cmo reaccionan los padres hacia
problemas del comportamiento transitorios que pueden pasar a cronificarse, por
ejemplo en el caso de padres sobreprotectores.
Es por ello que el primer paso va a ser la psicoeducacin de la familia y del
nio, siendo a veces suficiente, ya que en ocasiones las expectativas de los padres
en cuanto a las horas de sueo estn sobrestimadas. La higiene del sueo es
importante en la mayora de casos, siendo el nico tratamiento en los trastornos del
sueo de origen conductual y en el sueo insuficiente. El tratamiento, en general, va
a ser fundamentalmente conductual, excepto en casos de patologa psiquitrica o
cronificacin del trastorno, donde puede ser necesario el uso de frmacos.
1.- Tratamiento psicolgico y conductual:
a) Reducir la implicacin de los padres en el inicio del sueo
b) Consistencia
c) Manejo de la ansiedad del nio y de los padres
2.- Adolescentes:
a) Descartar trastorno psiquitrico
b) Horarios de sueo y despertar
c) Sueo durante el da
d) HIGIENE DEL SUEO

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Higiene del sueo

NO
No tomar:
- Nicotina
- Cafena
- Alcohol

S
Hacer ejercicio regular, salvo unas
horas antes de ir a la cama
Ir a la cama a la misma hora

No usar la cama para actividades

que no sean dormir, como ver la
televisin, comer, etc.

Desarrollar una rutina para ir a dormir

Frmacos en los Trastornos del sueo

Frmaco

Comentario

Flurazepam

Usar mximo una semana, y despus

retirar gradualmente

Insomnio Transitorio
Zopiclona
Flurazepam
Insomnio Crnico
Trazodona

Terrores Nocturnos

Usar 1-2 semanas y retirar

gradualmente
Usar 1-2 semanas en combinacin
con tratamiento no-farmacolgico,
despus retirar gradualmente
Usar en bajas dosis y en combinacin
con otros tratamientos nofarmacolgicos. Intentar discontinuar
peridica y gradualmente.

Diazepam
Clonazepam

Usar 1-2 semanas y despus retirar

gradualmente

Imipramina

Dosis bajas, durante 2-4 semanas.

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BIBLIOGRAFA

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