SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS

PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO

EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR

N SOLICITUD: 29962886

FORMACADIVI 014e-03
Fecha solicitud: 12/01/2015
Fecha de Impresin: 13/01/2015

CDIGO DE SEGURIDAD: 57ee3b83cd4f7a92a63ee4e0ca714010

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

MENDOZA

SALAS

BLAYCARIS

CHIQUINQUIRA

CDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N PASAPORTE

CIUDAD

V-14246022

SOLTERO(A)

103169473

SAN CARLOS

ESTADO

N TELFONO

CORREO ELECTRNICO

COJEDES

0258-4334610 / 0412-8864009

chiquimen28@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA

EMISIN BOLETO IDA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO

1362301923590

20/08/2014

CUBANA DE AVIACIN

AREO

N BOLETO DE VUELTA

EMISIN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE VISA

1362301923590

20/08/2014

CUBANA DE AVIACIN

AREO

MONTO AUTORIZADO
(USD)

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA VIAJE

FECHA LIM.DECLAR.JUR

2500

16/02/2015

27/02/2015

13/04/2015

CUBA

z422962

DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
BLAYCARIS CHIQUINQUIRA MENDOZA SALAS
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-14246022

29962886

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
VISA
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 356-04

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
BLAYCARIS CHIQUINQUIRA MENDOZA SALAS
R.I.F. / C.I:

SOLICITUD N:

V-14246022

29962886

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03)
PASAJE AREO O MARTIMO DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
CDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
VISA
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: _____________ (____) Folios

_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 356-04

_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario