Best y Tailor Sistema Renal

S . Sistema Renal SISTEMA RENALSeccién 4 | | Sistema Renal | |SS eo SE =S———S_____========aa= EEE Introduccién INTRODUCCION Como se observé en las partes I y Il, la constancia del Iiquido intracelular es fundamental para el mantenimiento de la vida celular. El metabolismo celular consume con rapidez las reservas nutritivas celulares y produce desechos como CO,, lactato y calor (entre otros). Para no alterar la constancia de LIC la célula vuelca los desechos hacia el LEC y toma de éste los combustibles necesarios para seguir operando la maquinaria bio- sintética, Por lo tanto, el LEC se altera para compensar al LIC. Trasladémonos por un minuto a su hogar. En él se consumen las reservas de alimentos y se generan desperdicios. En algiin momento hay que deshacerse de los desperdicios ~como de- cia el reverendo O" Hara~ y reponer la alacena; para eso usted saca la basura afuera de la casa y consigue alimentos en el supermercado. Si el LEC. a su vez, no se renueva pronto estard tan alterado que sera imposible mantener estable al LIC (ima- ginese lo que sucederia con una huelga de reco- lectores de basura y de transportistas de alimentos). Para mantener al LEC estable existe el sistema renal. Su objetivo es depurar los elementos de Ja sangre, ajustar la cantidad de agua y solutos necesaria para compensar las pérdidas y mantener el balance del organismo, FUNCIONES DEL RINON Para cubrir estas funciones importantes el rinén realiza un filtrado de la sangre y lo procesa para obtener la orina. El retrato de Dorian Gray En un conocido libro de Oscar Wilde el perso- naje posee un retrato que envejece y absorbe toda la maldad ejercida por él. De manera que mientras él se mantiene en perfecta salud el retrato sufre transformaciones monstruosas. La orina es una especie de retrato de Dorian Gray de la sangre. Todo lo que sobra 0 es téxico para la sangre se elimina como orina. Mientras le orina menos se parezca al plasma, mejor estard trabajando el rifién. Cuando éste elimina de manera constante una orina muy parecida al plasma, estamos en problemas. Es facil darse cuenta de esto en la vida cotidiana, Si Us, transpira mucho y no repone liquidos la orina es escasa y muy concentrada. Si toma mucho liquido, como cuando esté en una fiesta, orina mucho ¥ diluido. Lo mismo ocurre aunque no nos demos cuenta con la cantidad de potasio y de hidrogenio- nes. El potasio y el pH urinario varian segtin las necesidades del LEC. Todo esto vuelve a la orina muy flexible en cuanto a sus parémetros de normalidad (véase cuadro 1), Es justamente esta flexibilidad lo que se pierde en la insuficiencia renal crénica, en la gue. como en el final de Dorian Gray, la sangre se ‘queda con toda su pestilencia y Ja orina inmaculada como el plasma, La orina se forma mediante tres mecanismos Para producir orina el rifién realiza tres procesos encadenadosIntroduccion 409 ‘Agua corporal | ‘osm total Osm piasmatica Liane Sodio corporal i Volumen cabeorc ‘etal | LEC aaron otasio corporal Atsosterona ree Potasemia Secrecion tubular | I de kK | Caleio Cacema =| = taming D | Fostoro, Fostatemia 1 PTH | ‘Secrecion + Co } pH ' ‘produccion Ne Médula ésea Hematoerto £0 Fig, 1. Funcion renal (modificado de Bourdeau JE, Kaufman CE. Cronic renal Failure en essentials of Pathopbysio- ogy. Kaufman CE. McKee PA jeds.), cap. 52. Little Brown, 1996, I)filtrado glomerular: base del funcionamiento renal: 2) reabsorci6n tubular: permite la recuperacién de ia mayor parte del filtrado y ajusta los parametros de volumen, osmolalidad y pH: 3) secrecién tubular: permite el ajuste de Ia potasemia, la eliminacién de protones y la depuracién de aniones y cationes orgénicos (entre ellos. farmacos). Uno tiene la idea intuitiva de que el rifén filtra la sangre como si fuera un colador, lo gue no se necesita sigue v lo que sirve queda atrapado en sw red. Sin embargo, esto no es asi: imaginense que para eliminar lo que no necesitan en su computs- dora envian a la papelera de reciclaje casi todos los archivos y luego rescatan de ésta aquellos que sirven y dejan los que van a eliminar. Realizan un doble trabajo: sacar todo y volver a meter lo que es itil (que representa la mayorfa de lo que saca- ron) y esto lo repiten varias veces al dia, Para darse una idea piensen que la tasa de filtrado glomerular (TFG) es de 180 Lidia. O sea que sacamos afuera (hacia el tibulo renal) 4 veces por dia nues- wa agua corporal total, A pesar de que parezca poco préctico. gracias a este sistema podemos mantener la constancia de nuestro medio extemo. Lo que orinamos es de unos 1,5 L/dia, lo que implica que la reabsorcin tubular es de unos 178,5 L/dia. No en vano la mayor parte del ATP consumido por el rifién se utiliza para este fin, En ia falls aguda del sistema (insuficiencia renal aguda} estos procesos que no pueden realizarse amenazan la vida en forma inmediata y constituyen hasta un 5% de las interconsultas nefrolégicas en os hospitales, La falla erénica produce una incapa- cidad de mantener le homeostasis del medio interno que requiere medios artificiales (didlisis) 0 del tras- plante renal para vivir.410 ‘Cuadro 1. Examen de orina normal | isiologia de Sistemas > 500 mL | 1,010 a 1,030 Sa7 | Ne] 5-150 mEgL | (KI 20-70 mEq/L | o 200-400 mM) | Creatinina 6-20.mM/L | Osmolalidad 3500-800 mOsm/kg | | ne Proteinas 0 | Bilimubina o | | Cuerpos cet6nicas 0 | Evaluacion de la funcion renal Se puede obtener un estimado de cada sector del nefrén que nos permita efectuar un diagndstico ré- pido de situacién. * Funcién glomerular: se estima mediante el calculo del clearance de creatinina + Funcidn tubular: concentracién de Na* urinario, FENa, U/P N © Concentracién de Ja orina (tibulo colector): de- puracién osmolar La falia aguda del sistema renal provoca los siguientes cuadros Sobrecarga de volumen Hiperpotasemnia Acidosis metabélica Aumento de metabolitos t6xicos En los siguientes capitulos vamos a ocuparnos de estos procesos citados antes: Constancia del medio interna Hemodinamia renal y filtracién glomerular Dilucién de la orina (manejo renal del Na*) Concentracién de I orina (manejo renal del agua) Metabolismo y manejo renal de] K Equilibrio acido-base jBuena suerte!indice Seccién 4 - Sistema Renal Capitulo 25 Medio interno Mario A. Dvorkin y Carolina M. Cernadas Capitulo 26 Filtrado glomerular Mariano Duarte Capitulo 27 Funcion tubular Mariano Duarte y Mario A. Dvorkin Capitulo 28 Mecanismo de concentracién y dilucién de la orina Myriam MacLaughlin y Claudio Berardi Capitulo 29 Manejo renal del potasio « Myriam MacLaughlin y Claudio Berardi Capitulo 30 Equilibrio acide — base Virginia SphersweCapitulo 25 Medio interno Mario A. Dvorkin y Carolina M. Cernadas INTRODUCCION Claude, un joven nacido en Saint-Julien sobre el Rhéne en 1813 y preparador de recetas en una far- macia, Ileg6 a Paris con una gran ambicién. Bajo el bbrazo trafa dos obras de teatro de su autoria que pre- sent6 leno de esperanza a un célebre critico litera- rio de la época. Luego de leerlas, el critico, Mon- sieur Girardan Jo convencié de estudiar Medicina. Esto convirtié a Girardan, por un lado, en el creador de Ja orientacién vocacional y por el otto, en el responsable de la existencia de uno de los padres fun- dadores de la Fisiologia moderna y creador entre ‘otras cosas del término medio interno. La idea de un medio interno. como un “mar interior” que bafta las células, descrita por Claude Bernard no es s6lo la expresi6n de la arista poéti- ca que no pudo desarrollar como escritor. Al for- marse los organismos multicelulares, éstos ence- mraron dentro suyo el mar en el que nacieron las primeras células. Asf‘que es probable que la com- posicion tipica de nuestro liquido extracelular no sea otra cosa que la de aquel mar paleozoico que nos vio nacer y que s6lo queda en el recuerdo en la sangre de los que lo abandonamos para deambular sobre Ia tierra El medio interno es un conjunto de compartimientos liquides separados por membranas Si bien Ja idea de Claude Bernard del medio intemo se referfa a lo que en el presente se conoce como liquide extracelular (LEC), el concepto se amplié con ulterioridad para que también abarque 1 conjunto de todas las células (o sea la suma de todo el liquido intracelular). El liquido intracelutar IC) se encuentra separado por las membranas celulares del liquido que las baila (el extracelular), Este se encuentra separado del medio externo por Ja piel y las membranas mucosas y a su vez dividido por el endotelio vascular en Ifquido intersticial (entre las células) e intravascular (dentro de los va- 808), y por una barrera epitelial de los Iiquidos transcelulares (secreciones digestivas, humor acuo- 80, liquido sinovial, Iiquido en tejido conectivo denso, etc.) (fig. 25-1), Ei volumen de los compartimientos esta dado sobre todo por el agua ‘Agua: es el componente més importante de las células. Representa un 60% del peso corporal de los adultos varones, un 55% en las mujeres, y un 80% en los neonatos. El agua corporal total se distribuye de esta manera (véase fig. 25-1): *. 2Benel LIC + 13 en el LEC, y de éste, 1/4 es intravascular y 3/4 intersticial O sea que un adulto varén de 22 afos, 1,75 m, 70 kilos y soltero (si no, no pesarfa 70 kg) tiene: 42 kg de agua de los cuales: LIC = 28 ke LEC = (42/3) = 14 kg LIV (liquido intravascular 3,6 kg (14/4)isiologia de Sistemas (OSM (mOsmvikg), 300 Calcule las proporciones relativas de agua entre compartimientos segdin su peso y el de su familia ‘es muy fécil, multiplique su peso por 60 si es vardn © por 55 si es mujer y divida por 100 y obtendré el agua corporal total (ACT). Divida por 3 esa cifra y obtendri el LEC. La diferencia de ACT - LEC le daré el LIC. Divida por 4 el LEC y obtendrd el - guido intravascular (LIV) Importante: el liquido intersticial es ef que se encuentra entre las oélalas, el intravascular dentro del sistema vascular. Ademés, hay un pe- | Fig. 25-1. Compartimien- tos del medio interno. quefio porcentaje del LEC que se encuentra dentro del tejido conectivo denso y en el hueso, y otro pequefio porcentaje dentro de cavidades rodeadas de epitelio, como el tubo gastrointestinal, los tiibulos renales. ia vesicula biliar. el Kiquido intraocular y el LCR (compartimiento transcelular), que en condiciones normales representan una cantidad despre- ciable para hacer el equilibrio, pero en condiciones patolégicas pueden cobrar importancia, en especial el liquido encerrado en e! tubo intestinal en la obs- truccién intestinal, en el peritoneo en una peritoni- is, en la pleura en el derrame pleural. etc.Los liquides corporales son basicamente soluciones (sales disueltas en agua) con Proteinas y lipides en suspension Las soluciones estan formadas por dos fases: el soluto que en este caso son Tas sales (NaCl, NaH CO,, KCl, CaCl, etc.) y el solvente, el agua. Las sales son solubles en agua y sus moléculas se sepa- Tan para formar iones. Los iones son atomos 0 mo- léculas con carga eléctrica (positiva 0 negativa) y esta propiedad hace que las moléculas de agua los rodeen atraidas por esa carga (solvataciGn). Recuer- den que el agua forma un dipolo con cargas positi- vas hacia el lado del hidrégeno y negativas hacia el oxigena (véase fig. 25-2 Si bien no todas las moléculas pasan al estado iGnico (algunas permanecen con forma cristalina), en las condiciones del plasma la mayor parte est ionizada. Esta cantidad 0 proporcién de ja sal que se encuentra disuelta se expresa como coeficiente de disociacién (p. ¢j.. €1 NaCl tiene un coeficiente de 0,9), Consideremos este tonto ejemplo: imaginen una isla remota, poblada slo por 200 mujeres de entre 15 y 30 afios que reciben la visita de un barco con tung tipulaciin de S marineros. Es de esperar que luego de bajar a tierra Ja tripulacién, hasta ese momento unida, sea separada por una nube de mujeres alrededor de cada uno. En este caso los hombres son indistinguibles rodeados como estén de tantas mu- Jeres (éste es un ejemplo machista, pero puede uti- lizarse perfectamente el ejemplo opuesto). ‘Concentracién de una solucién La cantidad de un soluto disuelto en el volumen de la sohucién se Hama concentracién. Como se dae416 Fisiologia de Sistemas en garios) 902 10" ss fas ‘GlucosaPM=160 > 1M-1009 = NaCl PM= 585 > 1M= 5859 | ONS = Pila23. aazig) + OSMOL "as 1 MOL XN" de pariculas en | que se discie ea= rmar x ama | Pra onder, cancentzacion mei) valenca” | Boej: S260mgh Nat x tfvalencia) = 148 mEq. © | i 4 Eat. ‘sommgL 2% 1 4m. a | Kd a Sea ae Fig, 25-3. Relacién entre gramos, moles, osmoles y equivalentes. én cuenta, es un término relativo, ya que depende tanto de] soluto como del solvente. Una cucharada de sal (5 g) en medio litro de agua nos da la misma concentracién que dos cucharadas (10 g) en un litro (0 sea 10 gramos /litro). En Medicina para expresar su concentracién muchas sustancias no toman como referencia un litro, sino s6lo 100 mL de solucién, y es comtin expresar esto en mg/100 mL o mg % (p. ej., la glucosa en sangre tiene una concentracién de 100 mg/100 mL, 0 sea, 100 mg %). En los tiltimos tiempos los puristas de las unidades recordaron que 100 mL es igual a | decilitro (dL) asf que ahora las unidades se expresan como mg/dL. (en particular a ‘imi me resulta més faci] imaginar los volimenes en mL, ya que en Medicina casi todas las referencias de medida estén en esas unidades: los frascos de suero tienen 500 mL; los sachets 200 mL; las ampollas, 1, 2.0 5 mL; una cucharada sopera es de 15 mL; ete. En cambio, al pensar en dL. primero tengo que hacer la conversién). En el ejemplo de Ia isla, la concentracién de hombres (soluto) serfa de 5/205 personas. Segiin el método de laboratorio la concentracién de las soluciones puede expresarse en vez de litros de solucién, en litros (0 kg) de agua (es decir, sin contabilizar el volumen ocupado por los solutos). En nuestro ejemplo seria 5/200 mujeres. Ante grandes diluciones la diferencia es poco apreciable y en ‘general se utilizan Ias dos formas de manera casi in- istinta. En ciertas circunstancias patol6gicas que veremos mas adelante esto puede llevar a determinadas diferencias en la mediciGn (seudohiponatremia), pero por ahora no nos preocupemos por ello. Gramos, moles, equivalentes Como vimos, uno de ios problemas graves en Medicina son las unidades de medida, Es bastante comin que coexistan varias unidades para expresar Jo mismo y uno debe adaptarse a una nueva unidad y ademas conocer Ia forma de interconvertirlas. La cantidad de gramos o miligramos es una ex- presién de la masa de las sustancias, pero no siempre del nimero de moléculas ni particulas que la forman. Por ejemplo, la glucosa es mucho més vo- luminosa que el Na“, por lo tanto, una molécula de glucosa pesa més que la de Na° (es decir, en un gra- mo de glucosa hay muchas menos moléculas que en uno de Na’, asf como en un kilo de aceitunas hay ‘menos unidades que en uno de garbanzos).. Para estandarizar el niimero de particulas los quf- micos inventaron los moles. Un mol representa un niimero esténdar de particulas (niimero de Avoga- dro 0 6.02 x 10® moléculas). En cada sustancia la cantidad que posee este mimero de étomos depende del peso molecular relativo de ella. El mol noes otra cosa que el peso molecular relativo de cada sustancia expresado en gramos (fig. 25-3) De esta manera, para la glucosa con peso molecu- Jar de 180, un mol es igual @ 180 g. Para el NaCl con PM de 58 un mol es igual 2 58 g. La ventaja del mol es que permite estandarizar el nimero de particulas de compuestos con diferentes pesos moleculares (en nuestro ejemplo anterior un mol de aceitunas seria lo gue pesan por ejemplo, 6 x 10 aceitunas y un mol de garbanzos lo que pesan 6 x 10 de estos tiltimos. Es‘obvio que el mol de aceitunas pesard muchisimo mas gue el de garbanzos, aunque el nimero de particulas sea el mismo}. Como el pasaje de agua entre compartimientos depende del niimero de particulas en solu- (mEq/L)] + {urea mg/dL /6] + [glucosa (mg/dL)/18] La concentracién de K+ extracelular es muy baja ¥ Ja de los cationes se multiplica por dos para calcular los iones negatives que equilibran a éstos (sobre todo Cl). La urea no representa un gran contribu- yente a la osmolalidad efectiva debido a su coeficiente de reflexi6n (Ia urea atraviesa la membrana, or lo tanto, no cuenta para la tonicidad). En condi- Ciones normales la glucosa penetra en la célula a través de sus transportadores y no suele tener mayor trascendencia en la osmolalidad. excepto cuando no puede penetrar en las células, como en la diabetes en la que queda atrapada en el liquido extracelular. En este caso la presencia de hiperglucemia puede subir mucho la osmolatidad plasmatica con serios trastornos para el organismno (coma hiperosmolar no cetdsico). Salvo estos casos, podemos ver que Ia osmolalidad efectiva responde directamente a la concen- Medio interno 421 tracién de Na’ en plasma. En general la hiponatremia se considera un estado hipoosmolar, asf como 14 hipernatremia es casi sinénimo de hiperosmolali- dad (salvo en la hiperglucemia) Gap osmolal. $i hay diferencias entre la medi- cién directa con osmémetro y la calculada hay que sospechar la presencia de otto soluto (manitol, eta- nol, metanol, etc.) 0 seudohiponatremia por aumen- to de las protetnas o los lipidos plasmaticos. EI concepto de tonicidad es fundamental para comprender cémo el organismo regula e] equilibrio de agua (véase cap. 28), pero ademas, a la hora de elegir los Iiquidos que se utilizan para reponer las pérdidas en pacientes deshidratados LIQUIDOS DE REPOSICION ‘Donde hay vino, beben vino; donde no hay vino, agua fresca.” Antonio Machado “He andado muchos caminos” En condiciones normales el individuo toma agua para reemplazar las pérdidas (véase mas adelante, Balance hidrosalino): sin embargo, en ciertas circunstancias ¢s necesario utilizar Iiqui- dos de reposicin para restablecer el volumen de Jos compartimentos del medio interno. Los liquidos de reposicién intravenosos més utilizados son las soluciones de Dextrosa en agua al 5%, fisiolé- gica (0 de cloruro de sodio al 0,9%). de Ringer lactato y de bicarbonato de sodio 1/6 M y 1M entre otras, La solucién de dextrosa en agua al 5% (DIAS) (5g de glucosa/100 mL de sol) es hipoos- miética con respecto al plasma (Osm-252). Pero como la giucosa penetra en la célula (y lo que es Peor. es consumida por ella), se comporta como hipoténica y provoca fa entrada de agua en la cé- lula. AI ser la glucosa un soluto penetrante, la osmolalidad efectiva de esta solucisn es menor que la del plasma, La solucién fisiolégica (NaCI al 0,9%) con 155 mEq de Nat y Cl~ es isoosmética con el plasma y también isotGnica, porque no altera los GR. Esto es as{ porque posee una osmolalidad de 300 mOsm/kg. de agua y al no penetrar el Na* en la célula permanece asf422 Fisiologia de Sistemas Ringer lactato: tiene una osmolalidad de 272 mOsm/kg una [Na] = 130mEq/L, [Cr] = 109, [K-] = 4 y lactato 28 mEq/L. El Ringer lactato es una solucién casi isoténica, ademas de Cl y Na, provee K y lactato, que luego se transformaré en bicarbonato. Es la solucién favorita de Jos aneste- sidlogos. Bicarbonato 1/6 M: es ligeramente hipoténica (234 mOsm/kg) con [Na*] 167 mEq/L y [bicarbona- to] 67 mEq/L. Bicarbonato 1M: es hipert6nica (2.000 mOsm/kg) [Ne"] 1.000 mEq/L. y [bicarbonato} 1.000 mEq/L. Dextrosa al 10% en agua: tiene 100 g/L de ghi- cosa, lo que le da una osmolalidad de 505 mOsm/kg (hiperténica), La soluci6n de NaC! al 0.45%: presenta la mi- tad de la concentracién de la solucién fisiolégica. por lo tanto, es hipoténica (Osm = 154 mOsm/kg), Cloruro de Na al 3%: hipertonica (1.026 mOsm/kg), presenta 513 mEq/L de Na* y 513 mEq/L de Cr. Coloides: estas soluciones poseen macromolécu- Jas que no atraviesan la membrana capilar, entonces permanecen en el compartimiento intravascular. Las més utilizadas son albtimina al 5%. dextran 40 y hetoalmidén. Hemoproductos: todas las soluciones mencionadas permiten la reposicién del plasma, pero ninguna aporta gldbulos rojos. Cuando la pérdida es hematica es necesario reponer GR para mantener el contenido arterial de O, normal (véase cap. 22). TRES PRINCIPIOS “Llego con tres heridas, la del amor, la de la muerte, la de la vida.” Miguel Hemandez Es muy importante recordar que hay tres principios que rigen el equilibrio hidroelectrolitico de los compartimientos corporales, 1. Los solutos tienden a desplazarse desde los compartimientos de mayor a los de menor concentra- cidn (equilibrio quimico) . El agua tiende a desplazarse desde compartimentos muy diluidos (baja osmolalidad) a muy concentrados (alta osmolalidad) (equilibrio os- mético). Los jones tienden a desplazarse siguiendo la influencia de sus campos eléctricos para tratar de neuttalizar las cargas (equilibrio eléctrico o clectroneutralidad) La presién hidrostitica no representa una fuerza de trafico entre LEC y LIC. Sin embargo, esta fuerza hidrostatica es importante en el pasaje entre el tavascular y el intersticial (véase cap. 2) BALANCE Estos tes principios mencionados antes son de capital importancia. ya que cualquier cambio en la composicién de los liquidos corporales determinaré variaciones del volumen de los compartimentos y generar trastornos. Por eso es fundamental mantener el balance de los liquids y Jos solutos del organismo. En sujetos normales el sistema nervioso re- guia el balance hidrosalino a través del control de Jas pérdidas y las ganancias (ingestién), para lograr un equilibrio casi perfecto. En los pacientes graves o en sala de cuidados criticos es necesario que el médico se encargue de mantener el balance hidroelectrolitico de lo que a veces e! paciente es incapaz. En pediatria el balance de un paciente es basico Lapiz y papel Todo paciente internado en particular os nifios, los ancianos y los que cursen con trastomos del e tado de conciencia y sean incapaces de regular la ingestion de iguidos en forma voluntaria, deben recibir una evaluaciGn cuidadosa de sus requerimientos hidricos. Para cuantificar este aspecto, existe la de- nominada hoja de balance que es, 0 deberia ser, parte de los controles de enfermeria. Una forma clésica de evaluar el requerimiento hidrico de un paciente es desglosar el célculo en necesidades basales, pérdidas concurrentes y défi-cit previo. A continuacién describiremos algunos casos clinicos con el fin de ejemplificar diferentes situaciones. 1. Necesidades basales Ud. esté de guardia en una sala de cuidados generales y recibe un paciente varén de 18 afos, 70 kg, que cursa el posoperatorio de una cirugia traumatoldgica de miembro inferior derecho, secundario a una fractura por traumatismo. El paciente llega sedado, bajo los efectos de la anestesia, y el anestesista Je comenta que, dado que el procedimiento quirtirgico fue prolongado, el paciente dor- miré por unas cuantas horas, {Qué tipo de requerimiento hidrico necesitara? Como describimos antes para te evaluacién de los requerimientos hidricos de un paciente uno podria preguntarse: Es capaz. de regular su ingestién hidrica por si solo? En este caso, dado que el paciente se encuentra con depresién del sensorio, secundaria al efecto anestésico, uno podria pensar que no, Hay otras situaciones en las que un paciente aun despierto, no es capaz de regular su ingestién oral de liquidos como, por ejemplo, trastornos abdominales, nauseas, ‘y6mitos frecuentes, etc. cTiene pérdidas simulténeas? Es decir, elimina iquido en grado anormal por algiin trastorno? (p. ej., diarrea, vémitos, fiebre, etc). En el caso del ejemplo, no. cTiene déficit previo? Es decir, jel paciente esté normohidratado, o presenta algin déficit de aporte de agua, anterior al ingreso en la sala? En este caso, Ja evaluacién clinica del paciente y la del anestesista indican que él esta normohidraiado. Podemos concluir enténces que en las siguientes horas el paciente slo requeriré el mantenimiento basal de liquidos intravenosos hasta que despierte y pueda regular la ingestion hidrica en forma volun- tari, A Amportante: la evaluacién inicial del requerimiento hidrico de un paciente no siempre debe mantenerse estética a lo largo de las horas. Es decir, este joven que al inicio s6lo parece necesitar terapia hidrica de mantenimiento puede tener pérdidas concurrentes de liquidos con el paso del tiempo (P. ¢j., vémitos o fiebre), que requieran ajuste en el aporte de agua. El balance es una herra- Medio interno 423 ‘mienta muy dtil para el monitoreo de las necesidades de un paciente y el chequeo frecuente es una de las claves para prevenir complicaciones. Las necesidades basales o Ios liquidos de mantenimiento se definen como la cantidad que el organismo necesita para reemplazar las pérdidas diarias secundarias al funcionamiento normal de] sistema respiratorio, la piel, el sistema urinario y el gastrointestinal. Se define como pérdidas insensibles a las pérdi- das de agua por ta piel y el sistema respiratorio. Es decir, no cuantifica el sistema urinario y el gastrointestinal, El porcentaje de agua eliminado por pérdi- das insensibles depende de 1a edad (en el nifio siem- pte y cuando el crecimiento sea normal). Los lac tantes (es decir, los menores de un afio) tienen alrededor de 2/3 de pérdidas insensibles a través de la piel y 1/3 por el pulmén. Uno de los productos finales de! metabolismo celular es el agua, que se pierde por las vias recién descritas (piel, pulmén, sistema urinario y gastrointestinal). Entonces, una de las formas de calcular el requerimiento hidrico es segtin la pérdida de agua como consecuencia de la produccién de calorias. Dado que hay variaciones seguin la edad, en el si guiente cuadro describiremos los requerimientos generales de la terapéutica de mantenimiento (cuadro 25. Ahora recordemos que en el organismo no s6lo hay agua, sino también electrélitos. Esto es importante por dos motivos: en primer lugar, cuando se administran Ifquidos, en particular intravenosos, su osmolaridad no puede ser muy diferente que la del plasma. Imaginemos qué sucederfa si uno le admi- nistrara a un paciente agua destilada intravenosa. Los electrdlitos se diluirfan para favorecer el pasaje de agua del nivel intravascular a compartimientos extravasculares, en especial al interior del glébulo rojo, que al incrementar su contenido de agua intracelular se expande y se destruye. Es por esto que las soluciones administradas por via intravenosa siempre deben contener solutos. En segundo lugar, ast como el organismo tiene ingreso y egreso de agua, también lo tiene de electrdlitos, es decir, hay que balancear también el sodio (Nar), el cloruro (Cr) y el potasio K> (véase cuadro 25-2), Volvamos a la resolucién de nuestro caso clinica, Una forma ordenada de calcular los requerimientos de agua y electrilitos de un paciente es ir por pasos (Ud. veré que a medida que se acostumbra, éstos los realizaré en forma casi simulténea).424 Fisiologia de Sistemas Cuadro 25-, Terapéutica de mantenimiento de agua electrélitos segiin peso kg 100 mL/kg Mas de 10 kg 1,000 mL +50 mLikg de peso mis allé de los 10kg Mis de 20 kg 1.500 mL + 20 mL/kg mas | alld de los 20 kg 1) Célculo del agua. Nuestro paciente pesa 70 Kg y seguin nuestra evaluacién clinica previa: 2) Estd bajo los efectos de a anestesia, por lo tanto al no poder ingerir liquidos en forma vo- juntaria tiene indicacién de terapéutica intravenosa. b) No tiene pérdidas concurrentes. ¢) No tiene déficit previo de liquidos (es decir, no esta deshidratado) Por lo tanto, s6lo requeriré necesidades basales de agua (es decir, pérdidas insensibles + pérdidas urinarias y gastrointestinales). Observe ei cuadro 25-2 y trate de realizar el calculo de agua ‘Veamos si sus cdlculos son correctos Primeros 10 kg 100 mL/kg: 1.000 mL Segundos 10 k; 50 mL/kg: 500 mL Mis alli de los 20 kg 20 mL/kg: 1.000 mL* Total 2.500 mL *Como nuestro paciente pesa 70 kg lo que resta calcular es el requerimiento hidrico para los 50 kg restantes, es decir: 50 x 20 = 1.000 mL. Es decir que nuestro paciente deberé recibir 2.500 mL de agua « lo largo de 24 horas. (Los pia- nes hidricos se caiculan pars 24 horas. a menos que se especifique otro periodo.} Ahora, ,qué soluci6n hidrica administraremos? Yu remarcamos que no se pueden administrar liqui- os severamente hipoinicos con respecto al plasma. La solucién més utilizada es dextrosado al 5%, que en general se presenta en sachets o baxter de 500 mL. La indicaci6n habitual para enfermeria es Dextrosado al 5% 500 mL —_goteo: 104 mL/uora Notese que la administracién total de liquidos depende del goteo, que se calcula de la siguien manera: 00 mL dividido 24 horas: 104 mLJhora. De esta manera Ia enfermera sabré que el ritmo de liquido a infundir serd 104 mL/hora y cambiaré Jos sachets de suero a lo largo del d 2) Cleulo de electrdlitos Requerimiento basal de Nav en 24 horas: 2 mEg/kg 2x70 140 mEq Ex decir gue el paciente necesitard 140 mEq de Nar en 24 horas, Entonces en el dia se le administrarén 2.500 ml. de agua con 140 mBq de Na* Como se realiza la indicacién? EI Nar debe diluirse en la solucién a administrar en este caso el dextrosado al 5%. Dado que los bax- ters se presentan en 500 mL. entonces habré que calcular ia cantidad de Ne* que debemos diluir en 500 mL. Sien2.500mL 140 mEq de NatEn 500 mL 28 mEq de Na’ iCOmo se presenta el Na“? Para su alegria las ampollas son de cloruro de Na, por lo que el cdleu- Jo del cloro se hace en conjunto con el Na* y el K* (como veremos en unos momentos). El Na* se presenta en ampollas con cloruro de sodio al 20%. Esto significa que en 100 mL de la solucién de esta ampolla habré 20 gramos de NaC! 0 20.000 mg Ahora deberiamos transformar los 20.000 mg de NaCl a mEq, para lo que tenemos que realizar este calculo; 20,000/peso molecular x valencia = (el peso mo- Jecular del cloruro de sodio es de 58 y la valencia de ambos es 1) = 20,000/58 x I = 344 mEq, Entonces si cade 100 mL de solucién de cloruro de sodio al 20% hay 344 mEq en I mL = 344/100 = 3.4 mEq. No se desespere, en condiciones normales lo tini- co que los médicos recordamos es que I mL de cloruro de Na’ al 20% = 3,4 mEq Entonces, volvamos a nuestra pobre enfermera ‘que nos espera para preparar el plan. ‘Nuestro paciente necesita: 140 mEq en 2.500 mL en 24 horas 28 mEq en 500 mL (si en 2.500 mL necesita 140 de mEq, en 500: 140 x 500/2.500) Entonces, si 3,4 mEq = 1 mL, 28 mEq serén igual 48,2 mL. Entonces a la enfernfera le indicaremos: Dextrosado al 5% =~ 500 mL goteo: 104 mL/hora NaCl al 20 % 8 mL Ahora nos falta el otro electrélito basal que es e} Ke EI K> de mantenimiento se halla entre 1 y 2 mEgq/kg. Dado que este paciente es adulto, calcula- remos 1 mEq/kg. Entonces si el paciente pesa 70 kg, necesitaré 70 mEq de K* en el dia Entonces si en 2.500 mL de agua requiere 70 mEq de K*, ,cudnto requerird en 500 mL? Mex interno 425 500 x 70/2.500 = 14 mEq de K* La forma de presentacién de K* es como cloruro de K*. Aqui hay un punto importante para prestar atencién. Hay dos formas de presentacién de KCI frecuentes: 1 molar y 3 molar. Esto significa que lcm de KC) 1 M = i mEq de K- Jem de KCI 3 M = 3 mEq de K- Un error en el célculo del K~ puede costarle la vida a un paciente, Sea en extremo cuidadoso cuando realiza este tipo de célculos y en lo posible verifi- guelo con otra persona, Entonces si el paciente Hevar 14 mEq de K* y su Presentacién fuera 3 M se indicardn 4.5 em de solu- cion. La indicacién a la enfermera seré: Dextrosado al 5% — 500 mL goteo: 104 mL hora NaCl al 20 % 8 mL KCI3M 45 mL Caso clinico 2 En la sala de internacién Ud. recibe ahora a un Paciente de 5 aiios, 18 kg. que cursa el posoperatorio inmediato de una cirugfe abdominal. El paciente viene lticido y conectado, y el cirujano le indica que por 72 horas debe tener el tubo digestivo “des- funcionalizado”, lo que implica que no podré inge- tir liquidos por boca. El nifio tiene también una sonda nasogéstrica abierta (es decir, una sonda que se introduce por la nariz en la via digestiva de manera que el liquido gastrico salga al exterior y no se acu- mule). Ud. decide indicarle un plan de hidratacién intravenoso. Calculemos el requerimiento hidrico y de electrélitos: Necesidades basales Agua: 100 mL/kg los primeros 10 kg 50 mL/kg los 8 kg siguientes Total: 1.400 mL Electrlit : Na 2 mEqfkg Total Total 36 mEq K+ 15mEq/ke Total 27 mEq Dos horas después la enfermera Je comunica que el débito por la sonda nasogéstrica (es deci, el 1i- quido que sale por ella) es muy abundante. Ud. observa que en una hora hay un débito de unos 50 mL.426 Fisiologia de Sistemas el paciente pierde por hora es una 2 concurrente, que debe reponerse. ;Cémo ste cdlculo? gue su guardia concluya (es decir, las 8 h del ’2 siguiente, con suerte) faltan 16 horas. Una for- uponer que su paciente tendrd el mismo dé- dito horario de aqui a mafana, es decir: Sien | hora En 16 horas 50 mL 800 mL -3, la variabilidad es importante; de todas maneras, dado que siempre trataremos de no administrar soluciones muy hipoténicas con respecto al plasma, en el caso particular del Na* elegiremos concentraciones altas. Si uno tuviera muchas dudas. la concentracién de electrélitos de estos liquidos puede analizarse en el laboratorio. Tomemos un valor de pérdida de Nar para el li: quido géstrico de 60 mEq/L y para el K* 10mEq/L. Como caiculamos cuanto ‘perderé nuestro paciente? Para el Naw Esto es que en las proximas 16 horas podria per- _Si en 1.000 mL de liquido géstrico se pierden der 800 mL totales, unos 44 mL/kg de peso 60 mEq de Naw : Entonces al reponerio el pian se calcularé de ia En 800, se perderin 48 mEq 0 2.6/kg siguiente manera: Para el Ke: Agua Electrélitos Sien 1.000 mL de liquido géstrico se pierden 10 mEq de K* Necesidades basales 1.400mL_ Nav: 36 En 800, se perderan 10 mEq 0 0.5/kg. Ke 27 Entonces el célculo total del plan sera: Pérdidas concurrentes 800 mL Agua Electrélitos Total 2.200 mL Necesidades basales 1,000 mL Nav: 36 Ku 27 Ahora bien, recordemos que el balance no es s6- Jo de agua sino también de electrolitos. Pérdidas concurrentes 800 mL_——Na*: 48 En el cuadro 25-3, se desctibe la concentracién K+ 10 de electrdlitos en diferentes liquidos de nuestro organismo. Total 2.200 mL Na’: 84 La pérdida de electrélitos depende entonces del Kr 37 tipo de pérdida concurrente. Como se observa en el | Composicién electrolitica de Wquidos del organismo A Gee) eG) 20-80 100-150 ‘ 120-140 90-120 Intestino delgado 100-140 90-130 | Bilis 120-140 10-110 Heostomis 45-135 315 20-115 | | Diarrea 10-90 10-80 10-110 | ‘Quemadiuras 140 3 110Ud. podré pensar que el ritmo de pérdida del paciente no siempre serd el que tuvo en la primera hora, Dado que esto es cierto, el paciente deberé mo- nitorearse en cuanto a sus ingresos y egresos cada hora, de manera que Ud. pueda recalcular el requerimiento hidrico y de electrélitos. De todas maneras siempre se deberd tratar de prevenir Ia deshidrata- cién, dado que la lesi6n por hipovolemia puede He- gar a ser grave e irreversible si no se trata a tiempo Como ejercicio. calcule el plan a indicar a enfer- merfa, Caso clinico 3 Una hora antes de retirarse (Io lamentamos) Ud. recibe un bebé de 6 meses, 6,650 kg, con un cuadro de diarrea moderada de 24 horas de evolucién. La ‘mamé le relata que el cuadro se acompaié de algunos vémitos escasos pero que el bebé se encuentra inapetente. Ud. revisa al bebé que tiene signos leves de deshidratacién y con mucha lucidez a pesar de su. cansancio indaga acerca del peso habitual de su paciente. La mamé le cuenta que hace 24 horas reali- 26 la consulta inicial al pediatra de cabecera y el nifio pesaba 7 kg. Si se sabe que en una diarrea leve se pierden alrededor de 20 mL/kg, en una moderada, 40 mL/kg, y en una severa, 60 mL/kg 0 mas, calcule las necesidades basales (NB) y pérdidas concurrentes (PC) de agua y electrolitos, para este paciente. (Tome como valores de Nat 2 mEg/kg NB, 6/mEq kg PC y para el K* 2mEq/kg NB y 1 mEq/kg PC.) ‘Veamos si sus cuentas son correctas. Recuerde que el célculo debe hacerse sobre el peso real del bebé (es decir, normohidratado). . Agua ——_Electrélitos {toral) (total) Necesidades basales 700 mL —sNa*: 14 Ke: 14 Pérdidas concurrentes 280mL Nav: 42 eae Total 980 mL Nev: 56 Ke: 21 Ahora bien, este paciente est deshidratado. Es decir, tiene un déficit previo de agua y electréli- tos, que ya perdié y que hay que reponer. El défi- Medio interno 427 cit previo de agua y solutos se calcula segtin el peso, el examen fisico y el tipo de solutos que se pierde. En este caso el paciente disminuy6 de peso 350 gramos, es decir, un 5% de su peso normal. Estos 350 gramos se pueden extrapolar a 350 mL de agua en caso de pérdidas agudas de liquidos. Con respecto a los electrélitos. en particular al Na’, hay varios tipos de deshidratacién, cuya des- cripcién exceden a los fines de este capitulo, Asu- miremos que se perdié el contenido de Na y K* de la materia fecal, pero esto es un poco més com- plejo. Entonces nuestro célculo quedarfa de la siguiente manera: Agua ——_Electrélitos (total) (total) Necesidades basales 700 mL_—Nav: 14 Kus Pérdidas concurrentes 280 mL_—_Na*: 42 Kn 7 Déficit previo 350 mL_—Nar: 52 Kn9 Total 1.330 mL Na*: 108 K+: 30 ‘Comentario: en algunos casos las deshidratacio- nes agudas levan al paciente a un cuadro de shock hipovolémico. En ese caso el tratamiento inicial es la administraci6n répida de soluciones isoténicas con el plasma (p. ej., solucién fisiolégica) antes de calcular un plan de hidratacién. Caso elinico 4 En su siguiente guardia Ud., que ya es un exper- fo. en medio interno, recibe un caso clinico que constituye.un desaffo nuevo. Una paciente de 15 aijos presenta un cuadro de insuficiencia renal aguda , antirica (es decir, no orina nada) que ingresaré en plan de didlisis al dia siguiente. Ud. debe calcu- Jarle el plan hidrico hasta entonces. La paciente es- {4 Idicida y conectada con el medio externo y su vo- emia es normal. Con sus conocimientos, meditemos sobre el requerimiento hidrico de esta paciente (que puede administrarse por via oral dado que se encuentra Hicida),428 Fisiologia de Sistemas Necesidades basales: dado que esta joven no orina y en principio al tener una dieta restringida sus pérdidas por materia fecal serdn escasas, sus necesidades basales deberén limitarse s6lo al agua que pierde por la piel y la respiracién, es decir, las pér- didas insensibles. Pérdidas concurrentes: no tiene. Déficit previo: dado que no esté deshidratada, no Jo tiene. Por lo tanto, s6lo requerira sus pérdidas insensibles, de Jas que hay varios métodos de célculo. Conclusién: mas alla de los distintos métodos y estimaciones para calcular el requerimiento hidrico de un paciente, recordemos que el balance. gue incluye el monitoreo estricto de los liquidos que ingresan y egresan del paciente, asi como el peso en el caso de los nifios pequefios, es una he- rramienta fundamental y clave para prevenir complicaciones relacionadas con la terapéutica de re- posicién, Las mejores estimaciones suelen fallar si uno no realiza el seguimiento minucioso del ritmo de ingresos y egresos de agus y electrdlitos real del paciente. Evaluacién clinica del volumen de LEC Podemos indicar con fines didécticos que el volumen de LEC depende de la cantidad de Na* corporal total y que la tonicidad del LEC depende de la cantidad de agua, Para obtener la estima- cién clinica del volumen de LEC se evaliia el aumento 0 la disminucién de peso del paciente, la turgencia de la piel y las mucosas (volumen del liquido intersticial), el relleno venoso, la diuresis y los valores de creatinina y urea, y la radiografia de t6rax (volumen del intravascular). En condiciones normales la piel debe ser elfstica, y recu- perar su forma de inmediato luego de pellizcarla, Jas mucosas deben estar himedas (conjuntivas, lengua, carrillos). Si el volumen de LEC esta disminuido, las mucosas estén secas y Ia piel esté poco turgente, dejando un pliegue cuando se la suelta. La tensién arterial (TA) puede estar disminuida al cambiar a la posicién de pie (hipotensién ortostética), la diuresis es baja y la radiografia de t6rax muestra un hilio pulmonar poco promi- nente. En el caso contrarfo, un exceso de volumen de LEC se evidencia por piel y tejido celular subcuté- neo (TCS) suculentos (edema), y un hilio promi- nente (véase fig. 16-6), Contraccién de LEC = pliegue, ojos hundidos. Hipotensidn ortostatica. Urea elevada. Expansion de LEC = edemas. Evaluacién de la tonicidad de LEC Como ei responsable de la mayor osmolalidad efectiva en el LEC es el Na’, su concentracién relativa en el plasma (natremia) es una medida que permite estimar la tonicidad de LEC. Si la natremia es elevada (hipernatremia, Na* > 150 mEq/L) esta- ‘mos ante un estado de hipertonicidad pero ne por tun exceso del ion, sino por un déficit de agua, En Ii- neas generaies la natremia expresa la cantidad de agua mds que la de Na*. Recuerde: en los adultos y en los pacientes hos- pitalizados, la hiponatremia en general expresa un aumento del agua corporal y la hipernatremia, un déficit DESHIDRATACION Las caracteristicas del liquide que se pierde en un cuadro de deshidratacién determinaran la sintomatologia del paciente en relacién con la disminucién del volumen del compartimiento intravascular Es decir, si la concentracién de Na* de esos liguidos es escasa en relacién con el agua, el paciente perderd mas agua que sodio. En consecuencia, en el compartimiento intravascular la natremia estard aumentada. Esto llevard a que el agua del compartimiento intracelular se desplace hacia el intersticial e intravascular, para mantener la volemia a expensas del liquido de las células. Al exe- minar al paciente veremos que los sintomas de deshidratacién (e incluso hipovolemia) no serén tan importantes como en los que presentan pérdi- das de liquide isoténico (hipovolemia con normo- natremia 0 hiponatremia). Como concepto importante para la practica clinica, mencionaremos que en este tipo de cuadros serequieren pérdidas mucho més importantes de Ifqui- dos para que el paciente presente sintomas de shock. Si no recordamos esto corremos el riesgo de subestimar el grado de deshidratacién y demorar el tratamiento adecuado. Pregunta: cual de los dos tipos de deshidrata- n antes mencionados generar sintomas de de- plecién de LEC mas tardios? Respuesta: hipovolemia hipernatrémica, EXCESO DE VOLUMEN EXTRACELULAR, La expansion del LEC por retencién de Na* y agua se observa en los estados de volemia arterial efectiva baja, como insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemia por sindrome nefrético (pérdida renal de albiimina) o por insuficiencia hepatica (véase cap. 32). En estos casos el liquido se acumula en mayor medida en el intersticial (edema, ascitis) debido a la falta de poder oncético del plasma y quizé también por un trastorno primario en la ex- crecién renal de Na‘. En Ja insuficiencia renal el exceso de LEC abarca tanto el intersticial como e] intravascular. ALTERACIONES DE LA TONICIDAD (Y LA OSMOLALIDAD) Hiponatremia Cuando el Na* plasmético es menor que 120 mEq/L se produce un cambio en el volumen de las células, en el que las neuronas son las mas susceptibles, por lo que los pacientes experimentan néu- seas, letargo y calambres que pueden progresar a convulsiones y coma si la instalacién es répida Puede haber hiponatremia con volumen de LEC normal, aumentado o disminuido Hiponatremia con LEC normal: se observa en el sindrome de secrecién inadecuada de hormona anti- diurética (SIHAD) (véase cap. 28). El aumento de esta hormona provoca un incremento en la retencién de agua por parte del nibulo colector. Otro caso de hiponatremia con LEC normal se aprecia en Ia into- xicacién hfdrica que se observa en pacientes con le- Medi interno 429 siones en el centro de la sed, lo que produce polidip- sia (aumento en la ingestién de agua), 0 por exceso de administracién IV de soluciones hipoténicas. Hiponatremia con LEC aumentado: se aprecia en los sindromes de volemia arterial efectiva baja, co- ‘mo insuficiencia cardiaca, sindrome nefrético y cirrosis hepatica Hiponatremia con LEC disminuido: se presenta cuando se pierde mucho mas sodio que agua 0 cuando se reemplazan las pérdidas con liguidos hipot6nicos, Se aprecia en pérdidas extrarrenales de Na‘, como vémitos y diarrea, o acumulacién de Nar en el tercer espacio (ascitis, derrames pleura- les), 0 en casos de trastornos renales (diuréticos, nefropatfas perdedoras de sal) Seudohiponatremia: en los casos de aumentos importantes de lipidos y protefnas en sangre. La osmolalidad sanguinea se mantiene estable a pesar del Nar disminuido debido al efecto osmético de estas moléculas anormalmente aumentadas. En general, en la practica clinica, la etiologia de la hiponatremia puede diagnosticarse utilizando como herramientas un buen interrogatorio (orientado en particular al ingreso y al egreso de liquidos en las, Uiltimas horas), un examen fisico adecuado, en particular para tratar de detectar sintomas de deshidr tacién o hipervolemia) y algunos exdmenes acceso- rios, como por ejemplo, la radiografia de trax (para evaluar el tamafio de la silueta cardiovascular. Establecer este diagnéstico es fundamental a la hora de implementar e] tratamiento, dado que, en Ii- neas generales, si el paciente tiene hiponatremia normovolémica o hipervolémica se deberd indicar Ja restricci6n hfdrica, en tanto que si tiene hiponatremia hipovolémica, el tratamiento sera la reposi- cidn de Na* y agua, Sélo en caso de presentar sintomatologia grave asociada con el sistema nervioso central se deberé reponer Na* hasta alcanzar natre- mias seguras, més alld de la etiologia del trastorno. Hipernatremia La etiologia més comiin de la hipematremia es, como se mencioné, la pérdida de liquidos hipoténi- cos (p. ¢j., la sudacién excesiva en particular en algunas patologias, como enfermedad fibroquistica del pancreas, diarreas muy severas, vémitos, etc.). Si bien el tratamiento indicado en estos casos es la re- posicién de agua, es importante tener en cuenta que las soluciones a administrar no deben ser muy hipo-430. Fisiologia de Sistemas Fig. - Efecto de la administracién de liquides hipot6nicos en e] volumen del compantimiento IC en la hipernatremia. A. Al estar elevado el Na" intravascular, el agua del LIC es atraida al intravascular e intersticial. B. Luego de $8 h Jas células compensan la osmolalidad intracelular mediante osmoles idiogénicos (taurina, ete.) para evitar la deshidra- tacién intraceiular. C. Si se intenta reponer volumen con liquidos hipoténicos y el Na* intravascular es alto, la dilu- cién de la osmolalidad extracelular produce un pasaje de agua del intravascular e intersticial en forma masiva hacia Ja célula (lo que provoca, por ejemplo, edema neuronal). D. Reposicién con ifquidos con osmolaridad més alta. Al permanecer la osmolalidad més elevada en el intravascular y el intersticial, el pusaje de agua al LIC es menor. t6nicas con respecto al plasma. En la figura 25-7 se puede apreciar lo que sucede al administrar liquidos hipoténicos en este caso. CONCLUSIONES: + El medio intemo es un conjunto de comparti- ientos liquidos separados por membranas. + ELACT representa el 60% del peso corporal de Jos adultos varones, 55% de las mujeres y 80% de los neonatos. 3 pertenecen al LIC y 1/3 al LEC. El LEC se divide a su vez en: 3/4 intersticial y 1/4 intravascular. La diferencia de osmolalidad entre compartimientos produce pasaje de agua y por lo tanto cambio de volumen de fos compartimientos, La osmolalidad del LEC esté determinada pris palmente por la [Na"] Una forma clisica de evaluar el requerimiento Grico de un paciente es desglosar el célculo en: necesidades basales, pérdidas concurrentes y dé- ficit previo.* El volumen de LEC puede evaluarse en forma clinica a través del peso del paciente, la turgencia de la piel, la presencia de edemas, el relleno venoso y la diuresis. * La tonicidad de LEC puede evaluarse a través de Ja natremia, LECTURAS RECOMENDADAS. ‘Adelman RD, Solhaug MJ. Pathophysiology of Body Fluids and Fluid Therapy. En: Berhman R, Nelson's Textbook of Pediatrics. 15° ed. Saunders, 1996. ¢Recuerda el caso de Juan D. Sastre, quien fuera atropellado hace varios capitulos? Lego 3), fue reanimado ¢ internado en cuidados in- | tensivos, superd un distrés respiratorio (cap. LL yun shock hipovolémico (cap. 17) todo gra- canes ayuda, Le proponemos utilizar su caso | para algunas reflexiones: | } I I de sufrir un paro cardiorrespiratorio (caps. I, 2 a. Si Juan pesa 80 g, {podria Ud. calcular los ‘Yoltimenes de sus compartimientos liquidos? Medio interno 431 Atieff A. Ayus J, et al. Hyponatremia. N Engl J Med 2000: 343: 886-888, Sep 21, 2000. Maxwell MH, Kleeman CR, Narins RG. Trastornos elinicos hidroelectroliticos. 4* ed. Edit, Med, Panamericana, 199] Halperin M, et al. Hypernatremia, N Eng J Med 2000; 343) 817-818. Sep 14, 2000, Hill LL. Body composition, normal electrolyte concentra tions and the maintenance of norma) tonicity and acid base metabolism, En: The Pediatrics Clinics of North America, Vol 37 N: 2. Amoid W id and electrolyte therapy. Saunders, 1996. Silverthom DU. Human Physiology. an integrative sp proach. Prentice-Hall, 1998, Kallen RI. Flu b, En los estadios iniciales del cuadro de shock hipovolémico (se animaria 2 enumerar el pu- ‘trOn hemodindmico) con hipotensi6n arterial | ‘severa, (administraria Ud. cristaloides 0 coloides? {por qué? é | ©. Una vez superado el shock, {se animaria a | confeccionar una hoja de balance para Juan, considerando que esté inconsciente y respira? ¢. Al dia siguiente de su andlisis Juan impresio- ‘a normohidratado pero una natremia le in- forma un Nav de 130 mEq/L, (cuél podria ser a causa? (Indica esto un déficit de Na“? '5 AYCapitulo 26 Filtrado glomerular Mariano Duarte INTRODUCCION La formacién de orina, funcion central del nefrén, comienza con la produccién de un ultrafiltrade del plasma que luego se modifica a través de procesos de reabsorcién y secrecion Estos procesos permiten mantener el volumen y la composicién de los liquidos corporales dentro de los estrechos limites fisiolégicos. Para evar a cabo esta funcién, los rifiones reciben entre el 20 y el 25% del volumen minuto cardiaco (VM). En un adulto promedio que posee un VM de 5 L, la volemia circula por el parénquima renal unas 280 veces por dia. DEFINICIONES UTILES EI flujo sanguineo renal (FSR) representa el vo- Jumen de sangre que fluye a través del sistema vascular renal por unidad de tiempo; el flujo plasméti- co renal (FPR) representa al mismo concepto, pero s6lo se refiere al flujo de plasma. EI filtrado glomerular (RG 0 VEG) es la suma del filtrado que realizan cada uno de los nefrones funcionantes, por lo que es el indice més cercano a la evaluacién global del funcionamiento renal. Los glomérulos (fig. 26-1) son las estructuras encarga- das de la produccién de un ultrafiltrado del plasma (plasma libre de protetnas) y adquieren esa propiedad en la vida fetal, ELVFG es de 125 mL/min 0 180 Lidia: el cocien- te entre el VFG y el FPR se denomina fraccién de filtracién (FF) y expresa el porcentaje del FPR que se filtra hacia l espacio de Bowman (alrededor de un 20%) (véase mds adelante). Endotelo capitar siomeruiar Fig, 26-1. Estructura del glomérulo,434 isiologia de Sistemas Barera de ‘tracer Fig. 26-2, Barrera de filtrado glomerular, FILTRADO GLOMERULAR El ultrafittrado se rige por las llamadas “fuerzas de Starling” y se mantiene (como el flujo plasmatico renal), dentro muy estrechos debido a un fenomeno val La composicién del FG esta determinada por la barrera de filtracién glomerular (BFG) que esté compuesta por el endotelio del capilar glomerular. Ja membrana basal y las hendiduras que dejan tos podocitos (fig. 26-2). La presion hidrostética del capilar glomerular (PHCG) promueve el movimiento de los liquidos desde éstos hacia el espacio de Bowman (EB) (fig. 3) Debido a que el ultrafiltrado es un Iiquido libre de proteinas, la presién one6tica (PO) en el EB es cercana a cero: es decir que la PHCG es la tinica ‘Anteriola elerente PH =53 ‘Arieriola aferente PH=60 ig. 26-3, Fuerzas de Starling (véase texto). (Modificado de Koeppen BM. Renal Physiology 2 ed. Mosby: 1997, fuerza en favor de la filtracién, mientras que la presién oncética del capilar glomerular (POCG) y la presion hidrostética del EB (PHEB) van en sentido contrario (vEase fig. 26-3). La PHEB no sdlo es un determinante importante de la presiGn de filtra cién, sino que sirve de fuerza impulsora para el FG a través del TCP y el resto del nefrdn. Es preciso tomar en cuenta dos cuestiones mas en relacién con el FG: ‘+ La PHCG disminuye a lo largo del recorrido. debido a Ja resistencia al flujo en el capilar glomerular. ‘* La PO (x) glomerular, por el contrario va en aumento a Jo largo del capilar glomerular. debido a que ¢] agua se filtra y se concentran las proteinas. Importante: el FG depende en esencia de la PHCG, ia POCG, Ia PHEB, is POEB y el coeficiente de filtracién Kf (éste representa a la permeabilidad dei capilar glomerular) (véase fig. 26-3). Presién hidrostatica del capilar glomerular La regulacién de la PHCG se basa sobre todo en. cambios en fa resistencia de las arteriolas aferentesFiltrado glomerular 435 Fig. 26-4. Hemodinamia renal y fuerzas de Starling. A. Car ‘ambios en Ia resistencia de la arteriola eferente cen la resistencia de la arteriola aferente. C. y eferentes, que es influida por modificaciones de la presiGn arterial + Cambios en Ia presién de Ja arteria renal: un aumento de la TA incrementa en forma transito- ria la PHCG y en consecuencia el FG y un descenso de la TA causa una disminucién del FG (ig. 26-4 4). + Cambios en la resistencia de la arteriola afe- Tente: una caida en la resistencia de esa arterio- Ia, aumenta la PHCG, y por Jo tanto, aumenta FG: en tanto que una disminucién de la resistencia causa el efecto contrario (fig. 26-4 B). * Cambios en la resistencia de la arteriola eferente: una disminuci6n en Ia resistencia de esa arteriola produce una disminucién de la PHCG. y por Jo tanto una reduecién del FG: mientras que un aumento en la resistencia causa el efecto con- wario (fig. 26-4 C). ios en la presi6n de ia arteria renal (TA). B, Cambios {\ Importante: note que los efectos de los —+ cambios de resistencia en las arteriolas aferentes y eferentes sobre la PHCG son opuestos. EI PG entonces es resultado de la sume de las fuerzas de Starling que existen a través de los capi- ares glomerujares. como Jo indica la siguiente ecuacién: FG = Kf. (PHCG ~ PHEB) —(POCG ~ POEB) KE Es el coeficiente de filtracion y representa una propiedad del capilar que se relaciona con su permeabilidad (debido @ las numerosas fenestraciones del endotelio de ios capilares glomeruiares), y con la superficie capaz de realizar el proceso de filtracion436 La barrera de filtraci6n glomerular (BFG) est4 compuesta por el endotelio de los capilares glomerulares, la membrana basal y el epitelio. La BFG es libremente permeable a algu- ‘nos solutos pequefios (cristaloides), como los iones, la glucosa y la urea, y tiene permeabilidad limitada a solutos de mayor tamaho (co- | Joides). como proteinas y lipides. y es impermeable 2 los elementos celulares dela sangre. E] FG es virtualmente idéntico al plasma y suele denominarse ultrafiltrado. Los agujeros © fenestras del endotelio de los capilares glomerulares tienen varios Angstrom (A) de dié- ‘metro y en la capa de células epiteliales se encuentran también los podocitos separados por ranuras. Las propiedades principales que restringen el libre paso a través de la BFG son ef zama- fio y la carga; en general. particulas de 20 A ‘0 menos pueden filtrarse libremente mientras que las de 36 A 0 mas no pueden hacerlo. La albtimina, una proteina aniénica de 35 A de didmetro se filtra poco y a su vez se reabsorbe en forma activa en el tubule contorneado proximal (TCP), por lo que casi no aparece en | Ja orina Con respecto a Ja carga, la presencia de glu- coproteinas aniénicas en la superficie de Ja BFG, las moléculas catiénicas s¢ filtran con mds libertad que las aniGnicas, que se ven re- pelidas por via electrostatica. La importancia de la presencia de cargas negativas en la superficie de la BFG se relaciona con la restricci6n en la filtracién de las proteinas plasméticas (incluida la albtmina). que aparecerian en ori- “na si se pierden esas propiedades, como ocu- re, por ejemplo, ante el dafio inmune de la BEG, que suele cursar con pérdida significati va de proteinas por la orina (proteinuria). Este coeficiemte y por ende el nivel de filtrado es casi 100 veces mayor que el correspondiente a los capilares sistémicos y permite que el VFG (125 mL/min), sea mucho mayor que el flujo de filtracién neto en total en todos los capilares extrarrenales (menor que 2 mL/min). Este coeficiente puede disminuir en grado significativo en casos de enfermedad renal que provoquen un engrosamiento de la BFG o disminu- yan la superficie de filtracién al destruir capilares glomerulares. Por otra parte, muchas hormonas y sustancias endégenas pueden alterar el Kf, quizé al contraer o relajar las células mesangiales El resto de las fuerzas de Starling cobra importancia en determinadas situaciones anormales. ejemplo. la PHEB aumenta en la obstruccidn urete ral (como ante la presencia de cdlculos). La POCG incrementa en Ia deshidratacién o disminuye en Ia hipoalbuminemia. En condiciones normales la POEB es desprecia- ble. pero puede estar aumentada por enfermedades que incrementen la permeabilidad de la BFG, don- Ge las proteinas plasméticas aparecen anormalmente en el filtrado (véase recuadro 26-1) /\, lmmportante: las fuerzas de Starling son at- £2\ les para identificar muchos de los factores que controlan el VEG, pero no contienen en forma explicita su regulador principal: el FPR. Flujo sanguineo renal (FSR) y flujo plasmatico renal (FPR) “A pesar de que ambos rifiones constituyen solo el 0.5% del peso corporal total, el flujo sanguineo renal es alrededor del 25% del volumen minuto car- faco y ascila entre 1 y 1.2 L/min, con un flujo plasmatico renal de 650 a 750 mL/min. Los rifiones son Grganos metabélicamente activos, pero el gran requerimiento sanguineo no es en primer término para la oxigenacién tisular, sino para mantener un nivel adecuado de jiltrado glomerular EI PSR estd determinado por la diferencia de presidn arteriovenosa a través del lecho vascular (la pre- sién de perfusién) y por la resistencia vascular. La presiGn en la arteris renal es en esencia le misma queen las arterias sistémicas, y promedian los 100 mm. Hg. La gran cafda de presién que se produce en las anteriolas aferentes y eferentes identifica estos vasos como los sitios principales de resistencia vascular renal. Los cambios en los didmetros de estos vasos constituyen el mecanismo primario de ajuste de ta resistencia vascular renal y son el determinante principal del FPR y en consecuencia del VFG Las arterioias aferentes y eferentes responden a cambios de la presion de perfusi6n, a ia estimulacion neural, !a exposicién de hormonas y farmacos, y quizé también a otras influencias En la mayoria de los casos el tono vascular de ambas arteriolas se regula para asegurar una presién de filtracién adecuada. Un aumento en la presién sis- témica podrfa datiar las paredes delicadas de los capilares glomerulares o iftcrementar en exceso el flujo sanguineo y en consecuencia, el nivel de filtrado glomerular. Para prevenirlo, la arteriola aferente se contrae y modula asf la presién y el flujo sanguineo de los capilares. Por el contrario si la Presién sisté- mica cae, la arteriola aferente se dilata para per- mitir un flujo sanguineo adecuado a los capilares glomerulares; también se contrae en respuesta a la hipotensién, Jo que ayuda a mantener una presién apropiada en el lecho capilar. Los cambios en la presién arterial producirfan ‘grandes efectos en la perfusién renal y en el filtrado glomerular si no fuera por la autorregulacién; ésta se lleva a cabo, en primer término, por la regu- laci6n fina en las resistencias de ambos lechos ar- teriolares, EI 90% del FSR esté destinado a la corteza renal ¥ el 10% restante perfurfde la médula. debido a que ésta posee una resistencia superior (en los llamados vasos rectos) y nos explica la mayor susceptibilidad medular a la hipoxia, Autorregulacién El mantenimiento de la cantidad y 1a composi- cién normal de los Ifquidos corporales por los rifiones es un proceso continuo, levado a cabo con mayor eficiencia si el FPR y el VFG permanecen relativamente constantes. La capacidad de mantener un flujo constante a pesar de los cambios en la presién arterial sistémica es lo que se conoce como autorre- Filerado glomerular 437 Fig. 26-8. Autorregulacién renal. (Modificado de Koeppen BM, Renal Physiology, 2"! ed. Mosby: 1997.) gulacién y se produce también en otros tejidos, co- ‘mo el corazén y el cerebro, aunque con su maxima expresién en el nivel del lecho vascular renal. Esto permite que entre estos rangos de presién, donde el flujo puede autorregularse. la FF también perma- nezca relativamente constante (fig. 26-5), EI sitio principal de influencia de la resistencia vascular en la autorreguiacion es la arteriola aferente La autorregulacién es intrinseca al parénquima renal y puede mantenerse aun en rifiones trasplan- tados, desnervados 0 en preparaciones aisladas y perfundidas. En relacién con los mecanismos que subyacen a la autorregulacién, la evidencia actual favorece el llamado mecanismo miogénico, una Propiedad intrinseca del misculo liso vascular. Esta propiedad permite la contraccién del misculo cuando se estira, es decir, en respuesta a un au- ‘mento de la tension parietal (en general debido a aumentos en la presién arterial). Se sugiri6 que el estiramiento abrirfa canales del calcio que ingre- sarian en la célula y permitirian la contracci6n (fig. 26-64) El radio de la anteriola aferente disminuiria entonces debido a la contracci6n, en respuesta a aumentos de Ja presién de perfusion,438 Fisiologia de Sistemas | Miagénica Fig. 26-6. A. Mecanismo miogénico de la autorregulacién. B. “Feedback” glomerotubular Un mecanismo alternativo es el feed back glomerulotubular que involuera un mecanismo de retroa- limentaci6n a través del que puede sensarse el flujo del liquido tubular (o algiin componente de él, como el nivel de reabsorcién de NaCl) ¢ influirse en Ja resistencia de la arteriola. El sensor se ubica en la micula densa del aparato yuxtaglomerular (AYG) y transduce en sefal el estimulo, para afectar tanto la resistencia de la arteriola aferente como el FG (fig. 26-7) Cuando el FG aumenta el flujo a la macula densa. el AYG envia una sefial, causa vasoconstriccién y retorna el FSR y el FG a valores normales. En contrapartida cuando el FG y el FSR decrecen, Ia macula densa enviaré una sefial que provocara un aumento tanto del FG como del FSR. El mecanismo responsable de esta homeostasis se produce por medio de cambios en la resistencia de la arteriola aferente, pero el mediador no esté aclarado. Hay sospecha firme de que el sensor de la macula densa es sensible al tenor del NaCl reabsorbido. y que llega a través del liquide tubular. EI mecanismo efector serfa la adenosina, que contrae la arteriola aferente. ET ATP también contrae en forma selectiva la arteriola aferente (véase fig. 26-68). Otra postura indica que la renina y la All son efectores de este sistema, El FPR y el VFG también pueden regularse por influencias neurales y hormonales. A estos factores los liamaremos extrinsecos Factores hormonchumorales que influyen enel FPRy el VFG Sustancias vasoconstrictoras La angiotensina II (AIL) es la sustancia que es probable que tenga el papel fisiol6gico principal en la regulaci6n del FPR y del VEG. Se produce| Disminucién de exerecion e socio y aqua Fig, 26-7. Sistema renina-angiotensina-aldosterons. (Modificado de Koeppen BM, Renal Physiology, 2 ed Mosby; 1997.) como respuesta a la sectecién de renina por parte de las células granulares y acta tanto en forma local (dentro del parénquima renal). como sisté mica: ademés se produce en diferentes tejidos donde posee accién parécrina. La All eleva la pre- sién sanguinea, produce vasoconstriccion arteriolar renal aferente y eferente, y disminuye el FSR yel FG. La arteriola eferente es mas sensible a la AIT Que la aferente. A bajas concentraciones de Ia hormona, predomina Ja contraccién de la arteriola eferente (donde un aumento del tono de esa arteriola tiende a mantener el VFG). pero a altas concentraciones se produce Ia contraccién de ambos vasos. La vasoconstriccién aferente se realiza por medio del ingreso de calcio por ta activacién de canales lentos de ese ion y en general acompafia 0 Potencia la vasoconstriccién mediada por el sistema simpético a través de los receptores alfa 1, En cambio la vasoconstricciGn eferente involucra la liberacién del calcio de sus reservas intracelulares; estas diferencias podrfan explicar la diferencia en la sensibilidad a la ATI de ambos vasos. Los receptores slomerulares para All se encuentran en las células endoteliales y en los podocitos, donde se ejerce una contraccién potente de las células mesangiales que hace disminuir el Kf (recuerde que este coeficiente de filtraci6n es un indice de la permeabilidad de la barrera de filtracién glomera- lar). Debido a que la contraccién de las células musculares lisas producida por la All es conse-440 Fisiologia de Sistemas Ce 3s py SS ‘Simpatico +00 Arterioia eferente @ @ ee OTe RE Anerola alorente Ce) | tyes wre Fig. 26-8. Acciones del simpatico sobre la fraccion de filtracién (FF), cuencia de] aumento del calcio intracelular, ia mo- dificacion del tono arteriolar y del Kf inducidos por la AI se atentian con bloqueantes de los cana~ les del calcio y con inhibidores de Ia enzima convertidora de angiotensina o antagonistas especificos de receptores de angiotensina. Los efectos de Ja AIL en el nivel glomerular son contraequilibra- dos por ei NO y las PG, de hecho la sintesis y la liberacin de PG son estimuladas por la ALI. En determinadas situaciones patolégicas. como en la insuficiencia cardiaca congestiva v otros estados de disminucién de la perfusién renal (como en la deplecién de agua o sodio), la All se encuentra en concentraciones més eievadas y ejerce un efecto potente sobre la hemodinamia renal. (Véanse cap.16 y fig. 16-6.) En la hemorragia, la disminucién de la TA y del volumen circulante efectivo estimula la liberacién de noradrenalina, adrenalina y ATT. Esto determina un aumento de la resistencia periférica sistémica (que tiende a mantener la TA). Se contraen tanto Ja aneriola aferente como la eferente, disminuye el FSR (por contraccién de Is arteriola aferente), pero-se mantiene el VEG y la FF (por contraccién de la arteriola eferente). Esta accién coordinada de ambos sistemas muestra la accién protectora que posee la All cuando hay hiperactividad simpitica (fig. 26-8), noradrenalina (NA). eferentes estén inerva- Nervios simpaticos y Las arteriolas aferentes y das por el simpatico. El tono simpatico es bajo cuando el volumen circulante efectivo es adecuado, La NA y la adrenalina circulante producen va~ soconstriccion (por efecto 1). localizados en mayor medida en la arteriola aferente (y en menorgrado en la eferente), lo que determina una dismi- nuciGn del FSR y el FG. En una estimulacién simpatica moderada, el VFG no se reduce tanto como el FPR, lo que permite un aumento leve de la FF. Con una estimulacién simpatica mayor, la dismi- nucién del VEG es paralela a la del FPR. La vaso- constriccién renal mediada por el simpatico es parte de los mecanismos de compensacién para el control de Ia presién arterial sistémica y no un mecanismo de regulaci6n del VFG o el FPR (véa- se fig. 26-8) 4\ Importante: ei objetivo principal del siste- =\ ma simpatico es mantener una presién arterial adecuada que permita una perfusién apropiada del cerebro y el corazén, aun a expensas de la dis- minucién del FPR. Debido a que la vasoconstriccién esté mediada por el ingreso de calcio en las células musculares lisas de los vasos, los bloqueantes de los canales del calcio también ateniian las acciones constricto- ras simpdticas. La NA también produce contraccién mesangial y disminucién del Kf. Endotelinas. Son potentes vasoconstrictores lo- cales y sistémicos (fig. 26-9). Se sintetizan y libe- Tan en respuesta a numerosas sustancias, entre las que se destacan la All y mediadores inflamatorios, que en definitiva se acoplan a vias que estimulan la PKC y aumentos de la concentracién de calcio intracelular (véase cap. 4). En el nivel renal las ET Promueven Ja contraccin de los vasos aferentes, eferentes y la contraccién de las células mesangiales. Las ET promueven la liberaci6n de PG vasodilatadoras como mecanismo regulador de su accién, ademés de desempefiar un papel importante en la fisiopatologfa de numerosas afecciones renales, como la toxicidad renal por férmacos (p. ¢j.. ci- closporina), ciertos estados de esclerosis glomeru- Jar (como en el dao renal por hipertensi6n) y en la hipertensi6n arterial generada por el parénquima renal enfermo. Hormona antidiurética (HAD). Su funcién principal se relaciona con la concentracién de la orina, pero ademds es un vasoconstrictor potente y puede disminuir en grado marcado el FPR y el VFG. Asimismo puede promover la contraccién mesangial, la activacién de la fosfolipasa A2 y la Filtrado glomerular 441 sintesis de PG vasodilatadoras: todas estas acc nes se Hevan a cabo por medio de receptores especificos de tipo V1. Hay un subtipo de receptores V2 mediante el cual puede generar vasodilatacién, aungue el papel fisiolégico de esta accién no esté claro Leucotrienos y lipoxinas. Son sustancias derivadas de los Ifpidos en respuesta a estimulos infla- ™matorios; algunos de ellos pueden afectar la hemodinamia renal y causar vasoconstriccién de las célu- las musculares lisas, Jo que disminuye el FSR y el VEG. Estas sustancias (entre otras) cumplen un papel importante en las alteraciones de la hemodinamia y el dafto del parénquima renal que se produce en las infecciones generalizadas por bacterias. El tromboxano A? es un vasoconstrictor potente producido en respuesta a la obstruceién del flujo urinario, Este efecto podria explicar la disminucion del FG observado en las obstrucciones urinarias parciales. La serotonina también puede provocar yaso- constriccién renal, aungue su significacién fisiols- gica no esté clara, Sustancias vasodilatadoras Oxido nitrico (NO). Como vimos en el capitulo 4 el 6xido nitrico es un factor relajante derivado del endotelio, En el riftn tiene efecto yasodilatador en condiciones basales y contrarresta los efectos constrictores de la AI y de las catecolaminas. Las célu- Jas endoteliales liberan 6xido nftrico ante aumentos del “shear stress”, acetileolina e histamina produciendo vasodilatacin de las arteriolas aferente y eferente. Ademds el NO disminuye la RPS y la in- hibicién de su sintesis por distintos mediadores o Por estados de disfuncién endotelial, se relaciona con hipertensién arterial (véase cap. 4), La produccién anormal de NO se observa en individuos con DBT y HTA. El exceso de produccién de NO es uno de Jos responsables del hiperfiltrado glomerular. un fenémeno temprano en el dafio glomerular que se produce en Ja DBT, Niveles elevados de NO aumentan la PHCG debido a la vasodilata- ci6n de la arteriola aferente, lo que causa hiperfiltra- cién, La respuesta fisiolégica al aumento dietético de la ingestion de sodio involucra la sintesis y libe-442 Fisiologia de Sistemas racién de NO como mecanismo para evitar la eleva- cién de la presién arterial. En algunos individuos (quiza determinado por via genética), esta respues- es incompleta y es probable que genere hiperten- sidn arterial. Las prostaglandinas (PG). Estos derivados del acido araquidénico se sintetizan localmente en el parénquima renal ante situaciones patoldgicas, como la hemorragia o la disminuci6n del volumen circulante efectivo de cualquier etiologia. Las prostaglandinas actéan localmente (p. ¢j., PGI2, PGE2) sin cambiar el filtrado glomerular. Las prostaglandi- has antagonizan los efectos del simpatico y de la Al, asf se previene el dafio de la vasoconstriccién y la isquemia renal. Otros estimulos para la produc- cién de PG son la activaci6n simpatica y la presencia de AIL El efecto vasodilatador de las PG tam- bien se evidencia por la vasoconstriccién que puede desencadenarse ante la inhibiciGn de la sintesis de PG por antiinflamatorios no esteroides (los pacientes con alteracién previa de la hemodinamia renal como los que presentan insuficiencia cardfaca congestiva 0 cirrosis, son en especial sensibles a esta vasoconstricci6n) lo que puede precipitar 0 agravar un deterioro previo de la funcién renal. Dopamina. El tibulo contorneado proximal (TCP) produce esta hormona que tiene efectos vasodilatadores. La dopamina aumenta el flujo sanguineo renal ¢ inhibe la liberacion de renina Posee receptores especificos de alta afinidad (que requieren concentraciones bajas para desarrollar su efecto), por medio de los que posee accién va- sodilatadora y de incremento del flujo sanguineo renal y del volumen de filtrado glomerular. Esto permitié su uso farmacolégico con acciones diu- réticas. A dosis farmacolégicas elevadas posee ac- cién sobre los receptores alfa simpéticos (accion de baja afinidad, que requiere concentraciones clevadas), para ejercer efectos constrictores, con aumento de las resistencias vasculares renales y de la presi6n arterial Péptido natriurético atrial (PNA). La secrecién por parte de lz auricula de este péptido se produce en respuesta a aumentos de la presién arterial y a expansién del volumen circulante efectivo. Su efec- to se evidencia con un aumento de la diuresis, la natriuresis y la vasodilatacion de la arteriola aferente, asi como la vasoconstriccién de la eferente (véase fig. 26-6). En sfstesis, genera un aumento del filtrado glomerular con un cambio mfnimo en el flujo sanguineo renal y una disminuci6n de la presiGn ar~ terial. El parénquima renal también produce un pép- tido natriurético similar a éste Hamado urodilatina con acciones similares. Histamina. La histamina aumenta el flujo sanguineo renal sin elevar el filtrado glomerular, ya que produce vasodilatacién aferente y eferente a través del aumento intracelular de AMPc. Estas acciones también requieren Ia presencia de un endotelio in- tacto, por lo que quizé la liberacién endotelial del 6xido nitrico podria mediar en parte sus acciones. Acetilcolina. Ejerce su efecto vasodilatador mediante el estimulo de la sintesis y la liberacién de 6xido nitrico, y al actuar en receptores MI del endotelio (véase cap. 4). ATP. Este compuesto de alta energia puede producir efectos diferentes sobre la vasculatura renal y por consiguiente, sobre el filtrado glomerular y el flujo sangufneo renal. En ciertos casos el ATP contrae la anteriola aferente, reduce el flujo sanguineo renal y el filtrado glomerular (retroalimentacién glomerulotubular). Sin embargo, también puede es- timular la produccién de éxido nittico y causar au- ‘mentos tanto del flujo sanguineo renal como del filtrado glomerular. La bradicinina es otro potente vasodilatador renal, tanto en e] nivel de la arteriole aferente como de la eferente, sin afectar el Kf en grado significativo, La bradicinina ademds promueve la sintesis y Ta li- beracién de prostaglandinas vasodilatadoras. Glucocorticoides. La administracién de dosis te- rapéuticas de corticoides incrementa el flujo sanguineo renal y el filtrado glomerular, quizé media- dos por 6xido nitrico y prostaglandinas. La ingestién de protefnas puede aumentar el flujo sanguineo renal y el volumen de filtrado glomerular. /\. Importante: el flujo sanguineo que circula por el rifién no responde a las necesidades me- tabdlicas de éste sino a su papel en la regulacion de la cantidad y la composicién de los liquidos corporales.NORADRENALINA («:1) HAD LEUCOTRIENOS TROMBOXANO A2 SEROTONINA ANGIOTENSINA I ‘OXIDO NiTAICO | PROSTAGLANDINAS | DOPAMINA HISTAMINA, | ACETILCOLINA | Fig. 26-9. Mecanismos que regulan el flujo renal, DIURESIS Y FUNCION RENAL Las funciones principales de la diuresis son fa eliminacién de sustancias del metabolismo (que de acumularse producirian toxicidad y disfuncion de rganos) y el mantenimiento de la calidad y la cantidad adecuada de liquidos corporates El sindrome urémico es el generado por el daiio de los productos téxicos del metabolismo acumula- do como consecuencia de la disfuncion renal grave. En nuestro organismo y en relacién con la dieta oc- cidental se producen unos 600 mOsm/dfa de estos metabolitos, La capacidad maxima de concentra cidn de la orina con ambos rifiones normofuncio- nantes es de 1.200 mOsm/L, por Jo que podemos deducir que come minimo, un individuo debe eliminar 500 mL de orina pata no retener estas sustancias y evitar su toxicidad. La oliguria se define como Ia disminucién en la diuresis de 24 h del nivel critic (500 mL por dia), y expresa la posible acumulaci6n de sustancias muy tOxicas derivadas del metabolismo (al inicio esto Puede acompafiarse con aumentos de urea y creatinina 9 no), Cuando el nivel de funcionamiento renal no alcanza para eliminar estos productos que se acumulan dis dia la situacién, de ser irreversible. se toma incompatible con la vida, por io que debe re- currirse a un rifién artificial (didlisis),444 Fisiologia de Sistemas EI primer indicador de ta disfuncién renal no es la oliguria, sino la disminucion del FG, cuya expresién es la “disminucién del ritmo diurético”, que se mide en mL/h (para lo que no debe esperarse 24 h) El ritmo diurético normal oscila alrededor de Jos 50 mL/h en el paciente adulto normohidratado y 1 mL/kg/h en el nifio, La disminucién del ritmo diurético es el primer indicador de hipoperfusion renal. Tanto la reduccién del ritmo diurético como la oliguria pueden deberse a trastornos en Ia perfu- sin renal (de cualquier etiologfa), a alguna enfermedad que afecte el parénquima renal o bien a obstrucciones en el nivel tubular o de la via urinaria, Tendremos entonces afecciones prerrenales, renales y postrenales. Mecanismo prerrenal La causa més comtin de disminucién del ritmo diurético o de oliguria prerrenal es la hipoperfu- sin renal. En estas circunstancias como mecanismo de compensacién el rifién retiene todo el sodio y el agua posible con el fin de mejorar la presién de perfusién. Esto determinaré una orina muy concentrada (por la reabsorcién elevada de agua) y con muy escasa cantidad de sodio. Puede confir- marse un estado de oliguria prerrenal mediante los siguientes parametros urinarios: FeNa < 1% Osm. urinaria > 500 Densidad urinaria > 1,020 Nat urinario < 20 Todos os mencionados sugieren con firmeza la posibilidad de un mecanismo prerrenal, como causa de oliguria o disminucién del ritmo diuré- tico. Queremos resaltar que la disminucién del FG refleja s6lo la cafda de la perfusion glomerular, que restablecida ésta, la funcién renal retorna con rapidez a la normalidad. La oliguria o disminu- cién del ritmo djurético por un mecanismo prerrenal es una situacién reversible. ‘Cuando la hipoperfusidn es prolongada se produce la necrosis de las oélulas tubulares (necrosis tubular aguday, y a diferencia del mecanismo prerrenal, el dafio renal es mucho més grave y requiere para revertirse el restablecimiento de la perfusién renal y la regeneracion de las células del epitelio tubular (para esto titimo se requieren varios dias). El FeNa es el porcentaje del sodio excretado en relacién con el sodio filtrado (0 excrecién fraccio- nada de sodio), y es una medida de la actividad de reabsorci6n de sodio del rifién. En el mecanismo prerrenal el rifién est hipoperfundido y reabsorbe sodio en forma activa. A mayor hipoperfusién renal, mayor avidez del riftén por el sodio y menor porcentaje de Na* excretado (menor FeNa, o sea: la especificidad del FeNa aumenta cuanto menor es su valor). A diferencia de los trastornos prerrenales, cuando una enfermedad renal se instala (mecanismo renal), el rifén pierde 1a capacidad de reabsorber sodio, por lo que el sodio en la orina y el FeNa aumentan. Importante: en contraste con el flujo sanguineo glomerular, el flujo sanguineo medular no muestra autorregulacién. En consecuencia una perfusion baja de la médula compromete Ja funcién celular, en especial en el asa gruesa ascendente donde se requieren grandes cantidades de oxigen para el transporte de NaCl. La lesién de las células tubulares puede entonces provocar una disminucién de FG (este fendmeno es muy re- Tevante en la de las células tubulares mencionadas antes). Aplicacién clinica Los pacientes con estenosis de la arteria renal causada por ateroesclerosis suelen cursar con HTA relacionada con hiperactividad del sistema renina angiotensina aldosterona (SRA). La presién preestentica esté aumentada, pero la posestendti- ca esté disminuida, lo que genera hipoperfusién renal e hiperactividad del SRA. La autorregula- cién y el SRA entonces desempefian un papel importante en el mantenimiento del FSR y de la PHCG en presencia de estenosis de la arteria renal por su accién predominante en la arteriola eferente (véase antes). La administracién de antihipertensivos (que disminuyen la presién en Ja arteria renal, tanto en sutramo proximal como en el distal a la estenosis), afectan el FSR, la PHCG y el FG. Durante perfodos de disminucién del volumen intravascular efectivo se activan volurreceptores y barorreceptores, y se incrementan las secreciones de AI, NA y HAD, lo que causa vasoconstricci6n y retencién de agua y sal. con el fin de preservar el volumen circulante efectivo. La perfusién renal y el FG, pueden mantenerse a pesar de hipovolemia moderada, por la acci6n de la AI que incrementa la presién glomerular via constriccién de la arteriola eferente, y el efecto vasodilatador intrarrenal de las prostaglandinas. A pesar de ellos, una hipoperfusién profunda leva a la oliguria prerrenal Debido a esto hay férmacos que pueden inter- ferir con los mecanismos compensadores, como los antiinflamatorios (inhibidores de la sintesis de Prostaglandinas) y los IECA (inhibidores de la sintesis de ATI), que pueden inducir hipoperfusién (los primeros) y disminucién del FG (ambos fér- macos) para acelerar en grado significativo la apa- ricién de oliguria, Por este motivo esos faérmacos no deben usarse en pacientes que poseen alguna situacién clinica que los predisponga a sufrir hi- poperfusi6n renal La insuficiencia renal aguda se define como la pérdida de ta funcién renal en horas o dias, refiejada en ia caida del fittrado glomerular Concretamente podemos indicar que el rifién cumple papeles clave en la regulaci6n del volumen, la osmolaridad plasmatica, el balance hidroelectro- Iitico y el estado dcido-base, asi como en la elimi- nacién de sustancias t6xicas derivadas sobre todo del metabolismo nitrogenado. Los pacientes que ven comprometida su funcién renal desarrollan sobrecarga de volumen, hiperpotasemia, hiperfosfate- mia, hipermagnesemia y acidosis metabélica; y si este estado se prolonga en el tiempo desarrollan un sindrome urémico. El clearance es la velocidad con que los rifiones remueven una sustancia del plasma y la excretan por fa orina El clearance (depuracién) se mide en unidades de volumen (de plasma) en funcién del tiempo, y representa el volumen de plasma depurado de una Filtrado glomerular 445 sustancia (que se excreta por la orina) en la unidad de tiempo, Por ejemplo, una sustancia “x” esté presente en la orina en una concentracién de 100 mg/mL, para un flujo urinario de 1 mL/min. por lo que esa sustancia se excretaré a razén de ... 100 mL/min (observe cémo se cancelaron las unidades). La importancia del clearance radica en su utilizacién para medir el FG. Calcul del clearance La arteria renal es la tinica entrada al parénquima renal, mientras que Ja vena renal y el uréter constituyen las vias de salida, El concepto de clearance se basa en el principio de Fick, de conservacién de la masa. (x), . FPR, = ([x], . FPR) + ({x],. Vx) donde [x], y [x], representan las concentraciones de la sustancia x en la arteria renal y en la vena renal, respectivamente; FPR, y FPR, son el flujo plasmético renal en la arteria y en la vena renal, Tespectivamente; [x], es la concentracién de x en la orina y Vx es el flujo urinario. La cantidad de sustancia x que entra en el rifin por unidad de tiempo o INPUT ([x], . FPR,) debe estar en equilibrio con la que sale por ambos escapes 0 output: vena renal = [x], . FPR,; y orina: [x], .Vx Si la sustancia x no se sintetiza ni metaboliza en el arénquima renal, la cantidad que entra por la arteria renal seré igual que la que sale por la vena renal y el uréter. No se considera lo que retoma a la circulacién sistémica por la vena renal; s6lo se tiene en cuenta lo ‘que aparece en orina. Por lo tanto la excrecién urinaria de x es proporcional a su concentracién plasmatica: [x], = [x], . Vx. La cantidad de x que se retira del plasma por los Tifiones se denomina clearance de x 0 Cl x, y se calcula de la siguiente manera: Gx], . Clx = fx), . Vx asumiendo que Ia Px es igual a [x], podemos expre- sarlo de esta manera: bx], Vx Cx = [x],446 Fisiologia de Sistemas Importancia clinica del clearance Le mediciéin més exacta del FG requiere a utili- zacion de un polimero de Ja fructosa, la inulina (PM 5,000). Como ésta no se produce en el organismo, debe administrarse en forma exégena por via intravenosa, La inulina se filtra sin reabsorberse, secretarse 0 metabolizarse por accién de las cé- lulas del nefrén, por lo que la cantidad de inulina excretada/min por el rifén es igual a la cantidad filtrada (y por lo tanto al FG), Cantidad filtrada = cantidad excretada FG x concentrac. plasmatica inulina = concentrac. orina x vol. urinario (desde donde se puede despejar el FG con pasaje de términos) FG = concentrac. orina x vol. urinario/concentrac. plasmatica imulina “el clearance de inulina refleja al FG” La necesidad de administrar inulina radiactiva en forma exégena hace que este procedimiento sea im- practicable para los servicios de cuidados criticos, ppor lo que la estimacién del funcionamiento renal se Neva a cabo con las concentraciones séricas de urea y creatinina. Clearance de creatinina La creatinina es producida en forma relativamente constante por el metabolismo del miisculo esque- Iético, (este nivel de producci6n se relaciona en forma directa con Ja masa muscular y el estado nutri- cional) y es eliminada casi con exclusividad por el Tifién a través del FG. Hay condiciones que pueden alterar la produccién tanto de urea como de creatinina, como estados hiper- catabélicos © de disminucién de la masa muscular, que afectan los niveles séricos de estas moléculas y reducen la correlacién de ellas con la funci6n renal. En general, la creatinina, que es producida en forma constante por el tejido muscular, refleja me- Jorel FG que la urea, Su valor normal en sangre oscila entre 0,4 y 1,4 mg/dL. A medida que el funcionamiento renal decae, la creatinina del plasma aumenta. Deben realizarse correcciones en relacién con la edad y la superficie corporal; pacientes afiosos y nifios producen menos creatinina, de manera que una creatininemia de 1,7 mg/dL puede reflejar un com- Promiso renal modesto en un paciente saludable de 40 aiios, pero indicar una afeccion severa en una mujer delgada de 80 aitos Si bien se utiliza la creatininemia para estimar la funci6n renal de rutina, el clearance de creatinina permite una evaluacién mds exacta de la funcién renal. El valor normal del clearance de creatinina oscila entre 120 y 125 mL/min y se calcula mediante la recoleccién de orina de 24 bh. El clearance de reatinina no es exactamente igual al VEG debido a que la creatinina sufre procesos de reabsorcién y se- crecién tubular. CICr = [Cr], »,4,° Volumen orina ,.,,./ {Cr}, Hay una formula para el “célculo” del clearance de creatinina por medio de la cual se Jo puede esti- ‘mar sin necesidad de recolectar orina de 24 h y cuya utilidad principal es adecuar dosis de férmacos nefrotéxicos © que se eliminan por el parénguima renal al clearance (es decir, al fancionamiento renal) (140 - edad) x Peso Cicr= mL/min creatininemia x 72 (si es varén) 68 (si es mujer) CONCLUSIONES EI filtrado glomerular se produce como un ultrafiltrado del plasma a través de la barrera de fil- tracién glomerular y depende de las fuerzas de Starling y del coeficiente de filtracion. La presién hemostatica del capilar glomerular se regula por cambios en la resistencia de las arteriolas aferente y eferente. El sistema simpatico y la noradrenalina, Ja angiotensina 2, la HAD junto a la endoteli- na, productos del dcido araquidénico, tromboxano A2 y serotonina promueven la vasoconstriccién mientras que el NO, las PG, a acetileolina, el PNA, bradicininas y 1a dopamina vasodilatan las arteriolas glomerulares.El clearance de creatinina permite una correcta evaluacién de Ja funcién glomerular. LECTURAS RECOMENDADAS Dvorkin LD, Brenner B. Biophysical basis of glomerular filtration. En: Brenner BM, Rector FC (eds). The Kidney 4% ed, WB Saunders, 1991. Mientras Juan D, cursaba su cuadro de shock hipovolémico Ud. comprobaba entre otras cosas tna caida alarmante del ritmo diurético por de- ajo de los 20 mL/h, La concentracién de creatinina en sangre era de 1 mg/dl. El Na* urinario __ Se encontraba muy bajo (FENa < 1%). a. La disminucién de la diuresis: ;se debe 4 un -mecanismo prerrenal, renal o posrenal? b.Mencione los posibles mecanismos que pueden provocar Ja caida en el ritmo diuré- tico. © {Qué utilidad tendrfa en este momento el clearance de creatinina y cémo espera encon- tar sts valores? Filtrado glomerular 447 Dworkin LD, Brenner B. The renal circulations. En: Brenner BM. Rector FC (eds). The Kidney. 5 ed. WB. Saunders, 1996, Koeppen BM, Stanton: BA. Glomerular Filtration and Re- nal Blood Flow. En: Renal Physiology. 2! ed., Mosby 1997. Lieberthal W. Biology of the renel failure: Therapeutic implications Kidney Intemational. Vol. 52 1102-1115, 1997 realizarlo? Veinticuatro horas después, el ritmo diurético ‘mejora (40 ml/h) pero las cifras de urea y creat nina comienzan a elevarse (70 mg/dL y 2,4 mg/dl. respectivamente), ei Na* urinario aumenta. 4, (Cual serfa el inconveniente principal para €. {Qué sucede? f. {Qué mecanismo opera. prerrenal, posrenal 0 renal? g. «Cémo estaré el CICr en este momento? | +h. (Qué trastornos espera Ud. que se produzcan | ene] medio interno de Juan D. ante estas cit- ‘cunstancias? | |Capitulo 27 Funcién tubular Mariano Duarte y Mario A. Dvorkin Two roads diverged in a wood, and I - | took the one less travelled by, and that has made all the difference, INTRODUCCION La formacién de la orina requiere tres procesos basicos: la filtracién del plasma por el glomérulo, la Teabsorcion de agua y solutos desde el ultrafiltrado y la secrecién de sustancias al Niquido tubular (véase fig. 26-4), Alrededot de 180 litros de Iiquido esencialmente libre de proteinas se filtran por los glomé- rulos humanos cada dfa; s6lo menos del 1% del agua y del sodio filtrados aparecen excretados en la orina. Los procesos de reabsorcién y secrecién, que se Ile- van a cabo en Ios tiibulos renales, determinan la com- posicién de la orina, por lo que Ja funcién tubular regula con precisi6n el volumen, la osmolaridad, la composicién y el pH tanto del compartimiento intracelular como de los compartimientos extracelulares. La secreci6n tubular es el proceso mediante el cual una sustancia presente en la sangre se transpor- taa través del epitelio tubular hacia la luz de éste. Es importante diferenciar este proceso de la exerecién tubular, que es el proceso mediante el cual el rifién determina la composicién final de la orina (una sustancia puede filtrarse, reabsorberse y no excretarse), MECANISMOS DE TRANSPORTE EN EL EPITELIO RENAL Les movimientos de solutos se producen tanto por mecanismos pasives como actives. El agua lo hace por mecanismos pasivos Recordemos (véase cap. 25) que el balance hi- droclectrolitico entre los compartimientos del me- Robert Frost dio imtemno se basa en tres principios fundamentales que condicionan los siguientes equilibrios 1, Equilibrio quimico: los solutos se mueven entre los compartimientos siguiendo su gradiente de concentracién. Equilibrio osmético: el agua se mueve siguiendo su gradiente de concentraciGn, Recuerden que la osmolatidad se relaciona con el mimero de particulas en solucién y no con su masa 3. Equilibrio eléctrico: las particulas cargadas, como los jones, tienden a desplazarse siguiendo su gradiente eléctrico (electroneutralidad) (véanse figs. 13-3 y 13-4). El movimiento de un soluto a través de la membrana es pasivo cuando no requiere gasto de energia. La mejor representante del transporte pasivo es la difusion, que se produce gracias a una fuerza impulsora o a favor de un gradiente, como el de concentracién, Si las particulas tienen carga (p. €}., ones), ademas del gradiente de concentracién son influidas por el gradiente eléctrico. En el caso de los iones la difusin se produce a través de canales que funcionarfan como puentes a través de la membrana (fig. 27-1), La difusion del agua se denomina ésmosis y se produce a través de canales de agua de la membrana celular (acuasporinas). Cuando el agua se reabsorbe en los segmentos tubulares, los solutos disueltos también son transportados con ella, en un proceso lamado “solvente drag” (arrastre por solyente). Este proceso es450 Fisiologia de Sistemas Ditsion Tansporte ‘activo simple ‘Simport (Ner/Glucose Nas/AA) ‘Transport active secundario Fig. 27-1. Transporte pasivo, active primatio y secundario,especialmente importante en el TCP, por una via Namada paracelular (véase més adelante). En la difusi6n facilitada las sustancias son trans- portadas a favor de gradiente pero con la ayuda de una protefina especifica de membrana, que facilita su movimiento a través de Iz membrana denomina- da ransportador. Si consideramos a los canales co- ‘mo puentes, los transportadores representarfan el papel de balsas 0 ferrys. Transpor-te activo primario Es un proceso que consume energia para trans- portar solutos en contra de un gradiente de concen- traci6n. En el parénquima renal el transporte activo més importante es la bomba de Na‘/K> ATPasa de la membrana. basolateral (véase fig. 27-1). ‘Transpor te activo secundario Este tipo particular de difusién facilitada utiliza un wansportador capaz de movilizar dos 0 més sustancias en €1 mismo sentido (cotransportador o simport) o en sentido contrario (contratransportador 0 antiport) wtilizando el gradiente de difusién de uno de ellos. Este gradiente es generado y mantenido Por una bemba (transporte activo primario). Por ejemplo el transporte de Nav + glucosa o Nav + ami- nofcidos, © Na* + fosfato, o Na* + K'+ Cl: o el intercambio Con H*; en todos estos procesos se utiliza el gradiente generado por la bomba Na"K~ ATPasa que se enctzentra en la membrana basolateral (véase fig. 27-1), En relacin con el transporte activo, un proceso a tener en cuentiaes la endocitosis. en la cual una sustancia atraviesa la membrana plasmética, por un proceso de invaginacién de membrana. En el TCP es un importante mecanismo de reabsorcién de protefnas pequeiias y macromoléculas. Transporte transcelular y paraepitelial Las célullas renales se hallan unidas entre sf en el nivel apical por uniones estrechas, dejando entre ellas el espacio lateral intercelular. Las sustancias que atraviesan el epitelio lo pueden hacer a través de la membrana celular de Ia célula tubular (transcelular) o a través de estas uniones estrechas, Funcién tubular 451 Luz EE Tansepitetiet Fig. 27-2. Transporte transcelular y paracelular EI pasaje de sustancias por la via paraepitelial se produce por un gradiente electroquimico (denominado diferencia de potencial tansepitelial 0 DPT) generado por la reabsorcidn desigual de iones a lo largo del nefrén y por el pasaje de agua Por diferencia osmotica que arrastra a los iones disueltos en ella (fig. 27-2). El mecanismo paracelular permite la reabsorcién pasiva de iones como el Nav en los segmentos con DPT desfavorable y de Ca, Mg® y K> especialmente en el TCP y asa de Henle, representando un importante aborro de energia para el rifén. REABSORCION DE SODIOY AGUA ATRAVES DEL NEFRON E! FG posee una concentracion de Na" igual a la del plasma (unos 142 mEq/L) Si consideramos que la TFG es de unos 125 mL/ min obtenemos unos 180 Lidia (fig. 27-3). Multi-452 Fisiologia de Sistemas Glomérulo 180 Udia Conestor 22 ‘ToDAH 18% agua Plicando éstos por la concentracién de Na* tendremos 25.000 mEq/dia, que representarian la carga filtrada de Na’. Una pérdida de semejante magnitud alrededor de 1,5 kg de sal es un Tajo que no nos podemos dar, ya que serfa incompatible con el mantenimiento del volumen del LEC, De todo el Na’ filtrado s6lo se elimina con la orina lo necesario para mantener el equilibrio. Por ejemplo. si transpi ramos mucho y no ingerimos sal, el Na* que se elimina en la orina es casi 0. Si estamos en balance heutro, por la orina se elimina justo lo que ingerimos por dia (unos 150 mEq). Si decidimos comer- nos una pizza de provolone entera. la cantidad de Na‘ urinario seré mucho mayor. La reabsorcién del NaCl es una funcién muy importante del rifién, raz6n por la cual se le dedi- ca la mayor parte del consumo de O, y ATP de este 6rgano. El transporte de muchos solutos fisiolégica- mente importantes esté ligado directa 0 indirecta- mente a la reabsorcién de sodio. Presentaremos Jas propiedades de la reabsorci6n de NaCl y agua recorriendo cada segmento del nefrén, sin dejar de lado su regulacién, a la vez que ejemplificare- Fig. 27-3. Reabsorcin de sodio y agua en el nefrén, 5% solistos 817% aqua Colector cortical Medular Papilar 18 Lidta ae) agua y solutos mos situaciones de relevancia clinica en las que son afectadas las funciones principales de los distintos segmentos del nefrén. TcP En el TCP se absorbe alrededor del 70% de! agua, NaCl, potasio y otros solutes fittrados E] Nat reabsorbido se acompaia con Cl- en un 75% y el resto (25%) por bicarbonato. Casi toda la glucosa y los aminoécidos filtrados se reabsorben en esta porcién del nefrén. En la primera porcién del TCP ($1) se reabsorbe Na’ junto con glucosa, aminoacidos y el 85% del bicarbonato filtrado. La reabsorcién de Na* requiere los cotransporta- dores Na*/H*, Na‘/glucosa y AA y Na‘/moléculas, orgénicas como el lactato y el fosfato. La concentra- cién intracelular de Na* es de unos 30 mEq/L y se mantiene baja gracias a la bomba Na‘/K* ATPpasa de la membrana basolateral (transporte activo secundario) (fig. 27-4)Funcién tubular 453 luz CCocifusion Na#CI~ Cotransporte Nev/Glu y | Na"/AA, cotransporte Ne~/H= Capilar Capilar (aracelular 0 transepitelial) Fig. 27-4. Reabsorcién proximal de Na EI liquido tubular llega al $2 sin glucosa, sin aminodcidos y con una concentracién baja de HCO, (10 mEq/L). El Cl est4 més concentrado (132 mEq/L) para compensar la disminucién del bicarbonato y mantener la electroneutralidad; el pH es menor debido a los protones excretados. El Cl- a ie454 Fisiologia de Sistemas Se oe ee de So el TCP. Debido a que ‘segmentos del ne- porciones distales del nefrén. ree 6 Otro da- (tanto ajo peso molecularen el bicarbonato. filtrado como el que se genera de Ia hidrataci6n del CO, gracias a la AC), més ta | Se eae ee | se difunde asf siguiendo su gradiente a través de las uniones estrechas intercelulares (no tan estrechas en este epitelio proximal) hacia el peritibulo y en el segmento $2 arrastra consigo el Na* (codifusiGn Cr-/ Na’), La osmolalidad del iiquido tubular es menor gue Ja del peritubulo por el pasaje de moléculas muy difusibles, lo que produce un pasaje de agua dei tibulo hacia el capilar que arrastra consigo el Nar (arrastre por solvente o “solvent drag”) (véa- se fig. 27-4) Reabsorcién de agua Como se ha mencionado, el TCP reabsorbe alrededor del 70% del agua filtrada utilizando como impulsor la fuerza osmética transtubular, generada por la absorcién de solutos. A medida que se produce la reabsorcién de solutos, el gradiente os- mético para Ja absorcién de agua va en aumento: algunos solutos, como el potasio o el calcio, son acarreados por el agua disueltos en ella (solvent drag). Por todo lo expresado, Ia alteracién en la reabsorcién del Na* y de los demas solutos que generan/mantienen el gradiente osmético alteraré la difusion de agua y provocaré su aparicién en la orina, lo que genera poliuria, Los cambios en el filtrado glomerular (FG) alteran en forma notoria la carga filtrada de sodio (CF), Estos cambios son compensados por otros en el nivel de ta reabsorcién de sodio, sin alterar el equilibrio del sodio corporal: 0 sea que cuando el equilibrio del sodio corporal es adecuado, la reab- sorcién de sodio (y agua) aumenta en paralelo con la CF de sodio, lo que reduce el impacto de los cambios del FG en la cantidad de NaCl y agua que aparecen en orina. Este mecanismo se conoce como balance 0 feedback glomerulotubulat. Reabsorcién de proteinas A pesar de que la concentracién de proteinas del liquido tubular es de s6lo 40 mg/L. la cantidad de proteinas filtradas por dia supera los 7 g (180 L con 40 mg/L), Estas protefnas son atacadas por en- zimas del ribete en cepillo del TCP que las degradan en forma parcial y ello permite su ingreso en las células. Las endopeptidasas las convierten en aminoacidos. que se difunden y pasan a la circulacién a través de la membrana basolateral, en un proceso. de reciclado. La barrera de FG y en forma comple- mentaria este mecanismo dejan el iquido tubular esencialmente libre de proteinas. por lo que tanto la alteraciGn de Ja BFG (principalmente) como la necrosis del ribete en cepillo (con menor frecuencia) causan proteinuria (presencia de proteinas en Ia orina) Secrecién de aniones y ca nes Las células del TCP también secretan cationes y aniones orgénicos. La excrecién de estas sustancias potencialmente t6xicas se realiza_ mediante dos procesos: la filtracién glomerular y la secre- cién tubular desde los capilares peritubulares, Es- te ditimo mecanismo si bien poderoso, es satura- ble y poco especifico, ya que puede ser utilizadoFuncién tubular 455 Cuadro 27-1. Aniones y cationes orgdnicos secretados por el TCP. Modificado de Koeppen BM, Renal Physiology, Mosby, 1997 ped uratos acetazolamida sales biliares furosemida oxalatos tiazidas prostaglandinas penicilina salicilatos probenecid para diferentes sustancias (en particular los dcidos orgdnicos como el acido drico). Esto determina que el aumento en el plasma de una de estas sustancias lentifique la eliminacién de otra al compe- ir por su mecanismo de secrecién. En el caso de un férmaco, esto genera mayor efecto terapéutico © mayor toxicidad (por prolongacién de la vida media en el plasma), El Acido trico es el producto final del metabolismo de las purinas y se elimina casi exclusivamente @ nivel renal con una excrecién del 10%. A pH éci- do (como el de Ja orina normal) el dcido trico es in- soluble y en algunos individuos cristaliza en las vias urinarias inferiores, provocando la formacién de clculos renales (véase recuadro 27-2), El segmento $3 secreta K*, a diferencia de los segmentos $1 y $2 que lo reabsorben junto con el Mg”, Ca*, fosfatos, citratos y vitaminas hidrosolu- bles. Las células del TCP también sintetizan NH, ‘compuesto importante que interviene en la regul cién de la excrecién de H* (véase cap. 30). Reabsorcién de glucosa La glucosa se filtra sin dificultades en el glomé- tulo y se reabsorbe casi por completo en los segmentos iniciales del TCP, merced al cotransporte glucosa/Na’. En los segmentos iniciales ($1) hay un transportador de baja afinidad para el Na* que permite la entrada de glucosa aprovechando el gradiente para el Na* generado por la bomba Na‘/K* ATPasa basolateral (transporte activo secundario). Este co- Cationes eee noradrenslina atropina | adrenalina isoproterenol | dopamina cimetidina creatinina ‘morfina amilorida transportador (SLGT2) que permite el ingreso de un ion Na* y una molécula de glucosa es inhibido por Ja florizina, En el segmento $3 hay otro transportador, que cotransporta glucosa y galactosa con dos moléculas de Na‘ (alta afinidad) y es similar al encontrado en el tejido intestinal (SGLT1). Una vez dentro de las células tubulares la glucosa es transportada hacia el espacio pericapilar, Por un sistema de transporte facilitado mediado por transportadores de glucosa similares a los que estimula Ja insulina en el tejido adiposo y muscu- Jar, En realidad hay una verdadera familia de transportadores de glucosa con un gen comuin de- nominada GLUT. En el segmento SI se encuentra un transportador GLUT2 de alta afinidad, blo- queable por el floretin, que permite la salida de la glucosa que entra en la célula por el SGLT2, En el segmento $3 hay un transportador similar denominado GLUT! Saturacién del transportador: muchas sustancias que se reabsorben por mecanismos transportadores Jo hacen a una velocidad maxima a partir de la cual se produce la saturaciGn. Ese valor se denomina Tm o transporte maximo. Ade- mas de la glucosa, este transporte limitado al Tm se observa para los aminodcidos, los sulfatos y los fosfatos. El valor en sangre que corresponde al Tm se denomina valor umbral de estas sustancias. Por ejemplo, el umbral renal de glucosa a partir de cual aparece glucosuria es de unos 200 mg/dL. Este dato es de gran relevancia clinica, ya que la456 Fisiologia de Sistemas Fig. 27-5. Reabsorcién de glucosa. Curvas de titulacién A y B glucosuria en un paciente revela una glucemia de unos 200 mg o mas. ‘Céleulo del Tm. Splay Hay un experimento clésico en el cual se mide Ja carga filtrada, Ja velocidad de excrecién en la (véase explicacién en el texto). orina y la velocidad de reabsorcién tubular segdn a concentracion de giucosa en plasma (curvas de titulacién de la glucosa) (fig. 27-5), Para la carga filtrada (VFG < {giucosalp) se ob- tiene una recta, ya que a mayor [Glujp, mayor sera la carga filtrada, y fa pendiente es el VFG (curva azul fig. 27-5A). Bl dcido tirico es un metabolito derivado de las bases puiricas de los acidos nucleicos (especialmente adenina y guanina) que se excreta por dos vias principales: 1/3 por el tubg digestivo, donde ‘se degrada por acciGn de la flora sapréfita del co- Jon, ¥ los 2/3 restantes por el rin. Su concentra- cidn-en plasma en adultos varones es de alrededor de 5 mo/dl. y en mujeres hasta la menopausia’y niios es de unos 3.5 mg/dL. La hiperuricemia (aumento de Jos uratos en plasma) puede derivar ‘en1un 10% de los casos en el depésito de sales de urato en una articulacién (generalmente la meta- tarsofuldngica del dedo gordo del pie) y provoca ‘un proceso inflamatorie {monoartritis) muy dolo- 1080 denominado ataque de gota. La hiperurice- ‘mia puede ser producto de la sobreproduccicn {uastornos del metabolisme del dcido trico 0 neoplasias hematologicas) 0 de defectos en la ex- creciOn renal primaria 9a Ja insuficiencia renal 0 por competencia de otros aniones orgiinicos como el Acido léctico, EI manejo renal de tos uratos incluye la | reabsorci6n proximal del 99% de la carga filtrada mediante un intercambie con anicnes (como el HCO,} y por via paracelular, una se- erecién proximal (por un proceso inverso al anterior) de un 50% con nueva reabsorcién en Jos segmentos finales del TCP de un 40%, ex- cretandose s6lo alrededor de un 10% de la carga filtrada. Los diuréticos tiazidicos (véase adelante) aumentan la reabsorcién tubular yy suprimen la secreciGn produciendo hiperuri- cena, 1 En el caso de gota el tratamiento, ademas de Jos antiinflamatorios. consiste en disminuir Ia hiperuricemia ya sea bloqueando la cadena en- zimética de produccién (alopurinol) 0 inhi- biendo la reabsorci6n proximal por competencia (probenecid). En este thtimo caso hay que tener la precauci6n de alcalinizar la orina ya que si no la solubilidad del dcido rico disminuye y precipita formando céiculos.Al graficar la reabsorcién tubular vemos que es direGtamente proporcional a la [Glu] hasta el valor umbral que llega al Tm. A partir de alli se llega a tuna meseta (curva roja fig. 27-5) Para el caso de la velocidad de excrecién vemos que es cero hasta lograr el valor umbral, a partir del cual empieza a aumentar en relacién directa a la (glu) por encima del umbral renal (curva verde fig. 27-5A). Splay: hay diferencias entre las curvas de titu- laci6n calculadas con valores teéricos y las medi- das. En estas tltimas se aprecia una transicién menos brusca entre los valores de glucosa plasmatica y su aparicién en orina. Vemos que el valor umbral real se encuentra asf un poco por debajo del ‘Tm caleulado (375 mg/min en varones de 1,72 m? de superficie corporal). A esto se lo denomina splay (desviacién) de la curva de titulacién y en general se explica por una capacidad de reabsorcidn de glucosa diferente segtin los nefrones involucrados, porque algunos se saturan antes que otros (véase fig. 27-5B), Las fuerzas de Starling peritubulares influyen en los niveles de reabsorcion de Na’ y agua a nivel del TCP Las fuerzas de Starling (FS), regulan la reab- sorci6n de NaCl y del resto de las sustancias a tra- vés del TCP y es en este segmento del nefrén (y no en el resto) donde tienen importancia. Las fuerzas de Starling que interactian entre el espacio intercelular y los capilares peritubulares del TCP favorecen los movimientos de sustancias hacia estos tiltimos. Las FS que impulsan las sustancias desde el espacio intercelular hacia los capilares peritubulares son la presién oneética del capilar peritubular (POCP)’y la presidn hidrostética del espacio intercelular (PHEI); mientras que las que se oponen a ese pasaje son la presién oncética del espacio intercelular (POED y la presién hidrosté- tica del capilar peritubular (PHCP). El principal determinante de la PHCP es el didmetro de la arteriola aferente, Por ejemplo, la vasodilatacién aferente provocaré un aumento de la PHCP, de lo que resultaré una disminucién en a reabsorcién de NaCl y agua; la vasoconstriccién de esa arteriola tendré el efecto opuesto, La POCP esté influida principalmente por el filtrado glomerular (FG), por ejemplo manteniendo un flujo plasmati- Funci6n tubular 457 co renal constante; ante una disminucién del FG, las proteinas en el nivel del capilar peritubular es. tarin menos concentradas y la presién oncética disminuiré. E} resultado de esto es una disminu- cidn neta de la reabsorcién de NaCl y agua por el TCP. Asa de Henle (AH) El 25% de NaCl, potasio. calcio y bicarbonato, entre otros, es reabsorbido en este tramo del nefrén, aunque no de manera uniforme: los solutos se reabsorben en el denominado tramo ascendente grueso del AH (TAGAH) que es impermeable al agua. En el AH también se reabsorbe agua, alrededor del 15% de ta filtrada, pero en la porcién denomina- da tramo descendente delgado del AH (TDDAH), donde practicamente no se reabsorben solutos (véa- se fig. 27-3) y donde la permeabilidad al agua es tan alta, que la osmolalidad del liquido tubular se igua- aa la del peritubular. Enel TAGAH hay un cotransportador Na‘/K*/2CI- EI Nav se mantiene bajo dentro de la célula epitelial debido a la bomba Na*/K* ATPasa de la membrana basolateral, lo que motoriza la entrada de Na* a tra- vés del transportador electroneutro acopléndose con la entrada de un jon K* y dos Cr. El Nav y el C- pasan al Iiquido peritubular (el primero por la bomba ya mencionada y el segundo a través de canales pata el Cl) y el K> vuelve a salir hacia la luz tubular Por sus canales abiertos. Esta pérdida relativa de iones positivos hacia la luz determina una diferencia de potencial transepitelial que vuelve a la luz positiva unos +10 mV, lo que facilita la reabsorcién de iones positivos como Na“, Ca** y Mg, a través de Jas uniones interepiteliales. Le via paracelular se agrega asf a la transcelular en la reabsorci6n de Na* (fig. 27-6), Aligual que en el TCP, un contratransportador de Na‘/H* acoplado a la anhidrasa carbénica (AC) es capaz. de reabsorber bicarbonato. Debido a que el TAGAH es impermeable al agua, en el AH hay un predominio de la reabsorcién de solutos respecto del agua, de lo que resulta una dis- minucién de la osmolaridad del liquido tubular a menos de 150 mOsm/L. Este segmento pose algunos puntos de importancia clinica. Es uno de los menos irrigados del ne- fr6n y la sangre de los vasa recta tiene una concen- tracién de O, bastante baja, lo que hace que sea unode los segmentos més susceptibles a la isquemia (algunos trabajos lo sefialan como el més sensible) ¥ por Jo tanto a la necrosis aguda. De ahi la importancia de poser el mecanismo paracelular que permite reabsorber Na’ sin gasto adicional de energia. Otro detalle de importancia es que este segmento es responsable de generar los mecanismos que permiten concentrar y diluir la orina, que se detallarn enel capitulo siguiente. El elemento clave aqui es el transportador Na‘/K*/2 Cl, Este transportador es bloqueado por ciertas prostaglandinas y por los Ha- mados diuréticos de asa (como la furosemida). El bloqueo no permite el transporte de Na* transcelular. Ademés, al no entrar K~ adicional se pierde la DPT positiva, lo que anula el transporte paracelu- Jar. El resultado final es la pérdida de agua, Na~ y K*, por lo que esos diuréticos se utilizan en las situaciones de aumento del volumen extracelular (edemas, insuficiencia cardfaca). Nefrén distal: tuibulo distal (TD) y tabulo colector (TC) El nefrén distal comprende varios segmentos: el TCD, el conector, colector cortical, medular y papilar Asi como el segmento proximal tiene como fun- cién la reabsorcién en masa de Na* y agua (un 70%), Fig. 27-6, Reabsorcién en el TAGAH, el nefrén distal es el que determina, mediante una reabsorcién regulable de Na* y del agua, en forma separada, sila orina serd diluida 0 concentrada, Esta regulacién fina del Na y el agua es fundamental para el correcto balance de estos dos elementos, segtin Jas pérdidas y la ingesta, y es controlado mediante factores neurohumorales y por el sistema nervioso auténomo. En este tramo del nefrén se reabsorbe alrededor del 7% de NaCl, urea, una cantidad variable de potasio y protones, y una cantidad variable de agua (8- 17%) dependiendo de los niveles de HAD entre otras hormonas (véase fig. 27-3), Recuerde: el nefrén distal es un sitio de re- gulacién y su funci6n es realizar el ajuste fimo que determinaré las caracteristicas finales de Ja orina. TcD El primer segmento del TD se comporta como la primera porcién del AH (o sea que reabsorbe solutos y es impermeable al agua) pero, a diferencia de aquélla, el sodio ingresa aqui por un cotransporte con cloro (fig. 27-7) y vuelve a dejar la célula gracias al wabajo de la bomba de Nar/ K+ ATPasa, mientras que el cloro lo hard por sus canales espect- ficos de membrana. Este cotransporte es bloqueado por los diuréticos tiazfdicos (véase diuréticos)Fig. 27-7. Reabsorcién de Na* en el TCD. | | ue Tubulo colector En sus diferentes segmentos se reciben un J a 2% de la carga filtrada de Na’ . En estos segmentos el Na* es reabsorbido en el polo apical de las amadas célu- Jas principales mediante canales especfficos (fig. 27. 8) denominados canales epiteliales de Na* (ENaC), Se denominan asi por su presencia en diferentes epitelios como, por ejemplo, el colon, las glindulas salivales y la lengua. Su actividad es estimulada por Ia aldosterona y bloqueada por Ja amilorida (véase Diuréticos en pag. 461 ). Una enfermedad heredita- ria (enfermedad de Liddle) cursa con una mayor ac- tivacin de estos canales que determinan hiperten- sin arterial producto de la reabsorcién aumentada de Na*, Existe gran interés en detenminar si los ge- nes que codifican los ENaC podrian estar implica dos de la misma manera en la hipertensién esencial. El tipo de uniones intercelulares en el segmento distal, a diferencia del proximal, es mucho mas ce- mada y permite muy poco desplazamiento paracelular de Na* y Cr. Esto va generando una DPT pro- gresiva con Ja luz més negativa (debido a la absor- cién de Na no acompaiiada por igual reabsorcién de Cl-) que puede legar al orden de - 40 mV. Esta DPT es responsable de una salida de K* aumentada por sus canales pasivos (gradiente de con- centraci6n + gradiente eléctrico). La reabsorcién de Na® a través de los ENaC es estimulada por aldosterona, (con mayor aumento de la DPT y, por lo tan- to, de la salida de K*) ¢ inhibida por el PNA, ciertas Funci6n tubular 459 Capilar prostaglandinas y por la amtilorida, que pertenece a la familia de diuréticos denominados ahorradores de K+. Al bloquear los canales de Na*, no sélo no se reabsorbe este ion, sino que ademas se anula la DPT y por lo tanto la salida extra de K~ de las células epiteliales principales (véase fig. 27-8) ‘Vemos asf que el acople Na’/ K> en este sector es eléctrico y se debe a la DPT originada por la entrada de Nav Importante: la reabsorcién de Na‘ del colector (a través de los ENaC), es estimulada por la aldosterona y bloqueada, ademés de la amilorida, por el péptido natriurético auricular y por ciertas prostaglandinas (E2 y prostaciclina), La aldosterona, al aumentar ta reabsorcién de Na*, aumenta ta DPT y favorece la secrecién de K> © H* (0 ambos) hacia ia Inz. Un estimulo adicional para la secreci6n de aldosterona es Ja concentracién alta de K* en sangre. El PNA ejerce un efecto anta- g6nico al de la aldosterona y produce natriuresis. En estos segmentos hay dos tipos celulares que debemos recordar: las principales, que reabsorben sodio, agua y secretan potasio, y Jas intercalares: que pueden secretar tanto protones (y reabsorber bicarbonato acopladas a la AC). como bicarbonato y tienen un papel central en la regulacién del estado Acido-base. Ademés, estas células también reabsorben potasio (véase fig. 27-8).460 Fisiologia de Sistemas Net Capiiar Nat Catule interest cr HCOrs 8 Ca Hoos | oF | or Célula | incercalar tar ter DPT 40m Tet Net « “Célula principal REGUL.ACION NEUROHUMORAL DE LA REABSORCION DE SODIO YAGUA El resumen de la regulacién neurohumoral de la reabsorcidn de NaCl y agua se muestra en el cuadro Fig. 27-8. Reabsorcion de Nat en el colector, La HAD es la hormona més importante en la re- gulacién del balance hidrico. Es secretada por lz neurohipéfisis ante el aumento de la osmolalidad plasmética. la disminucién de ia volemia, el estimu- Jo simpético y Ia presencia de AM (véanse caps. 28 y 35). La HAD aumenta la permeabilidad del TC al agua mediante la acuasporina y permite la reabsor- | Cuadsro 27-2. Regulacién neurohumoral de la reabsorcién de sodio y agua. (Modificado de Koeppen BM, Renal Physiology, Mosby, 1997) HAD 403m y 4 volemia Angiotensina IL Trenina /4 TA y | volemia Aldosterone Ally T potasio plasmatico PNA. Tay? volemia | simpaens J tay voiemia | Dopamine Trolemia wDyTc Treabs.de agua Tor T reabs. NaCl y agua TAGAH, TD y TC idem amtrior Tc Jreabs. NaCl y agua | TCP, TAGAH, TD y TCT reabs. NaCl y agua TCP Lreabs. NaCl y agua | [ ITA, tension areral: TCP, tdbulo contomeade proximal; All, angiownsins Ik: TAGAH, wamo ascendente grueso del asa de Henle: TD, eibulo |isial; TC, eaiboo eolectr.cidn de ésta debido al gradiente osmético favorable que hay entre el intersticio medular y Ia luz tubular. La HAD tiene escaso efecto en la excrecién urinaria de NaCl. Si el gradiente osmético se altera, la accién de la HAD también. La angiotensina II es 1a hormona més importante en la regulacién de la reabsorcién de NaCl. y por Jo tanto del agua, en el nivel del TCP; la disminu- cién de la volemia es un fuerte estimulo para su sintesis y liberacién. La aldosterona estimula la reabsorcién de NaCl en el TAGAH y en el TD y TC, los dos estimulos més importantes para su liberacién son la presencia de All y el aumento del potasio plasmé- tico; su accién en el TC Neva consigo la reabsorcidn de agua. EIPNA es un péptido pequefio sintetizado por el tejido auricular ante los aumentos tanto de presién come de volumen. Su accién consiste en la dismi- mucién de la TA y del LEC por vasodilatacién y natriuresis (y en consecuencia aumento de la diuresis). Ademés tiene la capacidad de inhibir la AHD La urodilatina es una molécula de 4 aminodcidos més que el anterior; el resto de la molécula es igual, Es secretada por el TD y el TC y desarrolla su accién en forma local. Comparte con el PNA los, mismos estimulos para su secreci6n, ejerce sus mis- mas acciones pero es algo més potent, Los nervios simpaticos liberan catecolaminas a través de sus terminaciones y estimulan la reabsor- cién de NaCl y agua por el TCP, el TAGAH, el TD y el TC. Ademés el estimulo simpético libera All y HAD. La dopamina, otra catecolamina, pose accién “diurética”. Liberada por nervios dopaminérgicos dentro del parénquima renal y sintetizada por las cé- lulas del TCP, posee una accién opuesta a las ante- riores, por lo que inhibe la reabsorcién de NaCl y agua, y provoca un aumento de la diuresis al actuar sobre e] TCP (administrada en forma exégena en dosis altas, el efecto dopaminérgico pierde especificidad por el estimulo de recepiores alfa-1 adrenér- gicos que provocan vasoconstriccién renal con dis- minucién del VFG). DIURETICOS Los diuréticos son farmacos que aumentan la diuresis Este aumento de la excrecién de orina debe dife- renciarse del que se evidencia por ia ingesta de liquidos, ya que se acompafta con inhibiciGn de le eabsorciGn de Na* en alguna porcién del nefron. La inhibicién de la reabsorcién de Na* aumenta su ex- creci6n (natriuresis) y la eliminacién conjunta de agua. Los diuréticos actiian en forma especifica sobre proteinas tubulares de transporte de membrana a lo largo del nefrén. Tendremos asi diuréticos os méticos que actian en el nivel del TCP y la PD- DAH, inhibidores de la AC (TCP), diuréticos de asa (PAGAH) y diuréticos de la porcién distal del TC (tiazidas y ahorradores de K~) (fig. 27-9). Los dit réticos del futuro (como los inhibidores de la forma- cidn de acuasporinas) s6lo permitirdn la pérdida de agua sin alterar el soluto. Inhibidores de la anhidrasa carb6nica (AC) (acetazolamida). La AC es una enzima abundante enel TCP y su funcién es critica para la reabsorcisn de bicarbonato en este segmento (véase cap. 30) ‘Como se observa en la figura 27-10, la AC intrac lular permite la hidrataci6n del CO, y la formacin de Acido carbénico, que se disocia en HCO: y H* El primero se reabsorbe a través de la membrana bi solateral y el H* se secreta en intercambio con el sodio hacia el liquido tubular, donde se une con el HCO, filtrado y forma HCO, en un proceso inverso al anterior. La AC extracelular lo desdobla a su vez en CO, y agua La inhibicién de la AC impide la secrecién de H- Ja reabsorcién de bicarbonato, la reabsorcion de Na* y la acidificacién renal. En la actualidad se utiliza nicamente en el tratamiento del glaucoma (aumen- to de la presién de la camara anterior del ojo) y en algunos casos de alcalosis metabélica. Diuréticos osméticos (manitol). Los diuréticos osméticos inhiben la reabsorcién de solutos y agua, Jo que altera las fuerzas osmaticas en la luz del TCP y la PDDAH pero no los transportadores especificos de membrana, El mejor exponente es el manitol. un polisacérido de alto peso molecular que ingresa en a luz tubular por filtracién glomerular sin reabsorberse (véase fig. 27-9). Ademas de este efecto proximal, al producir expansién del LEC el manito] au-462. Fisiologia de Sistemas lac. Osméticos | (Furcsemida, ‘Bumetaniga) ‘menta el flujo por la vasa recta y, por lo tanto, tiende a lavar el intersticio medular afectando la reab- sorcién de agua en el TC Diuréticos de asa (furosemida). Son aniones or- ¢génicos que ingresan en Ia luz tubular por FG y se- crecién tubular en el nivel del TCP. Bloquean al cotransportador Na‘/K/2CI de la membrana apical de las células de Ja PAGAH (véanse figs. 27-6 y 27-9), Esta inhibicion en la reabsorci6n de solutos afecta ade- ‘mis el mecanismo de contracorriente (véase cap. 28) y la capacidad renal de concentrar y diluir la orina. Como ya hemos visto, el transportador incorpora estos tres iones, de los cuales el Na* y el Cr abando- nan Ja célula a través de Ja membrana basolateral, para ser transportados al capilar, y el K~ se retrodi- funde por la membrana luminal. La salida de Cl’ por Ja membrana basolateral y la retrodifusi6n de K* hacia Ja luz determinan que ésta se vuelva més positiva que la célula epitelial (unos +10 mV). Este DPT permite la difusion de otros iones positives (como Nav, Ca y Mg’) a través de las uniones interepiteliales (via paracelular). En este mecanismo hay que destacar que la concentraci6n intratubular de Cl es ~ Fig. 27-9, Sitio de accién de tos div- réticos. Antiakdosterénicos Bioqueantes de ‘scvasporinas (7) ° Ja que limita el proceso, ya que si hay poco Clr en Ja luz, se reabsorbe menos NaCl. Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida y Acido etacrinico) disminuyen la reabsorcién del NaC] al competir por el sitio de unién del transportador al Cl’ . Son los natriuréticos més potentes (25% de fa carga filtrada). Tiazidas, Son también aniones orgdnicos que ingresan en Ia luz tubular por FG y por secrecién tubular en el nivel del TCP. Acttian en la primera por- cidn del TCD por bloqueo del cotransporte Nav/Cl, Jo que provoca una leve natriuresis (5 2 10%) (véan- se figs. 27-7 y 27-9). Las tiazidas alteran los mecanismos de dilucion de la orina, ya que aumentan la exerecién de solutos y tienden a producir hiponatremia, Los mecanis- ‘mos de concentraciGn de la orina (que dependen de tuna médula hiperténica y de HAD) no son alterados en forma significativa. Ahorradores de K*. A diferencia de todos los demés diuréticos mencionados, que aumentan la excrecién de K* (con el resultado de hipopotase-Fig. 27-10. Mecanismo de accion de Ia anhidrasa carbénica. mia) este grupo de diuréticos disminuye Ia & cidn de este cation a través de dos mecanismos, + Blogueo de los canaies del Na” apicales (ENaC) del TCD y colector (amilorida) Como el epitelio de este segmento es muy cerra- do, la disminuci6n en Ja reabsorcién de Na“ altera la diferencia de potencial transepitelial (DPT), que se toma menos negativa y ello reduce la secrecién de K> (véanse figs. 27-8 y 27-9). + Antagonismo de la aldosterona (espironolactona), La aldosterona aumenta el mimero de canales de Ne" y K> abiertos en Ia membrana luminal de las células principales del segmento calector (v€anse figs. 27-8 y 27-9). Incrementa ademas le accion de le Na‘/K* ATPasa basolateral. con ¢! consiguiente aumento del K* intracelular. Su inhibicion disminuye la reabsorcién de Na’ y aumenta la secrecién de K Muchos pacientes con insuficiencia cardiaca y LEC aumentado se benefician al scr tra- tados con farmacos gue bloquean el sistema | renina angiotensina aldosterone (SRAA), oo- mo los inhibidores de la conversién de angio- | tensina (IECA), que reducen la camtidad de | angiotensina circulante y_ asi disminuye la reabsorcin de NaCly agua; bajan la secrecidn de aldosterona, io que también reduce ia reabsorcién de NaCl y agua. y reducen el potente efecto vasoconstrictor de la ATI, todo to ‘cual produce, entre otras cosas, disminucién de Ja volemia, de la resistencia periférica y. por Jo tanto, de la presién arterial, en un inten- to por cortar un cizculo vicioso altamente no- sive.464 Fisiologia de Sistemas RESUMEN - Lz funcién tubular es la encargada de reabsorber mayor parte del agua y los solutos filtrados y secretar aquellos que sean necesarios para mantener el balance hidrosalino y Acido-base del organismo. Los segmentos proximales del nefrén reabsorben en masa un 70% del agua y los solutos, junto con la glucosa y AA, y 85% del bicarbonato (mediante la se- crecién de H*). En el asa de Henle un 15% del agua y un 25% de solutos y en el nefrén distal un 15% de agua y un 5% de solutos. En este thtimo segmento es donde se regula el balance de Nav, K* y agua Los diuréticos, farmacos muy utilizados en la clinica para el tratamiento de la insuficiencia cardfaca, hipertensi6n arterial e hipervolemia alteran los mecanismos de reabsorcién de Nat y agua aumentando el volumen urinario. LECTURAS RECOMENDADAS Aires MM. Reabsorgao e secregao tubular. Aires M. Fisiolo- afa, 2 ed. Guanabars-Koogan, 1999, Best C, Taylor N. Physiological Basis of the Medical Prac- tice. 12" Ed. Williams & Willkins, 1991 Brater DC. Diuretic Therapy. N Eng! J of Med, 1998; 339 ©) Brenner B, Rector F. The Kidney 5* Ed. Vol. 1 Chap. 7. Saunders, 1996. Gluck S, et al. Blectrolyte quintet: Acid-base, Lancet, 1998; 474.479. Halperin ML, et al. Electrolyte quintet: Potassium. Lan 1998: 135-140, Koeppen BM, Stanton BA. Renal Physiology, Mosby, 1997, cap. 4, pp. 58-68. Kumar S. et al, Electrolyte quimet: Sodium. Lancet, 1998; 220-298. erthorn D. Human Physiology An Integrated Approach. Euit, Prentice Hall, 1998, cap. 19. pp. 544-564. Volvamos al caso de Pedro D., hermano de Juan Sastre, quien sufriera un cuadro de shock cardiogénico consecuencia de un infarto de ‘miocardio extenso. eRecuerda el patrén hemodindmico del ‘shock cardiogénico? (cap. 17, fig. 17-2B). Pedro es tratado con inotrépices, para au- mmentar el flujo anterégrado, y con diuréticos, para disminuir la congesti6n pulmonar. a. ¢Por qué Jos diuréticos disminuiran la con- gestién pulmonar (edema)? b, (Cudl de ellos elegiria? c. Realice un dibujo del nefrén y ubique el sitio de accién de cada uno de ellos 4, Con respecto a los diuréticos de asa (furosemida) {qué efecto se evidencia con el K-? {Cudl es el mecanismo de accién y qué con- secuencias trae sobre la concentraci6n y la dilucién de ia orina? :Capitulo 28 Mecanismo de concentracién y dilucién de Ia orina Myriam MacLaughlin y Claudio Berardi INTRODUCCION El balance de agua del organismo debe mantenerse en condiciones fisiolégicas en un vélor igual a cero. Esto asegura el mantenimiento de la osmolalidad del medio intemo en un valor que en condiciones normales es de 285 mOsm/kg agua. Los dos mecanismos principales que controlan este equilibrio son la sed o Ia necesidad de beber agua y la HAD que regula el agua que se elimina con la orina, Cualquier falla en la regulacién de la ingestion © la excrecién de agua leva a cambios en la osmolalidad del medio interno. En la hipotonicidad la osmolalidad del medio interno esta disminuida yla célula se torna hiperhidratada. Por el contrario, en la /hipertonicidad la osmolalidad del medio externo es- 14 aumentada y Jas células se tornan deshidratadas Después de una sobrecarga de agua el organismo suprime el mecanismo de la sed e inhibe la secre- cin de HAD. A 1a inversa, en la deficiencia de agua aumenta la ingestién y'la secrecién de HAD. CONCENTRACIONY DILUCION URINARIAS El volumen del liquido extracelular es mantenido por la reabsorcion de fa mayor parte (70%) del agua filtrada en los glomérulos en e! tabulo proximal Esta reabsorcién de agua en el tabulo proximal se efectia a través de poros especificos para agua de la membrana, las aquaporinas. Estas representan una familia de isoformas de las cuales alrededor de 7 se expresan en el epitelio renal (véase recuadro 28-1), EI primer miembro de esta familia, la AQP1 esté Presente en el tibulo proximal, segmento de la nefrona que es muy permeable al agua y que no estén regulados por la vasopresina, Esta protefna es abun. dante tanto en la membrana luminal como en la basolateral y como consecuencia la via transcelular es el camino principal para la reabsorcion de agua en este segmento. La reabsorciGn de agua se realiza a favor de un gradiente osmético creado por la reab- sorcién de NaCl. Por otra parte. el rifién, debido a su capacidad de reabsorber agua independiente de soluto en el tibulo colector mantiene el equilibrio de agua del organismo y regula la osmolalidad de los liquidos corporales. Después de la ingestién de un exceso de agua, el n elimina gran cantidad de ella por orina, sin aumentar en grado significativo la excrecién de solutos, Jo que provoca la formacion de un gran volumen de orina diluida (hipot6nica); este estado se conoce como de diuresis acuosa. Si, pot el contrario, Ja ingestién de agua se redujo, el rifién aumenta la Teabsorcién de agua sin variar la cantidad de solutos, En estas condiciones se elimina un pequeiio vo- Jumen de orina concentrada (hipert6nica), y en este caso se encuentra en antidiuresis. La concentracién méxima que puede alcanzar la orina es de alrededor de 1.400 mOsm/kg con una diuresis baja, de alrededor de 0,5 L/dia, mientras que en maxima dilucién, Ja osmolalidad puede Hegar a 50 mOsnv/kg, con una diuresis méxima de 20 Lidfa. Esta caracteristica del rifién de eliminar una orina concentrada o diluida se debe al funcionamiento de un sistema multiplicador Por contracorriente'en el asa de Henle. que le per-466 Fisiologia de Sistemas mite claborar un intersticio medular hiperténico, y a la accién de la HAD que aumente la permeabilidad al agua dei nibulo colector. Sistema multiplicador por contracorriente en el asa de Henle Para e] funcionamiemo adecuado del sistem: multiplicador por contracorriente es necesario: 1) gue en dos canales paralelos y préximos el flujo co- rra en sentido comtrario, 2) un mecanismo inicil que separe solutos de agua y por lo tanto genere una diferencia de concentraciGn entre las dos ra- a | = Fig. 28-1. Nefrones corti- | cales y yuxtamedulares, mas, 3) un sistema de vasos sanguineos que permi- teconservar la hipertonicidad del intersticio y 4) un canal paralelo por el que fluya el liquido y que permita que éste se equilibre desde el punto de vista tice con él intersticio. Estas caracteristicas se retinen en la nefrona por: 1) las asas de Henle. Las nefronas yuxtamedulares, presentan un asa de Hen- Te larga que penetra en la médula renal y permite ter na mayor concentracién de ls orina en contraposi- cién con las nefronas corticales con asas mds cortas (fig. 28-1). La proporcion entre estas dos clases, de nefronas varia de acuerdo con la especie. En el hombre, la relacidn entre nefronas de asa corta y Targa es de 85 a 15, en el hamster, de 75 a 25. y enFig. 28-2. Mecanismo de B contracorriente. A. Efecto unitario, B. Esquema global la rata, de 70 2 30, En las pocas especies que poseen sélo asas de Henle cortas la capacidad de concentracién urinaria esté reducida: 2) los vasa Tecta que se forman a partir de las arteriolas eferentes de las nefronas yuxtamedulares y en cuyas ramas la sangre fluye en sentido contrario. Estas tienen por funcién conservar la hipertonicidad medular y 3) el uibulo colector medular, y papilar donde se produce el equilibrio osmético con el intersticio medular. Por técnicas de microperfusion de segmentos di- secados de rifién se pudo conocer Ia permeabilidad al agua y a los solutos: 1) la rama descendente es muy permeable al agua: 2) la rama ascendente fina es impermeable al agua y permeable al NaCl y a la urea 3) Ja rama ascendente gruesa es impermeable al agua y reabsorbe Nav de manera activa (fig. 4) el tibulo conector y el tébulo colector son permeables al agua en presencia de HAD. El segmento Papilar también es permeable a la urea y aumenta esta permeabilidad en presencia de HAD (fig. 28-2); Efecto unitario dela orina 467 5) los vasa recta son permeables al agua, el Navy urea (fig. 28-2). A partir de estos conocimientos se Postulé un modelo de multiplicacién por contraco- miente que permite elaborar un intersticio hiperténico El sistema de transporte especializado que hay en él asa de Henle (rebsorcién de Na* e impermeabilidad al agua) permite que en este segmento se diso- cie la reabsorcién de agua y sal. lo que lleva a la dis- minuci6n de la osmolalidad de! liquido tubular y aumenta la del intersticio, Este mecanismo de reab- socién de sai sin reabsoreién de agua se conoce como efecto unitario del sistema de multiplicacién por contracorriente (véase fig. 28-2). El gradiente maximo que se puede crear por este efecto en forma ho- Fizontal es de 200 mOsm/kg de agua. El liquid tubular pasaré a tener una osmolalidad de 200 mOsmykg de agua y el intersticio la aumentara de 300 2 400 mOsm/kg agua. De la rama descendente del asa de Henle en Ia que e! liquido tiene una osmolalidad de 300 mOsm/kg, sale agua para equilibrar osmolalidad, y Hevaria a 400 mOsm/kg agus.468 Fisiologia de Sistemas Mutiicedor Intereamsio Fig. 28-3. Elementos responsables del sistema multiplicador por contracorriente y de intercambio, A. Asa de Henle B. Tabulo colector. C. Vasa recta. La via principal para el transporte de agua en Ja rama descendente fina es un canal compuesto por mo- Igculas proteicas (aquoporina 1, AQP1) semejante al del tibulo proximal que permiten el flujo transcelular de agua. Debido al flujo continuo y en sentido opuesto en las dos ramas del asa de Henle, el efecto unitario horizontal del sistema contracorriente se multiplica en sentido vertical a lo largo del asa, como se ilus- tra en las figuras 28-2 y 28-3A. El resultado final de este proceso seré una concentracién creciente a lo largo de la rama descendente, y decreciente a lo lar- g0 de la ascendente. Para un mismo nivel horizontal Ja concentracién en la rama ascendente sera siempre inferior a la descendente; esta diferencia es igual al efecto unitario. Como consecuencia, el Ii- quido que sale de la rama ascendente y penetra en el ibulo distal seré siempre hipoténico (100 mOsm/kg agua) en relaciGn con el que penetra desde el nibulo proximal hasta el asa descendente y el liquido tubular en el codo del asa sera hipert6nico en rela- cién con el plasma (1.200 mOsm/kg agua). Bl Ii- quido del asa descendente de Henle se concentra por pérdida de agua y leva a una concentracién de NaCl mayor en el interior del tibulo que en el intersticio (véase fig. 28-34). Como Ja rama fina ascendente ademds de ser impermeable al agua es més permeable al NaCl que a Ja urea, el NaCl se difunde hacia afuera a una velocidad mayor que la urea hacia adentro, siguiendo sus respectivos gradientes de concentracién; esto hace que el liquido tubular se diluya. Este es un mecanismo multiplicador pasivo, ya que se produce a favor del gradiente de concentracién. En el tiibulo contomneado distal y el conector, si bien poseen receptores especificos para la HAD. no se demostré respuesta de la adenilato ciclasa a la hormona, Es probable que la reabsorcidn de agua sea minima. EI tibulo conector en sensible 2 la HAD y la osmolalidad del Liquido tubular en este segmento puede alcanzar como méxi- mo 300 mOsm/kg agua cuando se equilibra con el intersticio. Si, por el contrario, Ja reabsorcién de solutos es mayor que la del agua, la osmolalidad Gisminuye, y el liquido tubular se diluye mas por lo que puede alcanzar 50 mOsm/kg agua Aunque varios segmentos del tibulo colector no contribuyen con la concentracién del intersticio me- ular, cumplen un papel importante en el proceso de concentracién urinaria al regular la osmolalidad final de la orina (véanse figs. 28-2 y 28-3B). Todos sus segmentos son sensibles a la acci6n de la HAD, Via activacién de receptores V2 que estimulan la adenilato ciclasa. El liquido tubular que entra en el ‘uibulo colector cortical tiene una concentracién elevada de urea (luego veremos el ciclo de la urea) y tuna concentracién baja de sal, ya que ésta se reab- sorbié en su mayor parte en los segmentos anterio- res, En presencia de HAD, el Iiquido que fluye en el ttibulo colector cortical aumenta su concentracién de urea como consecuencia de la rebsorcién de Na*Mecanismo de concentracién y dilu y agua, asi como de la impermeabilidad de éste ala urea, El nibulo colector medular también es muy permeable al agua por accién de la HAD, aunque contintia siendo impermeable a la urea. Como resultado aumenta la concentracién de urea en el liquido tubular. En el tibulo colector papilar hay reabsorcin neta de sal, la permeabilidad de este segmento papilar a la urea es alta y aumenta en presencia de HAD; en consecuencia, la urea se difunde a favor de su gradiente y aumenta su concentracién en el intersticio papilar. Las caracteristicas de transporte del segmento papilar permiten entender sus dos funciones principales en la operacién del sistema con- tacorriente: 1) agregado de urea en el intersticio medular y 2) produccién de una orina concentrada en nivel maximo por equilibrio osmético entre el I- guido tubular y el intersticio papilar. Ciclo de la urea La urea es el soluto principal en la médula interna y la papila renal Un 50% de Ia urea filtrada se reasorbe en el tibulo proximal y el 50% restante pasa a las zonas distales. Cuando el Nquido tubular Hega a la rama ascendente del asa de Henle, su concentracisn es mayor que la que tenfa en la rama descendente. La concentracién de urea aumenta por dos mecanismos: 1) sustraccién de agua desde la rama descendente y 2) recirculacién de la urea. La urea reabsorbida desde el tibulo colector papilar en presencia de HAD se difunde hacia los vasa recta y hacia el asa fina ascendente, y en menor proporcién hacia la descendente. Un porcentaje cJevado de esta urea permanece en la luz y se transporta a través del nibulo contomeado distal y del tibulo colector cortical y medular. En el segmento papilar y en presencia de HAD vuelve a reabsorberse de nuevo para cerrar asf lo que se conoce como el ciclo de la urea (fig. 28-4). Este reciclaje de le urea permite que contribuya con la osmolalidad del intersticio medular en una proporcién semejante a la del NaCl (50%) (fig. 28-3B). El transporte de urea en la médula interna renal se realiza por transportadores (UT) que han sido es- tudiados en gran medida en la tiltima década. Se identificaron tres isoformas: UTI, UT2 y UT3. La primera se localiza sobre todo en el tibulo colector medular interno, tanto en la membrana apical como en vesfculas subapicales y es responsable de la nde la orina 469 Feabsorcién de urea en este segmento. Esta isoforma esté regulada en grado agudo por vasopresina. La unién de la hormona al receptor V2 activa la adenilato ciclasa y Ia subsiguiente activacisn de la PKA Permite el pasaje de vesiculas poradoras de trans portadores de urea hacia la membrana apical. La isoforma UT2, por su parte, se localiza en Ja por- cin final del asa descendente de Henle y por ella la urea se recicla y de esta manera se impide que se pierda de la médula renal. Por iltimo, la isoforma UTS se encuentra en el sector medular de ios vasa recta descendentes, y esté involucrada en el proceso de intercambio de urea entre las dos ramas de lo: vasa recta Papel de los vasa recta en el mecanismo. de concentracién urinaria (intercambiador de contracorriente) La forma en horquilla que tienen los vasa recta junto a que el flujo sanguineo medular es mucho més lento (0,3 mL/min/g de tejido) que el cortical (5 mL/min/g de tejido), permite que la sangre fluya a través de ellos, sin provocar cambios en el gra- diemte osmético entre Ia corteza y la médula renal (véase fig. 28-3C). Las asas de Henle y los tibulos colectores estén en contacto estrecho con los vasa recta. El plasma que fluye por el interior de los vasa recta descendente entra en contacto con un in- ersticio més concentrado, Como consecuencia de este gradiente osmético, fluye agua hacia el exterior de los vasa recta y entra NaCl y urea, lo que aumenta Ta osmolalidad del plasma (fig. 28-5). El flujo sanguineo tiene Ia rapidez suficiente como para provocar un pequefio retardo en el equilibrio. Por esta causa la osmolalidad de la sangre al llegar a la cur- vatura de la horquilla siempre es ligeramente inferior a la del intersticio que la rodea. Al entrar en la rama ascendente el Iiquido encuentra en forma pro- gresiva un intersticio més diluido. Para equilibrar ese gradiente osmético se difunden solutos hacia el exterior y agua en sentido opuesto. No obstante, no llega a equilibrar por completo su osmolalidad con cl intersticio medular y la sangre que sale de la rama ascendente es algo hiperosmética y su volumen moderadamente mayor en relacién con la sangre que entra por la rama descendente. El retardo en el equilibrio osmético permite que los vasa recta reti- ren una parte pequefia del agua y solutos de la mé dula renal. Este efecto es importante, ya que permi-470 isiologia de Sistemas te mantener constante la tonicidad de la médula renal, a pesar del transporte continuo de agua y solutos desde el tibulo colector y el asa de Henle. Los vasa recta son un sistema contracorriente de intercambio, ya que es un sistema pasivo que contribuye para mantener un gradiente establecido con anterio- ridad. Hormona antidiurética La hormona antidiurética o vasopresiva es un oc- tapéptido producido por un grupo de neuronas hipo- talémicas en los nuicleos supradpticos y paraventriculares del hipotélamo, cuyos axones terminan en la neurohip6fisis donde se almacena. El desarrollo de un micrométodo que permiti6 la medida de la actividad de la adenilato ciclasa en segmentos de wibu- lo después de estimularse por HAD permitié cono- Fig. 28-4. Ciclo de la urea. cer los sitios a lo largo de la nefrona donde la hormona ejerce su efecto, Este aporte experimental re- velé que hay receptores V2 en todos los segmentos de la nefrona a partir del asa ascendente delgada de Henle, Dado que la respuesta de las células depende de sus sistemas especificos de transporte es de esperar que el efecto de la hormona sea diferente en los distintos segmentos. En la rama gruesa ascendente del asa de Henle la activacién de los receptores V2 estimuia el cotransportador Na*-K*-2Cl- presente en Ja membrana luminal, mientras que en el tibulo conector y en el colector aumenta la permeabilidad de la membrana luminal al agua, y en el colector papilar se estimula ademas la permeabilidad ala urea, La HAD alcanza su célula blanco al unirse aun receptor especifico en la membrana basolateral (fig. 28-6). Después de la estimulacién de los receptores V2 en la membrana basolateral por HADMecanismo de concentracién y dilucién de la orina 471 Fig. 28-5, Vasa recta, se activa la adenilato ciclasa Jo que genera AMP en el interior de Ja célula a partir de! ATP. E] AMPc activa una proteincinasa A que fosforila la aquopo- tina 2 (AQP2) en el sitio serina 256. Esta es la se- ial para el transporte de vesiculas portadoras de estos canales de agua. almacenadus en el citoplasma. hacia la membrana apical por un proceso de exoci- tosis. Esta insercién provoca un aumento de permeabilidad al agua de la membrana luminal. El agua atraviesa Ia célula y sale con libertad por la membrana basolateral a través de los canales de agua aquoporinas 3 y 4 (AQP3 y AQP4) expresados de manera constitutiva. Por el contrario, la endocitosis de las vesiculas desde ix membrana apical disminuye fa permeabilidad al agua del tibulo colector, De esta manera el flujo transepitelial de agua a través de las células principales del tbulo colector se realiza por una entrada luminal via AQP2 regu- Jable por HAD. mientras que la salida de agua de la célula se produce a través de AQP3 y 4 indepen- dientes de la HAD (recuadro 28-1). Por accion de la HAD el liguido tubular del nibu- Jo colector tiende a igualar su osmolalidad con el intersticio, y en la papila renal puede llegar a tener una concentraci6n osmolal de 1.000 a 1.200 mOsmvkg Fig. 28-6. Receptor de HAD. de agua. Si, por otra parte, la liberacién de la HAD €std inhibida, no hay equilibrio osmético por ser el segmento impermeable al agua. La orina en este caso es diluida, y puede Hegar a una osmolalidad minima de 50 mOsm/kg de agua debido a la Teabsorcién de sodio y urea en el tibulo colector papilar. Reguiacién de la secrecién de HAD |. Osmolalidad plasmética La osmoialidad ptasmatica es el factor Principal que regula la secrecién de HAD A principios de siglo se demostré que la infu- sign de solucién salina hipert6nica en a arteria472 Fisiologia de Sistemas En 1988 Agre y col. aislaron una proteina integral de membrana de 28 kDa mu dante en Jos globulos fojos. En una serie de trabajos posteriores se demostr6 que estas proteinas representaban tun poro para agua espect- “fico de la membrana. El primero de estos po- |. tos que se identified se Tamé al inicio CHIP. | 28y luego se renombré aguaporina 1 (AQPI). | Con ulterioridad se identificaron alrededor de | 100 componentes de esta familia de aquapori- | nas en bacterias, plantas y mamfferos, En el ri- | ‘fin de mamiferos la expresion y localizacién I de jas AQP en el nivel celular y subcelular se estudio bien. En el tibulo proximal y -descendente de Henle se reabsorbe a diario el 80% de los 180 L de plasma filtrados. En este segmento de la nefrona la AQPI es la isoforma _ predominante. El asa ascendemte de Henle, | tanto la parte fina como Ja gruesa.son imper-~ | ‘meables al agua y esto constituye la base del -funcionamiento del sistema multiplicador de contracorriente. Esta parte de la nefrona care- ce de aguaporinas. En el ttibulo colecior Ja permeabilidad al agua de las células principa- Jes es regulada por Ia hormona antiiurética (HAD) 0 vas | Tres isoformas (2,3 y 4) de la AQP se expre- sati en Jas células de los tibulos conector y colector. Las AQP 3 y 4 localizadas en la membra- rng basolateral estin constitutivamente exprese- | das. La AQP? tiene su sitio de accién especifico en la membrana apical, se mantiene almacenada_| en vesiculas citoplasmaticas y su efecto es de- | . | | pendiente de ln HAD. carétida de perros provocaba antidiuresis, abolida cuando se extirpaba Ia neurohip6fisis. Esta obser- vacién Tievé a postular la presencia de una rela- cién entre osmolaridad plasmética y secrecién de HAD. Las variaciones de osmolalidad del medio imterno se detectan en el nivel de neuronas dife- renciadas como osmorreceptores localizadas en el hipotélamo anterior préxima a los miicleos supradpticos y paraventriculares del hipotdlamo. Los osmorreceptores se activan por pérdida de agua celular como consecuencia del aumento de la osmolalidad plasmatica y se inactivan por su descenso. El istema es sensible a variaciones en Ja concentracion plasmética de Na’. que es un so- juto osméticamente activo, por ia baja permeabilidad de la membrana plasmética al Na’, mientras que otros solutos, como la glucosa y la urea, gue penetran con facilidad la membrana plasmética no provocan cambios en la secrecién de HAD (véi cap. 25) La osmolalidad plasmatica media es de 285 mOsmvkg de agua y su concentracién de HAD va- fa entre 0.5 y 1.5 pg/mL. Este se considera el umbral osmético de la secrecién de HAD. Pequefias variaciones de la osmolalidad (1%), producen mo- COsm, la orina elimina més agua que: Ja necesaria para que su osmolalidad sea igual ala dll plasma La diferencia V — COsm es el clearance de agua libre (Cu,0). E:ste es el volumen de agua libre de so- Tutos que se elimina en la orina en la unidad de tiempo. El aguaa libre de solutos se formé en los dos segmentos de dilucién de la nefrona, el asa gruesa ascendente de. Henle y el tébulo distal, en los que se reabsorben sol utos sin reabsorcién paralela de agua. Los solutos se retirani hacia el espacio intersticial y Jo concentran. Esta situacién en la que la secrecién de HAD esté inbibida y se produce una orina dilui- daes la diuresis acuosa. Consideremos ahora los siguientes datos: V = 10 mL/min Osmolalidad urinaria = 60 mOsm/kg Osmolalidad plasmatica = 300 mOsm/kg COsm = 10 mL/min x 60 mOsm/kg/300 mOsm/kg =2mL/min Como el V es mayor que el COsm el rifién diluye la orina Ci, = 10 mL/min ~ 2 mL/min = § mL/min Los rifones reabsorben solutos sin ser acompafiados por la reabsorcién de agua. El valor de clearance de agua libre indica que por minuto se forman 8 mL de orina libre de solutos. La capacidad de dilucién de la orina estaré disminuida cuando se inhiba la reabsorciGn de solutos en el asa de Henle o cuando legue menos liquido al asa de Henle, por ejemplo, en la disminucién de vo- Jumen extracelular Si, por el contrario, COsm >V, el rifién elabora una orina concentrada, 0 sea, se retira agua pura del volumen de orina en la que tiene la misma concentracién osmética del plasma, La diferencia COsm ~ V es el Tuo. Este corresponde al agua reabsorbida en el ttibulo colector en la unidad de tiempo en presencia de HAD para igualar la osmolalidad del intersticio. Esta agua libre de solutos retorna al Iiquido extracelular que se diluye. En este caso la osmolalidad de la orina es mayor que la del plasma. Consideremos ahora los siguientes datos: V =0,5 mLimin Je 200 mOsm/kg POsm = 300 mOsm/kg COsm = 1.200 mOsm/kg x 0.5 mL/min/300 Como V < COsm, el rifién est concentrando la orina. T* 8,0 =2 mL/min - 0,5 mL/min = 1,5 mL/min El tibulo colector reabsorbe 1,5 mL de agua libre de solutos en la unidad de tiempo. La capacidad de concentracién de la orina esta- 14 disminuida por deficiencia en la liberaciGn de HAD, por reduccién de la respuesta del epitelio a474 Fisiologia de Sistemas la hormona o por deficiencia en el funcionamien- del sistema contracorriente multiplicador. CASO CLINICO Un paciente de 55 aos, hipertenso, ingresa en la sala de cuidados intensivos en coma (escala o “score” de coma de Glasgow 7/15; véase anexo A). Se realiza intubacién orotraqueal y se coloca en asisten- cia respiratoria mecdnica. En el laboratorio no presenta anormalidades. Se realiza una tomogra- fa de cerebro que detecta hemorragia subaracnoidea. Por angiograffa se detecta un aneurisma de la arteria comunicante posterior. El paciente evolu- ciona de manera favorable durante las primeras horas, pero luego se deteriora de nuevo el sensorio. Ante la sospecha de nuevo sangrado cerebral 0 vasoespasmo de las arterias comprometidas se realiza otra tomografia que no revela cambios con respecto a la anterior y eco Doppler transcra- neano que no detecta vasoespasmo. En el laboratorio presenta hematécrito y funcién renal esta- bles y un ionograma con potasio de 3.8 mEgiL y sodio de 122 mEq/L El paciente presenta hiponatremia (sodio menor que 135 mEq/L) sintomatica, con deterioro del sensorio, por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato. Se inicia con solucién fisiolégica hipert6nica (véase cap. 25). pero luego de varias horas el sodio sélo aumenté 3 mEg/L (125 mEa/L). La hiponatremia es una complicacién muy comiin en las enfermedades intracraneanas y se encuentra asociada con gran variedad de afecciones, como iraumatismos de crdneo, tumores, infecciones y accidente cerebrovascular, en especial, hemorragia subaracnoidea, donde ta hiponatremia se observa hasta en un 30% de los pacientes. Esto es muy importante a tener en cuen ta, ya gue con frecuencia se asocia con deplecién de volumen extracelular e isquemia cerebral. La disfuncién neuroidgica, que se piensa que es consecuencia dei edema cerebral. es ia manifestacién principal de la hiponatremia y puede exacerbar la enfermedad subyacente. Ademds, la hiponatremia severa puede provocar convulsiones, estupor. co: may muerte, y su correccién exagerada o réipida puede llevar a un cuadro de pardlisis de los 4 miembros (cuadriparesia) llamado mielindlisis pontina, ¢ incluso a la muerte. | Cuadro 28-1. Algunastausas importantes de | SIHAD | | Trastornos neurolégices y psiquistricos | Infecciones: meningitis, abscesos cerebrales. ‘Vasculares: hemorragia, trombosis, Psicosis, ‘Tumorales: primarios 0 metastasis, Ouos: sindrome de Guillain-Barré, sarcoidosis, Jesiones hipotalamohipofisarias. hidrocefatia. Fairmacos: antidepresivos, antipsicéticos, insulina, | diuréticos, oxitocina, tio; nicotina. Produceién ectépica de HAD Carcinomas de pulmén, pancreas, duodeno, timo, uréter, veiiga, prostate y infomas. | euceuicston i | Enfermedades toracopulmonares | -Neumonfas, tuberculosis. bronquiectasias, neumotérax, enfisema, asma, fibrosis quistica. En el examen fisico no presenta signos ni sintomas de deshidratacidn ni de sobrecarga de volumen. El he- matéerito se _mantuvo estable, la osmolaridad del plasma era de 270 mOsm/kg, la osmolaridad urinaria era de 200 mOsm/kg y el sodio en orina de 40 mEg/L. La presencia de hiponatremia en un paciente eu- volémico. con osmoiaridad urinaria mayor que 100 mOsmvkg. sodio urinario mayor que 20 mEq/L. y osmolaridad plasmética baja en el contexto de una enfermedad predisponente y en ausencia de otra afeceién, como insuficiencias cardiaca, renal. hepética, tiroidea o suprarrenal, debe hacer sospechar la presencia de un trastomno lamado sindrome de secrecién inapropiada de hormona anti- diurética (SIHAD) 0 sindrome de Schwartz-Bar- ter. Esto puede observarse en diferentes enferme- La secrecién excesiva de HAD provoca reab- sorcién de agua en Jos ttibulos colectores muy su-Mecanismo de concentracién y dilucién dela orina 475 perior a la normal, la diuresis disminuye, con natriuresis aumentada, incremento de la osmolaridad urinaria y disminucién de la osmolaridad plasmatica con hiponatremia dilucional, pero en tun paciente sin signos de exceso de Iiquido extracelular. No siempre hay una correlacién clara entre los sintomas y el nivel del sodio en plasma, ye que el factor mas importante es la velocidad con que se desarrolla la hiponatremia. Cuando el sodio se encuentra por debajo de 125 mEq/L puede aparecer letargia, fatiga, anorexia, néuseas y calambres musculares. Por debajo de este valor aparece hipotermia, convulsiones, coma, reflejos patolégi- cos y, con el desarrollo de una hiponatremia mds marcada 0 de evolucién rapida puede conducirse a la muerte. Estos pacientes tienen niveles elevados de hormona antidiurética en el plasma (los valores normales son 2.5 4 8 ng/L), que como sa- bemos no siempre son faciles de demostrar debido a la corta vida media de esta hormona (5 a 15 minutos) y a las dificultades de cada laboratorio en particular. La HAD al actuar en el nivel de receptores V2 de la membrana basolateral del epitelio tubular distal renal, en especial el tibulo colector, aumenta Ja permeabilidad del agua libre desde la luz tubular hasta el intersticio medular, A dosis mayores es un vasoconstrictor potente por su accién sobre receptores VJ del miisculo liso de los capilares y las arteriolas, sobre todo en el nivel esplécnico. Como la hiponatremia causada por la secrecién exagerada € inapropiada de HAD es dilucional, los hallazgos de laboratorio observados con més frecuencia son disminuci6n del hematécrito y de Ja hemoglobina, del dcido rico, la creatinina y la urea. La concentraciéri de Ja orina puede ser iso- ténica o hiperténica con respecto al plasma, y excrecién de sodio urinario suele ser mayor que 20 mEg/L. Se procedis 2 la restriceién hidrica y la hipona- emia se corrigié con mejorfa sintomdtica del paciente (Por qué fall6 el tratamiento inicial instaurado con soluci6n salina hiperténica y mayor volumen? El enfoque terapéutico del SIHAD debe ir diti- gido a tratar el proceso patolégico subyacente y a controlar la hiponatremia. Esto tiltimo se consigue con la restriccién hidrica a 800-1.000 mL/dfa, ya que asi se consigue un equilibrio hidrico negativo, un aumento de la concentracién plasmética de sodio junto con un incremento de la osmolaridad plasmatica. En los casos graves como éste tam- bién esté indicada la administracién de solucién salina hiperténica con bajo volumen 0 asociado con diuréticos. ya que de esta manera se consigue eliminar una orina hipoténica y se evita Ia posibilidad de provocar insuficiencia cardiaca cor sti: va. También se usaron inhibidores de 1a ADH. mo la demeclociclina, que es capaz de restaurar Ia natremia en Sa 14 dias, permite al- paciente un aporte mayor de liquidos por via oral RESUMEN El sistema multiplicador por contracorriente requiere 1a presencia de asas de Henle largas (ne- frén_yuxtamedular), vasa recta y tubulos colectores. Este sistema es responsable de mantener una médula progresivamente hiperténica que permite la reabsorcién de agua desde el tubo colector en presencia de HAD. Esto permite mantener dentro de rasgos adecuados la tonicidad del liquido ex- tacelular, La capacidad del riftén de concentrar diluir la orina puede evaluarse por Ja osmolalidad urinaria o el U/P osmolar. LECTURAS RECOMENDADAS Aires M. Regulagao da excregao renal de eletrblitos e do vo- lume do fluido extracelular. Fisiologia 2 ed. Guanabsrs- Koogan, 1999. Anderson B. Regulation of water intake, Physiol Rev 1978; 58:582-603, Beitz E, Schultz JE. The mammalian aquaporin water chan- nel family: a promising new drug target. Current Medici- nal Chemistry 1999; 6:457-467, Epstein AN, Fitzsimons JT, Rolls BJ, Drinking induced by injection of angiotensin into the brain of the rat. J Physiol (Lond) 1970; 210:487-474, Greger R. Ion transort mechanisms in thick ascending limb of Henle's loop of mammatian nephron. Physiol Rev 1985; 65:760-797. Greger R. Velizquez H. The cortical thick ascending limb and early distal convoluted tubule in the urinary concentrating mechanism, Kidney int 1987: 31:590-596. Jamison RL. Maffly RH. The urinary concentrating mechanism. N Engl J Med 1956;295:1059, Kokko JP, Rector FC. Countercurrent multiplication system whithout active transport in the inner medulla. Kidney Int 1972; 2: 214,476 Fisiologia de Sistemas Nielsen S, Frokler J, Marples D. Aquaporin in the kidney molecules to medicine. Phys Rev 2002; 82:205- Rocks AS. Kokko JP. Sodium ebloride and water trasnport 2 the medullary thick ascending limb of Henle. Eviden- for active chloride transport. J Clin Invest 1973; 612. Sands JM, Kokko JP. Countercurrent multiplication system ‘without acive anspor in the inner medulla. Kidney Int 1972; 2: 214, Schlatter E. Antidiuretic hormone regulation of electrolyte ‘transport in the distal nephron, Renal Physiol Biochem 1989; 1268. Sasaki S, Fushimi K, Ishibashi K, Marumo F. Water chan- nels in the kidney collecting duct. Kidney Int 1995; 48:1082-1087. Tsukaguchi H, Shayakul C, Berger UV, Hediger MA. Urea transporters in kidney: molecular analysis and comribu- tion to the urinary concentrating process. Am J Physiol 1988; 275:F319.Capitulo 29 Manejo renal del potasio Myriam MacLaughlin y Claudio Berardi EI contenido corporal total de potasio (K*) en el adulto sano es de alrededor de 50 mEq/ke: por lo tanto, una persona de 70 kg posee 3.500 mEg de potasio corporal total, pero sélo se encuentran 70 mEq (2% del total) en los Ifquidos extracelulares, El potasio es el més abundante de los cationes intracelulares y el 98% se encuentra dentro de las células. Puesto que el plasma representa el 20% del volumen del Ifquido extracelular. el contenido de potasio en el plasma es de unos 15 mEq, es decir, el 0,004% del total en e! organismo. Esto significa que el K> plasmético no es un marcador sensible para la evaluacién de las reservas corporales totales. Las alteraciones en la homeostasis del potasio se dividen en tes grandes grupos, el balance intemo (que es la distribucién del potasio entre los compartimientos intracelular y extracelular), el balance externo (determinado por la diferencia entre el ingreso y Ia excrecién del K-) 0 ambas (fig. 29-1), Si graficamos la relaci6n sérica entre la potasemia (concentracién de K’ en plasma) y los cambios del contenido corporal del potasio nos queda representada una curva (fig. 29-2), cuya pendiente disminuye con la concentracién de K* en sangre, lo que indica que el cambio del potasio séri- co es mucho menor cuando hay déficit de este elemento que cuando se acumula. Si un adulto normal tiene una potasemia de 2,5 mEq/L. el déficit corporal total de K- es de 200 a 400 mEq. A diferencia de estos célculos realizados, si un adulto normal tiene una potasemia de 6 mEd/L, el exceso de potasio corporal total es de alrededor de 100 2 200 mEq, Es decir, en el caso del déficit de K-, la cuantia debe ser del doble que en el exceso de Ke para que se produzca un cambio significative de la concentraci6n sérica de este elemento. Esta diferencia se debe a las grandes reservas de K* i wacelular, que pueden reponer los depésitos extracelulares cuando éstos se agotan La potasemia normal es de 3,5 a 5 mEg/L. Se denomina hipopotasemia cuando el potasio sérico esta por debajo de 3,5 y de hiperpotasemia cuando se encuentra por encima de 5 mEq por litro, @ Fig. 29- 1. Metabolismo del K- y su balance extemo ¢ intemo.478 Fisiologia de Sistemas Fig. 29- 2. Curva que relaciona el K corporal total y la potasemia, Debido a su pendiente particular, la hipopota- semi se acompafia con una gran pérdida de K corporal total. Por el contrario, un aumento moderado del K* corporal total provoea hiperpotasemia. Estudios de micropuncién y de microcateterizz- cién de segmentos tubulares in vivo ¢ in vitro, respectivamente, originaron el modelo de manejo renal del potasio mostrado en le figura 29-3. EI potasio se filtra con libertad a través de la membrana glomerular, de modo que la concentra- ign en el filtrado es similar a la del plasma. La mayor parte del potasio filtrado en el glomérulo (entre e160 y el 70%) se reabsorbe en el tibulo contorneado proximal y se relaciona en su mayor parte con la reabsorcién de sodio y agua. En el asa de Henle, se reabsorbe cerca de otro 25%. de forma que al inicio del tibulo distal Hegan alrededor de un 5% de! potasio filtrado (véase fig. 29-3). Aunque la reabsor- cién hasta el inicio del tubule distal es casi la misma, con independencia de las condiciones metabé- licas del organismo, la excrecién final puede variar dentro de limites amplios. En condiciones normales de ingestion de potasio, éste se secreta en el nivel de Jos tibulos distal y colector, de forma que el potasio que aparece en orina coresponde a un 10-20% del potasio filtrado. Sin embargo, en un trabajo experi- ‘mental en el que se utiliz6 la técnica de clearance en ratas en diferentes condiciones metabélicas se de- mostr6 que Ja excrecién fraccional de potasio puede variar entre valores del 1 al 3% de la carga filtrada en animales en dieta carente de potasio hasta cerca del 120 al 150% de esta carga en condiciones de sobrecarga, Fig. 29-3. Manejo renal del K*en la diferentes partes del nefrén.TUBULO PROXIMAL El tdbulo proximal se comporta como un slasico epitelio abierto 0 “leaky” que transporta grarsdes cantidades de Na’, K’, otros electrolitos y agua que genera pequefios gradientes de concentracién y de potencial asu través Estas condiciones del tubulo proximal levaron a postular la presencia de un transporte paracelular en la que el agtza ylos electrdlitos se transportarfan por una via de shunt interceluiar. En la figura 29-4 se observan los 2 mecanismos involucrados en la reab- sorcién del K* por la via paracelular: * el movimiento de liquido a través de los interes- pacios permite la entrada de grandes cantidades de K* por arrastre de solvente. La magnitud de ia reabsorciGn de K* por esta via es proporcional al volumen cle liquido reabsorbido y por lo tanto es mayor en Las porciones iniciales del tébulo proximal. Durante la expansién del volumen extracelular, estaclo en el gue disminuye a reabsoreién de Na’ por aumento de reflujo a través de las uniones in tercelulares, también se reduce la reab- sorcién de K- en este segmento. + En la iltiyme porcién del tibulo proximal, dado que la diferencia de potencial transepitelial es Positiva en laluz, hay un gradiente electroquimi- tenets sep "orn Fig. 29-4, Mecannismos de reabsorcién —proximal de K* 2 Manejo renal del potasio 479 ‘60, que junto con la permeabilidad elevada de la via paracelular leva 2 un flujo significative de Teabsorcién pasiva por electrodifusién, Debido a la existencia de un mecanismo activo en la membrana basolateral que mantiene alta la concentracién de K* intracelular (bombs Na/K) © K- sale de Ia célule por difusién pasiva canales especificos. debido al gradiente mico y a la permeabilidad elevada en esta membrana al de esta barrera, ASA GRUESA ASCENDENTE DE HENLE En este segmento la salida activa de Na* en la membrana basolateral provee el gradiente de energia necesario para la entrada pasiva de Ken Ja membrana luminal acompaniado por Na~ y Cl (véase fig. 29-4), Este mecanismo es electroneutro, de forma que se transportan en forma simulténea INa*-1K* y 2CI-. Este transportador especifico es bloqueado por diuréticos del tipo de la furosemida. En el citoplasma el Cl- alcanza un potencial electroquimico superior al de su equilibrio y atraviesa la membrana basolateral de manera pasiva Por canales de Cl- y por el cotransportador K*/C1- EL K* se recicla hacia la luz del uibulo, debido a la presencia en esta membrana de canales especifi-cos que Je confieren una permeabilidad razonable al K*. El segundo paso en la reabsorcién de K* en este segmento del nefrén es la salida en la membrana basolateral a favor de su gradiente electroquimico. Esta salida se efectiia por canales especfficos para K* 0 por acoplamiento con cloro en el cotransportador CIYK~. Una fraccin significativa de la reabsorcién de K* lo hace a través de Ia vfa paracelular, motoriza- da por la diferencia de potencial transepitelial (DPT) positiva en la luz (fig. 2 NEFRON DISTAL Los segmentos del nefrén distal responsables de la secrecién de K* son la itima porcién del distal y el colector cortical Como se explicé antes, este segmento del nefrén. esté formado por dos clases de células: principales © intercalares (vase cap. La secrecién de K* en estas células se produce en mayor medida en las células principales y se efecti- viza por la actividad de la Na*-K~ ATPasa basolateral. Si bien hay canales de K- tanto en la membrana basolateral como en la luminal, la salida de K+ es Fig. 29-5. Mecanismos de reabsorcién en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. ‘més importante en la luminal debido a que s6lo en ésta hay canales para la entrada de Nav que despo- Jarizan la membrana. De esta manera, como Io ilus- tra la figura 29-6, la presencia de canales para la entrada de Na* en la membrana apical establece una asimetria eléctrica que genera una diferencia de potencial transepitelial, con la luz negativa, lo que favorece €] movimiento de K+ desde la célula hacia la luz. En la membrana luminal de células principales del tébulo colector de mamiferos se describieron dos tipos de canales de K*, ambos sensibles al pH citosélico. Uno de estos canales tiene baja conductancia y alta actividad, es independiente del Ca* ci- tosGlico, su probabilidad de apertura no se altera por cambios en el potencial de membrana y es el priticipal responsable de la secrecién de K~. El segundo canal de K* de Ia membrana Tuminal posee alta conductancia y su probabilidad de estar abierto es muy pequeiia en las condiciones de la célula in vivo, quizé debido a su alta dependencia de la actividad del calcio citosélico y del potencial de membrana. Este canal est involucrado sobre todo en Ia regulaciGn del volumen de la célula. En las células intercalares del tabulo colector medular en situacién de deplecién de K* se obtu- vieron evidencias que sugieren un proceso de reabsorci6n activa de K* (véase fig. 29-6B). Este mecanismo podria ser una bomba electrogénicaFig. 29-6, Secrecién de K> en las of Tulas del nefrén distal. A. Células principales. B. Células intercalares, Luz de K’, un transportador electroneutro K*-Cl" 0 un contratransporte que intercambie K con H, Este contratransporte es un proceso activo regulado por una H’-K* ATPasa, que a su vez es modulada Por una serie de factores entre los que se encuentra la ingestion de K> y el estado dcido-base del organismo. Esta H*-K* ATPasa es similar aunque es probable que no identifique a la H>- del estémago (inhibida por omeprazol), Manejo renal del potasio 481 ke A) Célula principal B) Célula intercatar Reciclaje de K* en la médula renal Muestras de liquid tubular extraidos de ia horquilla del asa de Henle contienen una concentracion mayor de K* que ia del filtrado glomerutar Dado que en el tibuio proximal el K* se reabsorbe, estas concentraciones elevadas de K* pueden482 Fisiologia de Sistemas Fig. 29-7. Reciclado del K~ deberse a secrecidn de K* en la pars recta del tibu- Jo proximal o en la rama descendente del asa de Henle, 0 en ambas (fig. 29-7), FACTORES QUE MODIFICAN LA EXCRECION RENAL DE K* La cantidad de K- que llega al tubulo contorneado distal es alrededor de un 5 a un 10% de la carga filtrada y es independiente de las condiciones metabélicas del organismo. Por lo tanto, la re- gulacién final del K- excretado en la orina depende de factores que afectan el manejo de K> en el nivel del tibulo distal y colector (fig. 29-8). Estos factores son: 1) Ingestion de K * baja ingestion de K*: Ia disminucion o la supre- n de K- de Ja dieta inducen una reduccion rapida de la exerecién urinaria de K. E] hecho de que la concentracién urinaria de K> en estas condiciones pueda caer por debajo de Jos nive- Fig. 29.8. de Ke Factores que modifican Ia excrecién renal les plasmiticos indica la activacién de un mecanismo de reabsorcién. Este mecanismo se op- timiza por una bomba K*-H> dependiente de ATPasa en el ttibulo colector medular. ya des- rita. + alta ingestin de Kel incremento cronico de la ingestion de K* desarrolla una adaptacién en las eélulas secretoras de K~ en el nivel de los tibulos distal y colector, de modo de incrementar Ja excrecién renal de K>. Este proceso se conoce como adaptacién al K-. Los cambios que provocan esta adaptacién se asocian con un incremen- to en Ja actividad de la enzima Na*- K* ATPasa en la membrana basolateral sobre todo en el nivel del ttibulo colector, acompafiados por cambios morfoldgicos (aumento de superticie de Ia membrana basolateral). Este proceso provoca un aumento en la concentracién citosdlica de K* y favorece el gradiente para su secrecién en membrana apical La adaptacién a una sobrecarga de K* implica: * pasaje de K* del medio extracelular al intracelular para mantener la relacién K* intracelular/extracelular; + aumento de la excreci6n renal de K*, mecanismo este que se pone en evidencia durante Ja adapta- cin al K~2) Oferta distal de Na* = La dependencia sobre la exerecién de K* de la carga de Na* que lega al tibulo distal se demostré Por varias evidencias experimentales: @, cuando se retira el Na’ de la dieta disminuye la excrecién renal de K* b. la microperfusién de tibulos distales de rata mostré que la disminucién de la concentracién de Na* tubular disminuye la secrecién de K* en la uz del tabulo: . la eficacia de Jos mineralocorticoides para esti- mular Ja excrecién distal de K* depende tambign en grado critico de una ingesta adecuada de Na La oferta de Na* regula la secrecién de K* por medio de las modificaciones que la reabsorcidn de Nav produce en la polarizacién de 12 membrana luminal. Cuando la oferta distal de Nav esté muy disminuida se reduce el potencial de la membrana apical esto es, la membrana se hiperpolari- za lo que genera una disminucién de la secrecién de K*, Desde el punto de vista farmacolégico se produce un efecto equivalente por administraci6n de amilorida, que bloguea Ia conductancia luminal al Nar y lleva la diferencia de potencial transepitelial a cero, lo que bloquea en forma secundaria la secrecién de K*. Por el contrario, cuando la oferta distal de Na* esté aumentada, la aldosterona incrementa la conductancia de la membrana apical lo que provoca la despolarizacién de esta membrana a medida que aumenta el flujo de Na* hacia la célula; en forma secundaria se genera._un aumento de la secrecién de K~. La mayor parte de los diuréticos provocan un aumento de la excre- cién renal de K’. Esta respuesta kaliurética depende de la magnitud en la que los diuréticos aumentan Ia carga distal de Na*. Los diuréticos més potentes, como el cido etacrinico y la furosemida, aumentan la pérdida urinaria de K>, Esta ka- liuresis se relaciona con el aumento de la oferta distal de Na*, Constituyen una excepeién a este efecto los diuréticos llamados ahorradores de K", que inhiben de manera especifica la secrecion de K+ en el nefrén distal. Ejemplo de este grupo de diuréticos son la espironolactona (antagonista del efecto de los mineralocorticoides) y la amilorida (véase cap. 27). Fig. 29-9. Efecto del pH sobre la excrecién renal de K* Modificado de Maxwell MH, Kleeman CR, Narins RG. Trastomos clinicos hidroelectroliticos, 4* ed. Edit. Méd. Panamericane, 1991 3) Flujo de liquido tubular El aumento de flujo tubular disminuye la concen- tracién tubular de K-, En estas circunstancias aumenta el gradiente quimico de K* a través de la membrana luminal y facilita asi la secrecidn neta de K- hacia la luz del tibulo. Un factor adicional se relaciona con el aumento en la concentracién luminal de Na* que suele acompafiar al aumento del flujo tubular, 4) Estado acido-base En la figura 29-9 se observa el efecto de la acidosis y de la alcalosis sobre la excrecién urinaria de >: en ella la excreciGn de K> es funcién de la con- centracién plasmética del mismo a tres diferentes rangos de pH sanguineo. Las 3 pendientes son sig- nificativamente diferentes una de otra y es evidente que la alcalosis estimula mientras que la acidosis deprime la excrecién de K>. Experimentos de mi- cropunci6n determinaron que el tibulo distal es el sitio del nefrén donde el transporte de K* se modifica durante los trastornos dcido-base. En general como consecuencia de una acidosis metab6lica aguda hay una extrusién de K> de la cé- lula, en intercambio con H* del liquido extracelular que entran en ias eélulas, de forma de mantener su electroneutralidad. Se produce asf una hiperpotasemia. A pesar de esta hiperpotasemia, la acidosis me- tabélica aguda inhibe en principio la excrecién uri-484 Fisiologia de Sistemas Fig, 29-10. ECG en la hiperpotasemia y la hipopotasemia. (Modificado de Barker L. y col: Principles of Ambulatory Medicine, Baltimore, 1982, Williams & Wilkins naria absoluta y fraccional de K~. Esta respuesta es consecuencia de la disminucién del gradiente a tra- vés de la membrane apical debido @ una reduccién de la actividad del K~ intracelular con la consecuen- te disminuci6n de la secrecién de K* en las células, del tubulo distal y colector. La alcalosis metabilica tiene un efecto opuesto sobre la excreciGn de K*. En este caso la salida de H- del interior de la célula se acompafia por el ingreso de K* para mantener la electroneutralidad, Jo que disminuye asi la concentracién de K~ extracelular. En las células secretoras de K* el gradiente se hace favorable @ la secreciGn de este ion, proceso éste que también se ve favorecido por el aumento de la oferta distal de bicarbonato 5) Aldosterona Hay receptores para aldosterona en la tltima porcién del tibulo distal y el colector. Su efecto sobre la secrecién de K* en estos segmentos es con- troversial. Algunos autores informaron un efecto directo de ella sobre la conductancia al K* de Ja membrana luminal, otros sostienen que su efecto directo se ejerce sobre la reabsorcién de Na‘, y afecta a la secrecién de K* por un efecto indirecto. En este sentido la aldosterons al aumentar la actividad de la bomba Nar-K* ATPasa de la membrana basolateral incrementa Ia actividad del K* intracelular y el gradiente electroquimico para la secre- cién a través de la membrana luminal. Por otra parte, los mineralocorticoides al aumentar la conductancia al Nat de Ia membrana luminal despolarizan lz membrana con un incremento secundario en la secrecién de K°. TRASTORNOS DE LA POTASEMIA Caso clinico I Una paciente de 25 afios presenta cuadro de debilidad generalizada de una semana de evolucién asociada con dolores musculares que manifiesta como “calambres”. En el interrogatorio deja en- trever el uso de “medicacién para adelgazar” (en general contienen una mezcla esotérica de furosemida, hormonas tiroideas y sedantes). En el examen fisico se presenta adelgazada, con un temblor fino distal, disminucién de la fuerza muscular sin foco motor. Su presiOn arterial era de 100/50 mm Hg y la frecuencia cardfaca de 100 por minuto. Radiografia de trax con coraz6n pequefo (indice cardiotordcico normal) y en gota. Electrocardio- grama con ondas “T™ aplanadas y onda “u” (véase fig. 29-10). Laboratorio: hematécrito del 35% recuento de gidbulos blancos 4.000 mm?, glucemia de 75 mg/dL, urea de 25 mg/dL, sodio de 140 mEq/L. potasio de 1,9 mEq/L. Analizando el caso de la paciente esti claro que el sintoma principal es la debilidad muscular y queel defecto de laboratorio encontrado es la hipopotasemia, Con 1a hipopotasemia puede presentarse miopa- {fa que origina debilidad o pardlisis de las extremi- dades. El empeoramiento de los sintomas por ejercicio tiende a apoyar el diagnéstico de miopatfa hi- Popotasémica. Se afectan por lo general mas las ex- tremidades inferiores. En la hipopotasemia grave no watada (potasio menor de 2,5 mEq/L) la miopatia Puede progresar hacia la ruptura de fibras musculares (rabdomiélisis) y miogiobinuria y conducir a la insuficiencia renal. : De cualquier modo, los sintomas de la hipopotasemia pueden resumirse en: 2) alteraciones de la actividad eléctrica miocérdica (véase cap.13); b) alteraciones de la actividad eléctrica del miisculo esquelético; ) alteraciones de la actividad eléctrica del miisculo liso (fleo paralitico, retencién aguda de orina): d) trastomos renales. Ahora bien, {cual es la causa de la hipopotasemia en nuestra paciente? Revisemos las causas en general. 2) Farmacos (diuréticos, betaagonistas, teofilina, insulina, antibisticos. como penicilinas, amino- glucésidos, anfotericina, etc.); b) alcoholismo (origina hipopotasemia por vémitos, mala ingestion de potasio y eliminacién renal por activaciGn del sistema renina angiotensina aldosterona): ©) trastornos gastrointestinales (vémitos, diarrea, aspiraci6n géstrica): * 4) acidosis tubular renal: por aumento de la llegada de bicarbonato a los tibulos distales, lo que origina un aumento de la secrecién de K- (tipo ID) 0 Por defecto en la secrecién de H’, lo que aumenta Ja secrecién de K> para facilitar la resorcion del Na* (tipo 1): €) hiperaldosteronismo (por accién de la aldosterona se reabsorbe sodio y se excreta potasio y protones): 1) sindrome de Bartter: trastorno que coexiste con hipopotasemia, hiperreninemia, hiperaldosteronismo e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular: 8) déficit de magnesio (altera Ia reabsorcién del K° en los tabulos renales); Manejo renal del potasio 485 h) leucemias y otros tumores; i) alcalosis respiratoria 0 metab6lica (inducen el intercambio de Ht intracelular por e! K* extracelu- Jar para amortiguar la alcalosis); J) hipotermia (salvo en los casos extremos de hipotermia donde predomina la hiperpotasemia por Tuptura de fibras musculares): k) traumatismos (relacionado con la adrenalina séri- ca, la edad y el pH arterial); 1) nefropatia con pérdida de potasio de naturaleza inmunitaria; m) pardlisis familiar periédica hipopotasemia: épi- sodios de inicio stibito de debilidad muscular y hasta pardlisis de los miembros inferiores 0 de os 4 miembros por alteracién de ia homeostasis interna del potasio que causa un cambio rapido del espacio extracelular al intracelular. ‘Nuestra paciente tomaba farmacos para adelgazar. En ella es muy comin que se incluyan hormonas tiroideas, diuréticos, anfetaminas y ansioliticos, que lejos de provocar un descenso de la grasa cor. poral total. deshidratan a los pacientes y aumentan el riesgo cardiovascular por arritmias y otros trastornos. Los diuréticos, como la furosemida que con- tenia el férmaco de la paciente deplecionan el organismo de Na* y de K* por diferentes mecanismos. A su vez disminuyen la presién sanguinea por éste y otros mecanismos, lo que justificarfa la presién arterial de la paciemte y la taquicardia. A su vez no podemos descartar del todo que su contenido no tenga pequefias dosis de hormonas tiroideas que Promuevan un estado de hipertiroidismo que condu- ce a la debilidad muscular y a un estado de catabolismo persistente. Las alteraciones més frecuentes en el electro cardiograma (que son mas graves en la hiperpotasemia que en la hipopotasemia) son el apiana- miento y Ja inversi6n de la onda T, la aparicién de la onda U y la prolongacin del intervalo QT (véase fig. 29-10) La debilidad muscular siempre es més acentua- da en las personas que padecen trastomos muscu- ares de base (miopatfas, sindrome Guillain-Ba- 1, miastenia gravis, hipertiroidismo. etc.) y es esencial entender que la recuperacién de la debilidad muscular en un paciente afectado por otra enfermedad sumado a la hipopotasemia puede retar- darse hasta en una semana. En resumen, 1a hipopotasemia es un trastorno que puede deberse a (véase fig. 29-1)486 Fisiologia de Sistemas a) desplazamiento transcelular del potasio, es decir. pasaje del extracelular al intracelular (ya sea por efecto de farmacos como insulina, agonistas betaadrenérgicos, hipotermia y alcalosis); ») déficit del potasio corporal. que a su vez puede deberse a: * pérdidas renales, como sucede con los diuré- ticos, la aspiracién géstrica, la alcalosis y el déficit de magnesio, * pérdidas extrarenales, como sucede con las diarreas La reposicién de potasio en forma enérgica es importante para Jas hipopotasemias graves, toman- do en cuenta que la mayorfa de las soluciones de potasio tiene una osmolaridad elevada que puede causar necrosis de los tejidos y necrosis vascular si no se toman ciertos recaudos, como su dilucién y Ja velocidad de infusién. Caso clinico 2 Un paciente de 70 afios, con antecedentes de insuficiencia renal crénica secundaria a diabetes e hi- pertensi6n arterial de larga data tratado con un inhi- bidor de Ja enzima convertidora de angiotensina y un bloqueante betaadrenérgico se interna en la unidad coronaria por presentar un sfncope con alteraciones del electrocardiograma (blogueo A-V de segundo grado con aplanamiento de la onda P) (fig. 29-98). Desde hace dos dias presentaba disuria y polaquiuria (molestias al orinar y micciones frecuentes y de escaso volumen). En e] examen fisico impresiona deshidratado, con una presi6n arterial de 95/55 mm Hg, una frecuencia cardjaca de 40 por minuto y en el laboratorio se constata urea de 170 mg/dL, creatinina de 5,7 mg/dL, Na* 128 mEgq/L. K- de 6,8 mEq/L y un estado acido base con pH 7.29 con bicarbonato de 15 mEq/L (normal de 24 a 27 mEq/L). Sedimento urinario con gran cantidad de leucocitos y pioci- tos. Un andlisis de hace 4 meses presentaba urea de 70 mg/dL y creatinina de 2.3 mg/dL. Entendemos que el paciente presenta una reagu- dizacién de su insuficiencia renal crénica, ya que unos meses atras tenia valores relativamente constantes (aunque no normales) de urea y creatinina y se encontrabs asintomatico. Datos como la hiperpotasemia, la acidosis metabélica (pH y bicarbonato bajos), y el aumento de la creatinina y la urea en poco tiempo deben hacer sugerir este diagndstico. La causa probable de una agudizacién de Ia insuficiencia renal en este paciente podria corresponder a un cuadro infeccioso, como Ia infeccién urinaria (disuria, polaguiuria, y un sedimento urinario con pioci- tos y leucocitos) sumado a un proceso de deshidra- tacién, Este deshidratacién se pone de manifiesto en el examen fisico del paciente, por el estado de su piel y mucosas y por el descenso de su presidn arte- tial. Su frecuencia cardfaca, que normalmente se encuentra elevada en los pacientes deshidratados. es de 40 por minuto y el paciente esta sujeto a una arritmia cardiaca llamada bloqueo auriculoventricu- lar. Por otra parte, no es de esperar que Jos pacientes con insuficiencia renal crdnica manifiesten un cuadro infeccioso con fiebre, ya que por efecto de compuestos urémicos hay una tendencia hacia la hipotermia. Si bien las arritmias pueden tener un sustrato or ‘génico, o sea deherse a patologia intrinseca cardia ca, el paciente analizado presenta hiperpotasemia, responsable de numerosos cambios electrocardio- graficos que pueden conducir a la asistolia (paro cardfaco} (véase fig. 29-10). Las causas mds frecuentes de hiperpotasemia son: 1, Insuficiencia renal: cuando la tasa de filtrado glomerular esté por debajo de los10 mL/min. Rabdomidlisis y mionecrosis: liberacién de K* en el nivel de los miisculos distales a un tomi- quete, ejercicio intenso, hipotermia severa o hi- pertermia 3. Faérmacos: por desplazamiento ranscelular, como Ios antagonistas de los receptores betaadre- inérgicos y la digital, o por alteracién de la exere- cidn renal del K*, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. los antiinflamatorios no esteroides y los diuréticos ahorradores de potasio. 4, Acidosis: por intercambio del H* desde el extra celular al intracelular y salida de K~ del intrace- Jular. 5. Insuficiencia suprarrenal: por alteraciGn de la excrecién renal de potasio, 6. Transfusiones: por fuga de K* masiva de los eri- trocitos durante transfusiones masivas a pacientes en shock circulatorio. v7. Seudohiperpotasemia: la liberacién de K* por hemélisis traumética durante la puncién venosa En nuestro paciente podemos observar que existen miltiples causas que lo llevaron a Ja hiperpotasemia: el agravamiento de la insuficiencia renal er6- nica, que hasta un tiempo atrés y por diferentes mecanismos, como la secrecién activa de potasio del colon, Jo mantenian normopotasémico, el uso de férmacos como los betabloqueantes adrenérgicos (los muisculos contienen receptores betaadrenérgi- cos en sus membranas que facilitan la entrada: de potasio al sarcoplasma) y los inhibidores de la enzi ma convertidora de angiotensina y la acidosis meta- Délica, La consecuencia més grave de la hiperpotasemia es la lentificaciGn de Ja conduccién cardiaca, que comienza a observarse con niveles de K de 6 mEq/L ¥ précticamente se observa en el 100% de los pacientes con K de 8 mEq/L. El cambio més precoz. es Ja aparicién de ondas T agudas, luego la disminu- cién de la amplitud de ias ondas P y el alargamien- to del intervalo PR; por tiltimo desaparecen las ondas P, se prolonga el QT y se llega a la asistolia ventricular (véase fig. 29-20 El tratamiento de la hiperpotasemia puede efec- tuarse con nebulizaciones con agonistas beta (que producen desplazamiento trascelular del potasio). antagonistas del K+ en el nivel de las membranas plasmaticas (como el calcio) (véase cap. 13), el uso de dextrosa e insulina, que también favorecen el desplazamiento transcelular, las resinas de intercambio catiénico, que favorecen la eliminacién del potasio en la mucosa digestiva y, en menor medida, con el uso de diuréticos que favorecen la elimina- cidn renal del potasio. RESUMEN ELK* es el principal catién intracelular y las alteraciones en su concentracién se dividen en tres grandes grupos: alteracién en el balance interno, externo o en ambos. Se filtra sin restricciones y se reabsorbe entre el 60 y 70% en el TCP junto al Na* y al agua. En el asa de Henle se reabsorbe otro 25%. En el neftén distal se regula su excrecién de acuerdo al balance. Manejo renal del potasio 487 La secrecién de K* se produce en las células principales del nefrén distal acoplado con la reab- sorcién de Na*, que crea una diferencia de potencial transepitelial favorable a la secrecién del ca- tin, Las catecolaminas y la insulina disminuyen la potasemia favoreciendo su ingreso a las células. El PH Acido aumenta la potasemia favoreciendo Iz salida del catién para equilibrar los protones que ingresan, La aldosterona favorece la secreci6n renal de K~ La alteracién del K* extracelular induce trastornos del ritmo cardiaco que pueden llegar a ser fats les. Ademas afecta la actitud del mtisculo liso y es- triado esquelético y la neuronal LECTURAS RECOMENDADAS Adam WR, Potassium tolerance. C Exp Pharmacol Phy- siol 1989; 16: 687-699, Bast! 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Cuando se acumulan iones hidrégeno, éstos se combinan y son amortiguados por bicarbonato, lo que genera la formacién de écido carboni- co. El écido carbénico a su vez se disocia en didxido de carbono y agua, y el diéxido de carbono se elimina por Jos pulmones. Aqui se pueden Ver estas reacciones con mayor claridad : ac CO, + H,0 <> H,CO, > Ht + HCO La ecuacién de Henderson y Hasselbach indica que estos cambios deben implicar alguna alteracién en el pH: pH = pK + log [(HCO,-(H,CO,)}. pK es una constante derivada de la disociacién del par dcido-base y su valor es 6.1. Asf: PH = 6,1 + log [(bicarbonato)/(ac. carbénico)] Como el bicarbonato esté en equilibrio con el diéxido de carbono disuelto, Ia medicion de la pre-sion parcial de di6xido de carbono (Pco,) puede tusarse como una estimacién clinica de la concentra- ciGn de dcido carbénico (véase anexo A). Los tres mayores componentes del equilibrio dcido-base en la clinica son: el pH determinado por la concentracién de iones hidrégeno; la Pco,, regulada por la ventilacién pulmonar, y ei bicarbonato plasmatico, inicialmente un buffer extracelular y en mayor medida regulado por los rifiones. La ecuacién de Henderson-Hasselbach fue reformulada por Kai- ser y Bleich para lograr una ecuacin con utilidad clinica con estos tres componentes: ° pH = 24 + Pco/HCO, Lo que predice el cambio de la concentracién de H* y el pH es el cambio en la proporcién entre la Pco, y la concentracién de HCO,” y no el valor ab- soluto de cualquiera de estas determinaciones. La interdependencia de estos tres componentes ¢s bé- sica para entender los efectos individuales de una alteraci6n primaria de ta Pco, 0 del HCO, producidos por anormalidades clinicas y también para entender la compensacién resultante de los factores, que contraequilibran la Pco, 0 el HCO. para retor- nar el equilibrio dcido-base a Ja normalidad. Buffers plasmaticos Las proteinas presentes en Ja sangre también pueden actuar como buffers. La hemoglobina es el buffer mas importante luego del bicarbonato. Se tune con los iones hidrégeno y transporta diéxido de carbono desde los tejidos hacia los pulmones para su eliminacién, : Los fosfatos inorgénicos contribuyen en menor medida pero son buffers urinarios significativos. Por su parte los fosfatos organicos son buffers intracelulares. Mecanismo pulmonar Como se observé hace un momento el pH no depende de los niveles absolutos de bicarbonato y didxido de carbono, sino de la relacién entre sus concentraciones, Una disminucién 0 un aumento en la concentracién de bicarbonato no modifica el PH sila Pco, se incrementa 0 se reduce en propor- cién, Equilibrio acido~base 491 Si se altera la velocidad a la que el CO, se excreta por los pulmones se puede regular la PCO, dificar el pH. Aunque enormes cantidades de CO, son producidas por la actividad metabélica normal esto genera cambios pequefios en el pH por las propiedades tnicas del sistema bicarbonato-écido car- bonico y un mecanismo muy desarrollado de con- ol respiratorio. Un aumento de la frecuencis respiratoria estimulado por un incremento de CO, provoca aumento en la excrecién de CO,, disminuciGn de 1a Pco, y aumento del pH. Esto también funciona en sentido inverso. El sistema buffer respiratorio requiere de minutos a horas para completar el efecto deseado. No obstante aunque los pulmones pueden mo- dificar el pH por cambios en la Pco, y alterar la elacién entre H,CO, y HCO, este proceso no causa pérdida ni ganancia de H*. Los pulmones son incapaces de regenerar bicarbonato para reemplazar esta pérdida cuando se amortiguan los Ht. La generacién de nuevo bicarbonato y, cuando es necesario, su excrecién son responsabilidad de los rifiones. Los rifiones son los reguiadores mas importantes de! equilibric acido-base en condiciones normales Mecanismos renales Los objetivos de la regulacién renal son: prevenir la pérdida de bicarbonato por orina y mantener el bicarbonato plasmético por medio de Ja excrecién de dcidos en una cantidad igual a la produccién dia- Tia de Acidos volatiles y la adicién de bicarbonato nuevo a la sangre. Esto se logra por medio de dos procesos: reab- sorcién de casi todo el bicarbonato filtrado: el 80% en el tibulo contomeado proximal (TCP) y el 15%-en la rama ascendente de Henle. Este proceso ¢s responsable de més de 5.000 mEq de bicarbona- to que se filtran cada dfa. Si este bicarbonato no se teabsorbiera, su pérdida equivaldria a una retencién de una cantidad igual de H, que provocaria una aci. dosis severa. Excrecién de H* y adicién de bicarbonato nuevo a la sangre: se lleva a cabo mediante la secre- cién de H* fijos, su combinacién con buffers y su excrecién en la orina y por la excrecién de amonio. Estos mecanismos requieren energia y son procesos de transporte activo en contraste con la ex-492. Fisiologia de Sistemas teen Luz HOO; H,CO3 Fig. 30-1. Reabsorcién proximal del bicarhonato filtrado, crecién de CO, que se produce por difusién pasiva simple. Tanto la reabsorci6n de bicarbonato filtrado en el TCP como la excrecién de dcidos en los nibulos proximal y distal se producen mediante la secrecién de H* desde la célula tubular hasta la luz del nibulo. Por cada H- secretado al lumen tubular un bicarbonato se mueve desde la célula hasta e! capilar peritubular y 1a circulacién. El aumento de iones hidré- geno aumentaré el movimiento de bicarbonato al plasma y viceversa. La reabsorcién de bicarbonato se centra en la se- creciGn de H* desde fa célula hasta la luz tubular en intercambio con sodio. En la céhula del TCP los iones hidrégeno ¥ el bicarbonato son producidos desde H,CO,, Cuando el H* se secreta a Ja luz tubular, elbicarbonato sale de la céiula por la membrana ba solateral y entra en el capilar peritubular, Dentro de laluz tubular el H* secretado se combina con bicarbonato filtrado para formar H,CO,. Este H.CO, for mado se convierte con rapidez en CO, y H,O por | enzima anhidrasa carbénica. Estos producios se difunden a la célula donde serén sustrato para la formacion de H,CO, mediada por anhidrasa carbénica intracelular. Este mecanismo asegura que virtualmente nada de bicarbonato pase a los segmentos mds distales del nefrén y que una cantidad de biear- bonato igual al filtrado retome al capilar peritubular (fig. 30-1) Hay factores que pueden aumentar la cantidad de He secretados y levar a una elevacién del nivel de bicarbonato plasmatico. Estos son un aumento en la cantidad de bicarbonato filtrado, una elevaci6n de 1a PCO, hipopotasemia, reduccién en el volumen del iquido extracelular (LEC) y activacién del sistema renina-angiotensina. La opcidn inversa tam- bién es posible. Algunas enfermedades (acidosis t- bular proximal primaria, cistinosis, nefrotoxinas, causan dafio funcional al TCP que puede limitar le reabsorciGn de bicarbonato y producir una disminu- cién de sus niveles en plasma. Los dos procesos para aftadir bicarbonato nuevo a la sangre son la acidificacién de la orina por ex- crecién de H* fijos y la excrecién de amonio. Estos procesos requieren la amortiguacién de H~ seéretados y se produce en mayor medida en el w- bo contorneado distal (TCD) y en el tubo colector (TC) (fig. 30-2). Los H> se generan dentro de la cé- ula tubular y se secretan a la luz tubular: en el proceso se adiciona bicarbonato a Ja sangre. El transporte de H~ parece limitarse en funcién del gradiente y se facilita por la presencia de buffers en el liquido tubular que disminuyen ta concentraciGn de Hy permiten e! movimiento de H* desde las células hasta el Iiquido tubular. Los buffers principales en es- 10s sitios son jos fosfatos y el amonio (NHL) Una vez combinado con estos buffers los H* se excretan porque las células de la membrana luminalBeet ele ccislelslees ti) Trae Eells Fig. 30-2. Formacién de acidez titulable y adicion de bicarbonato nuevo a la circulacién, no poseen anhidrasa carbénica. La acidez titulable representa la cantidad de base requerida para llevar Ja orina a un pH neutro. La excreciGn de amonio provoca amortiguacién de Hy produccién de bicarbonato nuevo. En las eélulas del TCP la giutamina se hidroliza en ghutamato y amonio. La mayor parte del glutamato se metaboliza « alfacetoglutarato y libera mas amonio. El amonio se secreta en forma activa de la Juz tubular y se excreta. metabolismo subsiguiente del alfacet adiciona bicarbonato. Parte del amonio secretado se reabsorbe en el ase delgada de Henle y queda atraps- do en el intersticio medular. Cuando cambia la con- centracin intersticial de H*. 1a concentracién de amo- niaco (NH,) aumenta y se difunde a la luz tubular donde se une a H* que se secreté desde el TC. Esto permite ia excrecién de H* y Ia adicién de bicarbona- to nuevo (fig. 30-3A y B). La tasa absoluta de exctecién de H* por los rifto- nes se calcula como la suma de las tasas de excre- cién en la orina de acidez titulable y amonio menos el bicarbonato urinario. Entre los factores regulado- res se encuentran la aldosterona, que estimula la secrecion de H-, la Pco, y la cantidad de sodio liberada en ese segmento. Mecanismos electroliticos La distribucién del potasio (K*) dentro de fos espacies intracelular y extracelular tiene influencia sobre ef equilibrio acido-base La mayor parte del K- es intracelular y, si deja la lula, debe reemplazarse por un H* desde el liquide extracelular (plasma). As{ cuando el K* abandona la célula agrega un ion bicarbonato al plasma, Elion cloro (Cl-) se intercambia con libertad en los tuibulos renales: esto es diferemte a lo que ocurre con ott05 aniones (p. ej, [os fosfatos) que son fijos y no pueden intercambiarse con libertad. Cuando no hay jones de Cl en cantidad suficiente el cambio de catio nes en el nivel tubular puede afectarse por la falta de aniones libremente intercambiables. Mas aun, el total de electblitos debe estar en equilibrio eléctrico. Los electrdlitos primarios son: cationes Na* y K>, y a nes Cl-y HCO. Asi, si la cantidad de cationes es nor- ‘mal, una reduccién en el Ci- provocars necesariamen- te un aumento de HCO. La necesidad de una neutra- dad eléctrica puede producir cambios electroliticos cuando hay un trastomo dcido-base. i0-494 Fisiologia de Sistemas Soc Fig. 30-3. A. Produccién de amonio y bicarbonato nuevo mediante el catabolismo de la glutamina. B. Amortiguacién de H* por NH,y absorcién de bicarbonato nuevo. Por otra parte, hay aniones y cationes denominados “no medidos” (aunque en Ta actualidad algunos pueden medirse con facilidad). Los cationes “no medidos” son Ca y Mg™, mientras que entre los aniones “ no medidos” se encuentran proteinas, fosfatos, sulfatos y dcides orgénices. Se denomina anion gap o brecha anionica a ia diferencia entre tos aniones y los cationes séricos no medidos ta puede estimarse a partir de la diferencia entre los cationes y los aniones medidos: (Na* + K>) = (Cl + HCO;) cuyo valor normal es 12 con un rango de entre & y 16. Esto sirve como indicio de laboratorio para averiguar la causa en casos de acidosis metabélica. Si la brecha aniénica es normal, se produjo pérdida de HCO}. por lo general a través del tbo digestivo o del riftén, o el problema serd Ia dilucién répida det LEC. En cualquiera de los casos estaré incrementada de manera proporcional la cantidad de anién extracelular, en este caso el CI’. Si la brecha aniénica esté aumentada quizé se hayan afiadido dcidos fuertes al sistema, ya sea por retencién de dcides endégenos producidos en exceso. como los cetodcidos en la cetoacidosis diabética 0 el Acido ldctico en la acidosis léctica: por ailadidura de dcidos exdge- nos, como la ingestién de! producto t6xico etilenglicol o salicilatos. Tambign pueden incrementar la brecha aniGnica la disminucién de K*, Mg* séricos, la concentracién falsamente elevada de Nat o el aumento de 1a concentracién sérica de proteinas totales. CaoFig. 30-4. Brecha aniénica (anion a “canones Cangas 2 eee hs Pay La disminucién de la brecha aniénica no ayuda en el diagnéstico de un trastorno Acido-base pero sugiere la presencia de hipoalbuminemia, aumento de la concentracién de K~, Ca 0 Mg** o error de laboratorio (que siempre puede ocurrir) (fig. 30-4), INTERPRETACION DE LOS VALORES DE GASES EN SANGRE Cuando evaluamos trastomos del equilibrio acido- base es esencial identificar los efectos del desorden primario y los mecanismos compensadores resultan- tes respiratorio y renal. Si el problema es agudo, el tratamiento deberd enfocarse en la alteracién subya- ccente mientras apovamos ios mecanismos compensa torios. Por definicién, los mecanismos compensato- ios pueden llevar al pH cerca de los limites normales, pero nunea generarn una sobrecorreccién o un cambio del pH en direccién opuesta Examen del pH y de ia Pco, La evaluacion de los gases en sangre requiere examinar el pH, la Pco,, el bicarbonato y el exceso © el déficit de base calculado. Las anormalidades del pH se presentan cuando is concentracién de H- aumenta por sobre lo normal acidemia o cae por debajo de lo normal (alcalemia), El sufijo “emia” se refiere a cambios en el pH sanguineo. Los procesos clinicos anormales que causen scumulacién de acidos o bases se Hamardn acidosis © alcalosis. E) sufijo “osis” se aplica a condiciones clinicas y puede implicar 0 no que se produjo un cambio en el pH sanguineo. Por ejemplo, la acidosis metab6lica no siempre se asociaré con acidemia, 151 mEqt | Nat /proteinas, PO,, SO? 26. organicas 23 porque la acumulacién de écido puede haberse ma- nejado por los mecanismos de buffer para lievar el PH hacia la normalidad. No obstante, 2 los fines Précticos aqui se hablard de acidosis y alcalosis en todo momento, porque asf se mencionan en Ia litera- tura médica y en el ejercicio diario de la profesién El examen de la Pco, puede ayudar para determinar la ruta de la acidosis 0 la alcalosis. Por cada unidad que suba por encima de 40 mm He. el pH cae- 74 0,008 unidades por debajo de 7.40. y por cada descenso de unidad por debajo de 40 el pH subiré 0.008 unidades por encima de 7.40. Acidosis o alc losis en exceso de io predicho por la Pco, deben tener origen metabélico. En férmula: Pco, normal — Pco, hallada x 0,008 = unidades en que se modifica el pH por encima 0 por debajo de 7,40. El uso de la Pco, para interpretar Jos niveles de pH no permite distinguir entre un trastorno primario 0 un mecanismo compensatorio. Para determi- ACIDEMIA oe ALCALEMIA [HY] "ee to t0nr2 7a 74,78 76 772 Fig. 30-5. Relacion entre la concentracién de protones y pH.496 Fisiologia de Sistemas : = t ACIDOSIS a 4 CS ues 1.2mm 'Hig por cade “3.5 mEq/L por cada ‘ImEgiLdelHCOs” 49mm Hg det Pro, PT ALCALOSIS Hoost Poop! + + ALCALOSIS ALCALOSIS. metabéiica respiratoria + + 1 Peo, THCOS 0.7 mm Hg por cada 8 mEQ/L por cada ‘mEq/l detHCOs 10mm Hg delPco, ‘Compensacion Compensacion respiratoria -metabélica Fig. 30-6. Calculo de ta compensacién en acidosis y slealosis. nar alguna de estas dos situaciones se debe examinar el pH. Cuando el problema primario es alcalosis, el pH permanecerd en el rango alcalético a pesar de la presencia de mecanismos compensatorios. Si el problema primario es acidosis, el pH permanecerd en el rango acidético a pesar de mecanismos compensatorios (fig. 3 Exceso/déficit de base Es un nimero caiculado que indica que la alcalosis es metabélica (exceso de base) o que lo es la acidosis (déficit de base). El valor normal es Un numero superior a +2 indica un exceso de base y la presencia de alcalosis metabélica. Un ntimero me- nor a~2 indicaré lo contrario. Se calcula al restar el PH predicho por Js Pco, (véase pirrafo previo) del actual pH y multiplicar el resultado por 0.66. Bicarbonato piasmatico El valor normal de HCO.- se encuentra entre 24 y mmol/L. Puede producirse una elevacion en pre~ sencia de alcalosis metabélica primaria o por com- pensacién metabslica de una acidosis respiratoria cr- nica, En el primer caso el pH seré alealético, pero en el ultimo el pH se mantendré dentro del rango acidé- tico, En caso de una disminucién de HCO,” ocurriré lo mismo pero en sentido inverso. Un wastomo dcido-base es simple cuando hay tuna alteracién primaria unidireccional en los paré- metros respiratorio (Pco,) 0 metabdlico (HCO) con una respuesta compensatoria del pardmetro re- manente. Si la respuesta compensatoria cae fuera de los valores esperados el trastorno seré mixto. Una acidosis o una alcalosis metabélica puede ser consecuencia de una anormalidad primaria metabélica © respiratoria La velocidad de respuesta de los mecanismos respiratorio y renal es diferente. La respuesta respiratoria es més rapida; el 50% en 6h y el 100% en 14a 16h, La respuesta renal es mas Ienta, con la ex- creciGn de bases més rapida que ia de acidos. La ex- crecién de bases es de un 50% en 8 h y un 100% en 24h. mientras que Ia excrecién de dcidos se produce en un 50% en 36 hry en un 100% a las 72 h. Observe con atencién la figure 30-6, ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Acidosis metabélica Es consecuencia de una alteracién en el equilibrio entre la produccién y Ja excrecién de H-, Pue-de producirse por aumento de H* debido a la acu- mulacién causada por un ingreso mayor desde una fuente endégena o exégena o por una pérdida excesiva de HOO,” por la orina o las heces. La expansién rapida del LEC por una solucién sin HCO,” también puede producir acidosis metabélica por dilucién del HCO, en el LEC. Los H* son amortiguados en principio por bicarbonato en el LEC y por buffers intracelulares, como hemoglobina y fosfatos. El HCO,” plasmatico y el pH caen, y la Pco, sube. La acidosis me- tabdlica resultante y el aumento de la Pco, estimulan el centro respiratorio (y quizé quimiorre- ceptores periféricos en la carétida y la aorta) para aumentar la frecuencia respiratoria que incremen- lard la exerecién de CO,. La CO, y el HCO, plas- méticos caen al corregir la acidosis en forma parcial o casi por completo pero a expensas de un HCO y un CO, plasméticos menores. El pH disminuye pero rara vez cae tanto como lo predicho por el nivel de HCO... La acidosis también estimula Ios rifiones, que aumentan la produccién de NH,* y la excrecién de He ala orina. En el nefrén distal la secrecién de H* se acompafia del retorno de bicarbonato a Ja cireu- laci6n, lo que aumenta la generacién de HCO; y retoma el nivel plasmético de HCO. a lo normal si el proceso patolégico primario se alivi6. La frecuencia respiratoria decrece con el retorno de la Pco, a la normalidad. En este punto, el estado dcido-base del paciente retorné a la normalidad antes de Ja carga de H* Las manifestaciones clinicas de la acidosis me- tabélica son inespecificas. El signo més importante es la hiperventilacién necesaria para la compen- sacién respiratoria, Sin embargo, la acidosis por si sola puede causar disthinucién en la resistencia vascular periférica y de la funci6n ventricular cardfaca, lo que provoca hipotensién, edema pulmonar ¢ hipoxia tisular. El laboratorio indicaré: cafda del pH, del HCO, y de la Pco... Como se observ, el anion gap o la brecha anidnica es un ar- ma para evaluar la causa posible de la acidosis metabslica Causas renales: las enfermedades que compro- meten Jos TCP pueden limitar la secrecién de H* y provocar una reabsorcién incompleta de HCO,. En el Iiguido tubular distal se encuentran grandes cantidades de HCO,”, lo que genera Ja forma proximal de acidosis tubular renal. En Ja forma distal, el TCD ‘mantiene un gradiente normal de H* para promover Equilibrio acido - base 497 su-secrecién hacia la Juz tubular distal y el pH urinario permanece relativamemte alcalino. Una redue- cién de la acidez titulable disminuye la secrecién de Hr, lo que provoca acidosis metabslica, En la insuficiencia renal crénica los mecanismos de acidificacién trabajan en un nivel normal o su- pranormal, pero, la reduccién de le masa tubular limita la capacidad de los rifiones para generar NH - suficiente y excretar cantidades adecuadas de H- Otras causas: en Ja cetoacidosis diabética se produce acidosis metabélica por el metabolismo in- completo de los lipidos y el catabolismo de las proteinas, acompafiado de la produccién de grandes cantidades de cido acetoacético, betahidroxibutiri- co, fosférico y sulfirico. En el salicilismo la acidosis es consecuencia de los H* derivados del dcido salicflico y del desacopla- miento de la fosforilaci6n oxidativa por salicilatos En la diarrea severa las pérdidas elevadas de HCO, y, quizé, la formacién de écidos orgénicos por la destruccién incompleta de los hidratos de carbono en las heces provocan acidosis metabélica. Acidosis liictica, desnutricién severa e intoxica- cidn con etilenglicol provocan acidosis por el aumento en la produccién de cidos fuertes. También se halla acidosis metab6lica en aminoacidurias he- reditarias, hipoxemia severa y shock. Si la acidosis es profunda, ademas de tratar las causas de base puede ser necesaria la administra- cién de HCO. pero manteniendo el control de la ventilacién, ya que la accién del HCO, provocaré tun aumento en la PCo,, Alcalosis metabélica Tres mecanismos bésicos pueden producir alcalosis metabélica: pérdida excesiva de H*, como en vomitos prolongados; aumento de HCO, en el LEC. como en su administracién excesiva por via parenteral o enteral o por aumento de la reabsorcién renal de HCO.-causada por deplecién de K*, admi- nistracién de diuréticos sin el reemplazo electrolit Co correspondiente, hiperaldosteronismo primario y contraccién del LEC con aumento de la concentra- cién de HCO;. y aumento de su reabsorcién en el TCP. Los sistemas buffers minimizan el cambio de pH, pero el HCO, plasmatico y el pH aumentan, La ven- tilacién puede deprimirse con algtin aumento en le PCO, pero esta respuesta esté limitada por la hipo-

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