CUESTIONARIO MULTIMODAL

Arnold A. Lazarus (1981)

Modificado por Dr. Hctor Gonzlez Ordi

Fecha de realizacin_____________________

INFORMACIN GENERAL
Nombre y apellidos______________________________________________________
Domicilio______________________________________________________________
Telfono fijo_________Telfono mvil_________________ E-mail________________
Edad __________ Sexo___________ Estado civil______________ N hijos________
Profesin_____________________________________________________________
Nivel de estudios alcanzado_______________________________________________
Describa el motivo por el cual ha decidido consultarnos (cundo comenz y cul ha
sido su evolucin a lo largo del tiempo):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

BIOLGICO
Le preocupa algn aspecto de su salud fsica?. Especifique:____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qu frmacos est usted tomando en este momento? (especifique nombre, para qu
los toma y momento del da en que los toma)
______________/______________
______________/______________
______________/______________
______________/______________
______________/______________
______________/______________
______________/______________

(maana __
(maana __
(maana __
(maana __
(maana __
(maana __
(maana __

medioda __
medioda __
medioda __
medioda __
medioda __
medioda __
medioda __

tarde __
tarde __
tarde __
tarde __
tarde __
tarde __
tarde __

noche__)
noche__)
noche__)
noche__)
noche__)
noche__)
noche__)

Come usted adecuadamente?: S __ No__

Si no es as, especifique porque___________________________________________
_____________________________________________________________________
Hace ejercicio de forma regular?: S__ No__
Si lo hace, de qu tipo y con qu frecuencia?________________________________
_____________________________________________________________________
Marque con una x lo que proceda:
nunca
Tranquilizantes.
Antidepresivos
Analgsicos
Hipnticos
Otros:
Cannabis (porros, marihuana, etc)
Caf
Tabaco (cigarrillos, puros, pipa)
Alcohol
Cocana
Anfetaminas (pastillas)
Alucingenos (LSD, tripis, etc)
Herona
Otros:
Diarrea
Estreimiento
Constipados
Alergias
Hipertensin
Cardiopatas
Dolor de cabeza (jaquecas)
Dolor de espalda
Dolor abdominal
Despertarse demasiado temprano
Dormir en exceso
Sueo inquieto o poco reparador
Comer en exceso
Inapetencia
Insomnio
Nauseas
Vmitos
Otros:________________________________

alguna vez

a menudo

casi siempre

Qu enfermedades fsicas ha tenido (indique la edad) o tiene (indique actualmente):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ha sufrido alguna intervencin quirrgica? Indique la razn.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Algn miembro de su familia ha tenido enfermedades fsicas (indique quin y qu ha
padecido).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Algn miembro de su familia ha sufrido algn tipo de enfermedad mental (indique
quin y el tipo de enfermedad).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ha recibido golpes en la cabeza o ha sufrido prdida de la consciencia alguna vez?
Si es as, por favor, detalle la experiencia:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cunto mide usted? ____________ cms
Cunto pesa usted? ____________ kgs
Si es mujer, son sus menstruaciones regulares? S __ No__. Si no es as,
especifique porque______________________________________________________
Experimenta molestias premenstruales? S__ No__. Si es as, especifquelas:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

AFECTIVO
De las siguientes emociones, subraye las que ms frecuentemente experimenta usted:
Irritabilidad
Enfado
Ira
Tristeza
Apata
Nervios
Miedo
Angustia
Pnico

Alegra
Euforia
Felicidad
Energa
Relajacin
Satisfaccin
Excitacin
Optimismo
Esperanza

Envidia
Celos
Culpabilidad
Desesperanza
Arrepentimiento
Desamparo
Aburrimiento
Tensin
Desdicha

Describa sus miedos principales:

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Qu emociones quisiera usted sentir ms a menudo?:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qu emociones quisiera usted sentir menos frecuentemente?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qu emociones positivas ha sentido usted recientemente?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En qu situaciones es ms probable que pierda el control de sus emociones?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qu situaciones le calman o le tranquilizan?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Por favor, complete las siguientes frases:
- Si le contara cmo me siento actualmente, dira_____________________________________
____________________________________________________________________________
- Una de las cosas de las que ms me siento orgulloso/a es____________________________
____________________________________________________________________________
- Una de las cosas de las que me siento culpable es__________________________________
____________________________________________________________________________
- Mi mayor felicidad es__________________________________________________________
____________________________________________________________________________

- Una de las cosas que ms me entristece es________________________________________

____________________________________________________________________________
- Si no temiera ser yo mismo/a, podra llegar a_______________________________________
____________________________________________________________________________
- Me enfado mucho cuando______________________________________________________
____________________________________________________________________________
- Si me llego a enfadar con usted__________________________________________________
____________________________________________________________________________

Qu hobbies o distracciones le resultan ms relajantes?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

FSICO (sensaciones)
Subraye aquello que se aplique a usted actualmente:
Jaquecas
Mareos
Palpitaciones
Espasmos musculares
Tensin
Problemas sexuales
Incapacidad para relajarse
Molestias intestinales
Molestias estomacales
Zumbidos en los odos
Adormecimiento de brazos
Adormecimiento de piernas

Tics
Fatiga
Contracciones
Dolor de espalda
Temblores
Desvanecimiento
Or cosas
Llanto frecuente
Rubor en la cara
Problemas en la piel
Respiracin agitada
Sensacin de ahogo

Sequedad de boca
Sudoracin en exceso
Dolor en el pecho
Taquicardia
Rechazo a ser tocado
Prdida de memoria
Accesos de calor
Tensin muscular
Hormigueo
Visin borrosa
Sensacin de volverse loco
Sensacin de morirse

IMGENES
Subraye, entre las imgenes mentales de la siguiente lista, las que acuden a su mente
aunque usted no las busque deliberadamente:
Imgenes sexuales placenteras
Imgenes infantiles desagradables
Imgenes de soledad
Imgenes de impotencia
Imgenes agresivas
Imgenes familiares positivas

Imgenes sexuales desagradables

Imgenes extraas sobre mi mismo/a
Imgenes negativas sobre mi futuro
Imgenes positivas sobre mi futuro
Imgenes negativas sobre mi pasado
Imgenes positivas sobre mi pasado

Me imagino a mi mismo/a (subraye lo que se aplique a usted):

siendo maltratado/a
no enfrentndome a algo
triunfante
perdiendo el control
lastimando a otros

teniendo el control sobre lo que me rodea

fallando
avergonzado
dolido/a
decepcionado/a

Qu imagen acude a su mente ms frecuentemente? _________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Describa una imagen/visin/fantasa muy placentera para usted:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Describa una imagen/visin/fantasa muy desagradable para usted:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Describa el lugar donde usted se sentira ms seguro/a:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tiene pesadillas?: S__ No__
Si es as, por favor, describa el contenido de las mismas:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

COGNITIVO
Subraye entre los siguientes calificativos, aquellos que le describen:
Inteligente seguro valioso ambicioso sensible leal confiable arrepentido
desvalorizado intil malo loco considerado respetuoso bueno confuso
confiado feo estpido honesto atractivo incompetente desconcentrado
desmemoriado competente perseverante trabajador decepcionante suicida
doy siempre una buena imagen de mi mismo/a descuidado extrao Cul es su idea o pensamiento ms irracional?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tiene ideas o pensamientos repetitivos, que se cuelan en su cabeza una y otra vez?
S__ No__. Si es as, por favor, descrbalos:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Subraye de la siguiente relacin de pensamientos los que se podran aplicar a usted:

DPN

EVIT

PS-A

PARN

NARC

HIST

OCD

ANTS

ESQZ

Si me dejan solo/a, apenas podra valerme por mi mismo.

Ser rechazado/a es lo peor que me podra pasar.
Necesito que otros me ayuden a tomar decisiones o decirme qu es lo mejor.
No es bueno enfadarse o contrariar a los dems.
Si los dems se acercan a mi, descubrirn mi yo real y me rechazarn,
Tengo miedo a que los dems puedan hacerme dao.
Si no pienso en un problema no tengo que hacer nada al respecto.
Ojos que no ven, corazn que no siente.
Soy autosuficiente pero necesito que otros me ayuden a alcanzar mis objetivos.
Me gusta tener relaciones estrechas pero no a costa de ser dominado/a.
Encuentro intolerable ser dominado o controlado por los dems.
Me gusta hacer las cosas a mi manera.
Creo que en general no se puede confiar en los dems.
Debo estar constantemente alerta respecto a las intenciones de los otros.
La gente se aprovecha de los dems si le dan la oportunidad.
A menudo la gente dice una cosa y quiere decir otra.
Me considero una persona muy especial.
Es muy importante obtener reconocimiento, elogio y admiracin.
Slo me comprenden las personas tan inteligentes como yo.
Tengo todas las razones para esperar grandes cosas de la vida.
No me gusta que la gente me ignore.
Necesito relacionarme con la gente constantemente.
No soporto el aburrimiento.
Los sentimientos son mucho ms importantes que lo racional.
Me considero una persona muy responsable.
Es importante que cualquier tarea se realice a la perfeccin.
Debo controlar mis emociones en todo momento.
Los detalles son muy importantes en cualquier cosa.
Tengo que preocuparme por mi mismo/a.
Vivimos en una selva en la que sobreviven los ms fuertes.
No me importa demasiado lo que los dems piensen de m.
Si quiero algo, debo hacer todo lo necesario para conseguirlo.
Disfruto ms haciendo las cosas a solas que con los otros.
Las relaciones con los dems son complicadas y coartan la libertad.
Es mejor estar solo/a que acompaado/a
Yo establezco mis propias normas y metas

Complete las siguientes frases:

- Soy una persona que__________________________________________________________
- Toda mi vida_________________________________________________________________
- Desde que era pequeo/a______________________________________________________
- Me cuesta admitir que_________________________________________________________
- Lo que no puedo perdonar es___________________________________________________
- Lo bueno de tener problemas es_________________________________________________
- Lo malo de crecer es__________________________________________________________
- Una de las formas en que podra ayudarme a mi mismo/a, pero que no hago es___________
____________________________________________________________________________

De la siguiente relacin, subraye los pensamientos que tenga usted con frecuencia:
no debo equivocarme debo hacerlo todo bien cuando no s, debo disimular que s
soy vctima de las circunstancias mi vida est controlada por fuerzas externas
otros son ms felices que yo es muy importante complacer a los dems no debo
arriesgarme nunca no merezco ser feliz si ignoro mis problemas desaparecern
soy responsable de hacer felices a los dems debo esforzarme en ser perfecto
bsicamente hay dos formas de hacer las cosas: la correcta y la incorrecta.

CONDUCTAS
Subraye las siguientes conductas que se apliquen a usted:
Comer en exceso
Beber demasiado
Drogarse
Vomitar
Conductas raras
Trabajar en exceso
Dejar las cosas para despus
Reacciones impulsivas
Descontrol emocional

Ideas de suicidio
Intentar suicidarme
Compulsiones
Fumar en exceso
Aislarse de los dems
Tics nerviosos
Falta de concentracin
Problemas para dormir
Fobias

Dejar el trabajo
Insomnio
Indecisin
Vaguear
Conductas agresivas
Gritar
Golpear o tirar cosas
No comer
No hablar de mis problemas

Hay alguna actitud, hbito o forma de actuar que quisiera cambiar?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tiene usted algn talento o habilidad de la que se sienta orgulloso/a?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Qu quisiera hacer ms a menudo?
_____________________________________________________________________
Qu quisiera hacer menos?
_____________________________________________________________________
Qu quisiera usted empezar a hacer?
_____________________________________________________________________
Qu quisiera usted dejar de hacer?
_____________________________________________________________________
Cmo emplea su tiempo libre?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Suele dedicarse a hacer multitud de tareas o actividades que llenan su tiempo pero
no tienen mucho sentido?________________________________________________
Practica o ha practicado yoga, meditacin, relajacin, o actividades relacionadas?
_____________________________________________________________________
Qu otras tcnicas, procedimientos o terapias ha intentado anteriormente para
resolver sus problemas?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

SOCIAL
A. PADRES (U OTROS PROGENITORES O CUIDADORES)
Describa la personalidad de su padre y su actitud hacia usted:
Nombre? ____________________________________________________________
En el pasado___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Actualmente___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Describa la personalidad de su madre y su actitud hacia usted:
Nombre? ____________________________________________________________
En el pasado___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Actualmente___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cmo considera usted que fue la educacin y el trato que sus padres (o
progenitores) le dieron durante su infancia?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Poda confiar en sus padres?_____________________________________________
Sus padres le comprendan?_____________________________________________
Se senta querido/a y aceptado/a por sus padres?____________________________
Quines son las personas ms importantes en su vida actualmente?_____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
B. HERMANOS
Describa la relacin con sus hermanos:
Nombres? ___________________________________________________________
En el pasado___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Actualmente___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
C. AMISTADES
Entabla amistades con facilidad?__________________________________________
Conserva los amigos que tiene?__________________________________________
9

Cmo se siente generalmente en situaciones sociales (fiestas, reuniones, etc)?

____________________________________________________________________
Con quin se siente cmodo/a, relajado/a, a gusto cuando se relaciona?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Con quin se siente incmodo/a, tenso/a, o a disgusto cuando se relaciona?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Expresa usted generalmente sus sentimientos, opiniones y deseos hacia los dems
de forma abierta y apropiada?___________________ Describa cundo y con quin
tiene dificultades para expresar sus sentimientos y opiniones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
D. MATRIMONIO (O RELACIN SENTIMENTAL ESTABLE)
Cunto tiempo antes de su compromiso efectivo conoci a su pareja?____________
Cunto tiempo lleva de matrimonio o relacin sentimental estable?_______________
Nombre? ____________________________________________________________
Qu edad tiene y cul es la ocupacin de su pareja?__________________________
Describa la personalidad de su pareja:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En qu son ustedes compatibles?_________________________________________
_____________________________________________________________________
En qu son ustedes incompatibles?________________________________________
_____________________________________________________________________
Cmo se lleva usted con su familia poltica?_________________________________
Relacin de hijos de mayor a menor, incluyendo nombre, sexo y edad:
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
5. _______________________________________________________

10

Alguno de ellos presenta problemas especiales?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ha tenido abortos o partos prematuros?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
E. RELACIONES SEXUALES
Describa la actitud de sus padres (o cuidadores) hacia el sexo. Se hablaba de ello en
casa?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________
Cundo y cmo recibi usted su primera informacin sobre sexo?________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cundo comenz a darse cuenta de sus propios impulsos sexuales?_____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ha experimentado sentimientos de culpabilidad por tener experiencias sexuales o
masturbarse?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________
Considera su vida sexual satisfactoria actualmente?__________________________
Mencione cualquier problema sexual que no se haya mencionado anteriormente_____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
F. AMBIENTE LABORAL
Cmo definira el ambiente laboral en el que desempea su trabajo?_____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Tiene problemas en las relaciones con sus compaeros de trabajo?. Si es as, por
favor, explquelo________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

AUTODESCRIPCIN
Complete las siguientes frases:
- Una de las formas en que la gente me hace dao es_________________________________
____________________________________________________________________________
- Podra escandalizarme si_______________________________________________________

11

- Una madre debera___________________________________________________________

- Un padre debera_____________________________________________________________
- Un amigo verdadero debera____________________________________________________

Realice una breve descripcin de si mismo, cmo cree usted que sera descrito por:
A. Su pareja sentimental_________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
B. Su mejor amigo______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
C. Alguien que le aborreciera (aunque no exista realmente)______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
D. Usted mismo/a_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

HISTORIA SECUENCIAL
Describa las experiencias y recuerdos ms significativos que tenga dentro de las
siguientes edades:
0-5:_________________________________________________________________________
6-9:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10-15:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
16-19:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
20-29:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
30-39:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
40-49:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
50-59:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
60-69:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
70 y ms_____________________________________________________________________

12

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

13