Enfermera mdica y especialidades

Procesos de atencin de enfermera

Introduccin
Datos de identificacin:
Nombre y Apellido:
Sexo:

edad:
Estado civil:

Religin:

Ocupacin:

Domicilio:

Nivel de escolaridad:

Nacionalidad:

Lengua materna:

Obra social:
Grado de dependencia:
Datos de internacion
Unidad de internacion
Servicio:

Sala:

Fecha de admisin:

Habitacin:
Tipo:

Motivo de Consulta:

Diagnstico mdico:

Mdico de cabecera:

Estado del paciente al ingresar:

Datos del grupo familiar:

Grupo familiar compuesto por:

Vivienda:
Mascota:

Datos sobre la historia del paciente:

Cama:

Antecedentes ginecologicos-menarca:
Embarazo:
Antecedentes Epidemiologicos:
VIH
TBC
CHAGAS
SIFILIS
Antecedentes txicos:
medicamentos
Drogas
Alcoholismo
Antecedentes traumatologicos:
Fracturas
Antecedentes de anteriores hospitalizaciones:

Antecedentes quirrgicos:

Antecedentes patolgicos:

Datos sobre el estado actual del paciente:

Examen fsico:
Cabeza

Piel

Ojos

Cuello

Nariz

Trax

Boca

Frecuencia respiratoria: frecuencia

Ritmo
Odos:
Funciones cardiovascular:
Pulso
Frecuencia
Ritmo

profundidad

Intensidad
Amplitud
Tensin Arterial:
Sstolica
Diastolica
Temperatura:
Mamas:
Abdomen:
Geniales:
Miembros Superiores:
Miembros inferiores:
Actitud del paciente frente a su enfermedad:
Hbitos:
Sueo:

Actividad sexual:
Alimentacin:
Miccin:
Higiene:
Trabajo:
Valoracin Integral
Salud psicolgica:
Salud sociolgica:
Estudios complementarios Realizados:
Laboratorios:
Condicin:

valores obtenidos:

Valores de gases en sangre arterial:

Valores de oximetria:

valor normal:

Ionograma serico:

Valores metablicos:

Estado cido Base:

Electrocardiograma:

Tratamiento mdico:
Inicial:

Final:

Estudios de los medicamentos:

Nombre:

Propiedades:
Dosis:

Accin teraputica:

Tratamiento dietoterapico:
Dieta: (hipo sdica-blanda-etc).

Estudio de la patologa:

Patologa literal

Concepto

Patologa real

Factores de riesgo

Etologa

Fisiopatologia

Cuadro clnico

Evaluacin diagnstica

Tratamiento

Pronstico

Valoracin segn Virginia Henderson:

Respiracin:
T.A:
Pulso:
Temperatura:
Lquidos y alimentacin:
Eliminacin:
Movilidad:
Dormir y descansar:
Vestimenta:

Temperatura corporal:
Higiene, aseo y proteccin de los tegumentos:
Prevencin de riesgo:
Comunicacin:
Creencias y valores:
Preocupacin de la propia realizacin:
Distraccin:
Aprendizaje:
Factores de riesgos reales:

Factores de riesgo potenciales:

Determinacin de problema-necesidad y prioridad:

Problema

Necesidad

Prioridad

Plan de cuidados:
Diagnstico

Conclusin:

Objetivos

Accin de
enfermera

Fundamentos
cientficos

Evaluacin