Karla Berenice Gonzlez

Pacheco

Cncer de laringe e hipofaringe

EPIDEMIOLOGA

< 2% del total de neoplasias malignas

Tracto aerodigestivo superior Neoplasia maligna ms
frecuente (hombres)
Laringe 5.7:1
Hipofaringe 2.5:1

70 a
Laringe 0.9 x 100,000 hab
Hipofaringe 0.03 x 100,000 hab

Mortalidad

Tabaco y alcohol 80-90 %

HPV
HPV 6-11: Tumores benignos de laringe
Riesgo de transformacin maligna 3-7%
Radiaciones

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

PATOGENESIS

Mutacin p-53

(carcinomas de tracto aerodigestivo + larngeo

Relacin tabaquismo

Oncogenes
Genes supresores
Sobreproduccin de factores de crecimiento
Receptores de superficie celular
Sealizacin intracelular
Produccin de factores de transcripcin

ANATOMIA

HISTOPATOLOGIA

95% carcinomas de clulas

escamosas o epidermoides
5% verrugosos,
condrosarcomas, carcinomas
adenoideo qusticos e
indiferenciados de clulas
pequeas.

1/ 3 supraglotis
1/3 glotis
1/3 transglotico

Hipofaringe
80%
Seno piriforme

LESIONES
PREMALIGNAS
Queratosis larngea
Malignidad 1 40% (proporcional a la displadia subyacente)
Factores: varones que fuman y beben.
Cuerda vocal verdadera, bilateral (67%)

Signos de alto riesgo de malignidad:

Eritroplaquia
Granularidad de superficie
Engrosamiento de queratina
Tamao creciente
Recurrencia
Larga duracin

PATRONES DE DISEMINACION
GLOTICOS crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda
contralateral. Tambienn comisura posterior (afeccion articulacion
cricotiroidea y paralisis cordal).
COMISURA ANTERIOR crece hacia epiglotis infrahioidea, espacio
preepiglotico o membrana cricotiroidea.
Comisura anterior (limita diseminacion) superado: cartilago tiroides.
Tumor invade profundidad del musculo tiroaritenoide o
espacioparaglotico.
EPIGLOTIS INFRAHIOIDEA rodear o atravesar el cartilago epiglotico e
invadir espacio preepiglotico.
TUMORES DEL REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO pared medial y
superior del seno piriforme y la cuerda falsa.
EPIGLOTIS SUPRAHIOIDEA Se mantiene en este sitio y en sentido
anterior afecta la valecula.

TUMORES SUBGLOTICOS diseminacin caudal (membrana

cricotiroidea y tiroides)

TUMOR TRANSGLOTICO (espacio paraglotico y sus 3 niveles)

Estadio mas avanzado: esqueleto de la laringe con metstasis cervicales.

SUPRAGLOTICOS

SUBGLOTICOS

Ganglios yugulares altos

Ganglios yugulares
medios (II y III)
BILATERAL

Pretraqueales
Paratraqueales
Yugulares inferiores
Mediastinicos (IV y VI)

Tumores de hipofaringe
2/3 seno piriforme extiende al espacio paraglotico, produce
parlisis cordal y se comporta como tumor transglotico.
1/3 regios posterior o regin poscricoidea
Metstasis en dx (40 75%) bilaterales
Ganglios yugulares altos, medios y bajos del compartimento central
(II-IV, VI) y retrofaringeos.
Metstasis a distancia: mediastinicos,
pulmones, hgado, pleura y sistema
esqueltico.
Segundos tumores primarios (3-7%)
Laringe bronquios y pulmn
Hipofaringe eje digestivo (cavidad bucal y
esfago)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Lesiones gloticas tempranas: Disfonia persistente

Lesiones gloticas avanzadas: extension a otros sitios anatomicos.
Tumores supragloticos: sin manifestaciones tempranas (deterioro de
la calidad de voz), odinofagia, disfagia, otalgia, esputo hemoptoico y
adenopatia metastasica.
Tumores subgloticos: disnea, estridor y dificultad respiratoria.
Tumores hipofaringeos: disfagia, odinofagia, adenopatias cervicales
metastasicas, disfonia, perdida ponderal significativa, esputo
hemptoico, otalgia y dolor referido.

65% ETAPAS AVANZADAS DIAGNOSTICO.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y ESTUDIOS DE EXTENSION

Sospecha HC .
EXPLORACION:
Nasofibrolaringoscopia
Inspeccin
Palpacin

DX DIFERENCIAL:
Papilomas, plipos, ndulos
vocales, fibromas, granulomas
y laringoceles.

LABORATORIO estado nutricional

TELE DE TORAX
FARINGO-ESOGAFO-GASTROSCOPIA Biopsias (descartar segundos
tumores primarios y valorar extensin del tumor primario)
BRONCOSCOPIA sospecha de neoplasia broncopulmonar
LARINGOSCOPIA evaluar disfona sin lesin obvia
TC excepto glotis con movilidad cordal normal y sin afeccin a
comisura anterior.

ESTADIFICACIN

Utiliza el sistema

UICC AJCC

Solo aplicable a carcinomas

Informacin patolgica (-p)
Informacin clnica (-c)
ESTIMAR PRONOSTICO
MENOR EFECTIVIDAD COMO GUIA DE
TRATAMIENTO

Hipofaringe
T1 limitado a un subsitio de la hipofaringe y tiene 2 cm o menos de
dimension maxima
T2 invade a mas de un subsitio de la hipofaringe o una
sublocalizacion adyacente, o mide mas de 2 cm, pero menos de 4 cm
de dimension maxima, sin fijacion a la hemilaringe
T3 mide mas d 4 cm de dimension maxima o con fijacion a la
hemilaringe
T4a invade estructuras adyacentes, por ejemplo cartilago
tiroides/cricoides, hioides, glandulas tiroides, esofago o tejidos
blandos del compartimento central, incluidos los musculos
prelaringeos y el tejido adiposo SC.
T4b invade fascia prevertebral, envuelve la arteria carotida o
estructuras mediastinicas.

Laringe
Tx tumor primario no puede ser
evaluado
To no existe evidencia de tumor
primario
Tis carcinoma in situ

Supraglticos
T1: Tumor limitado a una sublocalizacin de la
supraglotis con movilidad cordal normal.
T2: Tumor que se extiende a ms de una
sublocalizacin de la supraglotis o a la glotis
con movilidad cordal normal.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de
una cuerda y /o afectacin retrocricoidea, de la
pared medial del seno piriforme o del espacio
paraepigltico.
T4: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides
y /o se extiende a otros tejidos fuera de la laringe
Ej. orofaringe o partes blandas del cuello.

Glticos
T1: Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales,
invadiendo o no la comisura anterior y/o posterior,
con movilidad cordal conservada.
-T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal.
-T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales.
T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/o
subglotis, y/o con movilidad cordal disminuida.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de
una cuerda.
T4: Tumor que invade a travs del cartlago
tiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera de
la laringe, por ejemplo, orofaringe y partes blandas
del cuello.

SUBGLTICOS

T1: Tumor limitado a la subglotis.

T2:Tumor que se extiende a las cuerdas vocales
con movilidad normal o disminuida.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin cordal.}
T4: Tumor que invade a travs del cartlago
cricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidos
fuera de la laringe.

Tumores etapas I y II (tempranos):

Susceptibles de tx con radioterapia o qx

Tumores etapas III y Iva (avanzados resecables):

Qx + radioterapia
Quimioterapia + radioterapia

Tx qx
Conservador
Laringectoma

total

TRA
TA
MIE
NT
O

TRA
TA
MIE
NT
O

Tumores avanzados e irresecables:

Quimioterapia y radioterapia concomitantes

Tumores metastsicos:
Tx paliativo

Carcinomas larngeos tempranos

(Etapas I y II)

Neoplasia T1-2, N0, M0:

Excelente pronstico
Intervencin qx conservadora o radioterapia

Radioterapia laringe: Tumores T1 y T2 glticos

Radioterapia laringe y cuello: Tumores supraglticos
Dosis 65-70 Gy en fraccionamiento convencional
1 mes no disfona
No secuelas

Cordectoma con lser o qx til en tumores T1

Hemilaringectoma vertical til en tumores T1T2 glticos
Laringectoma supragltica til en tumores T1
y T2 de supraglotis

Curacin >90%
Tx qx: mayor morbilidad y peor
calidad de la voz

Complicaciones
Grados variables de aspiracin transitoria hacia vas respiratorias

Tumores de comisura anterior:

Radioterapia menos efectiva (extensin cartilaginosa no

detectada)

Tumores de comisura posterior:

Resultados semejantes con qx y radioterapia

Carcinomas larngeos avanzados

resecables
(Etapas III y Iva)
Resultado de:

Tumores avanzados localmente (T1-T4)

Ganglios metastsicos (N1-N2)

Tx combinado (Qx y tx adyuvante o Quimiorradioterapia primaria)

excepto en:

Carcinomas glticos T3,N0,M0 bien diferenciados, en el tercio medio de la

cuerda verdadera y volumen tumoral < 3.5 cc
Radioterapia radical o Laringectoma supracricoidea y diseccin del cuello

Laringectoma supracriocidea:
Tumores T3 glticos (con cricohioidopexia)

Laringectoma supragltica:
Tumores T1 y T2 supraglticos

Laringectoma total:
Tumores T4 voluminosos

Quimiorradioterapia concomitante:
Tx para conservacin de laringe
Platino en los das 1, 21 y 43 de la radioterapia

La conservacin de la laringe no es seal de

conservacin de su funcin

Carcinomas larngeos irresecables

T4b o N3
Quimioterapia concomitante
Qx: consolidacin de tx en px con respuesta
parcial (tumor se convierte en resecable)
Adenopatas originales superan 3 cm d dimetro
= diseccin cuello

Tumores avanzados y obstructivos

Laringectoma total, tiroidectoma y diseccin bilateral del cuello

Tumores obstructivos evitar traqueostoma

(recaidas periestomales y dificulta el tx definitivo)

Radioterapia posoperatoria incluir mediastino

superior

Carcinomas subglticos

Tumores tempranos: radioterapia radical o qx

Tumores avanzados: tx combinado (quimioterapia y
radioterapia o qx y radioterapia)
Reseccin qx: faringolaringectomia
Laringectomia parcial: Lesiones primarias pequeas en pared
medual y superior de seno piriforme

Carcinomas de la hipofaringe

TRATAMIENTO DEL CUELLO

Tx electivo en:
Px

con tumores T1 poco diferenciados

T2-T4 supraglticos
T3 y T4 glticos
Todos los tumores subglticos e hipofaringeos

Radioterapia o qx controla enfermedad subclnica en >90%

Diseccin en niveles II IV
Diseccin bilateral en tumores T1b gloticos, supraglticos e
hipofaringe

TRATAMIENTO DEL CUELLO

Adenopata N1 = tx tumor primario
N2 y N3 = tx qx + radioterapia

Quimioterapia
concomitante

Diseccin planeada de cuello cuando las adenopatas son > 3

cm y el tumor primario es controlable

En caso de qx radioterapia posoperatoria

Riesgo

moderado de recaida: margenes cercanos < 3 mm

Estadio avanzado
Dos o ms ganglios metastsicos sin rotura capsular ganglionar

Quimioterapia + radioterapia concomitantes posoperatorias:

Alto

riesgo de recada
Mrgenes positivos
Extensin extracapsular
Diseminacin perineural
Embolismo vascular y linftico
Ganglios positivos en niveles IV y V

Tratamiento adyuvante

Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar reseccin

completa
Adenopatas cervicales fijas

Invasin de fascia prevertebral

Encajonamiento de la cartida primitiva

Extensin y compromiso de estructuras vasculares mediastnicas

Quimiorradioterapia concomitante
Resecable qx
Adenopatas de inicio > 3 cm requiere diseccin
planeada de cuello

Tumores irresecables (Etapa IVb)

Metstasis a distancia (etapa IVc)

Px con enfermedad metstasica son incurables

Tx paliativo
Quimioterapia si el balance entre efectos favorables y adversos
lo aconseja
Qx en caso de aspiracin, obstruccin, hemorragia o dolor

Recada local compatible con control a largo plazo

Recada regional posterior a diseccin de cuello = mal
pronstico
Tx depende de tx previo, extensin actual y condiciones
del px
Recada

local = qx
Recada local limitada = qx + quimioterapia + radioterapia
Recada en cuello posterior a qx = irresecable, tx con
quimioterapia + radioterapia

Recada locorregional

RE
HA
BILI
TAC
IN

Px sometidos a qx requieren apoyo fonitrico temprano

Laringectoma total
20-40% voz esofgica
Dispositivos electrovibratorios
Prtesis de Bloom-Singer
Resultado satisfactorio en 80-90%

Pronstico
Factores de pronstico:

Etapa clnica
Ubicacin del tumor primario
Estado ganglionar
Direnciacin del tumor

Seguimiento
Consulta cada 3 meses durante los
primeros 2 aos
Cada 6 meses hasta el 5 ao
Posteriormente cada ao
Consulta: exploracin completa de TAD y
toma de biopsia a la mnima sospecha de
recada