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Guias Españolas de Cardiologia - Sin Elevacion Del ST
Guias Españolas de Cardiologia - Sin Elevacion Del ST
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ARTCULOS ESPECIALES
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ABREVIATURAS
AI: angina inestable.
AUH: rea de urgencias hospitalaria.
ECG: electrocardiograma.
IAM: infarto agudo de miocardio.
SCA: sndrome coronario agudo.
IAM no-Q: infarto sin onda Q.
that also determines the most adequate site for admission: Coronary Care Unit if high risk factors are present,
Cardiology ward for the intermediate risk patient and ambulatory treatment if low risk.
Management in Coronary Care Unit. Includes routine
ECG monitoring and analgesia. Antithrombotic and anti
ischemic treatment include new indication for GP IIb-IIIa
and Low molecular weight heparins.
Coronary arteriography and revascularisation are recommended, if refractary or recurrent angina, left ventricles dysfunction or other complications are present.
Management in the ward is based on adequate chronic
medical treatment, risk stratification, and secondary prevention strategy. Coronary arteriography before discharge must
be considered in the light of the result of non-invasive tests.
INTRODUCCIN
El sndrome coronario agudo (SCA) se produce por
la erosin o rotura de una placa aterosclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario, provocando as la aparicin de angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita, entidades
todas ellas englobadas en el SCA. As pues, la AI y el
IAM tienen un nexo fisiopatolgico comn, con unas
manifestaciones clnicas que pueden ser difciles de diferenciar en su inicio hasta la realizacin de un electrocardiograma (ECG). El ECG permite agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevacin del
segmento ST. Los primeros desarrollarn habitualmente
un IAM con onda Q, mientras que los segundos presentan con alta probabilidad una AI o un IAM sin onda Q
(IAM no-Q). En este artculo se emplearn los trminos
IAM sin elevacin del segmento ST e IAM sin onda Q
como fases secuenciales de un mismo proceso.
Un enfoque actual y moderno de la AI y del IAM
conlleva compartir la fisiopatologa y la epidemiologa, as como el manejo clnico hasta la realizacin del
primer ECG, y slo despus plantear las especificidades de uno y otro sndrome clnico. En nuestro caso,
desde la Seccin de Cardiopata Isqumica y Unidades
Coronarias de la Sociedad Espaola de Cardiologa
nos propusimos realizar un documento conjunto sobre
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todo el SCA, si bien por razones editoriales y didcticas lo hemos fraccionado en dos bloques. El actual se
centra en el manejo de los pacientes con AI/IAM sin
elevacin del ST. Las guas clnicas del IAM con elevacin de ST ya han sido publicadas en la REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA1.
En aras a una extensin editorial adecuada, se ha tenido
que suprimir, en esta publicacin, la puesta al da sobre fisiopatologa y epidemiologa del SCA, (IAM, AI, infarto
sin elevacin de ST) que el lector encontrar en el libro de
Guas de Prctica Clnica editado por la Sociedad Espaola de Cardiologa (2000).
Este trabajo utiliza para sus recomendaciones de actuacin clnica la clasificacin popularizada por los
consensos del American College of Cardiology/American Heart Association segn los cuales las recomendaciones pueden clasificarse en:
Clase I: existe evidencia indiscutible y/o acuerdo
general en que el procedimiento o tratamiento es
til y efectivo.
Clase II: la evidencia es ms discutible y/o existen
divergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.
Clase IIa: el peso de la evidencia/opinin est a
favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb: la utilidad/eficacia est menos fundamentada por la evidencia/opinin.
Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general en
que el procedimiento o tratamiento no es til y
efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.
MANEJO DEL ENFERMO CON ANGINA
INESTABLE/IAM SIN ELEVACIN
DEL SEGMENTO ST
Los datos actuales de morbimortalidad hacen obligado que el manejo del SCA se estandarice desde el comienzo de los sntomas. Por ello, tiene gran inters la
elaboracin de las normas de manejo del SCA en el entorno extrahospitalario (donde ocurre la mayora de las
veces), y en el rea de urgencias hospitalaria. Se pone
especial nfasis en el control de los tiempos de transporte y asistencia y se definen los criterios de ingreso
hospitalario. La realizacin de un ECG es obligada
para orientar el manejo del enfermo con IAM o SCA.
Fase prehospitalaria y del rea de urgencias
hospitalaria (AUH)
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compatible sin antecedente traumtico. Pueden considerarse equivalentes la dificultad respiratoria de aparicin
brusca o la prdida de conciencia. Hay poblaciones especiales en las que es ms importante sospechar isquemia miocrdica en ausencia de dolor torcico, como los
pacientes afectados de diabetes mellitus o ancianos2,3.
Si los sntomas estn presentes en reposo o son
prolongados, se deber activar el sistema que permita
reducir al mnimo el tiempo de demora en alcanzar
monitorizacin y posibilidades de desfibrilacin (clase I)3-5.
Entre tanto, el paciente guardar reposo y estar bajo
vigilancia clnica, y se le administrara nitroglicerina
(NTG) sublingual en ausencia de hipotensin, y cido
acetilsalictico (AAS) si no hay contraindicacin (75325 mg). Si las circunstancias lo requieren (demora,
etc.) deber considerarse analgesia con opiceos i.v.
En los casos con caractersticas de inestabilidad
ser remitido al hospital con la mayor brevedad.
En cuanto sea posible debe realizarse un ECG en
todos los pacientes que presenten sintomatologa sospechosa de isquemia miocrdica (clase I).
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DEL RIESGO
1. Riesgo alto (probabilidad de IAM, angina refractaria o muerte en 30 das > 5%): crisis acompaadas
de inestabilidad hemodinmica (hipotensin, fallo de
bomba, disfuncin mitral), arritmias, elevacin del segmento ST durante la crisis16 o con alteraciones marcadas o persistentes del ST5,15,17,18 o tras IAM19.
2. Riesgo bajo: cuando no existe ninguna de las circunstancias anteriores, se considera baja la probabilidad de eventos isqumicos.
3. Modificadores del riesgo: aumenta el riesgo la
existencia de alguna de las siguientes circunstancias:
antecedentes de IAM y/o disfuncin del ventrculo izquierdo (VI)20, antecedentes de ciruga coronaria, enfermedad vascular perifrica20,21, CK-MB elevada, troponina T o I positivas13,14,22.
Nota: La presencia de crisis prolongadas (ms de 20
min) ha sido incluida frecuentemente entre los marcadores de riesgo alto. Sin embargo, la evidencia bibliogrfica del peso de la duracin de la crisis en el pronstico inmediato es baja19,23 si no se acompaa, adems,
de alteraciones electrocardiogrficas o hemodinmicas.
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Analgesia: el dolor deber ser aliviado lo ms rpidamente posible, y si no ha cedido con la NTG, debern administrarse analgsicos opiceos del tipo cloruro mrfico o meperidina (clase I).
Tratamiento farmacolgico
En este apartado se exponen de forma concisa las
indicaciones de los tratamientos clsicamente admitidos y se comentan ms extensamente los frmacos recientemente incorporados o an en vas de incorporacin al manejo rutinario de la AI/IAM sin elevacin
del segmento ST.
Tratamiento antiagregante plaquetario
Aspirina (clase I): se han encontrado evidencias relevantes7,8,24,25 que indican que la administracin de AAS
en pacientes con angina inestable o IAM no-Q reduce en
un 50% el riesgo de muerte e IAM no mortal durante los
primeros 3 meses, pudindose prolongar el beneficio
hasta los dos aos, con escasos efectos secundarios
cuando se utiliza a dosis por debajo de 500 mg/da.
Ticlopidina (clase I): existe evidencia a favor del
tratamiento de la AI y el IAM no-Q con este antiagregante si est contraindicada la aspirina. Balsano et al26
demostraron una reduccin del 46% en la incidencia de
muerte y de IAM no mortal, para ambos sexos, utilizando una dosis de 250 mg/12 h. Los anlisis de costebeneficio y coste-efectividad estn a favor de la AAS.
Triflusal (clase IIa): este antiagregante a dosis de
300 mg/8 h diario redujo la incidencia de infarto
de miocardio no mortal, pero no mejor la superviven122
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mente la incidencia de muerte, angina recurrente o necesidad de revascularizacin frente a aspirina sola (el
22 frente al 59%) durante la fase aguda de la angina
inestable e IAM sin Q.
Inhibidores directos de la trombina (clase IIb): estos frmacos, que incluyen la hirudina y el hirulog, han
sido evaluados en varios estudios aleatorizados, doble
ciego, prospectivos y controlados con placebo. No demostraron beneficio global frente a la heparina no fraccionada39-41. Recientemente, el estudio OASIS-242 ha
demostrado una reduccin relativa del 10 al 20% de
muerte e IAM no fatal en pacientes tratados durante las
primeras 72 h con hirudina i.v. frente a heparina no
fraccionada, mantenindose el beneficio hasta el sptimo da de evolucin. Sin embargo, la reduccin absoluta es pequea y existe un alto coste de la hirudina y un
exceso significativo de hemorragias mayores y moderadas con respecto a la heparina no fraccionada.
Trombolticos (clase III): en la AI y el IAM sin
elevacin de ST, los trombolticos no han demostrado
beneficio17.
Tratamiento antianginoso
Nitroglicerina (NTG i.v.) (clase I): por su efecto
vasodilatador reduce la poscarga, disminuye el trabajo
cardaco y los requerimientos de oxgeno miocrdico,
aliviando la isquemia miocrdica5,43. As mismo, es especialmente til en presencia de signos de insuficiencia cardaca. Se mantendr el tratamiento hasta las 2448 h de la ltima crisis anginosa y se realizar una
reduccin progresiva de la velocidad de infusin hasta
pararla. En pacientes que han presentado un difcil
control de los sntomas, se aconseja iniciar tratamiento
tpico de forma solapada con la infusin de NTG para
evitar efecto rebote44.
Betabloqueantes (clase I): los ltimos estudios
aconsejan su administracin en todos los pacientes con
SCA incluyendo IAM transmural4, IAM no-Q y AI5,45
que no presenten contraindicacin para los mismos. La
dosis requiere ser ajustada de forma individual para
cada paciente, siendo el objetivo conseguir una frecuencia cardaca en reposo entre 50 y 60 lat/min. La
asociacin conjunta con NTG evita la taquicardizacin
inducida por este ltimo frmaco.
Antagonistas del calcio: constituyen un grupo heterogneo de frmacos que incluyen tres clases: dihidropiridinas (prototipo el nifedipino), fenilalquilaminas
(prototipo el verapamilo) y las benzodiacepinas (prototipo el diltiazem) con diferente comportamiento. Estos
frmacos se han mostrado tan efectivos como los betabloqueantes para aliviar los sntomas, pero no reducen
la incidencia de muerte, IAM o angina refractaria45. En
la actualidad se admiten las siguientes indicaciones:
1. Clase I: los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin en la angina variante de Prinzmetal. El
diltiazem y el verapamilo son buenas alternativas tera844
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Ingreso en planta
Indicaciones de coronariografa y
revascularizacin en la unidad coronaria
En dos estudios se han aleatorizados a los pacientes
con AI15 e IAM no-Q17,53 a terapia conservadora frente
a agresiva. En dichos estudios, la prctica sistemtica
de coronariografa en las primeras 48 h y la revascularizacin coronaria (percutnea si el paciente presentaba afectacin de una arteria y quirrgica para multivaso), no reduce la mortalidad ni la incidencia de infarto
de miocardio, ni en la fase hospitalaria, ni en el seguimiento al ao54 respecto a los pacientes aleatorizados a
estrategia conservadora a quienes se practicaba coronariografa y revascularizacin miocrdica si desarrollaban isquemia miocrdica espontnea o inducida por
un test de esfuerzo.
Por ello se aconseja (clase I) realizar coronariografa y ACTP si procede, durante su estancia en la unidad coronaria, a los pacientes con:
Presencia de angina a pesar del tratamiento mdico completo (angina refractaria)
Presencia de signos de insuficiencia ventricular izquierda o disfuncin del msculo papilar relacionada
con el episodio de isquemia.
El procedimiento de eleccin para la revascularizacin en la AI es la actuacin intravascular sobre la arteria responsable de la inestabilidad clnica, cuando se
puede identificar. En la mayor parte de los casos
se utiliza el stent.
En general, la ciruga de revascularizacin se realizar en presencia de lesin de tronco comn > 50% o
afectacin de los tres vasos principales con lesiones
> 70% y funcin ventricular deprimida. En el resto de
situaciones, la eleccin del tipo de revascularizacin
miocrdica (percutnea o quirrgica) se har valorando el riesgo/beneficio de cada una de las tcnicas en
funcin de la situacin clnica del paciente y de la experiencia del centro, pudiendo ser sta completa o de
la arteria responsable de la sintomatologa.
Medidas generales
Monitorizacin electrocardiogrfica en planta. En
el caso de poseer telemetra en camas de hospitalizacin, las recomendaciones son:
Clase I: pacientes que presentaron arritmias ventriculares graves en la fase aguda.
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Tratamiento farmacolgico
Tratamiento antiagregante plaquetario. Durante la
hospitalizacin debe establecerse una pauta de administracin crnica.
Aspirina (clase I): todos los pacientes con angina
inestable/IAM sin ST elevado que no presenten contraindicaciones o intolerancia. Deber establecerse la
dosis de mantenimiento entre 75 y 375 mg/da24.
Ticlopidina, clopidogrel (clase I): todos los pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado que presenten contraindicaciones o intolerancia a AAS24. Adems, la ticlopidina en dosis de 250 mg/12 h durante al
menos quince das o un mes est indicada en todos los
pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado a
los que se les haya implantado un stent coronario durante la revascularizacin percutnea55. No hay evidencia de que la administracin rutinaria de estos agentes
sea superior a la aspirina despus de un mes de implantacin del stent (clase IIb).
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Triflusal (clase IIa): pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado que presenten intolerancia
pero no hipersensibilidad a AAS56.
Bloqueantes de los receptores IIb-IIIa: como se
ha comentado en el apartado correspondiente a la unidad coronaria, en estos momentos no existe ninguna
evidencia de beneficio en su empleo despus de las
24-48 h por va i.v. Tampoco existe ningn estudio
con resultados valorables por va oral y, por consiguiente, no tiene indicacin una vez estabilizado el
enfermo (clase III).
Tratamiento anticoagulante.
Heparina no fraccionada: habitualmente se emplea
durante las primeras 48 h en los enfermos de riesgo
elevado y se suprime su administracin antes del traslado de la unidad coronaria. Existe indicacin de clase I
en pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado
con recurrencias isqumicas pese a tratamiento farmacolgico intensivo sin desencadenante hemodinmico5.
No est indicado (clase III) en pacientes con angina
inestable de bajo riesgo o pacientes estabilizados.
Heparinas de bajo peso molecular: lgicamente, se
mantienen las indicaciones expuestas en la fase de la
unidad coronaria. Existe indicacin de mantener su administracin hasta el alta hospitalaria (tercer a sexto
das) cuando su administracin ha sido iniciada en la
unidad coronaria. No existe indicacin (clase III) como
tratamiento prolongado despus del alta hospitalaria.
Inhibidores de la trombina: no existe ninguna evidencia por el momento para el empleo de estos frmacos durante la fase de hospitalizacin en la planta (clase III).
Fibrinlisis. En los pacientes con dolor torcico
prolongado, que no cede con NTG, con descenso del
segmento ST y sin elevacin del segmento ST en ninguna derivacin (no se considera aVR) y que no presenten bloqueo de rama, la administracin de trombolticos no esta indicada15 (clase III).
Nitratos. La eficacia de los nitratos en la angina
inestable es universalmente reconocida. Es probable
que por este motivo no existan estudios aleatorizados
controlados con placebo que hayan evaluado su utilidad en este mbito. Slo existen algunos estudios observacionales relativamente antiguos y realizados con
escaso nmero de pacientes, pero que demostraron de
manera consistente una mejora en los sntomas clnicos.
Nitroglicerina intravenosa: las recomendaciones
en relacin con el episodio agudo y hasta la estabilizacin han sido ya sealadas en la fase de la unidad coronaria. En la planta de hospitalizacin, la utilizacin
de la nitroglicerina intravenosa mantiene las mismas
indicaciones, si bien en los pacientes ingresados direc126
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ciones para el empleo de betabloqueantes o intolerancia a stos. Pacientes con angina variante con o sin evidencia angiogrfica de enfermedad coronaria significativa; b) clase IIa: pacientes con angina inestable/IAM
sin ST elevado sin contraindicaciones para el empleo
de betabloqueantes, y c) clase III: pacientes con angina
inestable/IAM sin ST elevado con FE VI < 40% o con
signos o sntomas de disfuncin VI.
Pruebas complementarias
Durante la estancia del enfermo en el rea de hospitalizacin deben realizarse una serie de determinaciones que contribuyen a la valoracin pronstica y a la
adecuacin del tratamiento.
Analtica. En todos los pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado es imprescindible la realizacin de una analtica que incluya hemograma, bioqumica, parmetros de coagulacin y parmetros de
funcin renal para complementar el diagnstico, detectar la presencia de factores desencadenantes o agravantes y evidenciar signos de comorbilidad. Asimismo, se debe realizar seriacin de marcadores de
necrosis miocrdica, cada 8 h al menos durante 24 h
desde el ingreso. En caso de recurrencias isqumicas
la seriacin se prolongar hasta 48 h. Se recomienda
realizar una determinacin de colesterol y sus fracciones y de triglicridos durante las primeras 24 h en todos los pacientes en que no se disponga de una determinacin reciente para disear la estrategia de
prevencin secundaria. Si se realiza intervencionismo
coronario, es mandatorio realizar un nuevo hemograma antes del alta.
Radiografa de trax. Se debe realizar una radiografa torcica en proyeccin posteroanterior y lateral en
todos los pacientes diagnosticados de angina inestable/IAM sin elevacin de ST en los que no se haya
realizado durante el diagnstico diferencial del dolor
torcico para descartar otros motivos de dolor torcico
o complicaciones asociadas y determinar la presencia
de signos de comorbilidad cardiovascular o de otro
origen asociada.
Ecocardiograma. En todos los pacientes con AI/IAM
sin elevacin del segmento ST se debe realizar un ecocardiograma61. Como comentbamos para los pacientes
de la unidad coronaria, el momento de su realizacin
vendr determinado por la situacin clnica.
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Indicaciones de coronariografa
Las indicaciones vienen determinadas por la presencia de factores clnicos que aumentan el riesgo y/o el
resultado de las pruebas de estratificacin. Las recomendaciones para la realizacin de coronariografa se
resumen en:
Clase I: marcadores clnicos de alto riesgo, disfuncin ventricular severa, isquemia severa desencadena848
BIBLIOGRAFA
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22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
los registros poblacionales de infartos y angina. En: Ars F, Fernndez Palomeque C, Rodrguez Padial L, editores. Cardiopata
isqumica. VIII Simposio Internacional. Barcelona: Ediciones
Mayo, 1998.
Cohen M, Xiong J, Parry G, Adams PC, Chamberlain D, Wieczorek I et al. Prospective comparison of unstable angina versus nonQ wave myocardial infarction during antithrombotic therapy. Antithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes Research
Group. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1338-1343.
Betriu A, Heras M, Cohen M, Fuster V. Unstable angina: outcome according to clinical presentation. J Am Coll Cardiol 1992;
19: 1659-1663.
Antiplatelet Trialists Collaborative overview of randomised
trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various
categories of patients. BMJ 1995; 308: 81-106.
Cohen M. New therapies for unstable angina and non-Q-wave
myocardial infarction: Recent clinical trials. Am Heart J 1998;
135: S343-S352.
Balsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutinio D, Cimminiello, Aguglia
F et al, for Studio della ticlopidina nellAngina Instabile Group.
Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina: a controlled multicenter clinical trial. Circulation 1990; 82: 17-26.
Plaza L, Lpez Bescs L, Martn Jadraque L, Alegra E, Cruz
Fernndez JM, Velasco J et al, and the Grupo de Estudio del
Triflusal en la Angina Inestable. Protective effect of triflusal
against acute myocardial infarction in patients with unstable angina: Results of a Spanish Multicenter Trial. Cardilogy 1993; 82:
388-398.
The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb-IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndroms. N Engl J Med 1998; 339: 436-443.
PRISM-PLUS Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb-IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and
non-Q-wave myocardial infarction. Platelet receptor inhibition in
ischemic syndrome management in patients limited by unstable
signs and symptoms (PRISM-PLUS) study investigators. N Engl
J Med 1998; 338: 1488-1497.
PRISM Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J Med
1998; 338: 1498-1505.
The PARAGON Trial Investigators. International randomized
controlled trial of lamifiban (a platelet glycoprotein IIb-IIIa inhitor, heparin or both in unstable angina. The PARAGON Investigators. Platelet IIb-IIA antagonism for the reduction of acute coronary syndrome eventes in a global organization network.
Circulation 1998; 97: 2386-2395.
Throux P, Quimet H, McCans J, Latour JG, Joly P, Levy G et al.
Aspirin, heparin or both to treat acute unstable angina. N Engl J
Med 1988; 319: 1105-1111.
Throux P, Waters D, Qiu S, McCans J, De Guise P, Juneau M.
Aspirin versus heparin to prevent myocardial infarction during
the acute phase of unstable angina. Circulation 1993; 88: 20452048.
Theroux P, Waters D, Lam J, Juneau M, McCans J. Reactivation
of unstable angina after the discontinuation of heparin. N Engl J
Med 1992; 327: 141-145.
Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush J, Premmereur J et al. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for
unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. TIMI 11BESSENCE meta-analysis. Circulation 1999; 100: 1602-1608.
Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC)
study group. Low-molecular-weight heparin during instability in
coronary artery disease. Lancet 1996; 347: 561-568.
Klein W, Buchwald A, Hillis SE, Monrad S, Sanz G, Turpie AG
et al. Fragmin in unstable angina pectoris or in non-Q-wave acute
myocardial infarction (the FRIC study). Fragmin in Unstable Coronary Disease. Am J Cardiol 1997; 80: 30-34.
Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail IR, Cerd MA, Duronto EA,
Garca CN et al. Low molecular weight heparin versus regular
849
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 05/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
39.
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54.
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130