FORMULARIO DE PASE

NOMBRE:

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RUT.

_____________________________ F. NACIMIENTO: ____/____/____

COD. CORREDOR

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CLUB ORIGEN

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ASOC. ORIGEN

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CLUB DE DESTINO

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ASOC. DE DESTINO

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A travs del presente se certifica que el socio antes individualizado, se encuentra

al da para con sus obligaciones con nuestra institucin, y por lo tanto esta
habilitado reglamentariamente para tramitar su pase a la Institucin que
estime conveniente.

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PDTE. CLUB QUE CEDE PASE
FIRMA Y TIMBRE

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V B ASOCIACIN DE ORIGEN
FIRMA Y TIMBRE

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V B ASOCIACIN DE DESTINO
FIRMA Y TIMBRE
SANTIAGO,

2013