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Anatoma
La laringe es una estructura mvil, impar, que forma parte del conducto aerfero, actuando
normalmente como una vlvula que impide el paso de los alimentos deglutidos y de los cuerpos
extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Al mismo tiempo funciona como el rgano esencial en la
fonacin. Est compuesto de piezas cartilaginosas mltiples y mviles, entre las cuales estn
extendidos repliegues membranosos, las cuerdas vocales, las cuales cuando vibran por la accin del
aire espirado producen el sonido larngeo.
Se sita en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por debajo del hueso
hioides y por arriba de la trquea. La relacin con la columna vara segn la edad y el sexo (la
extremidad inferior de la misma se corresponde con la 6a vrtebra cervical), es ms alta en los nios
que en los adultos y ligeramente ms alta en las mujeres que en los varones.
Est constituida por un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas, articulaciones,
ligamentos y msculos que relacionan stos cartlagos entre s y con los rganos vecinos. Todo es
tapizado por una mucosa.
Cartlagos
Los cartlagos son normalmente once, tres impares o medios: Tiroides, Cricoides y epigltico;
y cuatro pares o laterales: Aritenoides, corniculados o de Santorini, De Morgagni o de Wrinsberg,
Sesamoideos anteriores y posteriores (estos ltimos inconstantes).
Cartlago Tiroides
Esta situado por encima del arco cricoideo, limita la laringe anterior y lateralmente. Est
formado por 2 lminas cuadrilteras unida en su borde anterior en cuyo punto forma la escotadura
tiroidea. Estas lminas forman un ngulo diedro
hacia atrs de 90 en el hombre y 120 en la mujer.
Presenta una cara Anterior constituida por
las dos lminas, que al juntarse en la lnea media
forman una prominencia denominada manzana de
Adn. Presenta 2 tubrculos, superior e inferior,
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se encuentra casi enteramente ocupada por la superficie aritenoidea del cricoides, los msculos
cricoaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral.
Cartlago Corniculado o de Santorini
Son 2 pequeos ndulos cartilaginosos alargados cnicos que prolongan hacia arriba y adentro
a los cartlagos aritenoides apoyando su base en el vrtice de los mismos.
Otros cartlagos
Son los cartlagos de Morgagni o de Wrisberg, cartlagos sesamoideos anteriores y posteriores
y cartlago interaritenoideo.
Articulaciones y ligamentos
Articulacin cricotiroidea: son artrodias. Unen las astas menores del cartlago tiroides con las carillas
articulares tiroideas del cricoides. Esta reforzada por 4 ligamentos (anterior, posterior, inferoexterno y
superointerno).
Articulacin cricoaritenoidea: son articulaciones cilndricas, unen la base del aritenoides con el
borde superior del la placa cricoidea.
Membrana Cricotiroidea: es elstica, gruesa, se extiende desde la parte media del borde inferior del
cartlago tiroides al borde superior del arco cricoides.
Ligamento tiroepigltico: es fibroelstico, une la extremidad inferior del cartlago epigltico con el
ngulo entrante del cartlago tiroides.
Membrana elstica y cono elstico de la laringe: la laringe est reforzada en toda su extensin por
una membrana elstica que presenta dos engrosamientos llamados ligamentos tiroaritenoideos superior
e inferior. El ligamento tiroariteniodeo superior se extiende desde el ngulo entrante del cartlago
tiroides a la fosita hemisfrica del aritenoides. El ligamento tiroaritenoideo inferior se inserta hacia
adelante en el ngulo entrante del cartlago tiroides y hacia atrs en la apfisis vocal del aritenoides.
Msculos de la laringe
Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de los movimientos de ella.
Estos se clasifican en:
Msculos extrnsecos: se relacionan con los movimientos y con la fijacin de la laringe. Tienen
insercin en la laringe y fuera de ella. Ellos se dividen en los que descienden la laringe y los que la
elevan. Los que la descienden son: esternohioideo, tirohioideo y homoioideo. El grupo elevador est
constituido por los msculos geniohioideo, digstrico, milohioideo, estilohioideo y constrictor medio e
inferior de la faringe.
Msculos intrnsecos: son aquellos que presentan las dos inserciones en la laringe. Se distribuyen en
tres grupos de acuerdo con su accin sobre las cuerdas vocales y sobre la glotis. Estos tres grupos son:
Tensor de las cuerdas vocales: el cricotiroideo.
Dilatador de la glotis: el cricoaritenoideo posterior.
Constrictores de la glotis: msculos cricoaritenoides laterales, tiroaritenoideos inferiores (msculos
vocales) y superiores y ariaritenoideo. Todos pares menos el ariaritenoideo.
Mucosa
A diferencia de la mucosa del tubo digestivo, carece de capa muscular. El epitelio de la laringe
es de tipo respiratorio (pseudoestratificado cilndrico-ciliado), excepto en las cuerdas vocales, la parte
interna de los aritenoides y en la comisura posterior, donde el epitelio es pluriestratificado escamoso.
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Vasos y Nervios
La laringe es irrigada por 3 arterias de cada lado, arterias larngeas
superior, inferior y posterior. La arteria larngea superior (rama de la tiroidea
superior) transcurre por debajo del msculo tirohioideo, penetra junto con el
nervio
larngeo
superior
travs
de
la
membrana
tirohioidea
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Fisiologa
La laringe cumple tres funciones principales, respiratoria, deglutoria y fonatoria. Permite el
pasaje de aire a travs de ella, gracias a la accin del msculo cricoaritenoideo posterior, dilatador de
la glotis. Facilita el pasaje de los alimentos hasta el esfago evitando que ingresen a la va area por la
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accin de la epiglotis. La vibracin de las cuerdas vocales durante la espiracin produce la voz. La
intensidad de la voz depende de los msculos respiratorios. El sonido presenta tres caractersticas,
tono, volumen y timbre. Los msculos larngeos intrnsecos son los siguientes:
Dilatador de la glotis - Cricoaritenoideo posterior
- Cricoaritenoideo lateral
Cierre de la glotis
- Interaritenoideo
- Tiroaritenoideo lateral
Tensor de la glotis
- Tiroaritenoideo medial
- Cricotiroideo o anticus
Fisiologa Fonatoria
La vibracin de las cuerdas vocales (CV) constituye la mayor fuente de sonido peridico para
el habla. Se dice que existen otras fuentes de sonido peridico formadas por los labios y paredes
laterales de las mejillas, pero de menor importancia. Para que se produzca un tono gltico inicial
deben existir ciertas condiciones: las CV deben aproximarse a la lnea media, es necesario tensar y
elongar las CV y debe existir un flujo areo suficiente desde los pulmones.
La fonacin se describe como una serie de aperturas y cierres alternados de las CV, la relacin
equilibrada entre las fuerzas ejercidas entre los msculos intrnsecos de la laringe y la fuerza ejercida
por la presin de aire al ser espirado desde los pulmones.
El evento aerodinmico ms importante para el cierre de las CV, es el llamado el efecto de
Bernoulli. Las molculas que van por las paredes de la laringe deben recorrer una mayor distancia
que las que van por el centro. Esto explica este fenmeno: las molculas que van por la superficie de
las CV deben aumentar su velocidad y su presin cintica, lo que hace que baje la presin esttica de
las CV y entonces las CV se van hacia la lnea media. Al juntarse las dos CV en la lnea media, la
corriente de aire inspiratorio cae. Desde que se crea un vaco parcial entre los pliegues vocales, el
efecto de Bernoulli hacen que estos se topen, una vez que los pliegues estn en contacto hasta ocluir
por completo la va area, la presin subgltica aumenta hasta que es suficientemente alta para que las
cuerdas se separen. Como el aire encerrado puede escaparse por los pliegues, la presin subgltica
disminuye y la elasticidad de los pliegues y el efecto de Bernoulli hacen que stos se aproximen
nuevamente entre s. Entonces durante la fase de cierre del ciclo vibratorio existe un continuo flujo de
aire desde los pulmones. Esto crea una presin subgltica eficiente como para abrir las CV y se
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Patologa Larngea
Disfona
Clasificacin:
1. Disfonas Funcionales
1.a Tcnica vocal inapropiada
1.b Disfona funcional de origen psicolgico
2. Disfona orgnica de base funcional
2.a Plipos
2.b Ndulos
2.c Edema de Reinke
2.d lceras de contacto granulomas
2.e Laringitis crnica
3. Disfona orgnica
3.a Congnitas: Hipoplasia, Sulcus Cordalis, Membranas intercordales, otras deformidades.
3.b Inflamatorias: Laringitis aguda (infecciosas, irritativas por reflujo extraesofgico y/o
polucin, o traumticas), laringitis crnica (excluyendo las de bases funcionales), Post-irradiacin
cervical, medicamentos, reflujo extraesofgico, tabaquismo.
3.c Postquirrgicas y Traumticas
3.d Tumores benignos (de causa no funcional): Papilomas, Laringocele, entre otros.
3.e Neurolgicas (centrales y perifricas)
3.f Endocrinolgicas
3.g Involutivas (secundarias a la edad)
3.h Farmacolgicas
inspiratorio, aleteo nasal, tos crupal, estasis venosa, hiperextensin ceflica, cianosis y excitacin.
El diagnstico es clnico y lo confirmamos por laringoscopa (directa e indirecta) y fibroscopa.
Los procesos bajos (broncopulmonares) producen disnea de tipo espiratorio. Segn la severidad y
etiologa del SOL se realizar la intubacin endotraqueal o traqueostoma, para la ARM.
Intubacin endotraqueal y traqueotoma
Las indicaciones de intubacin orotraqueal o traqueotoma en el caso de no ser posible la
primera son las siguientes: 1.- Parmetros clnicos como, a.- taquipnea, taquicardia y cianosis, b.bradicardia, o c.- agotamiento muscular; 2.- Parmetros de laboratorio (principalmente en casos
crnicos): gases en sangre (hipoxemia e hipercapnia).
Se indicar intubacin cuando la causa requerir menos de 3-7 das, de lo contrario se
proceder a la traqueotoma. La traqueotoma se realiza con un corte vertical entre el cartlago
cricoides y el 2 - 3 anillo de la trquea. El istmo de la glndula tiroides debe ser seccionado para
llegar por ltimo al segundo anillo traqueal, donde realizamos un corte
horizontal. Con catgut debemos abocar el orificio traqueal a la piel
excepto en menores de 10 aos. La traqueotoma presenta complicaciones
inmediatas como el enfisema subcutneo, neumomediastino, neumotrax
y la hemorragia, y complicaciones mediatas como el granuloma, espoln,
hemorragia, infeccin y estenosis. La intubacin tambin presenta
complicaciones inmediatas como el rodete subgltico, traumatismos,
edema y desgarro de las cuerdas vocales, y complicaciones mediatas
como el granuloma, infeccin y estenosis. Cuando las causas de la traqueotoma e intubacin
desaparecen, la cnula debe ser removida.
La cricotirotoma se realiza en casos urgentes, cuadros de obstruccin larngea aguda. Consiste
en la apertura de la membrana cricotiroidea y la colocacin de un tubo para ventilar al paciente.
Laringitis Aguda
Es la inflamacin aguda de la mucosa larngea que forma parte de un proceso inflamatorio de
toda la va area. Constituye una enfermedad muy frecuente generalmente asociada a infecciones de la
va area superior y enfermedades de la infancia
(Sarampin, escarlatina, etctera).
Son difusas si afectan toda la laringe o
circunscriptas cuando solo afectan parte de ella.
Etiolgicamente
se
clasifican
en
especficas
inespecficas.
Laringitis difusas
Laringitis simple (o catarral): es una laringitis generalmente viral que
produce prurito faringolarngeo, tos irritativa y disfona. El diagnstico
es clnico y su tratamiento es sintomtico. Cura en pocos das. Su
origen suele ser viral, pero a veces se asocia a bacterias como el
Haemophylous
Influenzae,
Estreptococo
Beta
hemoltico
antibiticos muchas veces no son necesarios, pero a veces, se deben dar si existe sobreinfeccin
bacteriana. Entre los antibiticos ms usados se encuentran: Amoxicilina (en el nio 100 mg/kg/da
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Laringitis circunscriptas
Laringitis gltica: es la inflamacin que compromete una o ambas cuerdas vocales, debido a un
proceso infeccioso (bacteriano o viral) o mecnico (traumatismo fonatorio). El sntoma primordial es
la disfona. Hacemos diagnstico por laringoscopa donde observamos congestin, edema y
hemorragias submucosas. El tratamiento consiste en antinflamatorios y reposo relativo de la voz.
Laringitis supragltica (epiglotitis): enfermedad caracterizada por inflamacin que compromete la
supraglotis. Potencialmente grave en el nio porque
produce obstruccin respiratoria alta de rpida
instalacin.
Es
poco
frecuente
gracias
la
Presenta una triada caracterstica de fiebre, disfagia y compromiso respiratorio severo con obstruccin,
odinofagia y ptialismo, cambios en la voz y del llanto, irreversible con medicacin. En la
laringoscopa indirecta y en la fibroscopa se observa gran
congestin y edema de la supraglotis. En el nio con
obstruccin respiratoria alta no debe efectuarse la laringoscopa
indirecta ni utilizar baja lenguas debido al alto riesgo de
laringoespasmo inducido por estmulo tctil de la epiglotis. El
diagnostico se confirma con la clnica y por medio de una
radiografa simple lateral de cuello donde se observa un aumento del volumen de la supraglotis
principalmente de la epiglotis. Para el tratamiento se requiere hospitalizacin urgente u observacin
atenta para estabilizacin de la va area (si evolucionara intubacin o traqueostoma), humidificacin
del aire inspirado, oxigenoterapia, hemocultivo, y antibiticos amplio espectro. Los corticoides se
indican segn necesidad (hidrocortisona endovenosa). Presenta buena evolucin a las 48 horas con
tratamiento mdico instrumental.
Laringitis subgltica o falso crup: es la inflamacin edematosa de la subglotis, propia de los nios
de 6 meses a 6 aos de edad, de origen viral, bacteriano, psicgeno o alrgico. Presenta tres grados:
Grado I: el edema llega al reborde de las cuerdas vocales, clnicamente presenta tos seca.
Grado II: el edema ocupa un tercio de la luz de cada lado, presenta
tos seca, disnea inspiratoria ligera y tiraje.
Grado III: el edema llega a la lnea media y presenta (sndrome
obstructivo larngeo completo), disnea inspiratoria, tiraje, cornaje,
aleteo nasal y tos perruna, asociado a taquicardia. El diagnstico se
realiza por laringoscopa directa con anestesia general. El tratamiento consiste en bajar al grado
inferior urgentemente: en el grado I se realizara fluidificacin de las secreciones por medio de
nebulizaciones y corticoides. En el grado II y III: fluidificacin de las secreciones e hidrocortisona
parenteral. Si mejora rotamos a meprednisona por va oral, de lo contrario se repite la hidrocortisona
parenteral. Si no se observa mejora intubamos al paciente. La dosis de Amoxicilina es de
100mg/kg/12hs).
-
No debemos sedar al paciente, porque los sedantes deprimen el centro respiratorio, alterando el
mecanismo de defensa de estos pacientes. El paciente no est nervioso sino excitado por
hipoxia.
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Laringitis Cronica
Laringitis cronica inespecifica
Laringitis crnica edematosa: a las alteraciones anteriores se suma el edema en zona de Reinke.
Laringitis crnica metaplsica: es de dos tipos:
Hipertrfica:
cilndrico
transformacin
ciliado
del
plano
epitelio
estratificado
estratificado
simple,
con
fibrosis
fonatorio. Clnicamente presentan disfona persistente, cansancio vocal (fonastenia), esfuerzo por
aclarar la voz, tos persistente, y sensacin de sequedad faringo-larngea. El examen se realiza con
laringoscopa indirecta o fibroscopa. Existen mltiples formas de presentacin que a su vez pueden
ser difusas o localizadas. Entre stas destacan: cuerdas vocales edematosas y con inyeccin vascular;
placas blanquecinas (leucoplaquia) o rosadas (eritroplaquia); superficie cordal de aspecto granular y
con borde libre irregular; cambios polipoideos del borde libre de la cuerda vocal; mucosa opaca, con
espesor disminudo y costras mucopurulentas o mucus filante. El diagnostico es clnico, por
laringoscopa indirecta y laringoscopa directa ms biopsia (decorticacin de cuerda vocal) previa
tincin con azul de toluidina, el que tiene afinidad por la queratina. El tratamiento fundamental
consiste en la supresin de posibles factores causales o noxas, reposo vocal y corticoides (como
meprednisona), humidificacin del aire inspirado, vitamina A y fluidificacin de secreciones. La
decorticacin de cuerda vocal (ciruga) consiste en extirpar la mucosa de la cuerda vocal y enviarlo a
biopsia. Permite un triple objetivo: diagnstico, teraputico y profilctico. El tratamiento fonitrico es
necesario una vez hecho el diagnstico histolgico. Posteriormente debemos continuar con controles
peridicos. La forma atrfica no requiere tratamiento quirrgico.
del
edema,
formando
el
ndulo.
El
tratamiento de los ndulos de corta evolucin (inflamatorios) y/o pequeos consiste en reposo vocal y
foniatra. Los ndulos de larga evolucin (fibrosos) y/o grandes requieren extirpacin quirrgica
(microciruga de laringe) y posteriormente foniatra.
Plipo Vocal: es una formacin conjuntivo vascular revestida por mucosa normal, en la mitad
anterior de la cuerda vocal o en la comisura anterior. De tamao mayor que el ndulo, resultado de un
fenmeno inflamatorio crnico secundario a una fonacin
defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Presenta los
mismos sntomas que el ndulo de la cuerda vocal, disfona, tos
irritativa, cansancio vocal, esfuerzo por aclarar la voz. La
laringoscopa
indirecta
la
fibroscopa
confirman
el
es
la
proliferacin
de
tejido
Se contagia al recin nacido por el paso a travs de un canal del parto infectado. Es entonces ms
frecuente en nios y tiende a recidivar. Puede existir de base un dficit inmunolgico. Clnicamente
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presenta disfona. Es la primer sospecha ante la presencia de un recin nacido con disfona. Como
axioma se podra decir que una disfona de ms de 15 das de evolucin en un nio es un papiloma
hasta no demostrar lo contrario, no por la frecuencia de presentacin de esta enfermedad sino por la
relevancia que tiene. Los sntomas de obstruccin respiratoria alta son generalmente en el nio y por lo
tanto el diagnstico debe hacerse en forma precoz. El diagnostico se confirma mediante laringoscopa
indirecta o fibroscopa, donde vemos el aumento del volumen en la cuerda vocal de aspecto irregular
de superficie granulosa ("mamelones aframbuesados o coliflores") y de color rosado amarillento. En el
adulto suele ser nico y localizado y por el contrario en el nio suele ser de localizacin difusa
ocupando toda la endolaringe, extenderse a subglotis y al rbol trqueobronquial. Su crecimiento es
rpido y progresivo. El diagnstico definitivo es histolgico, la cual suele informarse de la siguiente
manera: tumor epitelial escamoso con centro conjuntivo vascular, que emite prolongaciones (papilas).
Debe efectuarse una extirpacin total de la lesin por laringoscopa directa. Generalmente
requiere de mltiples intervenciones en el nio por tendencia de la lesin a recidivar. Siempre debe
enviarse muestra para estudio histolgico. Debe lograse una adecuada estabilizacin de la va area. Es
preferible la intubacin oro o naso traqueal y evitar la traqueostoma porque favorece la "siembra" o
implantacin del papiloma en la trquea. El papiloma simple y queratsico son propios del adulto y se
manifiestan con disfona. El papiloma velloso es propio de la infancia, produce disfona, disnea y un
sndrome obstructivo larngeo. Es muy recidivante pero remite en la pubertad. Nunca debe efectuarse
radioterapia por riesgo de malignizacin. En casos recidivantes muchas veces es necesario efectuar un
estudio inmunolgico del paciente y estimulacin inmunolgica.
En el nio suele haber tendencia a la recidiva y es impredecible la edad de regresin. Puede ser
un proceso auto-limitado (adolescencia). En los adulto el 5-10% tienen tendencia a la malignizacin.
Condroma: es un tumor submucoso, que se localiza ms frecuentemente en la subglotis (sello
cricoideo), formado por tejido cartilaginoso hialino. Es ms frecuente en el hombre de 40 60 aos.
Suele ser un hallazgo casual, en los casos que compromete el pasaje de aire provoca disnea
inspiratoria, tiraje, cornaje y disfona. Debemos diferenciarlo del condrosarcoma (el cual es muy
sangrante). Son quirrgicos solamente los casos sintomticos, utilizando la va externa.
Angioma: es un tumor vascular submucoso, simple o cavernoso. En el recin nacido es de causa
congnita y suele ser subgltico, produce estridor y un SOL. En el adulto es supragltico y presenta
sntomas como carraspeo. Nunca debemos biopsiar el angioma ya que produce una gran hemorragia.
En los nios se trata con radioterapia y en el adulto se operan solamente los casos sintomticos.
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2. Crnicas:
Estenosis subgltica: el gran problema est representado por la estenosis subgltica en la cual se
forma un rodete fibroso a nivel de la subglotis, muchas veces irreversible y muy difcil de tratar que
obliga a mantener al paciente con una traqueostoma definitiva.
Generalmente, son pacientes graves quienes han requerido
intubacin laringotraqueal prolongada y ventilacin mecnica.
Existen numerosos factores asociados en su patogenia dentro de los
cuales destacan un tiempo prolongado de intubacin, intubacin
traumtica, dimetro del tubo demasiado grande, mecanismo de
pistn por presin positiva, falta de humedad, infeccin local,
enfermedad sistmica subyacente y uso de mango de alta presin.
Clnicamente la estenosis se presenta con disfona, imposibilidad para mantener ventilacin
espontnea, sntomas de obstruccin respiratoria alta y odinofagia. El tratamiento ms importante es la
prevencin. Esto lo logramos tomando las siguientes medidas: uso de manguito de baja presin,
desinflndolo peridicamente (ejemplo 10 por cada 1 hora de intubacin), desintubar lo antes posible.
Realizaremos una traqueostoma si el paciente permanecer intubado ms de 72 hrs. A veces
realizaremos la reseccin quirrgica de la zona estentica o la inyeccin de corticoides intralesionales
(resultados discutibles) o endovenosos (en cuadros agudos exclusivamente). Como tratamiento
paliativo realizamos una traqueotoma definitiva.
Granuloma postintubacin: se trata de la formacin de un granuloma piognico o botriomicoma
como consecuencia de la infeccin de una erosin de
la mucosa provocada por la intubacin, sea sta por
un procedimiento anestsico o por una intubacin
prolongada. Se manifiesta con disfona persistente
posterior a la extubacin. El diagnostico lo hacemos
por los antecedentes del paciente y lo confirmamos
por fibroscopa. La extirpacin suele ser quirrgica.
Patologa Neurolgica
La inervacin de la laringe est dada por el X par, a travs de sus nervios: larngeo superior y
larngeo inferior o recurrente.
Parlisis o paresia de las cuerdas vocales: suelen ser de origen perifrico (90%), usualmente pro
compromiso del nervio recurrente, pero pueden tener un componente central. El 80-90% son
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unilaterales. Las causas perifricas incluyen los traumatismos (quirrgicos {tiroidectoma, ciruga
traqueal o de trax}, cervicales, y mediastnicos), tumores (carcinoma bronquial, de esfago, tiroides,
pulmonar y mediastnicos), tuberculosis pulmonar, lesiones cardiovasculares (Aneurisma Aorta o de
subclavia o dilatacin de aurcula izquierda), o idioptica (que abarca 10-30%).
Los casos de parlisis cordal unilateral presentan disfona y voz bitonal. Los casos donde la
parlisis cordal es bilateral primero presentan disfona pero luego suelen manifestar disnea. El
diagnstico lo hacemos por laringoscopa indirecta o fibroscopa. La posicin de la cuerda vocal
partica es variable pudiendo adoptar las posiciones de mediana, paramediana, intermedia y en
aduccin extrema. Los casos de parlisis unilateral suelen compensar la disfona por accin de la
cuerda vocal sana. El tratamiento fonitrico suele colaborar en mejorar la disfona. En los casos de
parlisis bilateral que no manifiestan problemas respiratorios se suele esperar la recuperacin
espontnea por 6 meses a 1 ao, con observacin estricta. Por el contrario si manifiestan problemas
respiratorios realizaremos una traqueostoma de urgencia.
Parlisis recurrencial unilateral: es la inmovilidad de una cuerda vocal. Las causas comn a ambas
cuerdas son cerebrales, traumticas, tumores (tiroides) e idioptica. Las causas exclusivas de la cuerda
vocal izquierda son cardiovasculares, pulmonares y mediastinales.
Clnicamente producen disfona de intensidad variable con voz bitonal.
La laringoscopa indirecta muestra la posicin de la cuerda vocal. Si la
cuerda est en aduccin se trata con foniatra y si est en abduccin,
inyectamos tefln en la parte anterior de la cuerda (zona fonatoria) para
mejorar la voz.
Parlisis recurrencial bilateral central (Sndrome de Gerhardt): es la parlisis de los msculos
cricoaritenoides posteriores (dilatador de la glotis) con imposibilidad de realizar la apertura de la
glotis. Su etiologa es central (Esclerosis Mltiple, Esclerosis Lateral
Amiotrfica y Neurosfilis). Produce un cuadro de obstruccin larngea
con buena voz. La laringoscopa indirecta permite ver las cuerdas
paralizadas. Los antecedentes clnico neurolgicos dan el diagnstico
etiolgico. El cuadro obstructivo requiere una traqueotoma. Si el cuadro
es irreversible permeabilizaremos la va area: a) rotacin externa del
aritenoides con fijacin de este cartlago al cartlago tiroides (aritenotiropexia u operacin de King) o
b) realizaremos la reseccin quirrgica de la parte posterior de una cuerda. Estos procedimientos
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jerarquizar
los
sntomas
tempranos
que
son
los
Tardamente obstruye la luz presentando disnea. No presenta metstasis mientras se limite a las
cuerdas vocales por la ausencia de una red linftica a este nivel.
Subglticos: jams dan sntomas tempranos (zona muda), y ms tarde presentan tos irritativa, disfona
y disnea. Cuando debuta suele presentar metstasis en cadenas yugulocarotdeas y mediastinales.
El diagnostico lo hacemos por laringoscopa indirecta con endoscopio rgido y fibroscopa.
Mediante estos estudios se observan las caractersticas morfolgicas (desde una leucoplasia al
volumen exoftico y ulcerado), su localizacin y extensin (supragltico, gltico o subgltico) y la
movilidad cordal. El examen cervical sirve para evaluar el compromiso ganglionar. La microciruga de
laringe es til para la toma de muestra para la biopsia y estadificacin segn clasificacin TNM. La
TC y la RNM de cuello son mtodos diagnsticos complementarios del cncer de laringe.
El carcinoma espinocelular representa el 90-95% de los tumores de laringe, otros menos
frecuentes son el adenocarcinoma, sarcoma y condrosarcoma. De acuerdo a su forma macroscpica se
los divide en vegetantes, ulcerados, infiltrantes o asociacin de las formas anteriores. Las metstasis
regionales se ubican primero en cuello y a distancia se observan a nivel del pulmn.
Clasificacin TNM
T a nivel supragltico
T1: Tumor limitado a una sublocalizacion de este nivel, con movilidad cordal normal.
T2: Tumor que invade ms de una sublocalizacion a nivel supragltico, gltico o extragltico
(valedura, base de lengua, seno piriforme) con movilidad cordal normal.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la/s cuerda/s o de la regin retrocricoidea, espacio
preepigltico, espacio paragltico y/o erosin mnima (pericondrio interno) del cartlago tiroides.
T4: Tumor que invade el espacio prevertebral, mediastino o afecta cartida interna.
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T a nivel gltico
T1: Tumor limitado a una sublocalizacion supragltica, con movilidad cordal normal.
T2: Tumor que invade ms de una sublocalizacion a nivel subgltico, gltico o extragltico
(valedura, base de lengua, seno piriforme) con movilidad cordal normal.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la/s cuerda/s o de la regin retrocricoidea, espacio
preepigltico, espacio paragltico y/o erosin mnima (pericondrio interno) del cartlago tiroides.
T4a: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o estructuras extralaringeas (como la
trquea, tejidos blandos del cuello, msculos infrahioideos, glndula tiroides y/o esfago.
T4b: Tumor que invade el espacio prevertebral, el mediastino o la cartida interna.
T a nivel subgltico
T1: Tumor limitado a subglotis con movilidad cordal normal.
T2: Tumor con extensin gltica con movilidad cordal normal o reducida.
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin gltica.
T4a: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o estructuras extralaringeas (como la
trquea, tejidos blandos del cuello, msculos infrahioideos, glndula tiroides y/o esfago.
T4b: Tumor que invade el espacio prevertebral, el mediastino o la cartida interna.
N
N0: ausencia de signos de afeccin de ganglios linfticos regionales.
N1: Metstasis en un solo ganglio linftico homolateral hasta 3cm en su mayor dimetro.
N2a: Metstasis en un solo ganglio linftica homolateral de 3cm a 6cm en su mayor dimetro.
N2b: Metstasis homolaterales mltiples, todas menores de 6cm.
N2c: Metstasis bilaterales o contralaterales mltiples, todas menores de 6cm.
N3: Metstasis de un ganglio linftico mayor a 6cm en su mayor dimetro.
M
M0: Ausencia de signos de metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia.
Estadios:
Estadio 0: Tis N0 M0
Estadio 1: T1 N0 M0
Estadio 2: T2 N0 M0
Estadio 3: T3 N0 M0 T1o T2 o T3 N1 M0
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Tratamiento
Siempre optamos por el menos agresivo, tratando de preservar la funcin de este rgano, el
habla y su posibilidad de curacin.
Radioterapia: este mtodo es de eleccin en:
1.- T1 supraglticos y glticos, vegetantes con semidiferenciacin (los ms radiosensibles).
2.- Recidivas locales postquirrgicas.
3.- T4 inoperables.
Ciruga: es la extirpacin quirrgica del tumor se realiza tratando de conservar la funcin del rgano.
Existen distintas tcnicas que describiremos a continuacin:
Microciruga: consiste en la reseccin con visualizacin directa de la lesin, mediante un
microscopio. Su principal indicacin son los carcinomas in situ.
Cordectoma simple: es la reseccin de una cuerda vocal. Indicada en los T1a infiltrativos o con
imposibilidad o falta de efecto del tratamiento radiante. Puede ser por microciruga o por va externa.
Laringectoma frontal anterior: es la reseccin de la parte anterior de ambas cuerdas vocales y del
ngulo del cartlago tiroides donde estas se insertan. Indicada en los T1b. Posteriormente a la ciruga
suelen requerir traqueostoma temporaria.
Laringectoma parcial horizontal: es la reseccin del tumor, del cartlago tiroides y la supraglotis
(respetando aritenoides y base de la lengua). Indicada en los T1 supraglticos resistentes a la
radioterapia o cuando presentan invasin preepigltica. Requiere traqueostoma temporaria.
Hemilaringectoma: reseccin parcial o total del cartlago tiroides y cricoides. Se indica en los T2
unilaterales. Tambin requiere traqueostoma temporaria.
Laringectoma total y/o total ampliada: es la reseccin total de la laringe con extensin a faringe,
base de la lengua y partes blandas del cuello. Se utiliza en los T3 y T4 operables. Requiere
traqueotoma definitiva.
Las metstasis ganglionares se tratan quirrgicamente siempre. As aunque el tratamiento sea
radiante, se realizar la ciruga para la extirpacin ganglionar. La ciruga del tumor primario est
contraindicada en casos de metstasis a distancia. En orden de frecuencia se localizan en pulmn,
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Pronstico
El cncer gltico es el que posee mejor pronstico por presentar sntomas precoces y nula red
linftica. El pronstico del tumor depende de la localizacin (una vez ms recordemos que a nivel
gltico no existe red linftica y por lo tanto las metstasis solo existen cuando invaden la sub o
supraglotis), grado de diferenciacin, forma macroscpica, tamao y la presencia de metstasis locales
y a distancia. A los 5 aos de tratamiento el 90% de los tumores glticos no presentan sntomas, el
60% de los tumores supraglticos, el 30% de los subglticos y el 20% de los tumores del rea
marginal e hipofaringe.
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