PATOLOGIA DE LA

NEUROHIPOFISIS:
DIABETES INSIPIDA
La neurohipfisis o hipfisis posterior integra un sistema
hipotlamo-hipofisario que produce la vasopresina u hormona
antidiurtica (ADH) y la oxitocina y puede tambin verse
afectada por diferentes procesos. El dficit de ADH es la
Diabetes inspida (trmino que se refiere a la eliminacin de
una gran cantidad de lquido diluido) (20), (21) .
En el cuadro 7 se muestran las causas de diabetes inspida tanto
central
(neurgena) como nefrgena. La diabetes inspida central est
producida por una secrecin disminuida de hormona
antidiurtica por la neurohipfisis. Esta falta de ADH lleva a la
instauracin de una poliuria ya que el paciente es incapaz de
concentrar la orina. Si la ingesta de agua es insuficiente puede
llevar a una encefalopata hipertnica debido a la hipernatremia,
al colapso circulatorio debido a la deplecin de volumen o a
ambos. La neurohipfisis se extiende desde el hipotlamo hasta
la hipfisis posterior. La hormona antidiurtica est producida
por clulas neurosecretoras concentradas en los ncleos
supraptico y paraventricular del hipotlamo (fig. 9),
transportada por grnulos neurosecretores por el axn celular y
almacenada en las dilataciones terminales del axn. Los axones
atraviesan la eminencia media para formar el tracto supraptico
hipofisario. Los pptidos precursores contenidos en los grnulos
son transportados desde el hipotlamo a los axones terminales
en la hipfisis posterior. Durante el transporte los pptidos son
desdoblados en arginina vasopresina, neurohipofisina y
glicopptido en
respuesta a estmulos osmticos y de la volemia. La liberacin
de vasopresina en respuesta al estmulo de los osmorreceptores
del hipotlamo anterior se produce con cambios de la
osmolaridad tan bajo como de 1% con una relacin directa entre
la osmolaridad plasmtica y el nivel de vasopresina srica. El
rin es el efector primario de la respuesta a vasopresina a las
fluctuaciones osmolares. La vasopresina aumenta la
permeabilidad del tbulo distal y del tbulo colector,
permitiendo el equilibrio entre el fluido intratubular y el
intersticio medular.
Los niveles plasmticos de vasopresina inferiores a 1 pg/ml
permiten una diuresis mxima de agua libre con un volumen de
orina accesible de 20 l/d. Un nivel plasmtico de vasopresina >
5pg/ml produce una reabsorcin mxima de agua libre renal y
concentracin urinaria hasta de 1.200 mOsm/kg H2O. La
vasopresina modula la velocidad de flujo urinario dentro de los
lmites de la capacidad renal tubular y la toxicidad del
intersticio medular. El fluido obligado requerido para la

excrecin renal de una carga osmtica diaria es minimizada

pero no eliminada de la accin de la vasopresina. Las prdidas
insensibles de agua a travs de la piel, los pulmones y el tracto
gastrointestinal tambin contribuyen a la prdida obligatoria de
agua. Aunque la secrecin de
vasopresina puede disminuir la cantidad de agua requerida para
reemplazar la prdida de fluidos, nunca puede eliminar la
necesidad de agua.
La sed es el mecanismo por la cual las prdidas obligatorias son
reemplazadas
evitando as la hipertonicidad. Los osmorreceptores centrales de
la sed estn prximos a los osmorreceptores para la liberacin
de vasopresina. Tambin existen receptores en la orofaringe que
contribuyen a la sensacin de sed.
La ingesta habitual de agua puede ser suficiente para mantener
la osmolaridad plasmtica dentro de los lmites fisiolgicos
280-290 mOsm Kg sin tener sed aadida, pero el aumento de la
osmolaridad plasmtica > 290 mOsm /kg se ha asociado a la
sed. Los barorreceptores de alta presin en cuerpo carotdeo y
aorta transmitidos a los nervios de los pares craneales IX y X,
se cree que tienen ms importancia fisiolgica que los
originados por los receptores de presin volumen en el pulmn
y la aurcula izquierda; tambin existen receptores trmicos
orofaringeos, las bebidas fras inhiben la vasopresina en
ausencia de suficiente ingesta de lquido, posteriormente existe
un potente estmulo osmtico como la infusin de salino
hipertnico existiendo una jerarqua de estmulos de respuesta
de vasopresina a los estmulos sensoriales y esto explicara la
preferencia del agua fra en los pacientes con diabetes inspida.
Una vez liberada en el torrente sanguneo la ADH funciona
como una verdadera hormona. Aunque la mayora de los axones
terminan en la hipfisis posterior una amplia minora termina a
nivel alto en el tronco hipofisario y se vierte a travs del sistema
venoso portal que drena en la hipfisis anterior. La destruccin
de las clulas neurosecretoras o la seccin alta del tallo
hipofisario se asocia con diabetes inspida permanente. La
exresis de la hipfisis posterior o la seccin distal del tallo
produce solamente una diabetes inspida transitoria poliuria
transitoria y puede liberar suficiente hormona.
En los adultos los traumatismos o los procedimientos
neuroquirrgicos son las principales causas de diabetes inspida
central.
La causa idioptica es la segunda en frecuencia. El resto de las
causas se
atribuye a carcinoma metastsico o enfermedades destructivas
granulomatosas. Un paciente con poliuria, una historia de
traumatismo del sistema nervioso central o con dficits
neurolgicos de la lnea media sugiere el diagnstico de
diabetes inspida. Otras causas frecuentes de poliuria
(enfermedad renal, hipopotasemia, hipercalcemia, frmacos y

agentes osmticos) son obvios cuando se realiza una historia

clnica detallada y minuciosa y cuando se obtienen las analticas
de rutina. Ocasionalmente el test de deprivacin acuosa es
necesario para distinguir entre una diabetes inspida central de
una diabetes inspida nefrognica y de toma de agua psicgena.
La diabetes inspida central con clnica significativa se trata con
1- desamino-8D arginina vasopresina va inhalatoria (DDAVP)
(22) . Este anlogo estructural de la ADH tiene propiedades
antidiurticas y efectos presores despreciables, siendo seguro
para los pacientes con enfermedad cardiovascular. Su
dosificacin 2 veces al da es bien tolerada y la intoxicacin
acuosa es poco frecuente.
14.1. CLINICA DE LA DIABETES INSIPIDA
Las clsicas manifestaciones son la poliuria con nicturia y la
polidipsia (siempre que el centro de la sed hipotalmico no est
alterado). Si la excrecin de agua excede el aporte se producir
hipovolemia e hipotensin. Si el aporte de fluidos es adecuado
puede que la natremia y la osmolaridad sean normales, en caso
contrario se desarrollar una deshidratacin hipertnica. La
clnica suele ser precoz en la diabetes inspida central (3 h a
pocos das postraumatismo o postquirrgicos) pudiendo ser
transitoria en la mayora de los casos o permanente (30-40%).
El paciente con diabetes inspida central describe la
instauracin brusca de poliuria y de polidipsia. Los volmenes
urinarios de 10-12 litros son frecuentes, la nicturia est
presente, el paciente suele manifestar astenia por trastornos del
sueo, puede aparecer con buen estado general si las causas no
han destruido la neurohipfisis. Con el mecanismo de la sed
intacto y una ingesta apropiada de agua el paciente puede
mantener una adecuada natremia y osmolaridad sangunea. En
otros casos existe poliuria hipoosmtica con aumento de la
osmolaridad plasmtica.
La incapacidad para obtener agua libre que ocurre
frecuentemente tras un traumatismo craneoenceflico o
anestesia puede producir una hipernatremia que amenace la
vida. Una adecuada monitorizacin del volumen urinario y la
osmolaridad plasmtica en estos pacientes evitar esta
complicacin, raramente se produce tambin alteracin del
mecanismo de la sed del hipotlamo. Tras la ciruga de la
neurohipfisis existe un perodo de 4-5 das de poliuria
seguidos de otro perodo de 4-5 das con oliguria antes de que la
poliuria y la polidipsia de la diabetes inspida central
sobrevengan. Esta respuesta trifsica es paralela a la respuesta
de las clulas neurosecretoras al dao o la lesin. El trauma
inicial causa un shock paraltico de la funcin neurosecretora y
no se libera ADH. Durante la fase oligrica la degeneracin
celular causa una liberacin de la hormona preformada en la
circulacin. Finalmente la muerte de las clulas neurosecretoras

causa un dficit permanente de ADH. El no apreciar esta

secuencia de respuesta trifsica lleva a errores de tratamiento.
Se puede producir una intoxicacin acuosa debido a la
administracin rutinaria de fluidos hipotnicos en el
postoperatorio durante la fase oligrica cuando deberan
restringirse. En segundo lugar la capacidad del paciente de
concentrar la orina 6-10 das del postoperatorio puede ser mal
interpretada como recuperacin de la neurohipfisis.
Afortunadamente el dao de la neurohopfisis suele ser de poca
cuanta y suele haber recuperacin completa. Es indispensable
pues un manejo inicial adecuado en el postoperatorio para evitar
complicaciones.
14.2. DIAGNOSTICO DIABETES INSIPIDA
Hacemos referencia en el cuadro 8 al diagnstico diferencial de
la
hipernatremia, en el cuadro 9 de la poliuria y cuadro 10 a las
diferencias clnicas y analticas entre la diabetes inspida
(dficit de ADH) y sndrome inadecuado de ADH (exceso de
ADH). El diagnstico de diabetes
inspida se basa en la determinacin de una orina diluida y un
plasma
hipertnico (osmp > 350 mosm/l) y en las pruebas dinmicas: la
restriccin
de lquidos produce aumento de la osmolaridad en orina no >
30 mom/l en las primeras horas y tras administracin de
vasopresina acuosa (5 U IV). En la diabetes inspida central
aumenta la osm orina un 50% y en la diabetes inspida
nefrgena no se producen cambios. La produccin de grandes
cantidades de orina diluida puede estar causada por dficit de
ADH (DIC), incapacidad de respuesta a ADH por parte del
rin (DI nefrognica) e ingesta persistente de agua
(psicgena).
14.3. DIABETES INSIPIDA CENTRAL
Puede ser producida por cualquier causa que dae el sistema
neurohipofisario. Un traumatismo craneoenceflico o lesin
neuroquirrgica puede causar una diabetes inspida si la lesin
es alta en el tallo hipofisario. Se requiere slo el 15% de la
neurohipfisis para producir una concentracin mxima de la
orina, la mayora de las veces cuando es por TCE es a menudo
transitorio. La DI idioptica puede afectar a cualquier edad y
cualquier sexo. Es secundaria slo cuando el traumatismo es
una causa de diabetes inspida central. Los tumores
intracraneales son la tercera causa ms frecuente de DI central.
En los nios los craneofaringiomas predominan, las metstasis
pulmonares o de mama son frecuentes en adultos. Los tumores
hipofisarios sin embargo rara vez causan diabetes inspida
central porque no suelen alcanzar suficiente tamao para

interrumpir la funcin neurosecretora. Considerar los

craneofaringiomas y los germinomas supraselares, las
metstasis intracraneales de pulmn, mama, gastrointestinal, la
toxoplasmosis, encefalitis por Herpes simple como
complicacin de AIDS. As pues, si un paciente con DI tiene
tambin una anormalidad de la silla turca, es ms probable que
el tumor sea supraselar con extensin hacia abajo ms que un
tumor primario hipofisario. Las enfermedades granulomatosas
infiltrativas del hipotlamo, las infecciones del SNC y las
lesiones vasculares tambin pueden producir DI y existe una
forma heredada de DI.
Recordar que en la DI nefrognica el rin es incapaz de
responder a la ADH debido a cambios metablicos y
estructurales: tanto la hipercalcemia como la hipopotasemia
interfieren en la accin de la ADH a nivel del tbulo renal; la
capacidad de concentracin vuelve a ser normal una vez
corregidos estos disturbios metablicos. La produccin de una
orina concentrada requiere un funcionamiento normal del
tbulo renal; la pielonefritis crnica, las enfermedades qusticas
renales o el fallo renal pueden ser causa de hipostenuria. Se
identifican a estos pacientes con las mediciones del nitrgeno
sanguneo urinario (BUN), creatinina y tasa de filtracin
glomerular (FGR). En los raros casos con DI nefrognica
familiar la alteracin se manifiesta precozmente tras el
nacimiento y se transmite habitualmente de forma recesiva
ligada al cromosoma X.
En la DI psicgena polidipsia primaria cualquier evento que
estimule el centro de la sed cuando la osmolalidad est por
debajo del nivel umbral para la liberacin de ADH resulta en un
estado primario de polidipsia.
Estos pacientes lavan su gradiente medular intersticial con
grandes volmenes de agua y son por lo tanto incapaces de
concentrar la orina de forma efectiva. Pueden identificarse por
la ausencia de nicturia, un volumen de orina de ms de 20 litros
en 24h y una osmolalidad plasmtica menor de 285 mOsm/kg.
14.4. TEST DE DEPRIVACION ACUOSA
A veces el diagnstico de DI puede realizarse con cierta
exactitud con el test de deprivacin acuosa. Los pacientes son
privados de agua hasta que la osmolaridad urinaria sea mxima,
es decir aumente menos de 30 mOsm/kg en una hora. Se
determina la osmolalidad plasmtica y se administran 5 U de
vasopresina acuosa s.c. Se determina posteriormente la
osmolalidad urinaria 60 min despus. Los pacientes con DI
requieren slo unas 3 horas para obtener una concentracin
mxima de orina mientras que los otros pacientes deben ser
privados 16-18 h para obtener la concentracin mxima
urinaria. En la DI central, la osmolalidad urinaria ser menor
que la osmolalidad plasmtica con la deprivacin de agua pero

la osmolalidad urinaria aumentar al menos un 50% tras la

inyeccin de vasopresina. Los pacientes con DI
nefrognica tienen una osmolalidad urinaria menor que la
osmolalidad
plasmtica pero la vasopresina falla en producir un aumento
significativo de la osmolalidad urinaria. En pacientes con
dficits parciales de ADH, la osmolalidad urinaria inicial es
mayor que la osmolalidad plasmtica y tras la inyeccin de
vasoprena la osmolalidad urinaria aumenta de 40-50%. Los
sujetos normales con concentracin mxima urinaria en
respuesta a la deshidratacin no muestran incremento posterior
a la inyeccin de vasopresina. Los pacientes con polidipsia
primaria son capaces de concentrar la orina solo ligeramente
tras la deprivacin de agua debido al lavado del intersticio
medular renal, sin embargo aunque han estimulado
mximamente la secrecin endgena de ADH la osmolalidad
urinaria no aumentar tras la inyeccin de vasopresina.
14.5. EMERGENCIA EN PACIENTES CON DIABETES
INSIPIDA(23)
Si existe disminucin de nivel de conciencia que impide el
mecanismo de la sed hay que actuar, debe administrarse
DDAVP parenteral o infusin de bajas dosis de argininavasopresina y medir la natremia y diuresis y dar lquidos
hipotnicos para reemplazar las prdidas obligadas.
Puede administrarse va intranasal o agentes orales cuando
recupere su nivel de conciencia.
14.6. DIABETES INSIPIDA TRAS PROCEDIMIENTOS
NEUROQUIRURGICO
Las tcnicas radiolgicas para conocer la anatoma intracraneal
y el acceso transesfenoidal de masas supraselares son cada vez
ms frecuentes en neurociruga. El postoperatorio
neuroquirrgico se ha acompaado tambin de mayor
incidencia de DI debido a lesiones inadvertidas de la eminencia
media, del tallo hipofisario y de la hipfisis posterior. Cuando
exista poliuria en el postneuroquirrgico, se debe excluir la
diuresis acuosa o la diuresis osmtica. El diagnstico de DI se
realiza al reducir la velocidad de fluidos administrados
intravenosos y midiendo la concentracin plasmtica de Na, la
diuresis horaria y la osmolalidad urinaria. La presencia de una
orina diluida (osmolalidad usualmente < 150 mOsm/kg) de
poliuria (habitualmente > 4 ml/min con Nap > 145 mEq/l) es
habitualmente una DI. La administracin de DDAVP es ms
apropiada en el perodo perioperatorio para asegurar la
adecuada absorcin sin la necesidad de cooperacin por parte
del paciente. Una dosis inicial de 1mg iv (no existe ventaja por
va s.c. con respecto a IM ya que la duracin de efecto es

similar) el mantenimiento de una fluidoterapia hipotnica para

reemplazar las prdidas obligadas deben continuarse hasta que
el paciente sea capaz de notar sed y beber. Hay que tener
cuidado con no continuar con los fluidos hipotnicos en exceso
mientras se produce la antidiuresis persistente al mismo tiempo
que se administra DDAVP ya que puede producirse una
hiponatremia severa. El permitir cierto nivel de poliuria
hipotnica antes de readministrar una nueva dosis de DDAVP
prevendr
contra la hiponatremia y evitar continuar con DDAVP cuando
la DI es
slo pasajera.
El sndrome postoperatorio ms probable que produce
sobrecarga de agua e hiponatremia es la DI trifsica: ocurre
horas o da tras la lesin. Existe falta de liberacin de
vasopresina debido al shock axonal con posterior muerte
neuronal. A los 2-14 d puede existir un perodo de liberacin
descontrolada de vasopresina, provocando una antidiuresis
inapropiada, es la 2. fase, produce disminucin de volumen de
orina y aumento en la osmolalidad urinaria. Habr propensin a
la hiponatremia si se administran grandes cantidades de fluidos.
Tras 2-14 das, la insuficiencia de vasopresina puede recurrir
mientras los grnulos que contienen vasopresina son
deplecionados. Este retorno a la DI marca la 3. fase y puede ser
temporal o prolongada, dependiendo de la proximidad de la
lesin al cuerpo neuronal. Finalmente el manejo apropiado de
los pacientes con patologa paraselar es tratar el dficit de la
hipfisis anterior, administrando en el intraoperatorio y en el
postoperatorio, hidrocortisona (en infusin continua y
posteriormente sustituyndola por dosis orales tan pronto como
sea posible) hasta que se permita una adecuada funcin de la
Hipfisis anterior de forma documentada.
En el postraumatismo, es necesario monitorizar la diuresis, la
osmolalidad urinaria, la concentracin plasmtica de Na. La
poliuria en estos pacientes puede ser debida a sobrehidratacin
posthidratacin o a la diuresis osmtica inducida por la
rabdomiolisis, puede existir adems una hipernatremia por
hidratacin con fluidos hipertnicos ms que una DI. Si se
diagnostica de DI hay que tratar la insuficiencia hipofisaria
anterior y empricamente administrar lo ms temprano posible
hicrocortisona.
En el Embarazo existen poliuria y polidipsia debido a la
disminucin
fisiolgica de presin y del osmostato de la vejiga por el
aumento de tamao uterino; la vasopresinasa placentaria puede
aumentar el turnover de vasopresina llevando a un dficit de
causa desconocida de vasopresina; tras el alumbramiento
revierte. Un rgimen estable de DDAVP requiere en estos casos
aumentar la dosis, la concentracin de Na plasmtico estar ms
probablemente en el limite inferior aunque sea el tratamiento

igual que para un individuo normal. Si Nap < 140 mEq/l se

realiza el test de deprivacin, el dficit podr ser parcial o
completo.
No se recomienda administrar arginina vasopresina por su
poder uterotnico.
14.7. TRATAMIENTO DE LA DIABETES INSIPIDA
Hay que reponer el dficit de agua libre lentamente. El dficit
de agua libre se calcula por la frmula siguiente: (0,6 Kg peso
Naemia actual - 0,6 Kg peso)/ Naemia deseada.
En la diabetes inspida central puede ser necesario administrar
Vasopresina (Pitresin) 5-10 U acuosa s.c. cada 4-6 h o
Desmopresina (Minurin, vial de 4 mg en 1 ml de agua) o
(DDAVP) 5-10 mg intranasal, otros frmacos como la
clorpropamida (100-500 mg/d), el clofibrato (500 mg/6 h) y la
carbamacepina (200-600 mg/d) aumentan la liberacin de
ADH. El dficit parcial con hipernatremia excluye la polidipsisa
primaria. El diagnstico de DI se establece en presencia de una
osmolalidad srica aumentada que es debida al aumento de Nap
o por una inapropiada disminucin del nivel de vasopresina por
inapropiada baja osmolaridad urinaria. Si existen estos criterios
no hay necesidad del test de deprivacin y debe administrarse
DDAVP para confirmar la respuesta renal; si no se satisfacen
estos criterios se realiza el test de deprivacin para ver la
respuesta de la liberacin de vasopresina a la hipersomalidad y
a la contraccin de volumen. No se le da nada de comer ni
beber hasta que haya perdido un mnimo de 2% de peso
corporal y las medidas horarias de osmolalidad urinaria difieran
de menos del 10%. Existe DI cuando con nivel indetectable de
vasopresina, el Nap est en el rango normal alto y un aumento
de ms del 50% en la osm urinaria en respuesta a 1mg de
DDAVP iv o s.c. Existe DI N cuando hay presencia de
vasopresina elevada con Nap alto o normal y aumento de <
10% en osm urinaria tras administracin de DDAVP. Los
niveles supranormales plasmticos que tras la administracin
parenteral de DDAVP pueden incrementar la osmolalidad
urinaria en ms del 10% en algunos pacientes con DIN
indicando un efecto farmacolgico. Los pacientes con
polidipsia primaria no desarrollan aumento en el Nap con la
deprivacin acuosa y existe menos del 10% de aumento en la
osm urinaria tras DDAVP. Puede ser dificil diferenciarlas, ya
que ambas van asociadas con Nap normal, la deteccin de
vasopresina y una orina diluida con Na 145-150 meq/l tras la
prueba de deprivacin diferencia las 2 condiciones. En un
paciente con las caractersticas poliuria y polidipsia y con
mecanismo de la sed intacto y si no se desarrollan
hipernatremia a hiperosmolalidad (administrar dextrosa para
corregir la
hiperosmolalidad) la administracin de suero salino normal

para reemplazar
las prdidas de volumen es inapropiada ya que presenta una
carga aadida de solutos renal que produce diuresis osmtica y
empeora la deshidratacin. La medicacin preferida es la
DDAVP. (1-desamino-8- D arginina vasopresina es un anlogo
estructural de la arginina que tiene una hemicistena en posicin
1 que produce una prolongacin de accin y aumenta el efecto
antidiurtico. La sustitucin del ismero D por el ismero L en
posicin 8 disminuye marcadamente el efecto presor de la
molcula. El resultado final es un potente anlogo de la ADH
con una duracin de accin prolongada de 6-24 h y
extremadamente baja actividad presora/aumento de actividad
antidiurtica y con efectos uterotnicos. La medicacin se
administra por va intranasal. La dosis deseada se administra a
travs de un catter en forma de J. La dosis inicial es de 50 mg
y se debe monitorizar la diuresis y la osmolalidad urinaria.
Cuando aparece poliuria la dosis debe aumentarse a 100 mg y la
duracin de accin determinada. La mayora de los pacientes
requiere una dosis antes de acostarse para evitar la nicturia y
otra dosis durante la maana para tener una actividad normal
sin interrupciones frecuentes.
Las dosis excesivas de DDAVP pueden producir retencin
acuosa,
hiponatremia y natriuresis. Si no se puede administrar por va
intranasal existe la posibilidad de hacerlo por va subcutnea o
intravenosa (similares efectos antidiurticos con el 10% de la
dosis intranasal, probar inicialmente con 0,5-1.0 mg
inicialmente que producir una antidiuresis durante 8-12 h. En
nios administrar 1-3mU/kg/h en infusin continua en dextrosa
5% en agua o salino isotnico controlando la poliuria durante
unas 4 h sin la necesidad de una dosis previa. En adultos 1-2
mU/kg/h produce antidiuresis en 3 h sin efectos significativos
presores.
La poliuria vuelve a las 3-4 h de suspender la infusin
permitiendo reevaluar la clnica del paciente.
El tanato de vasopresina en vehculo oleoso es una preparacin
de larga duracin de accin (72 h). La intoxicacin acuosa es
frecuente. Su potente accin vasoconstrictora tiene importancia
en los pacientes afectos de enfermedad cardiovascular y la
administracin subcutnea no tiene ventajas clnicas sobre las
otras formas parenterales.
Los pacientes con dficits parciales de ADH pueden requerir
tener libre acceso al agua. Otros frmacos como el clofibrato
que aumenta la liberacin de ADH endgeno, la clorpropamida
que aumenta la accin de la ADH sobre el tbulo renal. No
existe ninguna droga especfica para la DI nefrognica, los
diurticos tiacdicos pueden disminuir el volumen urinario al
crear un dficit total corporal de sodio, esto produce un
aumento de la reabsorcin por el tbulo proximal y
secundariamente disminucin del volumen de fluido que llega

al tbulo colector.
Los pacientes con DI desconocida pueden desarrollar una
encefalopata hipertnica que requiere tratamiento inmediato
(es una emergencia) la rpida infusin de soluciones
hipotnicas puede producir edema cerebral y generar actividad
convulsiva hasta en el 40% de estos pacientes. El salino normal
se administrar si existen signos de colapso circulatorio estando
el paciente en posicin no ortosttica. Las soluciones salinas
hipotnicas deben administrarse con precaucin. El Nap srico
se normalizar en 36-48 h. La hiperglucemia descontrolada, la
infusin de manitol o los contrastes iv, la mioglobinuria o la
lesin tubular renal pueden producir una diuresis osmtica y
poliuria simulando DI. Habitualmente suelen ser suficientes una
historia clnica detallada y la analtica. Aunque la concentracin
srica de Na puede aumentar
por encima de los niveles fisiolgicos con la diuresis osmtica,
la osmolalidad urinaria no est diluida al mximo. El Na p y la
diuresis deben ser monitorizados cuidadosamente y reemplazar
la diuresis con fluido hipotnico iv para prevenir la
hipernatremia 2aria y la carga osmtica es excretada.
Diuresis acuosa con vasopresina intacta. Se observa una
diuresis acuosa
(tras una carga de volumen administrado) en el postoperatorio
o
postresucitacin cuando se procede a la sobrehidratacin con
fluidos isotnicos que produce adecuada diuresis de agua libre.
El Nap es normal o bajo. Si se aumenta la velocidad de infusin
de lquido para paliar las prdidas urinarias, la poliuria
persistente puede ser mal interpretada como DI. La
administracin de DDAVP o de vasopresina no debe usarse
para el diagnstico de DI si el Nap es normal o bajo.
Independientemente de la etiologa de la poliuria, se concentra
algo la orina y si se contina con la administracin de fluidos
junto con la vasopresina, se inducir una expansin de volumen
que producir natriuresis pudiendo causar una severa
hiponatremia. El diagnstico correcto se establece al disminuir
la cantidad de fluido administrado iv, tiene como resultado la
disminucin de la diuresis, un aumento de la concentracin de
orina y normalizacin del Nap. Con diuresis de agua libre no
complicada, la Nap no debera aumentar sobre el nivel
fisiolgico mientras la orina se concentra, excluyendo pues la
DI. Los fluidos administrados iv deben ser ajustados a
reemplazar las perdidas obligadas y que el paciente sea capaz
de experimentar sed y regular la ingesta de lquidos
apropiadamente.
En caso de que la administracin de fluidos disminuya, la orina
no se concentre y Nap aumente hasta un nivel normal alto o por
encima de lo normal, se debe considerar la posibilidad de DI.
Debe obtenerse una muestra de plasma para medir vasopresina
y administrar 1-2 mg/ DDAVP o 5U arginina de vasopresina iv

(menos deseable por su efecto presor). La osmolalidad urinaria

se obtiene cada h y debera mostrar un marcado incremento si el
paciente presenta DI. Si existe DIN, algn incremento en la
osmolalidad en respuesta a estas dosis farmacolgicas no
distinguir de DIC por el alto nivel de vasopresina en plasma
antes de la administracin de la droga.
14.8. DI DE INICIO
El paciente no hospitalizado puede presentar poliuria y
polidipsia sin hipernatremia, con un aumento progresivo de la
diuresis no observado hasta que llegue a unos 4 l /d, ajustando
los lquidos gracias al mecanismo de la sed, posteriormente una
disminucin de la vasopresina plasmtica 2 mg/ml asociado con
una diuresis muy abundante explica el desarrollo brusco de la
poliuria. La hiperosmolalidad debida a la hipernatremia excluir
la polidipsia primaria. El diagnstico de diabetes inspida se
establecer por la presencia de una osmolalidad srica elevada
debido a una hipernatremia o niveles bajos de vasopresina
plasmtica o una osmolalidad urinaria inadecuadamente baja
siendo innecesario el test de deprivacin acuosa y debiendo
administrarse DDAVP para confirmar la respuesta renal.
14.9. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Tras la administracin parenteral y si el paciente es capaz de
tomar lquidos por va oral se puede pasar a la administracin
va intranasal concentracin de 100 mg/ ml siendo necesarias
dosis de 10 a 20 veces la dosis parenteral para llegar al mismo
efecto antidiurtico. Tambin existen nebulizadores (spray) con
dosis de 10 mgL. Una vez instaurado el tratamiento de la
diabetes inspida se proceder al diagnstico etiolgico del
dficit de vasopresina. La RNM con gadolinio permite
diferenciar el LCR, las meninges y si hay invasin del seno
cavernoso; la puncin lumbar (PL) puede excluir la infeccin o
las enfermedades infiltrativas. Si despus de todos estos
procedimientos no se consigue el resultado deseado se podr
calificar de idioptica.
14.10. FISIOLOGIA DE LA ADH
El efecto cardinal de la ADH es permitir la formacin de una
orina hipertnica al aumentar la permeabilidad al agua en el
tubo contorneado distal y en el tbulo colector. Los tubos
colectores pasan a travs del intersticio medular cuya
osmolalidad aumenta de 1.200 a 1.400 mOsm/kg. En las
personas normales aproximadamente 20 litros de fluido
alcanzan diariamente el sistema colector siendo hipotnico con
respecto al plasma, habiendo sido diluido en el asa gruesa del
asa de Henle. Cuando la ADH est ausente, la permeabilidad

del agua en el tbulo colector es mnima y la mayora de los

fluidos hipotnicos se excretan. As pues el mximo grado de
poliuria debido al dficit de ADH es menor de 20 litros en 24 h.
En los pacientes con volmenes urinarios en exceso debera
sospecharse de origen psicgeno. En presencia de ADH, el agua
puede difundir pasivamente dentro del intersticio medular renal
hipertnico.
As pues, en presencia de una estimulacin mxima de ADH, la
concentracin
urinaria igualar pero nunca exceder la concentracin del
intersticio medular. La concentracin urinaria en un joven
adulto con funcin renal normal vara desde 50-100 mOsm/kg
cuando la ADH falla hasta 1.200 a 1.400 mOsm/kg cuando
estn presentes concentraciones mximas de ADH y la funcin
renal est intacta. Los de mayor edad son incapaces de
concentrar la orina a este grado debido a la secrecin
disminuida de ADH tanto como por la capacidad disminuida
del tbulo renal a responder a la ADH. Por lo tanto los de
mayor edad deben aumentar su ingesta de agua para excretar la
carga obligada de
soluto. Los factores osmticos y no osmticos pueden regular la
liberacin
de ADH. Los osmorreceptores cerca de las clulas
neurosecretoras en el Hipotlamo; un aumento de 1-2% de la
osmolalidad plasmtica contrae los osmorreceptores y
desencadena la liberacin de ADH. Los osmorreceptores no son
iguales de sensibles para cualquier soluto. El sodio que est
restringido al compartimiento extracelular causa un
desplazamiento celular mximo y es un potente estmulo para la
liberacin de ADH; la urea que tiene paso libre a travs de la
membrana celular causa poco cambio en el tamao celular y por
ende no produce aumento de la secrecin de ADH; la glucosa
tiene efecto intermedio en el estmulo de la secrecin de ADH.
Los factores no osmticos son capaces de estimular la
liberacin de ADH incluida la deplecin de volumen y la
hipotensin. Los receptores de estiramiento localizados en la
aurcula izquierda aumentan la liberacin de ADH cuando se
exponen a una presin disminuida. As pues la deplecin de
volumen, la ventilacin con presin positiva y la posicin
vertical, todas reducen el volumen sanguneo intratorcico y
producen una antidiuresis mxima. Al contrario, la expansin
de volumen, la distensin de la aurcula izquierda y la
taquicardia auricular paroxstica todas aumentan la presin en
aurcula izquierda y producen supresin de la liberacin de
ADH. Los barorreceptores localizados en la bifurcacin
carotdea y en el arco arico modulan la liberacin de ADH a
travs del parasimptico por los nervios vago y glosofarngeo la
hipotensin produce mxima liberacin de ADH en un intento
de mantener la presin arterial bajo condiciones fisiolgicas
normales, slo los cambios osmticos afectan a la liberacin de

ADH mientras que una cada del 7-10% del volumen sanguneo
es necesaria para estimular los receptores de estiramiento o los
barorreceptores. Una vez estimulados estos receptores,
relativamente insensibles, son capaces de anular los estmulos
osmticos menos potentes. Una amplia variedad de frmacos
(Cuadro 11) puede afectar los niveles de ADH: ciclofosfamida,
vincristina, nicotina, clofibrato incrementan la produccin de
ADH mientras que el alcohol y la fenitona inhiben su
liberacin. La clorpropamida potencia la accin de la ADH
sobre el tbulo renal, el ltio y la tetraciclina bloquean los
efectos de la ADH. Los alfa adrenrgicos suprimen la liberacin
mientras que los beta adrenrgicos estimulan su liberacin. El
dolor, nusea y estrs se asocian con aumento de antidiuresis.