FORMULARIO DE DECLARACION DE DATOS MEDIACIN

Cartula: CORNAGO GUSTAVO ALEJANDRO C/ VIDAL HUGO DANIEL

Objeto: DAOS Y PERJ. AUTOM C/ LES. O MUERTE (EXC ESTADO)(99)
Resumen Objeto de Conflicto:
En fecha 25/06/2014 un vehiculo marca Mitsubishi Lancer dominio RNP023 circulaba por la calle
Directorio y cae en un zanjon causando lesiones al requirente que era transportado por el requerido
Monto: $ INDETERMINADO USD ------------------------Partido: Quilmes
Localidad: Quilmes
Solicito Beneficio de Litigar sin gastos SI
CARACTER: Patrocinante

ABOGADO REQUIRENTE ( Domicilio Constituido)

Tomo: XXI Folio: 282 CUIT: 27310610351

Ape. y Nom: Bravo Gimena Soledad
Nro: 477bis Piso:
Dto.
Calle: Alvear
e-mail: gimenabravo@dominguez-asociados.com.arTelfono: 43754123
CP: 1878 Dto. Judicial: Quilmes
Localidad: Quilmes
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REQUIRENTE 1
Ape. y Nom/Razn Social: Cornago Gustavo Alejandro

Doc./CUIT: 35.975.607

Calle: San Vicente

Piso:
Dto.
Nro: 930
1888
Localidad: Florencio Varela
CP:
Telfono: 43754123
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REQUIRENTE 2
Doc./CUIT:

Ape. y Nom./Razn Social:

Calle:
Dto.
Piso:
Nro:
CP:
Localidad:
Telfono:
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REQUERIDOS
Doc./CUIT: 36.567.737
Ape. y Nom./Razn Social: Vidal Joel Emanuel
Nro: 948
Dto.
Piso:
Calle: San Vicente
CP: 1888
Telfono:
Localidad: Florencio Varela
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Ape. y Nom./Razn Social: Vidal Hugo Daniel
Doc./CUIT: 11.321.068
Dto.
Nro: 948
Piso:
Calle: San Vicente
CP: 1888 Telfono:
Localidad: Florencio Varela
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TERCERO
Ape. y Nom./Razn Social: Caja de Seguros S.A.
Calle: Fitz Roy
Nro: 957
Localiad: CABA
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FIRMA REQUIRENTE 1

Doc./CUIT: 30663205621

Dto.
Piso:
CP: 1414 Telfono:

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FIRMA REQUIRENTE 2

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FIRMA Y SELLO
ABOGADO REQUIRENTE