CERTIFICADO DOMICILIARIO

DECLARACIN JURADA
Ley N 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General
Ley N 28882 - Ley de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria

Yo, Cisneros Lpez Francisco Fernando identificado(a) con D.N.I. N 18174361,

domiciliado(a) Carretera Central N7548 Km 9.5 en Condominio Villa Santa Clara
Edificio 6 departamento 704 Ate Vitarte, en concordancia con lo establecido en la
Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, y la Ley N 28882 Ley de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, DECLARO BAJO
JURAMENTO QUE:
La direccin domiciliaria que sealo lneas arriba, es mi domicilio real y
permanente, acogindome al principio de presuncin de veracidad establecida en
el Numeral 1.7 del artculo IV del Ttulo Preliminar y 42 de la Ley N 27444 para
formular

la

presente

declaracin;

reconociendo

adems,

conocer

las

consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de

esta declaracin, conforme lo regula el artculo 411 del Cdigo Penal.
Formulo la siguiente declaracin jurada para los fines legales por Motivo
de Trabajo.
Para mayor constancia y validez; y en cumplimiento de la normatividad
vigente firmo al pie del presente documento para los fines legales y
administrativos correspondientes.

Lima, 14..... De Agosto...... del 2013.............

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Firma