Programa 5 Curso

Departamento
de Ciruga
Curso 2007-08
Prof. Dr.
M Garca
Garca--Caballero

TApendicitis
A di iti . Adenitis
Apendicitis.
Ad iti mesentrica.
t i Tumores
T

del apndice cecal

http://www.cirugiadelaobesidad.net/http
://www cirugiadelaobesidad net/

Extirpacin del apndice

1 y 2. Seccin mesoapendicular y su
arteria
3 y 4. Seccin apndice
p
en
su base previa
li d
ligadura
de
d la
l misma
i
5
5.

Mun apendicular
libre o invaginado
mediante bolsa

Apendicitis
Apendicitis, propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz
Apendicitis
en Inflamacin perforante del apndice vermiforme
1887 T. G. Morton, primera apendicectoma por ruptura del
apndice.
p
Desde entonces la operacin
p
se hizo comn.
1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso
y razon que, realizar una operacin exploratoria precoz con
el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que
se perfore,
f era menos ddaino
i que ell ttratamiento
t i t expectante
t t

Punto de
McBurney

Apendicitis retrocecal

Apendicitis
Apendicitis aguda
Abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes
j
jvenes
Presentacin clnica muy variada, que puede confundir y
tomar decisiones inadecuadas que llevan a:
-apendicectomas en blanco
-perforaciones apendiculares con peritonitis

Apendicitis
EPIDEMIOLOGA
Afecta al 7% todas las edades
Mayor incidencia 7 y 30 aos
aos. Hombres 20% ms e innegable
Mayor
tendencia hereditaria
F predisponentes: excesos alimentarios
alimentarios, dietas crnicas y estreimiento
Mecanismo de inicio apendicitis aguda:
-obstruccin de la luz DK tamao linfticos locales
Dinvadidos por grmenes Dinflamacin aguda.
-cuerpos extraos localizados en luz apendicular, 30%
-acodamientos o bridas, tbc pperitoneal, tumor carcinoide,
linfomas pueden producir obstruccin de la luz

Apendicitis
ETIOPATOGENIA
1. Congestiva o Catarral, edema y congestin de la serosa
2. Flemonosa o Supurativa, pequeas ulceraciones con exudado
mucopurulento. Difusion contenido mucopurulento hacia la cavidad
libre.
libre
3. Gangrenosa o Necrtica, proceso flemonoso intenso con
anoxia tejidos,
tejidos que llevan a una necrobiosis total.
total Micro
Microperforaciones con lquido peritoneal purulento y olor fecaloideo
4 Perforada,
4.
Perforada perforaciones anti-mesentricas
anti mesentricas con lquido
peritoneal purulento
y de olor ftido

Apendicitis
ETIOPATOGENIA
Perforacin debera provocar peritonitis, pero
exudado fibrinoso provoca adherencia epiplon intestino adyacente
que producen bloqueo del proceso que da lugar al
PLASTRON APENDICULAR
Si bloqueo insuficiente (nio epiplon corto) peritonitis generalizada

PLASTRON APENDICULAR

Apendicitis
SNTOMAS
-Dolor
Dolor abdominal de inicio periumbilical
-Pacientes amanecen con malestar epigstrico de inicio
gradual y persistente,
persistente desagradable
desagradable, angustioso pero
soportable
-Este
Este dolor dura aprox 6 h
Dse localiza en FID con nuseas y a veces vmitos
El cambio en la localizacin del dolor indica formacin de
peritoneal DK dolor
exudado inflamatorio DK irritacin p
localizado y suprime el dolor epigstrico referido.

Apendicitis
SNTOMAS
Dolor en FID punto McBurney de intensidad mediana,
sensacin de distensin o desgarro.
desgarro
El paciente trata de no realizar movimientos
Localizacin anatmica inusual del apndice:
- Retrocecal, dolor en flanco o posterior
- Sobre urter, dolor en regin inguinal o testicular y
sntomas urinarios
- Plvica con la punta cerca de la vejiga disuria
- Absceso pplvico, sntomas urinarios ms severos e incluso
diarreas
- Al inicio el estreimiento es la regla

Apendicitis
SIGNOS CLNICOS
Facies.
Posicin.

Disconfort y aprehensin
aprehensin. Peritonitis
Peritonitis, sptica
Antlgica semiflexin muslo sobre abdomen

Pulso.
P
l
K con ttemperatura.
t
G
Gangrenosa, bbradicardia.
di di
Temperatura. no elevada, excepto en procesos complicados
Disociacin temperaturas (diferencia entre temperatura axilar
y rectal),
), es de cierto valor cuando > 1 C
Escalofros, significan bacteriemia y en procesos complicados

Apendicitis
EXAMEN CLNICO

Lleva a diagnstico confirmado por ciruga en 90%.

Todo el cuerpo. Comenzar por zonas menos dolor, suave
hasta llegar a los puntos y signos dolorosos
McBurney.- 2/3 internos de una lnea trazada de EIASD hasta
McBurney
el ombligo. Es el encontrado con mayor regularidad.
Blumberg
Rovsing.- Comprimir sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensin del ciego y apndice inflamado
Lecene.- Presionando 2 traveses de dedo por encima y por
detrs EIASD, apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.

Apendicitis
EXAMEN CLNICO
Hiperestesia cutnea.- Hipersensibilidad superficial en la
zona apendicular.
Psoas.- En decbito lateral izquierdo e hiper-extendiendo la
cadera se provoca dolor.
La Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney
provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por
contraccin del cremster.
Tacto rectal.- fondo de saco de Douglas doloroso, en
perforacin apndice y derrame purulento, o plastrn o
absceso apendicular.
Diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.

Apendicitis
EXMENES COMPLEMENTARIOS
10-15000 leucocitos con neutrofilia 70- 80% y desviacin
izquierda > 5% segmentados.
segmentados K en complicaciones
Rx simple abdomen: hidroareo en cuadrante inferior
derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%).
Rx trax en sospecha peritonitis primaria por neumona.
neumona
Ecografa si duda, si se identifica apndice se le considera
inflamado (diferencial con embarazo ectpico, quistes de ovario, etc)
TAC,
TAC plastrn,
plastrn absceso
Laparoscopa diagnstico-teraputica

Apendicitis

Apendicitis
FORMAS CLNICAS
Apendicitis en nios, cuadro es atpico, con fiebre ms alta
y ms vmitos.
vmitos En preescolares tasa de perforacin (antes de
24 h por peritonitis) 50-85% por epiplon corto
El nio antes de 4 aos no presenta abdomen en tabla!
Apendicitis en ancianos, sntomas y signos son muy poco
sugestivos y progresin ms rpida lo que retrasa el
diagnstico y favorece perforacin con K morbi- mortalidad
(15% en >70 aos )

Apendicitis
FORMAS CLNICAS
Apendicitis en el embarazo
- Apendicectoma
p
ppor apendicitis
p
aguda
g
en 1/1000-1500 ppartos
- Los sntomas pueden confundirse con los producidos por el
embarazo La leucocitosis es normal en estas pacientes
embarazo.
- K vascularizacin permite desarrollo acelerado de
inflamacin apendicular
- Desplazamiento hacia arriba y posterior al tero, hace
retrasar
t
ell di
diagnstico
ti all confundirlo
f di l con sntomas
t
vesiculares
i l
- Puede producir parto prematuro y muerte fetal por peritonitis

Apendicitis
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Temperatura inicio > 39
39 C,
C poco dolor,
dolor buscar otra causa: gripe
gripe,
amigdalitis, procesos virales
p evolucin a pperitonitis,, ppensar en pperforacin de
Si mucho dolor y rpida
lcera gastroduodenal
El diagnstico diferencial:
Tumoraciones
Neumona basal derecha
Peritonitis primaria
Litiasis renal o ureteral
Colecistitis
Co
ec st t s aguda
Infeccion urinaria
Diverticulitis de Meckel
Quiste de ovario a pedculo torcido
Adenitis mesentrica
Embarazo ectpico
Parasitosis intestinal
Perforacin uterina
Diverticulosis.
Endometritis
Perforacion tfica
Vlvulo
Gastroenterocolitis aguda
Prpura de Henoch Schonlein
Enteritis regional
Hernia inguinal o crural incarcerada
T.B.C. peritoneal
Uremia

Apendicitis
TRATAMIENTO
No se deben dar analgsicos ni antibiticos previos
Preoperatorio, hidratacin 2 a 4 horas
Operacin convencional
-resecar apndice
-sii peritonitis
it iti llavar y ddrenar la
l cavidad
id d abdominal
bd i l
-va de abordaje depende del estado del proceso:
1. pocas horas, Mac Burney o una incisin transversa
2. varias horas o das, incisin amplia (Paramediana
derecha, transrectal infraumbilical) o laparoscopia
que
permita
pe
ta exresis,
e es s, lavado
a ado pe
peritoneal
to ea y ddrenaje
e aje
-drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

Extirpacin del apndice

1 y 2. Seccin mesoapendicular y su
arteria
3 y 4. Seccin apndice
p
en
su base previa
li d
ligadura
de
d la
l misma
i
5
5.

Mun apendicular
libre o invaginado
mediante bolsa

Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica

Apendicitis
TRATAMIENTO Va Laparoscpica
Kcampo operatorio
Klavado peritoneal
Kdrenaje abdominal
L absceso residual
L infeccin herida
operatoria
L eventracin

Adenitis mesentrica

Adenitis mesentrica
-5-12 aos crecimiento tejido
j gganglionar
g
linftico,, ppor hiperplasia
p p
folicular
Etiologa Adenitis mesentrica
-Adenovirus tras cuadro respiratorio gastroenteritis o dolor
abdominal por crecimiento ganglios del mesenterio
-Campilobacter, Salmonella enteritidis y Yersinia enteroclica,
gram(-)
( ) gastroenteritis
t
t iti aguda
d y crnica
i en escolares
l
y adenitis
d iti
mesentrica en nios mayores y adultos por invasin mucosa
leon terminal y ciego
-Produce crecimiento ganglionar y lceras neurticas
-Tratamiento conservador difcil diferenciar apendicitis aguda

Adenitis mesentrica
Cuadro clnico
- Dolor abdominal precedido por cuadro
respiratorio, mal estado general y fiebre
alta (39-40) sugieren etiologa viral o
bacteriana
- Abdomen sensible de forma difusa, a
veces en FID
-Preguntar antecedentes, buscar
sntomas respiratorios
Con paso de horas no se agrava
agrava, pero
-Con
puede persistir fiebre y dolor

Adenitis mesentrica
Ecografa
puede inducir a error, ya que a veces el ecografista
comprime
i FID con ell transductor
t
d t y all captar
t la
l
sensibilidad en la zona informa que existe un proceso
apendicular.

Tumor apendicular
E 7 aos,
En
20 057 apendicectomas,
di t
8 ttumores (0,38
(0 38 %),
%)
Edad
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 70
Total

Femenino
0
1
1
2
4

Masculino
2
1
0
1
4

Total
2
2
1
3
8

Tumor apendicular
Cl i
Clnica
Hallazgo clnico

Frecuencia

Dolor abdominal en fosa inguinal

g
derecha

7/8

Fiebre

6/8

Masa palpable en fosa inguinal derecha

3/8

Vmito

2/8

Hallazgo casual por otra ciruga

2/8

Tumor apendicular
Anatomopatolgica
p
g
Predominan las afecciones apendiculares productoras de
moco, tanto malignas
g
como benignas
g
-Adenocarcinoma mucoproductor (3), mucocele (3),
carcinoide y cistoadenoma mucoso ((1))

Tumor apendicular
Tratamiento
-Apendicectoma en mucoceles, adenomas, plipos
vellosos, y cistoadenomas mucinosos
-Hemicolectoma
derecha, si se necesita reintervencin
tras diagnstico de adenocarcinoma