PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA

FICHA DE REGISTRO

I.DATOS DE FILIACION
A. DEL NIO:

Nombres: __________________________________________________________________
Edad

: ______

sexo: _______

fecha de nacimiento: ______________________

Lugar de nacimiento: _____________________

Talla al momento de nacer: __________

domicilio: _______________________

peso al momento de nacer: _______________

Fecha de evaluacin: _______________

B. DE LOS PADRES
Nombres: __________________________________________________________________
Edad

: _______________

fecha de nacimiento: __________________________

Lugar de nacimiento: ______________________

domicilio: _______________________

Ocupacin: ______________________________

Nombres: __________________________________________________________________
Edad

: _______________

fecha de nacimiento: __________________________

Lugar de nacimiento: ______________________

Ocupacin: ______________________________

domicilio: _______________________

HISTORIA DEL NIO

a)

Embarazo: (se anotara como transcurri el embarazo, indicando de manera especial los detalles
ms importantes , expectativas sobre el parto, la aceptacin del rol materno, etc, enfermedades).

b)

Parto:

c)

Lactancia materna:

d)

Actitudes de la familia frente al nio:

Conclusin: