Anamnesis

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Datos de Identificacin
Nombre completo:
Edad:
RUN:
Direccin:
Motivo de Consulta:

Fecha nacimiento:
Telfono:

Vive con:
Nombre del Padre:
Ocupacin:
Escolaridad:

Edad:

Nombre de la Madre:
Edad:
Edad de la madre al momento del parto:
Ocupacin:
Escolaridad:
Hermano N
Hermano N

Nombre:
Nombre:

Edad:
Edad:

Informacin Perinatal
Embarazo Planificado:
Embarazo imprevisto:
No deseado:
Deseado:
Embarazo de termino
39 semanas
Otro
Parto con sufrimiento fetal
Cesrea
Parto Normal
Enfermedad de la madre durante el embarazo:
Tratamiento:
Medicamentos (si los tom)
APGAR:

Enfermedades del nio/a en la etapa Pre-escolar:

Edad aproximada en que dijo sus

primeras palabras (mam, pap,
tata)
Edad aproximada en que dijo sus
primeras oraciones cortas (mam
ven)
Edad en la que se sent solo
Edad en que gateo si es que lo
hizo
Edad en que dio sus primeros
pasos
Edad en que camin solo
Asisti a Salacuna
Asisti a Jardn Infantil
Asisti a Pre-Kinder
Cuso actual:
Repiti algn Curso?
Causas
Promedio del ltimo ao cursado:
En general, usted definira la entrada de su hijo/a, al sistema escolar
como:

Actualmente usted podra definir a su hijo/a como:

Otra informacin sobre su hijo/a que le parezca importante compartir.

Cules son los resultados que espera conseguir al finalizar la

Psicoterapia?

Respecto a su motivo de consulta Cul es su peor temor?