Cuestionario Socio-biogrfico

Fecha__________
Nombre
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Carrera:
Nivel
Seleccione entre las siguientes alternativas la que identifique su situacin actual
Soltero/a
Soltero/a sin hijos
Soltero/ con hijos
Casado/a
Casado/a sin hijos
Casado/a con hijos
Conviviente
Conviviente/a sin hijos
Conviviente/a con hijos
Vive a expensas de los padres Trabajador dependiente
Trabajador independiente
Si su respuesta fue vive a expensa de los padres. Especifique en que trabajan sus padres
Trabajo del Padre:
Trabajo de la Madre:

En cuanto a su relacin con el alcohol, cuando usted bebe Por qu lo hace? Selecciones
marcando una X en la casilla que ms lo identifique.
Tomo porque me gusta
Tomo porque me relaja
Tomo para olvidarme de mis problemas
Tomo para socializar
Tomo para sentirme mejor
Tomo para sentirme ms alegre
Otro(especifique)

En cuanto a su percepcin de su relacin con el alcohol usted piensa que.

Marque con una X la sentencia que ms lo identifique.
Creo que soy un bebedor de bajo riesgo, casi nunca tomo
Creo que soy bebedor (normal) sin riesgo
Creo que tengo problemas con el Alcohol
Creo que tengo serios problemas con el alcohol

En cuanto a mi autoestima creo que es

Muy Baja (no estoy conforme con nada de mi)
Baja (no me quiero mucho, estoy poco conforme conmigo)
Normal (acepto mis defectos y virtudes)
Alta creo en mi y en todo lo que hago.