LECCION 5.

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES /
INCIDENTES

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

La investigacin de los eventos que generan lesiones y daos a la propiedad, no busca

sealar culpables. Su objetivo fundamental es lograr sacarle provecho a un evento no
controlado, analizando la informacin recopilada y generando acciones futuras de control
que minimicen la posibilidad de su recurrencia.
De una investigacin de accidentes efectiva se puede lograr:

La descripcin precisa de los acontecimientos.

La identificacin de las causas reales que originaron el accidente.
Proporcionan la base para calcular la probabilidad de recurrencia y su potencial de
prdida, estableciendo de esta forma las causas crticas de eventos futuros.
La determinacin de los controles recomendados, definiendo su prioridad de
ejecucin con base en el anlisis de las causas y estimando unos costos de su
implementacin.
La identificacin de las tendencias de la accidentalidad, a travs del anlisis de la
informacin arrojada por un nmero significativo de eventos.
Demostrar a los trabajadores el inters y la importancia que da la Empresa al
control de las causas que generan la accidentalidad y su impacto negativo sobre
su salud.

Actividades a incluir en un Programa de Investigacin de Accidentes / incidentes

El proceso no solo cobija las tareas de la investigacin como tal, sino que incluye las
acciones previas que deben desarrollarse para lograr la implementacin y aseguramiento
del programa de Investigacin de Accidentes al interior de la Compaa.
El proceso incluye actividades para la preparacin y formulacin del programa, la
investigacin de los eventos y las acciones de seguimiento, tal como se observa en el
flujograma que a continuacin se presenta:

DEFINICIONES

Accidente de Trabajo

Se entiende por accidente de trabajo toda lesin corporal que el trabajador sufra con
ocasin o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena.
Incidente
Suceso ocurrido en el proceso del trabajo o en relacin con ste, que tuvo el potencial de
ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se
presentaran daos a la propiedad y/o prdida en los procesos.
Causas Bsicas
Causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas. stas nomas permiten explicar
por qu se cometen actos subestndares o inseguros y por qu existen condiciones
subestndares o inseguras.
Causas Inmediatas
Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son
observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestndares o actos inseguros
(comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestndares o condiciones inseguras (circunstancias que podran dar paso
a la ocurrencia de un accidente o incidente).
Aportantes
Empleadores pblicos y privados, contratantes de personal bajo modalidad de contrato
civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de economa solidaria y del sector
cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones autorizadas para realizar la afiliacin
colectiva de trabajadores independientes al Sistema de Seguridad Social Integral.
Accidente Grave
Aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier segmento corporal; fractura
de huesos largos (fmur, tibia, peron, hmero, radio y cbito); trauma craneoenceflico;
quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de
mdula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o
lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

Cundo se investiga el accidente o incidente?

La investigacin debe realizarse lo antes posible, para poder recoger informacin de

primera mano. Identificar al accidentado y a los testigos para conocer lo antes posible la o
las causas del accidente, de modo que se puedan establecer con prontitud las medidas
preventivas necesarias para evitar que el accidente se repita.

Quin realiza la investigacin?

La investigacin de accidentes e incidentes se llevarn a cabo por los Tcnicos de
Prevencin de Riesgos Laborales de la empresa, con el apoyo de los responsables
directos de las personas o del lugar donde a ocurrido el hecho, u otro personal
relacionado con el caso.Una vez que la comunicacin de accidente ha llegado a la Unidad
de Salud, realizarn la investigacin del accidente o incidente sucedido. Sern los
Tcnicos los encargados de realizar la toma de datos y la redaccin del informe
correspondiente.
ACTIVIDADES PREPARATORIAS

Usted debe elaborar los documentos que soportarn todo el programa de Investigacin de
Accidentes:

Elaboracin y difusin de la Directiva de Investigacin de Accidentes, donde se

destaque su importancia y los beneficios que se obtienen de una investigacin
oportuna y completa. Adicionalmente, la Directiva debe incluir: Que accidentes /
incidentes investiga y los criterios de valoracin de prdida.

Establecer el procedimiento que deben seguir todos los trabajadores para reportar
los accidentes / incidentes, haciendo divulgacin del mismo, de tal forma que se
garantice su comprensin y aplicacin.

Establecer el procedimiento para la investigacin de los eventos que sean

reportados, indicando los pasos, responsables y herramientas a emplear.

Disear los instrumentos requeridos para la investigacin de los eventos:

Formularios para reporte e investigacin y modelo de informe de investigacin.

Establecer el procedimiento que permitir efectuar el seguimiento de la ejecucin

de las acciones correctivas, al igual que medir el impacto que estas tienen sobre
las causas reales identificadas y los responsables de realizar el seguimiento.

Habiendo desarrollado esta primera etapa del programa, se hace necesario incluir en los
cronogramas de entrenamiento en Salud Ocupacional, los temas de: reporte de
accidentes / incidentes, procedimiento de investigacin y procedimiento de seguimiento
de acciones correctivas; para de esta forma, poder poner en prctica las investigaciones
de accidentes.

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACN DE ACCIDENTES /INDICENTES

Igualmente, se deber procurar el control de posibles accidentes secundarios que se

deriven de las condiciones en las que han quedado las instalaciones o posibles acciones
de los trabajadores presentes.

Proceso de investigacin

Una vez haya sido reportado el evento, y tan pronto como se a posible, el responsable
asignado por la Compaa afiliada para realizar la investigacin (se recomienda que sea
el jefe inmediato del accidentado o del rea donde se present el evento), deber
emprender los siguientes pasos:

Preparar la documentacin para registrar los hallazgos de la investigacin (formato

de reporte si existe - y el formulario de investigacin, el cual debe incluir
espacios suficientes para consignar la informacin relativa a todas las evidencias
recogidas (entrevistas, diagramas, resultados de exmenes de quipos y
materiales, extractos de otros documentos, etc.)

Iniciar el proceso de recoleccin de informacin a travs de:

o Entrevistas a los testigos del evento (incluye al trabajador accidentado, de
ser posible)
o Elaboracin de diagramas o mapas del lugar
o Tomar fotografas del lugar de los hechos
o Examinar los materiales y los equipos en busca de evidencias, como
pueden ser: posiciones relativas, partes que fallaron, uso de materiales no
aprobados o adecuados, etc.
o Examinar documentacin referida a otras acciones adelantadas en el
programa de Salud Ocupacional, como son: registros de capacitacin,
registros de mantenimiento, reportes de produccin, informes de
inspecciones u observaciones de trabajo, entre otros.
o De ser necesario, reconstruir los hechos con las personas que
presenciaron el evento.

Realizar proceso de anlisis de la informacin recolectada, buscando pistas que

lleven a la definicin de las causas reales del evento:
o Anlisis de actos y condiciones inseguras.
o Analizar factores personales y factores del trabajo (causas reales).

Establecer las medidas correctivas necesarias que apunten al control de las

causas reales del evento. Estas ltimas debern ser valoradas para lograr definir
las prioridades de ejecucin de las acciones de control. Igualmente deber
establecerse un costeo de las medidas de intervencin a ejecutar, efectuando un
anlisis de justificacin cuando se tengan varias opciones de correccin para una
misma situacin.

Elaboracin del informe de la investigacin

El resultado final de todo el proceso debe consignarse en el informe de investigacin de
accidente, donde se deben plasmar los siguientes datos:

Identificacin del informe: se refiere a la identificacin del evento, donde deben

incluirse: rea, lugar del accidente, fecha y hora del accidente, datos del lesionado
(nombre, cargo, experiencia, tiempo perdido, parte lesionada, tipo de lesin ,
agente del accidente y agente de la lesin), datos relativos al dao a la propiedad
(propiedad daada, costo del dao y que gener el dao)

Evaluacin de prdida del riesgo si no es corregido: evaluacin que se realiza

estimando el potencial de prdida (consecuencias en el mtodo FINE) y la
probabilidad de ocurrencia de la prdida.

Descripcin del evento: Narracin de los acontecimientos que derivaron el

accidente de trabajo

Anlisis de causalidad: Ubicar en este espacio las causas a las que se llegaron
despus del anlisis de toda la informacin recopilada, diferenciando los sntomas
(actos y condiciones inseguros) de las causas reales (factores personales y del
trabajo)

Acciones correctivas: describir las acciones correctivas transitorias que se

implementaron para controlar futuros eventos y luego presente los planes de
accin que deben desarrollarse como medidas definitivas y los procesos que ya se
hayan adelantado respecto de stas (rdenes de trabajo, cotizaciones, rdenes de
compra, etc.)

El informe de Investigacin de Accidente deber acompaarse de los reportes donde se

consign toda la informacin proveniente de las fuentes, as:

Un modelo de Informe de Investigacin de Accidentes, se presenta a continuacin:

INFORME DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE

EMPRESA:
LUGAR:

DEPARTAMENTO:
HORA:

FECHA:

LESIN O ENFERMEDAD
NOMBRE LESIONADO:

FECHA INFORME:

DAOS PROPIEDAD

OTRAS PRDIDAS

PROPIEDAD DAADA:

TIPO:

NATURALEZA DEL DAO:

COSTOS:

NATURALEZA DE LA LESIN:

COSTO REAL:

NATURALEZA DE LA PRDIDA

OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUS

EL DAO:

OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUS EL

DAO:

OCUPACIN:

PERSONA A CARGO DEL CONTROL EN EL MOMENTO DEL SUCESO:

PARTE CUERPO:

DAS PERDIDOS:

EXPERIENCIA:

ESTIMACIN ACTUAL:

OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA
RESPECTIVAS:

DESCRIPCIN DEL SUCESO:

CAUSAS INMEDIATAS:

CAUSAS BSICAS:

RECOMENDACIONES
ACCIN CORRECTIVA

VALORACIN
INICIAL

Accin a desarrollar para lograr que la C

condicin exigida se cumpla

VALORACIN
CON LA
MEDIDA
GP C P E GP

C: Consecuencias esperadas ante la exposicin al peligro

P: Probabilidad de que la consecuencia establecida se de
E: Frecuencia con la que los trabajadores se exponen al peligro
GP: Grado de Peligrosidad = C x P x E

Con base en la valoracin de las acciones correctivas a desarrollar, se pueden definir:

Prioridad en la ejecucin de las acciones (primero la de mayor Grado de

Peligrosidad inicial).
Impacto que se logra sobre la valoracin del riesgo de la medida implementada.
Traslado de las condiciones de riesgo identificadas al Panorama de Gestin de
Riesgos, actualizndolo con las inspecciones que se realicen.

Evaluacin del informe de investigacin y seguimiento de acciones

correctivas
Cada informe de investigacin deber ser evaluado por los funcionarios que defina la
Organizacin (Jefe inmediato del investigador o Jefe de Salud Ocupacional), con el objeto
de calificar la calidad del trabajo realizado en funcin de la oportunidad del informe, su
contenido y la efectiva relacin entre las causas identificadas y las acciones correctivas
definidas.

Seguimiento de acciones correctivas

La ltima etapa del proceso es el seguimiento de las acciones correctivas, de tal manera
que se garantice su ejecucin y se mida el impacto positivo que sta genera en las
causas que originaron el evento.
Para la verificacin de la ejecucin de las acciones de control derivadas de la
investigacin de accidentes, se recomienda elaborar una planilla de seguimiento, donde
se incluyan: identificacin del accidente que las origin, las acciones de prevencin,
responsables de ejecucin, fechas programadas de implementacin, responsables del
seguimiento, fechas de seguimiento y comentarios sobre el seguimiento y las acciones
que estos comentarios demanden.
El impacto de las medidas correctivas sobre la causa real, se observar a travs del
anlisis de causalidad de los accidentes en perodos futuros y por medio de otras
acciones del programa, como pueden ser: las visitas de inspeccin, los anlisis de tareas,
las observaciones planeadas de trabajo, entre otras. Estas ltimas acciones, demandarn
por parte del Programa de Salud Ocupacional, su diseo, inclusin y ejecucin dentro del
cronograma de actividades.

Se sugiere emplear la siguiente tabla de control:

Acciones iniciales
La primera accin que se debe emprender en cualquier accidente de trabajo, es el control
de la situacin por parte de la persona que designe la Compaa, suministrando los
primeros auxilios a los trabajadores lesionados y procurando la atencin mdica de ser
necesario, al igual que controlar los posibles daos que se puedan generar como efecto
posterior al evento.