Santa Fe, ......de.........................................

de 2015
Sra. Secretaria Electoral
Dra. Claudia Catalin
S
/
D
Me dirijo a Ud. a los fines de comunicarle que no he recibido el pago por mi
desempeo en las elecciones:
PASO realizadas el da 19/ 04/ 2015
GENERALES realizadas el da 14/ 06/ 2015
por los siguientes conceptos:
compensacin y capacitacin

presencial

virtual

compensacin
capacitacin

presencial

virtual

A los fines de reclamar el cobro de los mismos, detallo mis datos personales y de desempeo:
Nombre:..........................................................................................................
Apellido:.........................................................................................................
DNI:......................................
Telfono de contacto:.................................................mail:...........................................................
Establecimiento:...........................................................................................................................
Localidad:....................................................Departamento:.........................................................
Cargo:................................................................
Mesa en la que me desempe:.........................
Posee Cuenta Bancaria en Nuevo Banco Santa Fe
SI
NO
CTA. Nro:.................................
Para el caso de solicitar cambio de Sucursal del Nuevo Banco de Santa Fe
para el cobro completar los siguientes datos:
Nombre Sucursal.................................................................................................................
Direccin Sucursal..............................................................................................................
Localidad..............................................................Departamento........................................
Adjunto certificado:
SI
NO
Observaciones:.......................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Sin ms, la saluda atte.
Firma:
Aclaracin:
DNI:
Remitir personalmente o por correo postal a:
Por correo electrnico a: capacitacionautoridades@santafe.gov.ar o tleguizamon@santafe.gov.ar
Tribunal Electoral de la Provincia de Santa Fe
Oficina Santa Fe: Bv. Pellegrini 2947, (3000) Santa FeOficina
Rosario: Santa Fe 1950, Subsuelo Oficina 1, (2000) Rosario