emergencias 2001;13:249-257

Grupos de Trabajo

Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la

migraa en Urgencias*
M.S. Moya Mir, C. Escamilla Crespo, E.I. Garca Criado, E. Pita Calandre

RESUMEN
l diagnstico de la migraa es clnico y positivo, no de
exclusin. Ante un enfermo que cumple los criterios
diagnsticos con exploracin fsica general y neurolgica normales no es necesario hacer ms exploraciones. Se
discuten las diferentes posibilidades teraputicas de la migraa y se concluye que la mayora de los enfermos pueden
ser tratados con antinflamatorios no esteroideos, si la crisis
es leve o est en los prdromos, o con triptanes en el resto
de los casos. Sumatriptan nasal es una opcin excelente en
Urgencias por su rapidez de accin, no se modifica con los
vmitos y presenta mnimos efectos secundarios.

La migraa o jaqueca es un sndrome benigno y recurrente, consistente en cefalea pulstil uni o bilateral, exacerbada
por el ejercicio y acompaada de nuseas, vmitos, fotofobia,
sonofobia o sntomas de disfuncin neurolgica1. En ella se
pueden distinguir cuatro fases que no siempre estn presentes,
pudiendo faltar una o varias de ellas: prdromos que aparecen
en un 12-88% de los episodios y suelen ser inespecficos y poco evidentes, bien de tipo excitatorio (irritabilidad, bostezos,
hiperosmia, antojo por determinados alimentos) o bien inhibitorios (torpor mental, cansancio, anorexia, alteracin del habla,
sensacin de fro); aura, presente en un 20-30% de los casos y
consistente en sntomas de disfuncin neurolgica (visual, sensitiva, motora, del lenguaje) que siguen a los prdromos y preceden a la aparicin del dolor de cabeza; cefalea y sntomas

ABSTRACT
Recomendations for the management of migraine in the
Emergency Outpatient Clinic
he diagnosis of migraine is a clinical and positive
one, not an exclusion one. When faced with a patient
who fulfils the diagnostic criteria and has a normal
clinical and neurological examination, no further explorations, assessments or analyses are required. The various
therapeutic possibilities in migraine are discussed, concluding that most patients can be managed with non-steroidal
antiinflammatory drugs if the crisis is mild or is in the prodromic stage, or with tryptans in all other cases. Nasal sumatryptan is an excellent option in the Emergency Outpatient Clinic environment because of its rapid action, which
is not modified by vomiting, and because of its minimal side effects.

acompaantes como nuseas o vmitos; resolucin y recuperacin, con manifestaciones muy parecidas a los prdromos.
Se distingue entre migraa con aura (antes migraa clsica) y migraa sin aura (antes migraa comn), segn tenga o
no sntomas neurolgicos asociados.
Los motivos por los que un enfermo con migraa acude a
Urgencias son:
Primer episodio de cefalea y, por tanto, sin diagnstico
de migraa
Que un enfermo diagnosticado de migraa:
tenga dolor ms intenso
no experimente mejora del dolor o no ceda con la medicacin habitual
no disponga de la medicacin

*Reunin celegrada el da 27 de Junio de 2001 en Madrid con participacin de:

Manuel S. Moya Mir (Coordinador de la Reunin). Internista. Servicio de Urgencias de la Clnica Puerta de Hierro de Madrid.
Carlos Escamilla Crespo. Neurlogo. Servicio de Neurologa de la Clnica Puerta de Hierro de Madrid.
Emilio Ildefonso Garca Criado. Mdico de Familia. Centro de Salud del Carpio. ZBS Bujalance (Crdoba).
Elena Pita Calandre. Farmacloga clnica. Instituto de Neurociencias. Universidad de Granada.

249

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presente efectos secundarios de los frmacos antimigraosos.

Que el paciente presente manifestaciones acompaantes,
est o no diagnosticado de migraa.
El enfermo acudir con carcter urgente a cualquiera de
los dispositivos sanitarios existentes. Por ello el manejo urgente de una migraa corresponde tanto al mdico de Atencin Primaria, como al mdico de urgencia hospitalaria o extrahospitalaria o a cualquiera de los especialistas que pueden
estar implicados en la atencin de estos enfermos (neurlogo,
internista). La actuacin inicial debe ser la misma, independientemente de dnde se produzca la urgencia o de quin la
atienda. Posteriormente la actuacin puede ser diferente si la
cefalea requiere unos medios diagnsticos o teraputicos determinados.
La cefalea es un sntoma muy frecuente y casi la mitad de
la poblacin ha tenido alguna vez un cefalea significativa. En
urgencias representa el 2% de las urgencias y sigue en frecuencia al dolor asociado a traumatismos, al dolor abdominal y al

TABLA 1. Criterios diagnsticos de migraa

de la International Headache Society
Migraa sin aura y dolor no intenso
Al menos 5 episodios de cefalea con las siguientes
caractersticas:
Duracin de 4 a 72 horas
Cefalea con al menos dos de las siguientes caractersticas:
Unilateral
Pulstil
Intensidad intermedia a grande
Empeora con la actividad fsica
Durante la cefalea al menos uno de los siguientes
sntomas acompaantes
Nuseas, vmitos o ambos
Fotofobia y sonofobia
La historia clnica y la exploracin fsica y neurolgica no sugieren que corresponda a una cefalea
secundaria.
Migraa con aura
Al menos 2 episodios de migraa seguidos, acompaados o precedidos de sntomas neurolgicos focales
(aura) con tres de las siguientes caractersticas:
Aparicin gradual durante ms de 4 minutos
No persisten ms de 60 minutos
Son totalmente reversibles
Se siguen de cefalea en menos de una hora

250

torcico. La causa ms frecuente de dolor de cabeza es la cefalea tensional, seguida de la migraa2 que afecta al 15% de las
mujeres y al 6% de los hombres. En urgencias se mantiene este
orden probablemente porque en Espaa los servicios de Urgencias son utilizados como dispositivo de Atencin Primaria.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la migraa es fundamentalmente clnico, debiendo realizarse sobre la base de la historia clnica y
tras una exploracin general y neurolgica normales. Es un
diagnstico positivo y no un diagnstico de exclusin3. El
perfil temporal de presentacin de la cefalea es fundamental
para el diagnstico: la migraa es una cefalea episdica, se repite peridicamente, y tiene unas caractersticas especficas en
cuanto a duracin (no es una cefalea paroxstica que dure segundos o una o dos horas, no es una cefalea diaria), tipo de
dolor (intenso, en ocasiones unilateral y pulstil) y otros sntomas acompaantes (fotofobia, sonofobia, nuseas, vmitos,
sntomas del aura). Adems, con frecuencia se reconocen desencadenantes (cambios climticos, estrs, menstruacin...) y
tanto sntomas prodrmicos como de resolucin. Para hacer el
diagnstico de migraa se exigen los criterios de la International Headache Society, que define la migraa sin aura y con
aura (Tabla 1)4.

TABLA 2. Causas frecuentes de cefalea

en Urgencias
Cefaleas Secundarias (graves)
Hipertensin intracraneal de cualquier causa
Infecciones del sistema nervioso central
Hemorragia subaracnoidea
Arteritis de la temporal
Cefalea secundaria a hipoglucemia, intoxicacin
por monxido de carbono, feocromocitoma o hipertensin maligna,
Glaucoma agudo
Trastornos de otras estructuras craneales
Traumatismos craneales
Cefaleas Primarias (benignas pero intensas)
Migraa
Cefalea en racimos
Cefalea tensional
Hemicrnea paroxstica crnica
Cefalea benigna provocada por el ejercicio, el orgasmo y otras

M. S. Moya Mir, et al. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIGRAA EN URGENCIAS

TABLA 3. Sntomas y signos de alarma

Sntomas de alarma
Cefalea de muy alta intensidad o "distinta" a las
previas
Cefalea subaguda de intensidad creciente, presentacin sbita
Cefalea unilateral, siempre en el mismo lado
Cefalea provocada (esfuerzo, postura)
Cefalea que se extiende o se inicia en la regin
posterior o anterior (carotidinia) del cuello
Cefalea acompaada de sntomas neurolgicos diferentes a los del aura
Signos de alarma
Presencia de fiebre
Cifras de presin arterial muy elevadas
Cualquier anomala en la exploracin neurolgica
(desde la presencia de edema de papila hasta la
somnolencia, pasando por cualquier dato de focalidad neurolgica) o general (por ej., arteria temporal
engrosada y dolorosa a la palpacin en una persona de edad avanzada).

Las auras ms frecuentes son las visuales (sntomas positivos como fotopsias, negativos como escotomas con borde
centelleante, con borde en forma de lnea quebrada o "espectros
de fortificacin", defectos de campo visual, o alteraciones de la
percepcin como macro y micropsias, metamorfopsias, etc.);
tambin pueden consistir en sntomas sensitivos, motores, disfsicos o sntomas del tronco del encfalo (vrtigo, diplopa, disartria, inestabilidad, etc., como ocurre en la migraa basilar).
Diagnstico diferencial
En la evaluacin de un paciente que solicita atencin urgente por padecer cefalea, el primer objetivo es diferenciar si
se trata de una cefalea secundaria, en cuyo caso deberemos
identificar su causa, o una cefalea primaria, "benigna". Si la
historia clnica y la exploracin fsica o neurolgica son sugestivas de otra etiologa (Tabla 2) sta debe ser descartada
mediante las exploraciones adecuadas.
Al plantearse la posibilidad de una migraa, el diagnstico diferencial debe realizarse con cefaleas que puedan tener
alguna semejanza. No debemos pensar en una migraa si se
trata de un dolor de aparicin paroxstica, breve y lancinante
(por ej., una neuralgia del trigmino), tampoco si se trata de
un dolor diario y crnico (por ej., una cefalea crnica diaria).
Si se trata de una cefalea episdica, el diagnstico dife-

rencial se har principalmente con la cefalea tensional, la cefalea en racimos, la hemicrnea paroxstica crnica y la cefalea cervicognica. Sus principales diferencias seran:
La cefalea tensional es holocraneal, no incapacita, no empeora con el esfuerzo y no se acompaa de cortejo vegetativo,
fotofobia ni sonofobia.
La cefalea en racimos (cluster headache) o cefalea de
Horton es siempre unilateral, periocular, se acompaa de signos vegetativos (lacrimeo, miosis, enrojecimiento conjuntival,
obstruccin y secrecin nasal) e inquietud, junto con intenso
dolor en ojo que puede despertar por la noche. Aparecen de
uno a ocho episodios al da, de 30 a 120 minutos de duracin.
La hemicrnea paroxstica crnica afecta a mujeres, no se
acompaa de signos vegetativos, pueden presentarse hasta 30
episodios al da de 5-20 minutos de duracin, no impide el
sueo y cede con indometacina.
La cefalea cervicognica es siempre unilateral, se acompaa de sintomatologa cervical, el dolor se inicia en la parte
posterior, existiendo desencadenante cervical y dolor a la presin de la nuca.
Una cefalea de comienzo subagudo (1 a 6 semanas) que
se manifieste inicialmente de forma intermitente o fluctuante
puede plantear el diagnstico diferencial con una migraa. En
este grupo encontraramos la cefalea por hipotensin del LCR
(tras puncin lumbar, o por fstula del LCR), con un claro desencadenante postural. Tambin una cefalea de comienzo subagudo de presentacin continua podra plantear dudas, en este grupo incluiramos el estado migraoso, el hematoma
subdural, la trombosis del seno lateral, la diseccin de un gran
vaso cervical, o las malformaciones de la charnela crvicocraneal (malformacin de Chiari).
Exploraciones complementarias
Cuando el diagnstico de migraa u otra cefalea primaria
est claro no son necesarias exploraciones complementarias5.
Aunque se trate de una persona con antecedentes de migraa y que presenta una cefalea migraosa, debemos descartar siempre una cefalea secundaria ante la presencia de cualquier sntoma o signo de alarma (Tabla 3).
En trminos generales, estara indicada una prueba de
neuroimagen (tomografa computadorizada o resonancia magntica) en todo paciente que consulta por una cefalea y que
refiere sntomas o presenta signos considerados de "alarma".
Estas pruebas deben ser previas a una puncin lumbar, si estuviera sta indicada. Puede plantearse realizar una prueba de
imagen cuando el paciente consulta por un primer episodio de
migraa con aura, sobre todo si no tiene claros antecedentes
de migraa sin aura. El electroencefalograma no tiene utilidad
diagnstica en la migraa6; nicamente si se plantea el diag-

251

emergencias 2001;13:249-257

TABLA 4. Frmacos ms utilizados, tiles

en la migraa
Antiinflamatorios no esteroideos
Oral: AAS, paracetamol, naproxeno, ibuprofeno
Parenteral: ketorolaco, metamizol
Ergticos (agonistas de 5-HT especficos y
no selectivos)
Oral: tartrato de ergotamina
Parenteral: dihidroergotamina (nasal, intravenoso)
Triptanes (agonistas de 5-HT especficos y selectivos)
Oral: sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan
Parenteral; sumatriptan (nasal, subcutneo)
Antagonistas de la dopamina
Oral: metoclopramida, domperidona, proclorperazina
Parenteral: clorpromazina, metoclopramida, proclorperazina

nstico diferencial entre un aura atpica, sin cefalea o con prdida de conocimiento y una crisis epilptica, y en aquellos casos en los que no se disponga de pruebas de imagen.
Situaciones especiales
Mencin aparte merecen ciertas situaciones especiales en
la migraa. El estado migraoso es aquella migraa que se
prolonga durante ms de 3 das, pudiendo prolongarse hasta 1
2 semanas. En este caso es aconsejable descartar cefalea secundaria recurriendo a pruebas de neuroimagen. En el caso de
un aura prolongada (ms de una hora), tambin estn indicadas las pruebas de neuroimagen. Esta ltima situacin enlaza
con otra entidad: el infarto migraoso que exige un estudio
vasculocerebral completo. En la migraa retiniana se puede
plantear el diagnstico diferencial con una arteritis de la temporal. Por ltimo, en el aura sin cefalea se plantea el diagnstico diferencial, en ocasiones difcil, con el accidente isqumico transitorio (AIT). En el AIT el paciente suele ser de mayor
edad (en general, > 50 aos) que el que consulta por migraa;
los sntomas o signos del AIT se instauran de forma ms
brusca y suelen ser con mayor frecuencia sntomas negativos,
a diferencia de la migraa que suelen ser positivos y con mayor frecuencia visuales. Ante cualquier duda est indicado un
estudio vasculocerebral completo.

252

TRATAMIENTOS DISPONIBLES
Una vez establecido el diagnstico de migraa debe aplicarse el tratamiento adecuado.
Aunque la situacin ms frecuente en urgencias es el enfermo que consulta con cefalea ya instaurada, a continuacin
comentamos las diferentes posibilidades teraputicas en todas
las fases de la migraa.
Existen mltiples frmacos que pueden ser utilizados (Tabla 4)7. En general, hay que indicar que los AINEs, narcticos
y ergticos solo son claramente efectivos en la fase inicial de
la migraa, resultando generalmente ineficaces una vez establecida la fase de cefalea (a diferencia de los triptanes). La
dihidroergotamina intravenosa o nasal puede ser efectiva tambin en esta fase, pero no est disponible en Espaa, por lo
que la mejor opcin en esta fase son los triptanes.
El tratamiento se debe iniciar lo antes posible, ya que es
intil aguantar el dolor. Las premisas fundamentales a tener
en cuenta son:
1. Utilizar dosis ptimas desde el principio del tratamiento.
2. Si no obtenemos la respuesta adecuada en 1 2 horas,
despus de una dosis ptima, aadir otro frmaco de otro grupo teraputico.
3. Consideramos "ineficaz un frmaco" despus de haber
fracasado en tres crisis, siempre que se haya utilizado a las
dosis correctas y ptimas. Por ello no est indicado seguir tomndolo a la espera de un efecto no obtenido con antelacin.
4. La ineficacia de un frmaco en un paciente no implica
que otro del mismo grupo teraputico no pueda ser de utilidad
para dicho paciente.
5. Debemos evitar combinaciones a dosis fijas y con poder subanalgsico de frmacos.
Hoy da solo dos frmacos deben ser considerados de primera lnea en el tratamiento de la migraa: en migraas leves
AINEs (solos o asociados a antiemticos antagonistas de la
dopamina) y en migraas moderadas o graves triptanes. Hay
que preguntar al paciente sobre su experiencia con diferentes
frmacos para utilizar esta informacin en el tratamiento que
se va a instaurar. Como norma general, se puede mantener
combinaciones de analgsicos con otros preparados o bien
productos ergticos en aquellos pacientes que presenten crisis
de migraa con poca frecuencia y observen buena respuesta
clnica a estos frmacos.
Antinflamatorios no esteroideos y
analgsicos no opioides
Deben iniciarse al comienzo de la crisis, ya que mejora su
eficacia clnica. Son los frmacos ms utilizados y tiles solo
en este estadio.

M. S. Moya Mir, et al. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIGRAA EN URGENCIAS

Paracetamol 1000 mg/ 8h. La mayora de los pacientes

no responde a este frmaco, de aqu el aumento constante de
dosis y su potencial complicacin de toxicidad heptica o renal, as como su implicacin en la cefalea por abuso de analgesia. Su principal indicacin es la migraa en nios.
cido acetil saliclico (AAS) 1000 mg. Es algo ms
eficaz que el paracetamol, y menos que la ergotamina o sumatriptan. No hay evidencia que aadiendo un antiemtico mejore la eficacia aunque se utilice de modo habitual. Puede producir cefalea de rebote y por abuso de frmacos.
Naproxeno 550 a 1100 mg. Es el AINE ms estudiado
en la migraa1,7,8. Diversos estudios han demostrado una eficacia superior a placebo y en algn estudio a nivel de eficiencia,
ser similar al de la ergotamina. Son tambin de eleccin en la
migraa menstrual.
Ibuprofeno9 400-600 mg oral.
Ketorolaco trometamol 30 a 60 mg. Ms verstil por
poderse administrar va im e iv. Es el AINE ms utilizado por va parenteral en el tratamiento de la migraa.
Metamizol 550 oral y 2.000 mg im o iv. Es ampliamente utilizado en Espaa.
Antiemticos
Metoclopramida 10 mg, oral o iv. Es muy eficaz unida
a aspirina a dosis de 10 mg y 900 mg de AAS, estando comercializada en algunos pases esta asociacin10. La principal
limitacin la dan sus efectos extrapiramidales.

Domperidona 10 a 20 mg. Tiene menos efectos adversos a nivel del SNC.

Ergticos11,12
Tanto el tartrato de ergotamina (TE) como la dihidroergotamina (DHE) son frmacos muy utilizados en el tratamiento
de la migraa, sin embargo, hay dudas sobre su eficacia clnica por ausencia de estadios clnicos. Su uso reiterado ha elevado las cefaleas de rebote y la transformacin y cronificacin de la migraa. La asociacin con antirretrovirales
utilizados en personas con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana est contraindicada porque se potencia el
efecto vasoconstrictor. Tambien est contraindicado en embarazo, hipertensin arterial y cardiopata isqumica. La presentacin de dihidroergotamina en nuestro medio es oral y por lo
tanto ineficaz para abortar la crisis de migraa. Las presentaciones intranasales, intramuscular o intravenosa (que han demostrado su eficacia en la crisis), no las tenemos disponibles
en nuestro pas. Se considera un frmaco de segunda eleccin
en el tratamiento de la migraa.
En el momento actual casi su nica indicacin es en pacientes con crisis de migraa de intensidad moderada refractaria a
triptanes o historia de episodios de migraa muy prolongados.
La dosis de tartrato de ergotamina es: 2 mg seguidos de
1 mg/media hora, sin sobrepasar los 6 mg/da ni 10 mg/semana. En Espaa solo existe asociado a paracetamol o AAS
y cafena.

TABLA 5. Dosificacin de los triptanes disponibles para tratamiento de la migraa

Frmaco

Dosis Inicial

Dosis Mxima

6 mg

12 mg

2 viales 6 mg

Sumatriptan intranasal

10-20 mg

40 mg

2 monodosis 20 mg

Sumatriptan oral

50-100 mg

200 mg

4 comp de 50 mg

Zolmitriptan

2,5 5 mg

10 mg

6 comp de 2,5 mg
6 comp de 5 mg

Naratriptan

2,5 mg

5 mg

6 comp de 2,5 mg

Rizatriptan

10 mg

20 mg

2
6
2
6

Almotriptan

12,5 mg

25 mg

4 comp de 12,5 mg
6 comp de 12,5 mg

Sumatriptan subcutneo

Presentaciones

comp de 10 mg
comp de 10 mg
liotabs de 10 mg
liotabs de 10 mg

253

emergencias 2001;13:249-257

su eficacia y tolerabilidad. La introduccin de sumatriptan,

cabeza de serie de estos agentes, ha sido seguida por otros entre los que zolmitriptan, rizatriptan, naratriptan y almotriptan
se encuentran ya disponibles en Espaa, hallndose en curso
de ensayos clnicos y pendientes de aprobacin eletriptan y
frovatriptan.
Los triptanes se comportan como frmacos especficos y
selectivos en el tratamiento sintomtico de las crisis de migraa. Son especficos porque actan directamente bloqueando
los mecanismos potencialmente implicados en la gnesis de la
migraa. Son selectivos porque su espectro de accin se circunscribe a modular la accin un grupo limitado de receptores
serotoninrgicos; en ello se diferencian de los agentes ergticos que actan tambin sobre otros receptores y sus reacciones adversas son ms numerosas, frecuentes y persistentes.
Los triptanes muestran una elevada afinidad de unin hacia dos subgrupos de receptores de serotonina (5-HT 2B y 5HT2D) y menor hacia los receptores 5-HT1A, 5-HT1F y 5-HT7.
La accin antimigraosa parece estar relacionada preferente-

nasal
oral
rectal

Tiempo (hr)

Fig. 1. Ritmo medio de absorcin del sumatriptan

administrado por va oral, nasal y rectal.

Triptanes13-17
El uso de triptanes se considera hoy como el tratamiento
de eleccin debido tanto a su selectividad de accin como a

ACTUACIN EN EL SUH ANTE UNA PROBABLE MIGRAA

Primer episodio
de cefalea

Dolor ms intenso
o que no cede

No se dispone
de medicacin

Efectos
secundarios

Sntomas
acompaantes

URGENCIAS
S
Exploracin fsica normal

Criterios de gravedad

No
S

No

Administrar

No

Triptan

Estado migraoso

TC craneal
No

El dolor cede

Normal

Anormal

Investigar causa

Valorar trat profilctico

No

Criterios de ingreso

CONSULTA DE NEUROLOGA
Fig. 2. Actuacin en el SUH ante una probable migraa.

254

No

Urgencia HOSPITAL

Trat efectivo conocido

S

No

Anamnesis sugestiva de migraa

S
INGRESO

Estudio diferido
S

Oxgeno
Sumatriptan sc
Prednisona
Actuar segn
Diagnstico

M. S. Moya Mir, et al. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIGRAA EN URGENCIAS

TABLA 6. Actuacin a seguir en Urgencias ante

una migraa, segn el motivo de consulta
urgente
Si es el primer episodio: Excluir otras causas de
cefalea y luego tratar.
Si consulta por efectos secundarios de tratamiento antimigraoso: Debe individualizarse cada caso.
Si acude porque no dispone de medicacin: Utilizar la que habitualmente le resulta efectiva.
Si consulta por aparicin de manifestaciones
acompaantes (migraa complicada): Valoracin
hospitalaria.
Si consulta por dolor ms intenso del habitual:
Valoracin hospitalaria.
Si consulta por fracaso del tratamiento: Administrar oxgeno a alto flujo y sumatriptan subcutneo. Si
fracasa: valoracin hospitalaria.

mente con los receptores 5-HT2B. La activacin de dichos receptores por estos frmacos se traduce en accin vasoconstrictora, inhibicin de la inflamacin neurgena e inhibicin de la
activacin del trigmino.
En el comportamiento farmacocintico es donde se aprecian las diferencias ms significativas entre los diversos triptanes e incluso entre distintas formulaciones galnicas del
mismo frmaco. Un problema que afecta a la absorcin oral
de los frmacos durante la crisis de migraa es que sta a menudo se acompaa de nuseas y vmitos y, aunque stos no
estn presentes, suele existir un estado de paresia gastrointestinal que enlentece la absorcin del medicamento. Por ello la
administracin de un triptan oral, que puede ser de gran utilidad al comienzo de la crisis, no constituye, por lo general, la
alternativa ms idnea para el paciente que acude a un servicio de Urgencias, siendo preferible en principio recurrir a una
va de administracin no enteral.
Sumatriptan es el nico triptan que se ha preparado en
formulaciones aptas para utilizacin no enteral; este frmaco
puede administrarse tanto por va subcutnea como intranasal.
La absorcin de sumatriptan subcutneo es muy completa y
rpida lo que, en relacin a la va oral, implica mayor eficacia
teraputica y rapidez de accin analgsica; la contrapartida a
estas ventajas es que tambin aumenta la proporcin de efectos adversos dosis-dependientes. Sumatriptan intranasal se introdujo como una va alternativa a la inyeccin subcutnea y
al comprimido con ventajas potenciales sobre ambas por
cuanto podra ser mejor tolerada que la primera y de accin
ms rpida que la segunda (Figura 1).
En cuanto a la ganancia teraputica con los diferentes

TABLA 7. Esquema de tratamiento

de la migraa en Urgencias
Prdromos: utilizar el AINE habitualmente efectivo,
si se conoce
Aura:
AINEs
Triptanes
Fase de cefalea:
Oxgeno
Triptanes, preferiblemente no enterales
Analgsicos
Metoclopramida
Cefalea resistente al tratamiento:
Oxgeno
Sumatriptan subcutneo
Prednisona

triptanes, el frmaco que alcanza mayor grado de eficacia es

sumatriptan cuando se administra por va subcutnea, correspondiendo la menor al naratriptan oral.
Desde el punto de vista de la eficacia y de la rapidez del
efecto, la eleccin ms idnea es el sumatriptan subcutneo;
no obstante, y como ya se ha comentado previamente, ste
presenta el problema de originar reacciones adversas en un
porcentaje elevado de sujetos. El sumatriptan nasal, a este respecto, se presenta como una alternativa teraputica razonable
con menos efectos secundarios. Una ventaja adicional del sumatriptan nasal es que se sabe que puede ser utilizado en nios mayores de 12 aos y adolescentes18,19.
En la Tabla 5 se indica las dosis de los diferentes triptanes disponibles.
Narcticos
Los opiodes potentes, como meperidina, se han utilizado
frecuentemente en el tratamiento de la migraa grave ya establecida. Elimina el dolor pero no el resto del cuadro de migraa y no constituye un tratamiento abortivo. Desde la introduccin de los triptanes su necesidad ha disminuido hasta
quedar reducida a los casos de migraa grave en que no hay
respuesta a triptanes o stos estn contraindicados. Existe el
peligro de adiccin por lo que debe evitarse su uso preferentemente:
Meperidina 50-100 mg iv
Tramadol 50-100 mg oral o iv
Tratamiento a seguir en Urgencias
Segn el motivo por el que el enfermo acude a Urgencias la actuacin, despus de la anamnesis y explora-

255

emergencias 2001;13:249-257

cin fsica, va a ser diferente como se indica en la Tabla

6. Una vez establecido el diagnstico y la necesidad de
tratar se puede utilizar el esquema teraputico de la Tabla 7.
Generalmente el enfermo acude a urgencias con dolor de
cabeza. Durante esta fase de cefalea el tratamiento ms recomendable es un triptan, teniendo en cuenta la rapidez de accin del sumatriptan intranasal, si el dolor es significativo o
presenta vmitos. Si disponemos oxgeno se puede aplicar a
alto flujo (a 8-10 litros/minuto, durante 10-15 minutos) antes
del triptan. Si el dolor es intenso o los triptanes no han sido
muy eficaces en ocasiones anteriores, se administrar al mismo tiempo ketorolaco, tramadol o meperidina im o iv. Tambin se puede asociar en estos casos metoclopramida iv. En
los casos rebeldes al tratamiento anterior, se administrar sumatriptan subcutneo y oxgeno a alto flujo. Si el dolor persiste se iniciar tratamiento con prednisona o dexametasona,
como se indica en el estado migraoso.
Si el enfermo est en la fase prodrmica se debe utilizar
el AINE que habitualmente le resulte efectivo, si lo sabe. Si
no ocurre as puede utilizarse AAS, naproxeno o ibuprofeno.
No est justificada una actuacin ms enrgica en esta fase,
ya que lo poco especfico de la sintomatologa prodrmica
puede llevar a un abuso de tratamiento. Si la atencin del
enfermo tiene lugar durante la fase de aura pueden utilizarse
AINEs, si se sabe que los episodios de cefaleas no son intensos. En caso contrario es preferible comenzar en ese momento el tratamiento con un triptan, asociado o no a AINE.
Los triptanes no se han recomendado durante esta fase porque no existen estudios en este sentido, ya que los criterios
de inclusin exigan la existencia de la cefalea, pero dados

en este estadio precoz pueden evitar la aparicin de la fase

de cefalea.
Tratamiento de formas especiales de
migraa
Estado migraoso. Esta situacin de migraa prolongada se
trata como primera eleccin con un triptn por va subcutnea,
intranasal u oral. Como alternativa, corticoesteroides: Prednisona (1 1,5 mg/Kg/da ) o Dexametasona (4 - 20 mg/da) durante 2 a 4 das y con pauta progresivamente descendente.
En algunos casos, si hay vmitos copiosos, puede ser necesario ingresar al paciente para hidratarlo y administrarle
antiemticos y alguna benzodiacepina.
Migraa basilar. No administrar ergotamnicos. Tratar la
cefalea con ketorolaco. Lo triptanes no estn indicados por la
posibilidad de empeoramiento de los sntomas neurolgicos
por el efecto vasoconstrictor, lo mismo que en la migraa retiniana y oftalmopljica. Como alternativa, aspirina en dosis
adecuadas (1 g), valorando su accin antiagregante.
Migraa retiniana. No administrar ergotamnicos. Tratar
la cefalea con AINEs (preferiblemente AAS) u opioides. Como preventivo, betabloqueantes o aspirina.
Migraa oftlamopljica. Tratar la cefalea con ketorolaco.
Valorar el inicio del tratamiento con prednisona.
Migraa en el embarazo. Paracetamol o aspirina.
Migraa en nios. No estn bien definidos los criterios de
migraa en nios. Las crisis suelen ser leves. Reposo, si es
posible dormir. Aspirina o paracetamol. Si es necesario puede
administrarse sumatriptan intranasal.

TABLA 9. Criterios de ingreso ante una

probable migraa
TABLA 8. Criterios de gravedad
(sugieren causa grave en una cefalea)
Es el dolor de cabeza ms intenso de su vida
Es el primer episodio de cefalea intensa
Existe empeoramiento subagudo en das o pocas semanas
Exploracin neurolgica anormal
Fiebre u otros signos de afectacin sistmica no explicados
Vmitos previos a la cefalea
Aumento con la tos, defecacin (hipertensin intracraneal)
Alteracin del sueo
Enfermedad sistmica conocida
Comienzo despus de los 55 aos

256

Cefalea de instauracin brusca, sin haberse descartado totalmente hemoragia subaracnoidea

Sntomas o signos que sugieran lesin estructural
Fiebre y signos menngeos
Convulsiones
Focalidad neurolgica
Sntomas o signos de hipertensin intracraneal
Crisis migraosa de gran intensidad o rebelde al tratamiento (estado migraoso)
Migraa con aura atpica: ms de 60 minutos de duracin
Migraa complicada
Migraa basilar
Migraa oftalmopljica
Migraa con vmitos que impiden la hidracin adecuada

M. S. Moya Mir, et al. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MIGRAA EN URGENCIAS

Incluimos aqu el tratamiento de la cefalea en racimos que

consiste en oxgeno a alto flujo, sumatriptan nasal o subcutneo.
Si con ello no cede puede probarse instilando 1 ml de lidocana
al 2% en la fosa nasal del lado afecto y/o prednisona 60 mg al
da durante 7 das para luego bajar rpidamente la dosis.
Una vez abortada la crisis en urgencias es el momento de explicarle al paciente la naturaleza del proceso que padece y aconsejarle
una serie de medidas generales para poner en prctica en siguientes
episodios. Debe insistirse en evitar los factores desencadenantes,
siempre que ello no suponga una significativa prdida de la calidad
de vida3. Si el enfermo presenta ms de tres crisis al mes o son muy
intensas se debe valorar el tratamiento profilctico, derivndole a su
mdico de Atencin Primaria para que lo inicie.

ACTUACIN A SEGUIR EN URGENCIAS

En la figura 2 aparece un esquema de actuacin a seguir
en Urgencias ante un enfermo con migraa en que puede
observarse que debe ser manejado fuera del hospital salvo
que el dolor no ceda o que presente datos que sugieren una
causa grave de cefalea (Tabla 8) y que son muy parecidos a
los sntomas o signos de alarma que indsicbamos en el diagnstico y que obligaban a una prueba de imagen, aunque no
necesariamente urgente. Si la prueba de imagen es normal
deben buscarse las indicaciones de ingreso hospitalario que
aparecen en la Tabla 9. Si no existen, el enfermo con criterios de gravedad y TC normal ser valorado en Neurologa.

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