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Evaluacion Preoperatoria PDF
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Evaluacin preoperatoria
en respiratorio
J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueas, J. Redel Montero, F. Santos Luna
INTRODUCCIN
Las complicaciones pulmonares tienen una
alta incidencia tras la ciruga y contribuyen de forma
significativa a la morbimortalidad del paciente quirrgico. Aunque se han equiparado en importancia a las complicaciones cardiacas, las complicaciones pulmonares tienen ms peso en la mortalidad a largo plazo, sobre todo en los pacientes ancianos(1). La evaluacin neumolgica preoperatoria pretende identificar factores de riesgo,
crear estrategias para su correccin y definir los
lmites de la operabilidad en pacientes candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. Una vez sentada la indicacin quirrgica, el paciente debe recibir una informacin pronstica que le haga sopesar adecuadamente la relacin entre riesgos y
beneficios.
Nos centraremos en la evaluacin preoperatoria sin definir las estrategias de correccin de
los factores de riesgo, que creemos fuera del espritu de esta actualizacin.
Hemos dividido la exposicin en tres grandes
apartados:
Evaluacin preoperatoria de los pacientes sometidos a ciruga no cardiotorcica.
Evaluacin funcional de los candidatos a ciruga de reseccin pulmonar.
Particularidades en la evaluacin de candidatos a trasplante cardiaco y heptico.
EVALUACIN PREOPERATORIA
EN CIRUGA NO CARDIOTORCICA
Las complicaciones pulmonares ms frecuentes en estos pacientes son la presencia de atelectasias, derrame pleural, neumona, fallo respiratorio y la exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica subyacente. Todas ellas tienen mucho
peso en la morbimortalidad perioperatoria, por lo
que se hace imperiosa una estratificacin preoperatoria del riesgo de desarrollar estas complicaciones. Son mltiples las publicaciones en este campo,
pero la extrapolacin de conclusiones es difcil debido a que los trabajos presentan cohortes poblacionales no homogneas, diseos de estudios muy
diferentes, objetivos dispares, criterios variables de
definicin de complicaciones pulmonares y, finalmente, diferencias en el anlisis estadstico. Por
todo ello, este apartado recoger la evidencia vertida en la literatura y que ha sido recogida en unas
guas clnicas publicadas por el American College
of Physicians(2,3).
Los factores de riesgo que predicen las complicaciones pulmonares peri o postoperatorias y
la evidencia que los soporta estn recogidos en la
Tabla I. Algunas aclaraciones respecto al contenido
de la misma son:
La edad ha sido considerada histricamente
como un factor de riesgo menor, dependiente
fundamentalmente de la comorbilidad. Sin
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Tabla I. Valoracin del riesgo de complicaciones pulmonares para pacientes sometidos a ciruga no cardiotorcica
Factores de riesgo
Odds ratio
Grado de recomendacin
2,09
3,04
EPOC
1,79
Fumador activo
1,26
2,93
2,51
1,65
Clasificacin ASA II
4,87
Otros*
Relacionados con el procedimiento
Tipo de ciruga
2,14
Anestesia general
1,83
Ciruga de urgencias
2,21
Test de laboratorio
Niveles de albmina < 35 g/L
Otros*
2,53
*Vase texto. ASA: escala de riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologist; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Modificado de referencias 2 y 3.
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Modelo 2
p = exp(logit)/(1 + exp(logit))
MRC
-0,63
-1,25
CRV
-3,62
-0,13
-1,14
Sublobar
0,23
1,04
-0,54
Lobectoma
1,30
-0,28
2,94
Neumonectoma
2,08
ASA: escala del riesgo anestsico de la American Society of Anesthesiologists; MRC: grado de disnea de la Medical Research
Council; FEV1ppo%: porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo postoperatorio predicho; CRV: ciruga de
reduccin de volumen. Tomados de referencias 12 y 13.
ciadas a un mayor nmero de recidivas locorregionales. Por tanto, habr que acondicionar el tratamiento quirrgico al estadiaje tumoral, la funcin pulmonar, la comorbilidad y la
expectativa de vida del paciente.
Quimioterapia y radioterapia adyuvante.
Como ya se ha nombrado, son mltiples los
modelos de riesgo publicados en la literatura: ASA,
CCI, escalas para poblacin geritrica, etc., lo cual
indica la multiplicidad de los factores contribuyentes al mismo, la variabilidad de la poblacin a estudio seleccionada y los diferentes mtodos estadsticos del anlisis. Por ello, algunos autores afirman
que estos modelos son realmente vlidos slo en
la poblacin de origen(6). Aun siendo cierto, es evidente que aquellas circunstancias clnicas que se
integran en mltiples modelos deben ser realmente
considerados como factores de riesgo aplicables a
toda la poblacin susceptible de ser intervenida(6).
La utilidad de estos modelos es la de servir como
predictores pronsticos. No deben ser utilizados
para identificar a pacientes de alto riesgo que puedan ser rechazados para ciruga en virtud de l(12).
Tambin aporta una informacin pronstica imparcial y objetiva que debe ser compartida con el
paciente para la toma adecuada de decisiones(12).
En la Tabla III se recogen dos modelos de riesgo
creados a partir de una base de datos europea en
pacientes sometidos a ciruga torcica(13).
La estratificacin del riesgo permite tambin
identificar los factores implicados en el fracaso del
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Espirometra
FEV1 > 1,5 l para lobectoma
FEV1 > 2 l para neumonectoma
FEV1 > 80% predicho
Disnea inexplicada o
enfermedad parenquimatosa
difusa en Rx/TAC
No
Medir DLCO
DLCO > 80%
Estimar FEV1ppo%
y DLCOppo%
FEV1ppo% y
DLCOppo% > 40%
FEV1ppo% o
DLCOppo% < 40%
VO2mx > 15
VO2mx 10-15
Riesgo medio
VO2mx < 10
Riesgo incrementado
Figura 1. Algoritmo propuesto por el American College of Chest Physicians (ACCP) para la evaluacin fisiolgica del candidato a reseccin pulmonar (tomado de referencia 7). FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; DLCO: difusin
del monxido de carbono; FEV1ppo: FEV1 predicho postoperatorio; DLCOppo: DLCO predicho postoperatorio; VO2mx: consumo
mximo de oxgeno (ml/kg/min).
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Tabla IV. Correlacin aproximada entre test funcionales espiromtricos y de capacidad de ejercicio
VO2mx
Prueba de subir escaleras
Shuttle-test
(ml/kg/min)
FEV1 (l)
(shuttles)
Implicaciones teraputicas
< 10
< 0,8
< 25
> 15
> 1.7
Riesgo estndar
> 22 m
> 20
>2
Riesgo estndar
<4m
1 tramo
5 tramos
VO2mx: consumo mximo de oxgeno en el test de ejercicio con cicloergmetro; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo.
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Evaluacin cardiaca
Inestable
Estable
Neumonectoma
Gammagrafa de perfusin
Funcin pulmonar diferencial
Text de subir escaleras,
cicloergmetro
> 22 metros o
12-22 m + FEV1ppo% y DLCOppo% > 40%
Enfermo operable
> 12 metros o
12-22 m + FEV1ppo% o DLCOppo% < 40%
o desaturacin al esfuerzo > 4%
FEV1ppo% + DLCOppo% < 30% y
test de subir escaleras < 12 m y
VO2mx < 10 ml/kg/min
Test de esfuerzo
cardiopulmonar
Enfermo inoperable
Figura 2. Algoritmo funcional para la evaluacin de candidatos a ciruga de reseccin pulmonar. FEV1 ppo: volumen espiratorio forzado en el primer segundo predicho postoperatorio; DLCOppo: difusin de monxido de carbono predicho postoperatorio; VO2mx: consumo mximo de oxgeno.
ple de trax y una espirometra que incluya el estudio de la DLCO como despistaje de neumopata
subyacente. Esta aseveracin est apoyada en que
algunas enfermedades cardiovasculares subsidiarias de trasplante, sobre todo la cardiopata isqumica, comparten factores de riesgo con las enfermedades pulmonares, fundamentalmente el tabaquismo. De la misma forma, es imperiosa la valoracin hemodinmica de la hipertensin pulmonar
(presin media de la arteria pulmonar PmAP,
resistencias vasculares pulmonares y gradiente transpulmonar), la cual se constituye como una contraindicacin relativa para trasplante cardiaco(23) al
ser identificada como un factor predictor de mortalidad a los cinco aos(24).
En los candidatos a trasplante heptico (TxH)
es til la realizacin de una espirometra(25), sobre
todo cuando se sospeche una EPOC tras la realizacin de una historia clnica detallada. Otras pruebas complementarias necesarias son la gasometra
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