La depresi6on y el duelo en las parejas Patricio Olivos’ Resumen Un motivo de consulta psiquidtrica y psicol6gica lo cons- tituyen las parejas en que uno de los miembros presen- ta una depresién. También la ocurrencia de una pérdida importante que lleve a la pareja @.un proceso de duelo. Revisaremos en este articulo los datos de la experiencia clinica y dela investigacién que nos pueden ayudar como terapeutas a encarar mejor estos complejos temas. Palabras clave: depresion mayor, parejas, pérdida, duelo, viudez Depression and grief in couples Abstract ‘reason for psychiatric or psychological consultation are couples with one member affected by a major depression. Or couples affected by bereavement and grief. Data from clinical experience and from the literature are revised in order to help us 2s therapists in these complex situations. Keywords: Major depression, couples, bereavement, grief, widowhood Introduccién Un tema de importancia en la consulta de parejas es la depresién de un miemlro de la pareja, 0 la ocurrencia cde una pérdida importante que los leve a un proceso de duelo. As! también es propio de viviren pareja el tener que enfrentar Finalmente el duelo par la pérdida del vincula con la pareja en la viudez En este trabajo revisaremos |. El efecto de la depresién en las relaciones de pareja. No abordaremos aqui cuadros depresivos menores y transi- torios, muchas veces reactivos a situaciones propias de ta conthetiva de la pareja, sino lo que ocure en fa pareja cuando uno de sus miembros presenta un episodio depre- sivo mayor. Il La pareja afectada por un duelo. IIL El duelo por la pérdida de la pareja: la viude2, |. La depresion y las dificultades conyugales. Un episodio depresive mayor, seqtin la clasificacién mas en uso, de la APA (American Psychiatric Association) {DSM-IVI(1) se caracteriza por: A.Presencia de 5 0 més de los siguientes sintomas durante 2 semanas: 2. Estado de animo deprimido la mayor parte del dia }. Disminucién acusada del interés o la capacidad para el placer. (Estos dos se subrayan porque son los més importantes clinicamente). Pérdida o aumento de peso y apetito. Insomnio o hipersomnia. Agitacién o enlentecimiento psicomotor. Fatiga 0 pérdida de energia. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o in- apropiados 9. Disminucién de la capacidad para pensar o concen- trarse, o indecisién. 10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacién sui- cia recurrente sin plan especifica o una tentati- PN owe Psiquiatra en consulta privada Terapeuta de parejas ICHTF. Las Limas 1599, Las Condes, Santiago de Chil, drpoives@gmaiLeom 48 | PSIQUIATRIA SALUD MENTAL 2072, xXIK, N+ 2,48 = 58va de sulcidio o un plan especfi (..) €. Que provacan matestarelr vo 0 deterioro social o laboral. para suicidase camerie signficali- DE. No se deben a una enfermedad médica ni se expli can mejor por un duelo. Los sintomas persisten por mas de 2 meses ylo hay marcado impedimento funcional, preacupacién mér- bida con sentimientos de inutilidad, ideacién suicida, sintomas psicéticos o retardo psicomotor. La depresién en un miembro de la pareja puede producir problemas conyugales. A su vez, los problemas conyuga- les pueden llevar a depresién. Revisando la investigacién tenemos que’ ‘© Aunque la depresion es mas frecuente en solteros que en los casados, cuando una persona casada se deprime, la prevalencia de dificultades conyuqales es elevada Sequin Beach et al. (1985) el 50% de las parejas consul- tantes tienen al menos 1 ednyuge deprimido (2) © Seqtin Weissinan (1987), los individuos can difcul- tades conyugales son 25 veces mas susceptibles 2 depresién mayor que aquellos con relacién conyugal satisfactoria (3) '* Segiin Rousanville etal, (1979a,b) 50% de las personas, tratadas por depresién mayor viven difcultades en su relacién conyugal (45) '* Cano y O'Leary (2000) encontraron que las mujeres que suffian eventas maritales humillantes. (infidel dad, amenazas de separacién) presentaban 6 veces mas diagnéstico de Depresién Mayor que las mujeres controles (6). Algo similar encontraron Christian et al (2001) midiendo el impacto de eventos negativos gra- ves en el matrimonio en producir depresion (7) '* Whisman y Bruce (1999) encontraron que las mujeres con insatisfaccién conyugal mostraban més sintomas depresivos después de 12 meses (8) 48 50, N*2, 0K, 2012 PsiauiArAlA y sawuo menTaL | 49 Sintomas depresivos y calidad de relacién conyugal El sentimiento de desamparo, la hostilidad, fatiga y tris- teza crénicas de un cényuge depresivo pueden afectar la relacién conyugal. Los sintomas depresivos llevan 2 un incremento en el estrés marital, que a su vez lleva @ un aumento de los sintomas depresivos (9) Las personas que interactiian con alguien deprimido se sienten con menos habilidades sociales y con mas afectos negativos, y sonrien menos (10). Los cényuges de personas depresivas sienten ansiedad (11), y un 404% requieren apoyo clinio. En suma, ‘ Una insatisfaccién conyugal protongada, y/o un even to conyugal adverso importante pueden contribuir a la aparicién de sintomatologia depresiva y ‘ Por otra parte, las manifestaciones comportamentales de la depresian pueden inducir difcultades e insatis- facciones conyugales significativas. * El vinculo entie la depresidn y las dificultades o insatis- facciones conyugales puede ser bidireccional. Comportamientos y estilos de interaccién Las parejas con un miemibro depresiv: © Presentan mas conflictos y tensiones, expresan mids afectos negativos se interrumpen mas frecuentemente yon mas discordantes entre la comunicacin verbal y rno verbal (12) ‘ Despliegan interacciones verbales mas negativas yasi- métricas,impregnadas de quejas psicol6gicas y somsti- cas. Mayor proporcién de componentes verbales nega~ tivos y menor proporcién de positives (13) ‘© Mucstran menos comportamientos positives y mas ne- gativos, sonrien y rien menos, utilizan menos humor (13) © Usan técnicas menos eficaces para resolver prable- mas, y sienten més tristeza, hostilidad, desapego y desconfianza (14)© Perciben su vida conyugal y familiar mas negativa- mente (15) ‘© Emiten mas comportamientos depresivas si discuten de sus dficultades conyugales,y no sobre temas neutros {16} Elia cényuge depresivola: ' Tiene interaccién més adecuada con extrafios que con elfla cényuge (12), habla y responde mas lentamente y con tono mas mondtono (17) y comunica més a menu- do afectos negativos, como tristeza y desvalorizacin '* Las mujeres deprimidas perciben las interacciones, como mas hostiles, menos amigables y mas dominadas por su cényuge. ¥ emiten mas répida y frecuentemente comportamientos verbales negativos en el curso de la discusién (15). Tratamientos ‘* Es fundamental, en el caso de una depresién mayor, la farmacoterapia del cényuge deprimido. Puede resultar imiés eficaz y duradero su efecto si se combina con asi- coterapia interpersonal o cognitivo-conductual para la depresin, pero en todo caso el tratamiento debe man- tenerse mds alla de 16 semanas de tratamiento si se quiere prevenir recaidas (18,19) # La terapia de pareja (sistémica, cognitive-conductual, orientada a resolucion de problemas) resulta también cficaz para mejorar los sintomas depresivos La mayoria de los estudios han sido realizados en pare- jas que presentan dificultades 0 insatisfaccidn conve gal y, cuando éstas existen, la terapia de pareja es mas efectiva que la individual para disminuir la insatisfac- cién conyugal (23). '* Cuando no hay insatisfaccién conyugal la terapia indi- vidual es mas eficaz que la de pareja para los sintemas, depresivos en el corto plazo (23) Conclusiones ‘¢ Hay un vinculo entre auste de pareja, satisfaccion con- yugal y sintomas depresivos. «Las parejas en que uno de los cdnyuges sufte depresion tienen mas dificultades de comunicacién, que se mani- fiestan en discusiones sobre resolucién de problemas. ‘Es importante evaluar no sélo los sintomas depresivos sino también eémo la pareja interactia y maneja las dificultades conyugales y los eventos adver ‘# Muchas parejas deben manejar a la vez sintomas de- presivos e insatisfacciones conyugales. # Debe tratarse al cényuge deprimido con antidepresivos, y escogerse terapia de pareja cuando las personas de- presivas presentan dificultades conyugales y si na las presentan, las terapia individuales son mis apropiadas. ll. La pareja afectada por un duelo. El duelo, que definiremos aqui como el dolor por fa muer- te de un ser querido 0 pérdidas importantes, puede tener repercusiones significativas en una pareja. ¥ cada perscna lo vivid a su manera, Elisabeth Kibler-Ross, después de hablar con 500 pacien- tes enfermos de gravedad, propuso que habia cinco esta~ dos en la aceptacién de la muerte(24): 1. Negacidn (rehusarse a aceptar la realidad de lo que estd ocurriendo; que podemos resumir en la siguiente frase:"ino puede ser!” 2. Ira, protesta y rebeldia: las preguntas frecuentes son: "gpor qué ocurrié?", gpor qué a mi?” 3. Negociacién: “Si, me estd ocurriendo a mi, pero. El pero es una tentativa de negociar el tiempo. Las personas pueden rezarle a Dios: "Si Td s6lo me per- mitieras vivir para ver a mi hija graduada...” Estos pacts representan el conocimiento de que el tiempo es limitade y la vida es fina, 4, Depresién: En esta etapa, las personas necesitan llo- rar, afligirse por la pérdida de su propia vida, Al expre- sar la profundidad de su angustia, pueden sobrellevar la depresién més répidamente que si se sintieran pre- sionadas a esconder su dolor 5. Aceptacidn: Finalmente, las personas pueden re- conocer: "Mi tiempo esté muy cercano aho- ra, y esté bien No es necesariamente una épo- ca feliz, pero la gente que ha trabajado a través de su ansiedad y su ira con la muerte y ha resuelto 50 | PSIQUIATRIAY SALUD MENTAL 2072, XIK, N+ 2,48 = 58sus asuntos incompletos, fallecen con un senti- miento de paz consigo mismos y con el mundo, Una progresién similar puede caracterizar los senti mientos de las personas a quienes les ha tocado en- frentar un luto inminente (Kiblet-Ross, 1974) (25) Duelo y transformacién de relaciones objetales Una forma de ver el duelo €s como el proceso de transfor- macién interna que afecta las imdgenes de! si mismo y del ‘objeto en el mundo interno del doliente. Asi lo vio Freud en Duelo y melancolia, de 1917 (28): El doliente sufte por su apego interno a la persona fallecida, y el objetivo del duelo, demandado por el principio de realidad, es des- prender esos sentimientos y apegos del objeto perdido. El resultado del proceso de duelo es que el yo llega a estar libre para apegarse a una nueva persona viva. Este mo- delo fue llamado el de la separacién o desprendimiento (detachment). En a metancolta a libido es retirada del objeto, pero no es desplazada a otro objeto, sino que *sirve para establecer Jo identificacién del yo con el abjeto abandonado, La sombra del objeto cae sobre el yo, yla pérdida de obje- to se transforma en una pérlida del yo." Hay una iden- le a perdi (26) En El yoy el ello, de 1923, Freud cambia su visién: plantea que la identificac én ouizés sea "la Unica condicién en que el ello pueda renunciar a sus objetos. ¥ el cardcter del yo es un precipitado de catexis de objetos aban- donados, y contiene Ia historia de estas elecciones de objeto.” (27). Melanie Klein, en Amor, odio y reparacién (1940) (28), plantea el duelo como proceso de reparacién, en que las fantasias desatadas por la pérdida son contenidas, y se re- establece una relacién interna positiva con el objeto per- dido. La pérdida de un objeto de amor importante reactiva la posicidn depresiva dela infancia. La pérdida en el mun- do externo estimula fantasias de que los objetos inter- nos buenas han sido perdidos, y que los objetos internos malos dominan el mundo interno, Esto lleva a intensos sentimientos primitivos de culpa, persecucién y castigo, 48 50, Ns2, 0K, 2012 PSIQUIATRIA y SALUD MENTAL | 51 Ya sentimientos de odio hacia el objeto por el abando- no. El doliente desea restaurar y reparar el objeto bueno perdido y danado. A través del proceso de reparacién el individuo recrea internamente lo que sentia perdido. La persona fallecida es reinstalada en el yo del doliente, jun- to con otros objetos amados de la niez. La personalidad puede apreciar mejor otras personas y experiencias, y el individuo confia mas en sus objetos interns, que han sobrevivido y probado ser buenos y de ayuda Para Worden (1982) (29) las tareas principales en el pro- ces0 de duelo son: 1. Aceptar la realidad de la pérdida: cuando hay tiempo para anticipar y preparar la pérdida hay menos proba- bilidad de quedarse atrapado en la negacién. b. Experimentar los sentimientos relacionados con la pér- dda. Deben ser reconocidos y procesados, lo que, con €l tiempo, cura ¢. Ajustarse al cambiado entorno sin el fallecido. Identi- ficar y llenar sus roles, las brechas -reales y simbélicas- ‘que su muerte ha creado en nuestras vidas d. Recolocar emocionalmente al fallecido y sequir con la vida. Moverse de los sentimientos de pérdida y nostal- gia y ser capaces de sostener su memoria en nuestros corazones, formando parte de nuestras vidas. Therese Rando en 1993 (30), planted su abordaje del due- lo como trabajo intrapsiquico, enfoque util en interven- ciones clinicas. Las tareas de este trabajo serian 1a, Deshacer los laz0s psicosociales con el objeto perdido. El foco se pone inicialmente en el fallecido. b. Revisién de las percepciones acerca de la vida los roles, etc, y desarrollo de una nueva identidad. El foco se pone en el si mismo, «. Seguir adelante sin el objeto perdido. El foco se pone en-el mundo externo. Enla teoria dela vinculacién, la otra gran teoria explicati- ‘va del duelo, Bowlby (31) integré conceptos analiticos y etoldgicos. El duelo se considerd como la extensién de uma respuesta general a la separacién. El concepto de un “instinto de vinculacién’ explicaba las respuestas tan uni-versales de sufrimiento ante fa separacién. Para Bowlby el duelo en sujetos sanos dura con frecuencia més tiempo del que se ha sugerido y muchas respuestas considera- das patolagicas eran comunes en sujetos sanos. Bowlby plantea: “Un sentimiento continuo de la presencia del fallecido después de la muerte puede encontrarse en individuos sanos. Para mucha/os viuda/os su deseo de que sus sentimientos de apego al esposo muerto per- sistan preserva su sentido de identidad, y les permite rearganizar sus vidas significativamente.” (31) Duelo por la muerte de un hijo. "Después de la muerte de nuestro hijo tuvimos que aprender a reconstruirnos; hemos vivido este proceso cada uno. Nos costé un tiempo entender que lo més importante, la nica manera, era dar pasos cortitos cada vez. Pasar el dia. Durante muchos aiios, con eso nos conformébamos. Aprendimos que esto era asi viviendo Ja tortura diaria de este dolor nos esforzd- bamos por pasar ese dia. Han pasado veinte anos, y ef dolor siempre queda, esta ahi, presente. La herida vuelve a sangrar en ciertos momentos. Pero, a pesar de eso, seguimos caminando", dice una madre. La pérdida de un hijo 0 hija es a menudo considerada la mas dolorosa y mas absorbente, y que requiere probable- mente mds intervencién psicolégica que la pérdida de un espaso, Podemos suponer que el significedo psicolégica de fa relacien y le significative del vineuko padre-hijo contribuyen al desgatrador ajuste que se necesita por la pérdida de un hijo (32) Klass y cols. en Continuing Bonds (33) plantearon un ‘nuevo consenso emergente entre os estudiosos del duelo acerca de la necesidad de expandir nuestra comprensién de este proceso. El modelo del desprendimiento, domi- nnante en el s. XX ~aquel de Freud en Duelo y melancolia (26}- sostenia que la funcién del luto y del duelo consis- tia en cortar los laz0s con el fallecido, liberando por lo tanto al sobreviviente para reinvertir en nuevas relacio- nies en el presente. Yel duelo patolagice se definia por seguir sosteniéndose en el fallecido. Presentando datos de varias poblaciones, 22 autores -de los mas respetados, en el campo-, demostraron que la resolucién saludable del duelo lo capacita a uno para mantener un vineulo continuo con el fallecido, y que tales vineulos no son ne- gacidn (denial); el fallecido puede prover recursos para un funcionamiento de mayor riqueza en el presente. Rubin encontré esto también en el seguimiento a largo plazo de un grupo de auto-ayuda de padres que per- dieron un hijo, y concluyé que la mayoria de los padres experimentaba una conexién continuada con el hijo fa~ llecido, y que esa conexién proveia consuelo, confort y apoyo (32). Bonano plantea que tradicionalmente los teéricos del duelo han asumido que la recuperacién desde la pérdida surge de una revisién y expresién de las emociones ne- gativas traidas por el duelo, Este proceso, considerado parte del "trabajo" de duelo o luto, es pensado para pro- iniower la aceptacién de la finalidad de la pérdida y una ayuda en el necesario corte del apego ala relacién perdi- da. Mas recientemente, la consideracién de los aspectos sociales y funcionales de la emocién durante el duelo han sugerido una visién alternativa de que la recupera- cidn es mas probable que ocurra cuando las emociones negativas vinculadas con el duelo son reguladas o mini- mizadas y cuando las emociones positivas son instigadas o enaltecidas (34), Un hijo representa lo mas importante, y los vinculos son Linicos. Como consecuencia de su pérdida: ‘# 2de cada 10 mujeres que desarrollan céncer de mama, lo hacen durante los 2 afios siguientes de la muerte de Un hijo. 50% de las parejas se divorcian antes de los 3 aft. # Hay gran necesidad de llenar el vacio. ¥ dificultades emocionales en el resto de los hijos ‘¢ Muchas madres deciden negarse ala satisfaccién o pla- cer, por sentimientos de culpa. ‘Las relaciones sexuales son practicamente nulas, Con cierta frecuencia se presentan trastornos ali- mentarios ‘© O deciden no participar en celebraciones, vacaciones 0 salidas familiares 52 | PSIGUIATRIAY SALUD MENTAL 2072, XxIK, N+ 2, 48 = 58En el duelo por un hijo son importantes: '* Elimpacto emocional de fa ruptura traumatica de la re- lacién padres-hijo sobre la relacién de los padres como pareja, y la capacidad de esta relacién para faciltar 0 impedir el dueto ‘* La capacidad de funcionar como un contenedor psico- légico o base segura para cada uno, en que puedan ser ayudados por su relacidn en trabajar la pérdida. ‘Los padres y hermanos del ninio muerto no seran los mismos. ‘© Hay una fase muda antes de que lo indecible, lo inso- portable, pueda ser hablado y desde all trabajado. Ten- sién entre lengua y silencio, entre recordar y olvidar. Es importante sentir que el hijo es recordado, y no de- jarlo escurrir en el olvido, Pero puede haber una lucha por aferrarse en la memoria o en recuerdos coneretos, que puede volverse incapacidad de dejar ir a nino real, petmitiéndole estar muerto y sin retomno, para ser reen- contrado, ‘vivo’ en el mundo interno de cada padre y en su relacién. En el duelo por un hijo hay. '* Impacto profundo en la pareja, en los nifios “de reem- plazo" y en los nitfos sobrevivientes (pérdida no s6lo de un hermano sino de la disponibildad de los padres, incapaces de contener la pena de sus nios por a suya propia. '* Ansiedad en los terapeutas al trabajar con la pareja doliente. '* El trauma no sélo rompe con frecuencia la capacidad interna de cada padre para la contencién (simbolizar, pensar) sino tambien la de la relacién de pareja: sienten ‘us propios sentimientos como inmanejables y persecu- torios, y usan defensas primitivas: negacidn, spitting, identifcacién proyectiva, Pueden prayectar en el ot atacar lo proyectads, fjarse en sus posiciones y en una relacion rigida, Y cuando el hijo se suicida la pérdida no es mitigada por realidades como el orden natural de la vida, ac- cidente o destino, que pueden aliviar sentimientos de persecucién y culpa, 48 80, N*2, 200K, 2012 PSIQUIATAIySaLuD MENTAL | 53 Duelo agudo y duelo complicado. £1 Duelo Agudo es transitorio. Arededor de fos 6 meses la gente empieza a aceptar Ia pérdida; emociones positivas se hacen mas frecuentes, y emociones negativas doloro- sas emplezan a disminuir en intensidad. Cuando la gente se perdlona a si misma su ira se disipa y su compasion aunienta. ¥ a menudo desarrollo renuea un significado en la vida. (35). La complicacién del duelo. La mayoria de la gente no necesita ayuda para elaborar su duelo, El problema viene cuando alguien no resuelve adecuadamente alguna de estas tareas y siente que no consigue sequir con su vida sin que la pérdida interfiera en ésta de manera significativa. Al principio del proo so de duelo es normal que ocurra esto, pero mantenido en el tiempo puede desembocar en un duelo patolégico, camplicado 0 no resuelto, que podria definirse como “la intensificacion del duela al nivel en que la persona esta desbordada, recurte a conductas desadaptativas, 0 per- manece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolucion” (36,37) Horowitz y cols. (38) realizaron un intento de delimitar el cuadto cli- nico y crearon un grupo de signos y sintomas que podtian ser considerados como eriterios diagnésticos del trastor- ‘no por duelo complicado: ‘* Recuerdos o fantasias intensivas relacionadas con la relacién perdida ‘* Periodos de intensas emociones relacionadas con la perdida, ‘ Anhelo y deseo intenso de que el fallecdo esté presente ‘ Sentimientos de soledad o vacio ‘* Permanencia excesiva en lugares, actividades y perso- nas que recuerdan al fallecido + Trastorno del suerio ‘ Pérdida de interés en el trabajo, a nivel social o en las actividades lidicas aleanzando la mala adaptacion. (38, 39, 40). El Programa para el Duelo Complicado de la Universidad de Calunibia, dirigido aor Katherine Shear, (41) reiere que“el duelo complicado es una forrna de duelo intensa y pro- longada que se apodera de la vida de una persona, Es na- tural experimentar duelo agudo después de que alguien cercano muere, pero e! duelo complicado es diferente El duelo complicado es una forma de duelo que coge la mente de una persona y no la deja ir. La gente con un duelo complicado @ menudo dice que se han quedado “pegados’ “Para la mayoria de las personas un duelo nunca se mar- cha completamente, pero retrocede al trasfondo. Con el tiempo fa curacién disminuye el dolor de una pérdi- da. Los pensamientos y recuerdos de los amados estan profundamente entretejidos en la mente de la persona, definiendlo su historia y coloreando su vision del munde Los amados fallecidos pueden ser una parte continua de las vidas de los que han sufrido la pérdida, pero no inte- rrumpe la vida a no ser que la persona esté experimen tando un duelo complicado. Para ellos el duelo domina sus vidas més que retrocede al trasfondo” “El termine “comiplicado” se refiere 2 factores que inte fieren con el proceso de curacidn natural, Estos factores: pueden estar relacionados con caracteristicas de la per sona en duelo, fa naturaleza de la relacidn con la per- sona fallecida, las circunstancias de la muerte, 0 cosas, que ocurren después de la muerte. Las personas con un duelo complicado saben que su amadofa se ha ido, pero todavia no pueden creetlo. Dicen que el tiempo se mue- ve pero en ellos no, A menudo tienen fuertes sentimien- tos de deseo ardiente y anhelo por la persona que murid, Y que no parece disminuir a medida que el tiempo pasa Pensamientos, recuerdos 0 imagenes de la persona fa- llecida frecuentemente llenan su mente, capturando su atencién, Pueden tener fuertes sentimientos de amar- gura o de ira relacionados con la muerte. Encuentran dificil imaginar que la vida sin la persona fallecida tenga propésito 0 sentido. Puede parecer que la alegria y la satisfaccién se han ido para siempre.” El Programa plantea cémo reconocer el Duelo Complicado: “El duelo complicado @ menudo perturba las relaciones, con los amigos y la familia, y hace que la persona dolien- te se sienta separada y sola. El duelo complicado puede dificultar el funcionar efectivamente o incluso descuidar el funcionamiento. Si una persona tiene més de tres de los siguientes sintomas por mas de seis meses después de la muerte de un ser querido, puede estar sufriendo de duelo complicado: ‘© Fuertes sentimientos de deseo ardiente y anhelo por la persona que falleco. «+ Sentirs intensamente slo, aun con otra gente alrededor. ‘© Fuertes sentimientos de ira 0 amargura relacionados con la muerte. ‘ Sentir que la vida es vacia o sin sentido sin la persona fallecida « Pensar tanto en la persona fallecida que interfiere con hacer cosas 0 relacionarse con otra gente. © Fuertes sentimientos de incredulidad acerca de la muerte, o encontrar muy dificil aceptaria ‘© Sentitse choqueado, aturdido, ofuscado o insensible emocionalmente ‘ Ercontar dificil preacuparse por otfa gente, 0 canfiar enella * Sentitse muy activado fisica 0 emocionalmente al en- frentarse con recuerdos de la pérdida, ‘ Evitar gente, lugares o cosas que recuerdan la pérdida, Fuertes urgencias de ver, tocar, oir u oler cosas para sentirse cerca de la persona fallecida.” Lindemann encontré que los factores de riesgo para un duelo patoldgico no estaban directamente conec- tados con los procesos que los individuos emprendian para arreglérselas con la muerte. Encontré mds bien que la gente con una historia de psicopatologia 0 con sistemas de a jal sabrecarqades con conflictos y culpas tenian mayor probabilidad de mostrar patolo- gia en sus duelos (42). La investigacién contempordnea encuentra esencialmente los mismos factores de riesgo. Shear, Bolen y Neimeyer, por ejemplo, encontraron tres grupos de factores de riesgo para un duelo patolégico. 54 | PSIGUIATRIAY SALUD MENTAL 2072, XIK, N+ 2, 48 = 581. Vulnerabilidad psicolégica personal o una historia fa- miliar de trastornos del animo, 2. Un medi social téxico 0 no apoyador para el doliente ceasu sistema familiar tensas cireunstaneias financiers, 3. Que la muerte fuera inesperada, violenta o prevenible (43). Ill. El duelo por la pérdida de la pareja: la viudez Un duelo propio de vivir en pareja es el tener que enfren- tar finalmente la pérdida del vinculo con la pareja en la viudez ‘* Habitualmente hay una fuerte negacién. '* Seguin Bowlby: Todos los viudos/as tienen sinto- mas de depresién el primer aio; los més jévenes manifiestan més matestar fisico (31). '* Hay mortalidad del sobreviviente més alta poco des- pués de la muerte de la pareja ‘* Sintomas mas claros en parejas con relacién simbié- tica y después de muchos afios de convivencia '* Duclos por relaciones enojadas, ambivalentes 0 de- pendientes pueden ser mas dificiles. '* La mayoria de los viudas/os vuelven a encontrar es- tabilidad emocional pasados 2 a 4 afios (35,44). ‘* Es mejor resolver el duelo antes de empezar nueva relacién, El conocimiento sobre este tema se ha enriquecido con la investigacién empirica. Zisook y Schuchter comenzaron en 1985 una serie de pu- blicaciones sobre 300 viudas y viudos que habian exper mentado la pérdida de su esposo/a desde semanas a afios previos al estudio, y discutieron los sintomas, sindromes y conductas observados en variados intervalos de tiempo. Aunque las reacciones a la viudez fueron altamente varia- bles e individuales, fue claro que para muchafos viudalos 1 curso de tiempo del duelo era mucho mas prolongado que lo generaimente esperado. Sentimientos, sintomas y conductas disfdrieos fueron mds frecuentes durante el 48 80, N*2, 200K, 2012 PSiQUIATaISy SALUD MENTAL | 55 primer afo de la pérdida, pero a menudo seguian pre- sentes incluso 4 0 més aos después de la muerte. En particular la ira, la culpa, depresién y ansiedad tendian a disminuir en el tiempo, pero no en grado estadisti- camente significativo. Muchafos viuda/os nunca acep- taron completamente el hecho de las muertes de sus esposos, y mantuvieron una relacién continuada con sus esposos fallecidos, a sus propias maneras, indefini- damente. (35,44,45,46,47). En el mismo sentido Rubin describié maneras en que los dolientes mantienen relaciones internas continuas con objetos de amor después de su muerte, recolectan- do, imaginando y asociando en niveles conscientes € inconscientes. (48,49) Zisook y cols, encontraron, en 2 aos de sequimiento de viuda/os (35,44): 2meses 2 afos * Duelo 88% 12% © Aftoranza 75% 45% © Llanto habitual 70% 30% ‘© Sentimiento contacto 619 50% © Conversacién habitual >33% 25% # La soledad no disminufa (incluso los que volvian a casarse se sentian solos con respecto al esposo fa- liecido) + Las emociones positivas eran comunes, incluso a los 2 meses, Alos 2 afos de muerte del cényuge un 75% sentian buen ajuste al duelo, y 25% luchaban con lo que lla~ maron Reaccién aguda de duelo: distrés traumatico © de separacién, culpa o remordimiento, retiro social, preocupacién con imagenes y recuerdos del fallecido. Zisook y cols. concluyen (35,44,45,46,47,50) que el duelo es necesario. Y que: ‘¢ El duelo intenso es saludable; duelo minimo o ausen- te no es saludable.El trabajo de duelo no es desprenderse, sino encon- trar nuevas maneras de mantener relacién con el fallecido. * Lapena, el duelo, no desaparecen a los 2 aos ‘© Sintomas de depresién mayor asociados con el duelo tienden a ser tan erénicos y recurrentes como aquellos no asociados. # Tratarsintomas de depresion mayor no interfiere co trabajo de duelo, sino mas bien lo facilita © La morbilidad médica aumenta en tiempo de due- lo. También pueden producisse trastornos ansiosos y depresivos. Nadie comenzé abuso drogas o alcohol luego del falle- cimiento, pero los que tenian el problema empeoraron. Zisook y Schuchter investigaron la Depresién Mayor asociada con la viudez (35,44,46,47). Son criterios atiles pata distinguir entre Duelo y Depresién por a viudez: Duelo Depresién Poca itorsiones eognitvas | Coaniciones) persistentes Agitacion, inquietud Falta de energia Reconacimiento de la pérdida | Negacién de la pérdida Preacupacién por el fallecido | Preacupaciin por si mismo Fluctuacin del drimo Animo estitico Responde al apoyo No responde al apoyo Parasuieidio es raro Parasuicidio no poco comin Dolor reflgo ve le gétwda | Dolor sin sentido Factores de prediccién de depresién en duelo por et ser amado: ‘* No predictores: Cualidad y duracién de la relacién; due- lo minimo o ausente en 2 primeros meses; muerte sibi- ta no anticipada (excepto homicidio o suicidio) # Factores de riesgo; historia personal o familiar de depresién; depresin en el momento de la muerte; muerte por suicidio u homicidio; menor edad del sobreviviente; mala salud general; alcanzar criterios para Depresién Mayor a los 2 meses de la muerte. Concluyen que la Depresién Mayor relacionada con el duelo no es diferente de cualquier otra Intervenciones El duelo no complicado no requiere intervencién clinica, puede haber buena recuperacién. El duelo complica~ do y la depresién relacionada con un duelo si requieren una intervencién clinica. Hay abundante literatura al respecto, que en parte ya esta sefialada al revisar la psi- copatologia. Podemos concluir en sintesis de los trabajos seftalados anteriormente de Zisook y cols. de Zissook y Shear(51); Shear y cols (52) y Hensley y Clayton (53) © En fases iniciales de recuperacién de una pérdida traumética las intervenciones individuales son una modalidad apropiada de tratamiento. Facilitan la eva- luacién, permiten apoyo y resolucién de problemas dirigidos especificamente a los desafios generados por la pérdida, las circunstancias y los concomitantes intrapsiquicos. * Dado el sentimiento de aislamiento emocional, que acompaia tanto al trauma come a la pérdida signiti- cativa, los grupos de apoyo son un excelente agrega- do, por el apoyo suplementario y las discusiones nor malizantes sobre reacciones y dificultades. En etapas rds tardias de recuperacién, el apoyo del grupo puede ser esencial para seguir con la vida. En cuanto a tratamiento: Es aceptable que el terapeuta llore. Puede enviar tar- jeta de condolencia. Decir palabras de pesar. Asistir al funeral. No es violacién inapropiada de limites. 56 | PSIGUIATRIAY SALUD MENTAL 2072, XIK, N+ 2,48 = 58‘© En cuanto a psicoterapia: No hay estudios randomiza~ dos controlados suficientes, ‘© Antidepresivos: Varios estudios muestran que pueden aliviar depresién de tal modo que el trabajo de duelo progrese. Unico trabajo randomizado: mejores resul- tados con nortriptilina + Terapia interpersonal de la Depresidn. © Administrando tempranamente antidepresivos en personas con ctiterios para depresién la medicacién rio interfitié con el duelo; aliviar la depresién facilita el trabajo. 1. American Psychiatrie Association. Diagnostic and Statisi- cal Manual of Mental Disorders. 4th Edition. Version espa- Ala. Masson, Barcelona, 1985, 908 pp. 2. Beach, SR. H, Jouriles, EN, & O'Leary, K. D. (1985). Ex tramarital sex: Impact on depression and commitment in ‘couples seeking marital therapy. Journal of Sex and Marital Therapy, 11, 9-108, 3. Weissman, M. (1987). Advances in psychiatric epidemiolo- 4g: Rates and risks for major depression. American Journal ‘of Public Health, 77, 445-451 4, Rounsavill, B, Weissman, M, Prusoff, B, & Herceg-Baron, R. (1979a). Marital disputes and treatment out-come in depressed women. Comprehensive Psychiatry, 20, 483-490. 5. 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