Arch.argent.

pediatr 2006; 104(1):75-79 / 75

Pediatra prctica

Alteraciones del desarrollo maxilofacial.

Prevencin de la maloclusin
Dra. Daniela Herrera*, Lic. Sonia Belmonte** y Dr. Ernesto Herrera***
Palabras clave: desarrollo maxilofacial, maloclusin,
disfuncin respiratoria, deglucin disfuncional, respirador bucal.

* Odontloga,
Centro Odontolgico
Libertador, San Juan.
** Fonoaudiloga,
Centro Odontolgico
Libertador, San Juan.
*** Mdico, Ecuador
1329 3 B Capital
Federal.
Correspondencia:
fionalej@yahoo.com

INTRODUCCIN
En la edad peditrica el concepto de
unidad integral donde las partes se complementan entre s y la afeccin de una de
ellas repercute en las dems, marca el
impacto de la prevencin al priorizar lo
importante sobre lo urgente. Esto responsabiliza a los profesionales de la salud a
tener una visin completa e interdisciplinaria para garantizar la calidad de vida
como proyecto futuro del nio.
Preservar la oclusin dentaria normal
es un concepto actual de salud e involucra el accionar de un equipo multidisciplinario: odontlogo, fonoaudilogo, pediatra, otorrinolaringlogo, psiclogo,
kinesilogo y estimuladores que, en su
especialidad, tratan los factores con incidencia directa o indirecta en el desarrollo
del complejo maxilofacial.
Partimos del concepto de normoclusin que se refiere a la correcta relacin
que existe entre la arcada dentaria superior y la arcada dentaria inferior, directamente relacionada con el crecimiento armnico de ambos maxilares y sus estructuras osteo cartlago mucosas,1 con las
influencias del sistema neuromuscularvegetativo, de la funcin respiratoria,
deglutoria y con igual prevalencia de ciertos hbitos viciosos.
Cuando se altera el proceso de crecimiento y desarrollo maxilofacial o la implantacin dentaria no es la esperable,
estamos frente a una entidad conocida
como maloclusin.1-2 (Tabla 1 y Fotografas 1 y 2).
La etiopatogenia de la maloclusin
responde a diversos factores: hereditarios (prognatismo, agenesias), congni-

tos y constitucionales (atresia del maxilar superior, fisura labio-alveolo-palatina,

sndrome de Pierre Robin), factores fsico-ambientales (traumatismos, nutricionales). Existen otros factores ambientales predisponentes como la disfuncin
respiratoria, deglutoria o muscular y
hbitos nocivos.2
En la prctica diaria es frecuente la
consulta odontolgica o fonoaudiolgica tarda, cuando la patologa ya est
instalada. Por lo tanto, es el objetivo de
este artculo prevenir, limitar o revertir
la maloclusin mediante la deteccin temprana de los factores ambientales que
favorecen la maloclusin y el abordaje
temprano de la patologa.
DESDE LA COMPRENSIN
A LA PREVENCIN
Segn Moacyr Saffer, a los 4 aos el
esqueleto craneofacial del nio alcanza
el 60% del tamao del adulto, a los 12
aos ya ocurri el 90% del crecimiento
facial. Esperar que el 90% de las deformidades se establezcan para despus iniciar un tratamiento ortodncico no est
de acuerdo con la filosofa preventiva de
la actualidad.3
La prevencin comienza desde el nacimiento, a travs del mdico pediatra, quien
acompaa al beb en sus primeras etapas
del desarrollo, cuando otros especialistas
como el odontlogo, fonoaudilogo, otorrinolaringlogo no son requeridos, excepto en situaciones particulares.
Es rol del pediatra asesorar a los padres, detectar signos de alarma y tratar
precozmente y coordinar la intervencin
del especialista indicado en el momento
oportuno.
El recin nacido es capaz de realizar
funciones vitales, como succin, deglucin y respiracin, que son acciones reflejas. La retroposicin mandibular fisiol-

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gica se corrige mediante la succin,4 por lo

tanto es indispensable estimular la lactancia
materna. sta no slo permite establecer un
vnculo estrecho entre madre e hijo y favorece una mejor alimentacin sino que, mediante la succin del pezn, por sus caractersticas anatmicas y adaptacin a la boca del
nio garantiza el crecimiento armnico de
las estructuras del maxilar superior e inferior, tanto ms cuanto ms se practique.
Pero cuando la alimentacin es a travs
del bibern, se deber asesorar a los padres
sobre sus caractersticas adecuadas. Ciertos
recaudos son ineludibles:
Tetina anatmica, con orificio de salida
de la leche bien pequeo, para estimular
los movimientos de succin.
Posicin semisentada, de manera que la
leche no caiga por accin de la gravedad
sino por la succin del beb, esto asegura
que la cantidad de lquido no sobrepase
las posibilidades de deglucin, de lo contrario la lengua adopta una posicin inadecuada de contencin del lquido.5
Limitar su uso al momento de la alimentacin para evitar que se instale el hbito
de succin, que altera el crecimiento y
desarrollo normal de los maxilares.
Reemplazar el bibern por un vaso antes
de los dos aos ya que en este momento
comienza el traspaso de la deglucin infantil a la deglucin madura,5 con todo lo
que ello implica. Mantener el uso del bibern retrasa la adquisicin de patrones
musculares adecuados a una deglucin
madura, lo que favorece la deglucin disfuncional.

Cuando el nio usa chupete se recomienda: chupete anatmico, tiempo de uso mnimo diario, retirar el chupete antes de los 2
aos, edad en la que la relacin con el medio
le permite satisfacer sus necesidades y canalizar sus ansiedades por otros medios.
La prolongacin de su uso podra tener
un efecto nocivo.6
La persistencia de hbitos parafuncionales, como la succin digital, labial o de objetos, puede ser causa primaria de maloclusin
(mordida abierta anterior, vestibulizacin de
incisivos superiores, la linguoversin de los
inferiores).2
En consecuencia se instala una deglucin disfuncional como mecanismo de adaptacin lingual, que puede perpetuar y exa-

FOTOGRAFA 1. Apiamiento dentario. Incisivos

superiores muy adelantados respecto de los inferiores

FOTOGRAFA 2. Paladar profundo, estrechez maxilar,

forma de la arcada triangular

TABLA 1. Caractersticas de normoclusin vs. maloclusin

Normoclusin

Maloclusin

Arcada dentaria superior

contiene a la inferior

Mordida abierta,
mordida invertida

Contacto ntimo entre las

piezas dentarias
(en temporarios puede o
no existir separaciones)

Diastemas, apiamientos

Lnea media dentaria y

esqueletal conservadas

Desvo de la lnea media

dentaria o esqueletal

Cantidad de dientes presentes:

* 20 piezas temporarias
a los 3 aos de edad
*32 piezas permanentes

Agenesias, supernumerarios

Simetra facial

Asimetra facial

Arcada de forma ovoide

Forma triangular,
estrechez maxilar,
paladar profundo

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cerbar la maloclusin una vez retirada la

causa original.2
Al referirnos a los hbitos, tambin consideramos la presencia de vicios posturales
como retropulsin plvica o anteversin
escapular, que influyen en la posicin de la
cabeza, con modificacin de la ubicacin
de la mandbula, lengua y labios, lo que a
su vez altera las funciones respiratorias y
deglutorias.7
Prevenir la aparicin de caries en los dientes temporarios o de leche, debido a que
stos mantienen naturalmente el espacio necesario para la erupcin y ubicacin adecuada de los dientes definitivos o permanentes,4
no slo es saludable sino una premisa obligatoria para mantener una oclusin correcta o
normoclusin.
La edad de primera consulta con el odontlogo recomendada es a los 2 aos; sin embargo, los cuidados comienzan mucho antes.4
El pediatra ser quien asesore a los padres con respecto a:
Disminuir el consumo de hidratos de carbono.
Indicar la cantidad necesaria de azcar de
acuerdo con el tipo de leche.
Recomendar la higiene dental desde la
aparicin del primer diente en la boca,
mediante una gasa estril o cepillo de
silicona.
Preservar las funciones
respiratoria y deglutoria
La importancia de la funcin normal para
un crecimiento y desarrollo ptimos del
complejo orofacial ha quedado demostrada
en muchas investigaciones clnicas y de laboratorio.2
La permeabilidad nasal garantiza la
neumatizacin de los senos paranasales, con
estimulacin de los tutores del crecimiento
craneofacial, razn por la que se ha dado en
llamar al aire el escultor de la cara.5
La respiracin bucal surge como un patrn anormal motivado por la obstruccin
nasal permanente o transitoria.3
La respiracin bucal desencadena un desequilibrio muscular corporal general y estomatogntico:5 la dificultad respiratoria provoca hipotona en la musculatura torcica
anterior y mayor elongacin de la musculatura posterior. La apertura bucal lleva a una
hipotona labial, de msculos buccinadores

y masticadores, lo que da lugar a un cambio

de postura craneocervical y flexin posterior
de la cabeza para facilitar la inspiracin del
aire. La mandbula efecta una rotacin hacia atrs; de esta forma la lengua queda en
posicin descendida y adelantada, lo que
disminuye el estmulo de crecimiento transversal del maxilar superior.8 Por lo tanto, la
alteracin en la posicin de reposo lingual o
la distorsin de las fuerzas en la deglucin,
puede ser un factor etiolgico en el desarrollo de la maloclusin.
La respiracin y la deglucin son funciones recprocas, ya que comparten el mismo
sistema aerodigestivo, por lo que la alteracin en una de ellas ocasionar dificultad en
la otra.5
La deglucin del lactante evoluciona
mediante el proceso de maduracin del
sistema neuromuscular, hasta adquirir patrones deglutorios maduros, esperables a
partir de los 4 aos.2-5 Esta evolucin, segn Moyers, consiste en un traspaso de la
hegemona muscular anterior de la cara
hacia su zona posterior, desencadenada
por la erupcin dentaria, la aparicin de
contacto oclusal, cambio del tipo de alimentos y su consistencia.
DISFUNCIN RESPIRATORIA
Signos y sntomas observados
Generales
Permanece con la boca entreabierta durante el juego, al mirar la TV, etc.
Respiraciones nocturnas bucales, ruidosas, presencia de apnea obstructiva.
Presenta ronquidos durante el babeo o
ambos.
Hipoxemia durante el sueo.
Hipersomnia.
Policitemia compensadora.
Actitud postural astnica/hipotnica (Fotografa 3).
Alteracin de la curvatura fisiolgica de
la columna.
Flexin posterior de la cabeza.
Presenta otitis medias recurrentes, que
no responden a tratamientos convencionales. El respirador bucal tiene una disfuncin deglutoria que altera la sincronizacin de apertura y cierre de la trompa
de Eustaquio lo que impide el correcto
drenaje.

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FOTOGRAFA 3. Disfuncin respiratoria. Fascie frente

Resonancia de la voz hiponasal.

Se fatiga con facilidad.
Alteraciones conductuales: irritabilidad.
Bajo desempeo escolar.

Maxilofaciales
Facies alargada y estrecha (Fotografa 3).
Cianosis periorbitaria por estasis venosa.
Labios resecos y agrietados, favorecido
por la entrada permanente de aire por la
boca.
Labio superior corto.
Labio inferior volcado, cado.
Lengua en posicin de reposo, adelantada y descendida .
Halitosis, gingivitis.
Maxilar superior estrecho, profundo y
desplazado en sentido anterior.
Durante la valoracin clnica del respirador bucal es importante el interrogatorio a
los padres, quienes a veces no se percatan del
problema hasta que se les hace la observacin; este mtodo nos ayuda a esclarecer el
grado de obstruccin y compromete a los
padres con la problemtica.9
Etiopatogenia5
Obstruccin nasal: cualquier obstruccin

del pasaje areo nasal desencadena una

compensacin respiratoria. De esta manera se pierden las funciones primarias
de la nariz: humidificacin, calefaccin,
purificacin; el aire no ejerce la presin
hacia abajo contra el paladar5 y se provoca un desequilibrio muscular intraoral y
extraoral.
Causas funcionales:
- Hipertrofia reversible de cornetes.
- Rinitis crnica inflamatoria.
- Rinitis crnica alrgica + asma.
Causas orgnicas:
- Traumatismos nasales.
- Desviaciones de tabique nasal.
- Hipertrofia de cornetes.
- Hipertrofia adenoidea.
- Atresia de coanas.
Modo respiratorio vicioso: cuando la causa
original fue tratada y queda una disfuncin respiratoria funcional.
Es frecuente encontrar nios con maloclusin cuya causa fue una hipertrofia
adenoidea, que luego de la intervencin
quirrgica no reciben rehabilitacin fonoaudiolgica y el modo respiratorio contina siendo bucal.
Disfuncin deglutoria
Signos y sntomas:
Masticacin ruidosa, con boca abierta.
Ritmo de la alimentacin muy lento o
muy rpido; se debe a la hipotona maseterina. El nio demora la masticacin y
trituracin o traga el alimento sin formar
el bolo alimenticio.
Rechazo de algunos alimentos slidos:
carnes, manzana, etc. debido al esfuerzo
que ocasiona su masticacin y deglucin.
Traga en etapas.
Consumo de lquido en exceso durante
las comidas, para ayudar a la formacin
del bolo.
Ahogo al comer.
Reflujo faringonasal.
Permanencia de saliva en la boca.
Adelantamiento o descenso lingual,
que se asoma entre los dientes; persisten las caractersticas de la deglucin
del lactante.
Alteraciones fonolgicas: fonemas crticos/N/RR/S/(la funcin articulatoria y
la funcin deglutoria comparten los mismos rganos fonoarticuladores).

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Alteraciones dentales: mordida abierta

anterior o lateral, diastemas, protrusin
dentaria.
Etiopatogenia5
Tipo y forma de alimentacin: bibern,
sonda oronasogstrica, caractersticas de
la tetina, ya que se modifican los patrones
fisiolgicos.
Hbitos: dgito-succin, chupete, succin
labial, succin de carrillos, onicofagia, que
producen mordidas abiertas.
Alteracin neurolgica: sistema nervioso
central y perifrico.
Prematurez: incoordinacin succindeglucinrespiracin.
Anomalas congnitas y constitucionales
maxilofaciales: anquiloglosia, macroglosia, atresia del maxilar superior, fisura
labio-alveolo-palatina, microrretrognatia.
La forma se relaciona con la funcin.
Hipertrofia amigdalina: el espacio retrolingual est ocupado, lo que impide a la
lengua su retroceso durante la deglucin.
Obstruccin nasal.
Retardo en la aparicin y prdida precoz
de piezas dentarias.
Frenillo lingual corto, no permite el contacto lingual palatino normal en la deglucin.
CONCLUSIONES
A partir de esta visin, la maloclusin, no
significa slo dientes mal ubicados sino
que, es una problemtica amplia y compleja
y constituye un indicador del estado de salud general.
Destacamos el beneficio de identificar sus
agentes etiolgicos y comprender su fisiopatologa. La evidencia muestra que no se resuelve en forma espontnea, por el contrario,

su evolucin es progresiva y crnica si se

omite el diagnstico. El xito del tratamiento
de la maloclusin se relaciona con su deteccin precoz; es sencillo evidenciar signos como
desvo de la lnea media, mordida invertida
anterior o posterior y mordida abierta anterior, apiamiento dentario, asimetra facial,
paladar profundo, diastemas en la denticin
permanente, resalte dentario aumentado, etc.
Lejos de tratar un aspecto esttico en la
salud de los nios, lo consideramos un fin en
s mismo, por cuanto su abordaje obliga a
alertar al mdico pediatra sobre la presencia
de esta entidad subdiagnosticada y frecuentemente no jerarquizada.
El accionar clnico del odontlogo y
fonoaudilogo se basa en el trabajo preventivo
meticuloso y rehabilitante especfico una vez
detectados los casos de riesgo de disfuncin.

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