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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
DE TACNA

SOLICITUD DECLARACION JURADA

EXP. N

LEY N 28976

SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Persona Natural

Persona Jurdica

RUC N : _______________________ DNI N ________________________

Carn de Extranjera ______________________________ domiciliado en: ____________________________________________

_______________________________________Celular: ______________ Telfono:______________ Telefax: _______________
Correo Electrnico: __________________________________debidamente constituido segn el Testimonio inscrito en la SUNARP
Ficha Literal N: ______________________Representado por: _____________________________________________________
Vigencia de Poder: ___________________Notara:_______________________________________Ante Usted me presento y digo:
Solicito iniciar el trmite siguiente: (marque con una X)
1. Licencia de Vigencia Indeterminada- Ley N 28976
1.1 Apertura de
1.2 Modificacin de la Licencia
Establecimiento
- Cambio de nombre comercial
- Cambio de numeracin del inmueble
- Modificacin del rea, siempre que
no exceda los 100 M2.
- Modificacin o ampliacin de Giro

1.3 Nueva Licencia

- Cambio de Ubicacin
- Cambio de razn social
1.4 Autoriz. de Publicidad Exterior
1.5 Ampliacin de Horario de Licencia
( fechas festivas )
3. Suspensin temporal

2. Licencia de Vigencia Temporal Ley N 28976

4. Cese de actividades

5. Duplicado

6. Copia Certificada Licencia N ______________________

7. Constancia:____________________ Observaciones: _________________________________________________________

________________________________________________________________

Para el giro comercial (s): _______________________________________________________________________________________________

Nombre Comercial:

___________________________________________________________________

rea destinada: __________ m2

Ubicacin del Negocio: ________________________________________________________________________________________________

Conduccin del Local:
Comprobante de Pago N

Propio

Alquilado

Autorizado / Cesionado

de Fecha:

Capacidad de Aforo
(Nmero de Personas)

DECLARANDO BAJO JURAMENTO, que la informacin proporcionada es verdadera y que en caso de falsedad de lo declarado,
queda automticamente invalidado el presente documento, sometindome a las sanciones penales y administrativas a que hubiere
lugar.

___________________________________________
Nombre y Firma del Titular o Representante Legal

(Slo para ser llenado por la Gerencia de Desarrollo Urbano)

Compatibilidad de Uso N
Zonificacin:

-200

-SGATCCU-GDU-MPT

CIIU N

Sector Catastral
Del:

Comercial

/200____

Industrial

Servicios

Actividad a Desarrollar: ________________________________________________________________________________________

Conclusin:
, De acuerdo al Plano de Zonificacin, ndice de Uso de Suelos para la
Ubicacin de Actividades Urbanas del Reglamento Nacional de Construcciones y otras normas conexas establecidas por Ley, se
concluye que lo solicitado es:
Compatible
No Compatible
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________

_______________________________

----------------------------------------------------Firma y Sello

(Slo para ser llenado por el Comit Provincial de Defensa Civil)

Certificado de Seguridad en Defensa Civil N

-200

-STCPDC-MPT

Del:

/200____

Inspeccin Tcnica Bsica solicitada por: __________________________________________________________________________

Actividad a Desarrollar: ________________________________________________________________________________________
Ubicado en: __________________________________________________________________________________________________
Conclusin: La instalacin, edificacin o recinto objeto de la inspeccin, en lo que se refiere a las Normas de Seguridad en Defensa Civil:
Cumple

No Cumple

Observaciones: ______________________________________________________________________________________________
Vigencia:___________________________

_______________________________

----------------------------------------------------Firma y Sello