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1 Clase
1 Clase
HISTORIA CLNICA
INTERVENCIN QUIRRGICA
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ANAMNESIS.
1. FILIACIN:
Nombre y apellido: Evelyn Milagros Alczar Mamani
Edad:
25 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
b.
c.
d.
e.
Pgina 2
1. CARDIOVASCULAR:
No
manifiesta
haber
tenido
patologa
cardiovascular.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Voy al dentista:
( ) Slo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.
( x ) Regularmente en el ao, por control y prevencin. En promedio
cada __12__ meses.
( ) Slo para hacerme limpiezas. En promedio cada _____ meses.
Con respecto a la atencin dental:
( x ) Soy muy tranquilo(a).
( ) Soy muy aprensivo y nervioso(a).
( ) Le tengo pnico.
Lo que ms me desagrada de la atencin dental es: El dolor
6.-ANTECEDENTES PERSONALES
a. A.P. GENERALES.
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desage.- SI
Es usted dependiente o independiente econmicamente de alguien:
Inmunizaciones:
BCG (si) DPT(si) SARAMPION (si)
HEPATITIS (si) RUBEOLA (si)
Grupo sanguneo: O
Factor: Rh positivo
Hbitos nocivos:
Fuma?
No
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(X)
Restauraciones
(X)
Ortodoncia (X)
Limpieza
(X)
Endodoncia (X)
5.5.-ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos:
Aparentemente sanos.
Madre:
Aparentemente sana.
Padre:
Aparentemente sano.
Hermana:
Aparentemente sana.
aparentemente bueno.
II.-EXAMEN FISICO GENERAL
Posicin: de pie
actitud: activo
Deambulacion: embasico
Facies: no caracterstica
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Constitucin: : normotipo
Signos Vitales:
Temperatura oral: 36.8C
Presin Arterial:
110/70 mmHg
Peso: 68 kg
Talla: 1.57m
Facies: No caracterstica
PIEL = Triguea, humedad conservada, elasticidad, sin lesiones
aparentes.
CABELLO= Color negro, cantidad adecuada, buena implantacin,
consistente.
Recta
Crneo:
Tamao: Mesocfalo
Forma : Mesaticefalo
Cara:
Forma de frente: Mesofacial
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Forma de perfil:
recto
Ojos:
limpias
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Convexa
Presenta su base levantada y proporcional al rostro.
Odos:
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ATM:
Trayectoria del cierre mandibular (descanso y apertura)
Vista frontal:
Trayectoria recta: _X_
Deflexin: __NO__
Movimiento
Desviacin: __NO___
Dolor
Si
Ruido
No
Si
Salto
No
Si
No
Lateralidad izquierda.
Lateralidad derecha.
Protrusin.
Apertura.
Cierre.
N
O
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Labios:
Examen extraoral:
Configuracin:
Ancho: Proporcional
Prominencia: En normoposicin con respecto a la lnea E de rickets
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Movilidad: Conservada
Examen intraoral:
Frenillo labial:
Carrillo
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Paladar duro:
Paladar blando:
Orofaringe:
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Color: Rosado
Aspecto: No congestivo
Amgdalas:
Color: Rosado
Tamao: Eutrfico
Aspecto: No congestivo
Lengua:
Tamao: normoglosia
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Cara dorsal:
Cara lateral:
Color: rosado homogneo
Superficie: lisa y brillante
Papilas: con presencia de papilas foliadas
Cara ventral:
Color: rosado homogneo
Superficie: lisa y brillante
Vascularizacin: presencia de arterias y venas raninas
Frenillo lingual: sin alteraciones
Piso de boca:
Palpacin: asintomtica.
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Encas:
Bueno: X
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4 mm
I: clase II
Relacin transversal:
Mordida cruzada posterior:
no
Vestibulooclusin:
No
Relacin vertical:
OB:
4 mm
Mordida abierta:
No
Sobremordida:
No
Protrusin:
Gua incisiva:
Si
Contacto posterior:
No
Lateralidad derecha:
Gua canina:
si
Funcin de grupo:
No
Contacto en balance:
No
Lateralidad izquierda:
Gua canina:
si
Funcin de grupo:
No
Contacto en balance:
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4.- ODONTOGRAMA
Caries mltiples
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Rx Periapical
Pza. 4.8
Radiografa
Panormica
Pza. 4.8
Radiografa
Periapical
vertical
Reborde seo marginal: carece de reborde oseo.
Corona: de forma trapezoidal con su base mayor hacia oclusal y
Conducto
radicular,
presenta
conductos
radiculares.
Raz: Aparentemente son 3, delgadas y fusionadas.
Espacio del ligamento periodontal: calibre aparentemente
delgado y continuo en toda su extensin.
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pices radiculares.
Hueso periradicular: Presencia de espacios medulares hacia
mesial, en
distal
presenta
menor nmero
de
espacios
medulares.
Zonas anatmicas vecinas: el conducto dentario inferior se
RADIOGRAFICO:
Pieza
4.8
con
impactacion
en
mesioversion.
b) Rx de Donovan pza 48:
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RX. PANORAMICA
Zona nasomaxilar:
Arcos Cigomticos, se observan bien delimitados, se observan como lneas
radiopacas. Fosa Pterigomaxilar radiolucida. Senos Maxilares, radiolucido, se
extiende desde 1PM hasta la regin molar y son simtricos. Tabique Nasal, no
presenta desviaciones ni fracturas y se localiza en la parte central de todas las
estructuras. Cornetes Nasales, simtricos entre s. Paladar Duro, radioopaca y
continua.
Zona mandibular
Cuerpo y Rama mandibular, las condiciones del trabeculado seo es adecuado
y regular, el largo y el ancho de la rama es simtrico al del lado opuesto, el
contorno del cuerpo no presenta ninguna patologa. Angulo Goniaco, no
presenta ninguna alteracin es simtrico al del lado opuesto al mismo nivel.
Escotadura Antegonial, sin ningn dato patolgico o fracturas. Snfisis,
localizada en la parte central de la mandbula y la zona central de la lnea
media. Canales dentarios inferiores, imagen radiolcida corticada que se
extiende desde la rama a lo largo del cuerpo. Presenta terceros molares en
erupcin.
Zona del ATM
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GRADO DE DIFICULTAD
1. Grado de dificultad segn pell y gregory
Relacin con la rama: Clase I (1)
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2. Examen de laboratorio:
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DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Del estado general:
TRATAMIENTO
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b. Preparacin psquica:
ANTISEPTICOS:
Clorhexidina al 0.12% como colutorio.
Yodopovidona para realizar la limpieza perioral.
OPERATORIO
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1. Anestesia:
Anestesia troncular a nivel del nervio dentario inferior y lingual del
lado derecho. Tcnica: indirecta
Anestesia troncular de nervio bucal derecho.
Anestesia infiltrativa a nivel de las papilas vestibulares de las piezas
47 y 46
De 2 Cartuchos LIDOCAINA AL 2% con vasoconstictor (Epinefrina)
2. Incisin:
Se realizar un trazo lineal a nivel del trgono retromolar desde una
zona distal al segundo molar hasta la cara distal de la segunda
molar. El segundo trazo, continuacin del anterior se realiza una
incisin intracrevicular que festonea el segundo molar hasta mesial
del primer molar sin implicar la papila interdental, en tanto que la
profundidad llega tambin hasta el hueso y secciona en su
penetracin los ligamentos correspondientes, luego se realizar la
descarga vertical justo donde termino la incisin intracrevicular, que
se dirigir al fondo del vestbulo. Se usara Hoja de Bistur # 11, #12 y
#15 en un mango # 3
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del
colgajo
mucoperistico:
Usaremos
el
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6. Limpieza de la cavidad:
irrigacin
profusa
con
suero
fisiolgico,
luego
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POSOPERATORIO:
a) MEDICACION:
TRATAMIENTO INMEDIATO:
Una ampolla de Ketarolaco 60 mg IM
Una ampolla de Dexametasona de 4 mg/1ml IM
DIETA:
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Luego en los dems das su dieta se ira adaptando al grado de molestias que
tenga.
Indicarle uso de hielo en la zona de intervencin durante las primeras 12 horas por
10min con descanso de 5min
cepillado.
PRONSTICO:
CONTROLES POSOPERATORIOS
II.
Operador
1er Ayudante
Instrumentista
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Circulante
ANEXOS
CUESTIONARIO DE SALUD
SI
N
O
Tiene prurito
Tiene artritis
Expectora sangre
A tenido sinusitis
Tiene asma
Ha tenido TBC
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Ha tenido anemia
Tiene gastritis
Ha tenido hepatitis
Ha tenido convulsiones
Tiene epilepsia
Se deprime fcilmente
Se irrita fcilmente
Padece de insomio
Tiene diabetes
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faecalis.
Infecciones de piel y tejidos blandos por Streptococcus,
Staphylococcus y E. coli
Infecciones gonoccicas no complicadas de uretra, cervix y
recto.
Prevencin de endocarditis bacteriana en procedimientos:
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las penicilinas.
Advertencias
Reacciones de hipersensibilidad en pacientes con antecedentes de
sensibilidad, colitis pseudomembranosa por toxinas de Clostridium
difficile.
Precauciones
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El cloranfenicol, macrlidos,
trombocitopenia,
prpura
trombocitopnica,
DEXAMETASONA:
Mecanismo de accin
Corticoide fluorado de larga duracin de accin, elevada potencia
antiinflamatoria
inmunosupresora
baja
actividad
mineralocorticoide.
Indicaciones teraputicas
Enf. endocrinas como tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada
con cncer e hiperplasia adrenal congnita. Insuf. adrenocortical 1 aria
o 2 aria en combinacin con un mineralocorticoide. Estados alrgicos
severos o incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en
asma bronquial, dermatitis de contacto o atpica, rinitis alrgica
estacional o perenne, reacciones de hipersensibilidad a frmacos.
Procesos inflamatorios y alrgicos graves, tanto agudos como
crnicos, que afecten a ojos. Tto. sistmico en periodos crticos de
colitis ulcerosa y enteritis regional. Enf. dermatolgicas, respiratorias
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osteoartritis
postraumtica,
espondilitis,
epicondilitis,
por
citostticos.
Lesiones
inflamatorias,
infiltradas,
infeccin
fngica
sistmica,
tuberculosis
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alrgica
severa
antecedentes
de
anafilaxia
cruzada
y/o
problemas
relacionados.
dolor
de
cabeza;
efectos
gastrointestinales
orales/periorales;
efectos
ticos;
pancreatitis;
efectos
Sexo: Femenino
1 = Si
Toma ms de 3 medicamentos al da?
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1 = No
Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3
meses?
0 = SI
2 = No
Movilidad
0 = de la cama al silln
2
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio
Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia o depresin moderada
1 = No
Cuantas comidas completas toma al da?
0 = 1 comida
1 = 2 comidas.
2 = 3 comidas.
Consume el paciente?
Productos lcteos al menos una vez al da
S:
No:
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Si:
Si:
No:
Carne, pescado o aves, diariamente
No:
1.0 = 0 1 si
1.5 = 2 si
2.0 = 3 si
Consume frutas o verduras al menos 2 veces al da?
0 = No
1 = Si
Ha perdido el apetito Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos,
dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?
0 = anorexia grave
1 = anorexia moderada
2 = sin anorexia
Cuantos vasos de agua u otros lquidos toma al da? (Agua, zumo, caf, leche, vino
o cerveza)
0.0 = menos de tres vasos
0.5
1.0 = igual
2.0 = mejor.
Evaluacin global (mximo 30 puntos)
Evaluacin del estado nutricional
De 17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutricin
Menos de 17 puntos: malnutricin
Mayor o igual a 24 puntos: estado nutricional satisfactorio
24.5
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Hora:
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