GESTIN DEL RIESGO EN

SALUD
VICEPRESIDENCIA TCNICA Y DE SALUD
GERENCIA NACIONAL DE RIESGOS EN SALUD

Agosto de 2015

PLATAFORMA ESTRATGICA
Misin
En Salud Total EPS administramos un modelo integral
de aseguramiento en salud, que articula el acceso
primario, con una red de prestacin de servicios
calificada y un Sistema de Gestin de Riesgos,
orientado a la satisfaccin de nuestros protegidos y
el mejoramiento de su estado de salud. Contamos
con un equipo humano competente y comprometido
con los valores y objetivos organizacionales, el cual
logra la sostenibilidad empresarial y contribuye a la
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

PLATAFORMA ESTRATGICA
Politicas estratgicas
Poltica de
Calidad

Poltica de Gestin
de Riesgos

Poltica de
Seguridad

Poltica de
Humanizacin

PLATAFORMA ESTRATGICA
Visin
En el ao 2015 seremos una Entidad Promotora de
Salud reconocida por el mejoramiento continuo en
la atencin en salud de sus protegidos con base en
la prevencin de la enfermedad, la pertinencia en la
prestacin y una cultura de servicio basada en el
trato humanizado y seguro del protegido y su
familia.

PLATAFORMA ESTRATGICA
Objetivos estratgicos:
1.Mantenernos como una organizacin sostenible en el
tiempo a travs de la implementacin y consolidacin
de un modelo de mejora continua corporativo que
garantice la satisfaccin de las necesidades de nuestros
protegidos, los colaboradores y los accionistas.
2.Desarrollar alianzas estratgicas para brindar a
nuestros protegidos y sus familias opciones de servicios
complementarios al plan obligatorio de salud.

MAPA DE PROCESOS

RIESGO?
Riesgo
primario
Riesgo
tcnico

Probabilidad
inherente
de
que ocurra un
siniestro.
Costos
de
reparar
el
siniestro
cuando este
se
Variabilidad
clnica
materializa.

Riesgo
universal
Riesgo
individual

SISTEMA DE GESTIN DEL

RIESGO

Identificacin de los Riesgos

Identificacin de los peligros
Identificacin del fin previsto

Anlisis de los Riesgos

Determinacin del nivel de riesgo
Estimacin de consecuencias

Valoracin de los Riesgos

Decisiones de manejo de los

riesgos

Control de los Riesgos

Anlisis de opciones.
Diseo y practica de procesos
Evaluacin de Riesgo Residual

Seguimiento
Revisin de la Experiencia
Identificacin de los riesgos no
controlados

SISTEMA DE GESTIN DEL RIESGO

Empresa

GESTIN DEL
RIESGO
EMPRESARIAL

Protegido y
su familia
GESTIN DEL
RIESGO EN SALUD

Toda empresa del sector salud debe

cumplir con ambas

GESTIN DEL RIESGO EN

SALUD

Fundamento de intervencin de riesgos.

Objetivos del proceso.
Desglose del modelo de gestin del
riesgo en salud.
Perfil epidemiolgico y nota tcnica.
Priorizacin y mapa de riesgos.
Captacin y estrategias de gestin.
Resultados del modelo.

INTERVENCIN DEL RIESGO

Interrelacin
Agente

Muerte

Discapacidad

Husped

Estado clnico

Cambios
sistmicos

Ambiente
Cambios
tisulares
ESTMULOS

Cambios
celulares

Periodo prepatgeno
Proteccin
especifica
Promocin

Recuperacin

Primaria

Periodo patgeno
Diagnstico temprano
y tto oportuno
Secundaria
Prevencin
Niveles de Intervencin

Fuente Adaptacin de Leavel HC, E.G. In: Rouquayrol MR, de Almeida FN,

Limitacin de
discapacidad

Rehabilitacin
Terciaria

CONTRIBUCIN A LOS
RESULTADOS EN SALUD
CONTRIBUCION
POTENCIAL A LA
MORBIMORTALIDAD

BIOLOGIA
HUMANA

27%

ENTORNO

19%

RESPONSABILIDAD
ATRIBUIDA

90%
ESTILO DE VIDA

43%

SERVICIOS DE
SALUD

11 %

Fuente: Adaptado de Dever, GEA. An epidemiological Model For Health Policy Analysis. 1976

FUNDAMENTO INTERVENCIN
DE RIESGOS

Demanda
adecuada

Uso
adecuado de
servicios
Rentabilidad
social
Sostenibilida
d financiera

Evitar la
ocurrencia de lo
prevenible
Garantiza
Atender
adecuadamente
lo que requiere
atencin

DEMANDA EVITABLE
Demanda
No
adecuada
Falla en los
servicios de
salud

Genera

VS.

Adecuad
a

Necesidad real e
inevitable del
servicio
Insuficiencia en la
UPC y disminucin
tarifaria
Falsa sensacin de
ms trabajo en la
IPS
Distribucin de los
mismos recursos
entre ms casos

FACTORES DEL ENTORNO

Expectativas
Expectativ SANITARIO

as
ciudadanas
Calidad de
vida

Tecnologas
de la
informaci
n del
Control
gasto
sanitario

sociales
Avances de la
medicina
Mejoramiento
Medicin del
impacto
Telemedicina

Acceso informacin
Compatibilidad
avances
tecnolgicos con
gasto

OBJETIVOS DEL PROCESO

GESTIN DE RIESGOS EN SALUD

Identificar y priorizar los riesgos

en salud de la poblacin afiliada a
Salud Total EPS.
Definir las estrategias de gestin
para los riesgos de salud de los
protegidos afiliados a Salud Total
EPS.

MODELO DE GESTIN DEL

RIESGO
Apropiacin
de referentes

Caracterizacin
de Poblacin

Sistema de
informacin

Gestin de la
Demanda y
Aseguramiento

Estructuracin
y Adecuacin
de la Red

APROPIACIN DE REFERENTES
COMPONENTE
TCNICO
CIENTIFICO

COMPONENTE
NORMATIVO

Medicina
Basada en la
Evidencia
COMPONENTE
ADMINISTRATIV
O

Mejores practicas
administrativas y
conceptualizacin
gestin del riesgo

Implementaci
n
normatividad
vigente

PLANEACIN DE LA ATENCIN

Poblacin
afiliada
Perfil de uso de
Caracterizacin
servicios
Perfil
Nota tcnica y
epidemiolgico
valorizacin

Priorizacin
Modelo de
atencin
Planeacin de la
red

CARACTERIZACIN DE LA
POBLACIN
PERFIL
EPIDEMIOLGICO

CARACTERIZACIN DE LA
POBLACIN
PERFIL
EPIDEMIOLGICO

CARACTERIZACIN DE LA
POBLACIN
NOTA TCNICA
COMPONENTES
QUIEN
QU
CUANDO
DONDE

Protegido
CUPS ACD
Fecha
prestacin
IPS

CUANTO

Costo

PORQUE

Diagnstico

de

CARACTERIZACIN DE LA
POBLACIN
NOTA TCNICA
NT POR SERVICIOS

Nota tcnica dilisis. Salud Total EPS. Sept 13 de 2014

CARACTERIZACIN DE LA
POBLACIN
VALORIZACIN

Fuente: Valorizacin. Direccin Nacional de Nota Tcnica (Corte a 20140902).

CARACTERIZACIN DE LA
POBLACIN
NOTA TCNICA
NT POR PATOLOGAS

PRIORIZACIN

CRITERIOS DE PRIORIZACIN
MAGNITU
D
SALUD
COSTO
EFECTIVID
AD
FACTIBILI
DAD

Nmero de personas afectadas

por el riesgo en relacin con la
poblacin total
Impacto del riesgo en la salud
de los protegidos en caso de
materializarse
Impacto del riesgo el costo
mdico de la compaa en
caso de materializarse
Impacto de la estrategia de
gestin en la mitigacin y/o
eliminacin del riesgo
Si la estrategia de gestin ser
aplicable desde el punto de
vista
tcnico
cientfico,
administrativo y de recursos

PRIORIZACIN

RIESGO INDIVIDUAL VS RIESGO POBLACIONA

0,15%

18%

42%

0.5%
0,35%

20%

79,5%
Fuente Informacin DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Ao 2014.

24%

19%

33%

GESTIN
DEL
RIESGO
INDIVIDU
AL
GESTIN
DEL
RIESGO
POBLACIO
NAL

PRIORIZACIN

RIESGO INDIVIDUAL VS RIESGO POBLACIONA

RIESGO EN
SALUD
POBLACIONAL

Poblaciones

Grandes

RIESGO EN
SALUD
INDIVIDUAL
Pequeas

Prestaciones
Pocas

Muchas
Nivel de
atencin

Atencin Primaria
en Salud

Atencin altamente
especializada

MAPA DE RIESGOS PRIORIZADOS

Riesgos
poblacionale
s
Menores
de cinco
aos
150.258
protegidos
Gestantes
29.768
protegidas
Riesgo
cardiovasc
ular
178.953

Riesgos individuales
Insuficienci
a renal
crnica
1.225
protegidos

Cncer
11.733
protegidos
Trasplante
s y VND
362 y 20
protegidos

Talla baja
1.080
protegidos
protegidos
VND= Medicamentos vitales no disponibles.

Ciruga
Cardiovasc
ular
3.565
protegidos
Neurocirug
a
3.163
protegidos
Fibrosis
qustica
40
protegidos
Hemofilia
415
protegidos

Esclerosis
Mltiple
161
protegidos
EPOC
7.713
protegidos
Artritis
reumatoid
ea
5.840
protegidos
VIH
3.198
protegidos

PLANEACIN DE LA ATENCIN

Poblacin
afiliada
Perfil de uso de
Caracterizacin
servicios
Nota tcnica
Perfil
epidemiolgico

Priorizacin
Modelo de
atencin
Planeacin de la
red

CAPTACIN
DECLARACINDE
DELUSUARIOS
ESTADO DE
Afiliacin del
usuario

SALUD

Declaracin del estado

de salud
Informe mensual Declaracin del
estado de salud
Demanda inducida especifica

Mensajes de texto a Gestantes, menores

cinco aos y RCV
Verificacin pacientes de alto costo y
remisin a cohortes

Seguimiento a nivel central por

parte de los profesionales de
cohortes y programas

CAPTACIN DE USUARIOS
HISTORIA CLNICA Y SWPE
Proceso de captacin desde Consulta con Mdico General y
Mdico Lder
Mdic
Sw de Historia Clnica/Sw Programas
o
Especiales

La HC es dinmica
y parametrizable
en un 90%
Valorar al
paciente
y
registrar
hallazgos
y
conducta
en la
historia
clnica.

Paciente
cumple
criterios de
captacin?
NO
FIN

SI

AFILIADOS
POR
PROGRAM
A SWPE

PROCESO DE MADURACIN DE LOS MODELOS

Modelos
integrales

INTEGRACI
N
INTERACCI
N
TRANSACCI
N

Crecimient
o en
espiral

VALOR
AGREGADO

Coordinaci
n y
seguimient
Manejoodel
evento
agudo
Resultados en
salud, cuidado
coordinado,
triple meta

VIGILANCIA: MODELO DE
AUDITORA
INTERACCIN
ACTORES DEL
IPS

SISTEMA

Excluyentes y
complementarias

Captacin

Poblacin

Articulacin en red

Red

Modelo con enfoque

de riesgo y
desarrollo mediante
gestin clnica

Atencin

EPS

Caracterizacin
(grupos de riesgo)

Creacin de la red
Creacin Modelos
Integrales de
Atencin y
estrategias de
induccin de la
demanda

Comunicacin en salud

FUNDAMENTOS DEL SISTEMA

INTEGRAL DE VIGILANCIA

Empleo de
Trazadores
Anlisis de
Determinantes
Mejoramiento de
Procesos

FUNDAMENTOS DEL SISTEMA

INTEGRAL DE VIGILANCIA
SISTEMA INTEGRAL DE
VIGILANCIA
Percepcin
Satisfacci
n del
usuario

Calidad
Gestin de
los
servicios

Impacto
Resultados
en salud

CASOSSERIES CASOSSERIES CASOSSERIES

METODOLOGA
IMPACTO EN SALUD
CASOS

SERIES DE DATOS

Centinelas

Mortalidad

Mortalidad
especial

Objetivos sanitarios

ENOs
especiales

ENOs
Demografa
Morbilidad por
frecuencias
Ganancias en salud

MAPA DE RIESGOS PRIORIZADOS

Riesgos
poblacionale
s
Menores
de cinco
aos
150.258
protegidos
Gestantes
29.768
protegidas
Riesgo
cardiovasc
ular
178.953

Riesgos individuales
Insuficienci
a renal
crnica
1.225
protegidos

Cncer
11.733
protegidos
Trasplante
s y VND
362 y 20
protegidos

Talla baja
1.080
protegidos
protegidos
VND= Medicamentos vitales no disponibles.

Ciruga
Cardiovasc
ular
3.565
protegidos
Neurocirug
a
3.163
protegidos
Fibrosis
qustica
40
protegidos
Hemofilia
415
protegidos

Esclerosis
Mltiple
161
protegidos
EPOC
7.713
protegidos
Artritis
reumatoid
ea
5.840
protegidos
VIH
3.198
protegidos

RIESGOS POBLACIONALES
GESTANTES LNEA DE TIEMPO
Inicia
implementa
cin Modelo
CPN

Vigilancia
ruta de vida

Capacitacin

parametrizaci
n de historia
clnica.

201
0

Avance

Implementa
cin nuevo
modelo de
CPN

201
1

Actualizacin manuales
tcnicos
Auditoria (partograma) seguimiento

2013

201
2

Actualizacin
parametrizacin
historia clnica.

Abri
l

Jun

Creacin Coordinacin
Nacional de Gestantes y
SM

201
5
Jun

Implementacin
programa PNF ARO

RIESGOS POBLACIONALES
GESTANTES - RESULTADOS

Fuente: Tablero de Mortalidad Materna. Direccin Nacional de Epidemiologia y EE. Corte 2014/12/31
Boletn seguimiento ODM 2014 - MSPS

RIESGOS POBLACIONALES
GESTANTES
1 muerte
materna

18 UCI por MME

Nmero de
muertes
maternas
2012
13

1 UCI materna
evitada

Nmero de
muertes
maternas
2013
5

$ 20.000.000
(promedio)

Nmero de
muertes
maternas
2014
8

UCI evitadas (2 aos)

260 UCI maternas

Ahorro UCIs (2014)

$ 1.800.000.000

RIESGOS POBLACIONALES
RIESGO CARDIOVASCULAR
Estrategia de
gestin
Programa de salud
cardiovascular

Manuales tcnicos relacionados: 5 (cinco).

Manual administrativo (MU07 PA).
Manual operativo (P10 PS), y anexos
Historia clnica parametrizada: clasificacin del
riesgo RCV y estadio ERC.
Encuesta de satisfaccin con el programa (A30 PA).
Modelo de contratacin con enfoque de riesgo.
Tablero de indicadores.

Evaluacin econmica: segunda fase en proceso.

RIESGOS
POBLACIONALES
RIESGO CARDIOVASCULAR LNEA
DE TIEMPO
Auditoria - seguimiento
Programa

Actualizacin de
de riesgo
manuales
cardiovascu
tcnicos
lar
Capacitacin

parametrizaci
n de historia
clnica.

201
0

201
1

Inicio contratacin
por ajuste de riesgo
Medelln
Realizacin encuesta
de satisfaccin
especifica

2012
Ago

Nov

2013
Dic

May
o

201
5
Jun

Capacitacin presencial
Contratacin por ajuste de
de mdicos lderes del
riesgo en otras sucursales
programa
Publicacin documentacin del
programa

RIESGOS POBLACIONALES
RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)

310
221

151
128

Fuente: Reporte a la CAC segn Res 4700 2008 y 2463 -2014. Salud Total EPS. Corte a Junio 30 de 2010, 2011, 2012,
2013 y 2014.

RIESGOS POBLACIONALES
RCV - AHORRO ERC 2012 - 2014

Pas (rgimen
contributivo)
Salud Total EPS

Prevalen
cia 2012

Prevalen
cia 2013

Prevalen
cia 2014

66.3

68.5

72.3

52.67

56.05

62.17

De NO haber hecho gestin de riesgo

Casos adicionales
301
esperables
Costo de NO haber
hecho gestin de riesgo

316

230

$ 25,410,000,000

RIESGOS POBLACIONALES

RCV - INGRESO POR GESTIN DEL RIESGO - CAC

Resolucin
248 de 2014

Por la cual se fija el mecanismo de clculo

que define el monto de giro y distribucin
de los recursos de la Cuenta de Alto Costo
(CAC), para las EAPB en casos de terapia
de reemplazo renal por ERC

Distribucin de recursos ERC

60%

40%

Indicadores de desempeo por gestin

del riesgo
%
%
Captacin
Variacin
Pacientes
Incidenci
de
incidenci
estudiado
a ERC
precursor
a ERC
s
as

Prevalencia
de ERC
Desviacin
con respecto
al pas

Fuente: Resolucin 248 de 2014, Comunicado 1546-6 CAC ejercicio de distribucin de recursos 2014.

RIESGOS POBLACIONALES

RCV - INGRESO POR GESTIN DEL RIESGO - CAC

Distribucin de recursos ERC

60%

40%

Indicadores de desempeo por

gestin del riesgo

Prevalencia de ERC

$7,919,284,432.89

$1,165,928,648
.84

Total ingreso Salud Total

Redistribucin de
recursos por ERC
Ao 2014

$9,085,213,0
81.73

Fuente: Resolucin 248 de 2014, Comunicado 1546-6 CAC ejercicio de distribucin de recursos 2014.

RIESGOS POBLACIONALES
RIESGO CARDIOVASCULAR
Bonificacin
Pago por un
por
paquete fijo
cumplimient
o de metas
Contratacin para pacientes con VIH
clnicas
Contratacin para pacientes con
hemofilia
Contratacin para pacientes con ERC
estadios III, IV y V
Contratacin para pacientes con artritis
reumatoide

RIESGOS
POBLACIONALES RIESGO
CARDIOVASCULAR
PREDIALISIS
Contratacin para pacientes con ERC

Contratacin para pacientes con ERC

estadios
III, IV y V ENFERMEDAD
INDICADORES DE
TASA DE PROGRESION
Indicador

RENAL
Denominador

Numerador

Denominador

Nmero de pacientes
Relacin ingreso
Nmero de pacientes con con ERC5 que ingresan
a
dilisis
ERC5 que ingresan a dilisis a
dilisis
por
programada
por urgencias en el periodo
programacin
en
el
versus urgencias
periodo
Nmero de pacientes nuevos
Tasa
de
Nmero
total
de
con
TFG
calculada
por
incidencia
de
pacientes menores de
Crockoft-Gault < 15 en el
ERC5 en menores
60 aos atendidos en el
periodo (menores de 60
de 60 aos
programa en el periodo
aos)
Nmero de pacientes que
Tasa
de
reportan un estadio renal Nmero
total
de
pacientes
que
inferior al estadio renal del pacientes atendidos en
revierten estadio
periodo previo, segn la el
programa
en
el
de la enfermedad
medicin de la TFG y la periodo
renal
clasificacin de KDQUI

Resultados

Facto
r

Meta

100

menor a
40

100000

60

Disminucin 30%mayor
en
100
el ingreso a TRR20%

RIESGOS INDIVIDUALES
VIH
Estrategia de
gestin
POA de VIH
Manual tcnico: Gua Nacional
Manual administrativo
Historia clnica parametrizada.
Reporte a la Cuenta de Alto Costo: junto
con gestantes y TBC
Modelo de contratacin con enfoque de
riesgo.
Tablero de indicadores.
Evaluacin econmica.

RIESGOS INDIVIDUALES
CNCER LNEA DE TIEMPO
Auditoria - seguimiento
Implementacin modelo integral de atencin

Modelo de
atencin
regular

201
0
Ley Sandra
Ceballos y
Cncer infantil

Avance

Depuracin uno a uno de los usuarios de la

cohorte

201
1

2012
Juni
o

Julio

2013
Octub
re

Modelo de
atencin
integral Ca
Evaluacin demoras seno
de
atencin Ca mama

Ingreso lder
de la cohorte

2015

Intensifica
cin
seguimient
o Ca
peditrico

Reporte
Cuenta
de Alto
Costo

RIESGOS INDIVIDUALES
CNCER RESULTADOS CA DE MAMA

9
%

Disminucin
anual del costo
promedio

Fuente: Estudios de costos Ca de Mama. Direccin Nacional de Epidemiologia y EE. Resultados preliminares.

RIESGOS INDIVIDUALES
CNCER - RESULTADOS
Nmero de casos de cncer por tipo y sucursal.
Salud Total EPS. Junio de 2014.
SUCURSAL

BARRANQUIL
LA
BOGOTA
BUCARAMAN
GA
CALI
CARTAGENA
GIRARDOT
IBAGUE
MANIZALES

LEUCEM
LEUCEM
LEUCEM
HUESO
IA
LEUCEMI LINFOM LINFOM OTROS
BRONQUIO CEREB
COLON
IA
IA
OTROS Total
CERVI
Y
PROSTA TIROIDE GASTRI
LINFOID
A
A DE
A NO HEMATOL
S Y/O
RO Y
Y/O
MAMA PIEL
LINFOID
MIELOID
SOLID genera
X
TEJIDO
TA
S
CO
E
MIELOIDE HODKIN HODKIN INFATICO
PULMON
SNC
RECTO
E
E
OS
l
S
CRONIC
CRONICA
G
G
S
AGUDA
AGUDA
A

9
33
7
4
14
1
5
9

22

94

68

26 271 81 174

109 262 222 91 618 524 485

22
8
8
4
19
16

71
57
58
14
73
72

46
41
41
12
42
61

8
10
13
1
14
11

186
138
160
13
148
145

79 82
60 100
42 142
20
9
51 91
83 95

42

13

13

15

11

38

14

387

152

95

10

33

22

60

183

69

104
141 3
392
567 2

77
22
39
8
83
104

11
18
11

12
16
9
1
4
9

2
3
2
1
3
2

6
2
3
1
4
2

9
10
7

12
7
9
1
5
8

37
10
28
5
12
25

6
19
11
1
13
13

100
84
78
8
113
105

21
40

5
6

MEDELLIN
26
44 84 95 30 257 122 127 189 33
17
3
8
3
19
50
MONTERIA
1
2
2
3
2
17 8
21
7
1
1
3
3
NEIVA
1
2
11
9
3
22 2
17
7
7
1
3
PEREIRA
7
8
44 43 16 95 32 60
62
15
4
1
3
6
21
SANTA
Fuente: Conglomerado
Direccin
Nacional
MARTA
4
5poblacional
16 14Cncer.
5
32
10 25
19 de Epidemiologia
4
6
1y EE.2Corte:330-06-2014
2
2
SINCELEJO
2
7
4
14 4
8
6
2
1
1
3
VALLEDUPAR
2
4
29 17
8
46 8
44
11
3
5
1
2
3
1
9
VILLAVICENC
IO
1
2
15 14
3
21 5
11
7
2
1
1
6
218 11
TOTAL
124 277 909 732 241 3 31 1491 1070 333 192 30
75
86
147 435

23
3
1
11

773
609
675
100
706
806
131
187 7
8
82
9
95
88 516

6
1
7

31 187
7
60
31 231

17 107
157 112
4
29

199

RIESGOS INDIVIDUALES
CNCER - RESULTADOS
Prevalencia de cncer general comparada.

Sexo

Prevalencia Cncer *100.000

Amrica
EPS Salud
Mundial Amrica Latina y Colombia
Total
el Caribe

Masculino

592.0

1090.2

541.2

454.1

389.63

Femenino

661.4

1115.4

657.4

545.5

672.02

General

626.7

1103.1

600.7

501.3

530.31

Fuente: GLOBOCAN 5-year estimated prevalence for adult population only

excl non melanoma skin cancer (2012)- EPS ST: Informacin Base Cohorte
Cncer corte IV sem 2013 exclusin cncer de piel

RIESGOS INDIVIDUALES
CNCER - RESULTADOS

RIESGOS INDIVIDUALES
CNCER RESULTADOS CA
PEDIATRICO

Fuente: Base de seguimiento alertas ministeriales. Direccin Nacional de Epidemiologia y EE. Corte: 30-08-2014

RIESGOS INDIVIDUALES
CNCER RESULTADOS CA DE
Perodo
MAMA

de
medici
n

Demora
consulta
con el
especialist
a

Demora
confirmaci
n
diagnstica

Demora
inicio del
tratamient
o

Total en
das

61
das

91
das

244
das

I sem
2013

61
das

61
das

92
das

214
das

II sem
2013

61
das

31
das

61
das

153
das

I sem
2014

46
das

31
das

48
das

125
das

II sem
2012

92
das