POR FAVOR LLENAR LA SIGUIENTE ANAMESIS

LLENAR TODOS LOS ESPACIOS CORRESPONDIENTES

Datos para Anamnesis Adultos

I.

DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Grado de Instruccin:
Ocupacin:
Estado Civil:
Lateralidad:
N de Hijos:
N de Hermanos:

Qu lugar ocupa:

Direccin:
Lugar:
Informante: EL MISMO
Fecha y hora de Evaluacin:
II.

PROBLEMA ACTUAL: (colocar el motivo por el cual se est realizando la

presente entrevista)
El Examinado refiere:

III. MOTIVO DE CONSULTA:

EVALUACION PSICOLOGICA

IV.

OBSERVACIONES:
4.1 Descripcin Fsica: (descrbase como esta vestido en el momento y sus

caractersticas)

Condiciones de Aseo y Arreglo Personal:

Talla:
Contextura:
Tez:
Raza:
Marcha:
Postura:
Vestimenta:
Seas Particulares:

4.2 Observacin de Conducta:( coloque que tipo de conducta presenta en el

momento de la evaluacin)

V.

ANTECEDENTES PERSONALES:
5.1 Historia educativa:

5.2 Enfermedades: A la edad de

5.3 Accidentes: A la edad de

5.4 Historia Laboral: El examinado trabaj desde

5.5 Constelacin familiar: Est conformada por

5.6 Dinmica Familiar: (si su familia es funcional) explique.

5.7 Sueo:
5.8 Apetito:
5.9 Fatiga:
5.10 Voluntad para realizar actividades:
5.11 Anotaciones relevantes: (que considere agregar, todo es importante)

VI. PRUEBAS A APLICAR: (pruebas que lleno en el formato Excel)

Lima de del 2015