U

NIVERSIDAD
OPULAR
UTONOMA DEL
STADO DE
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE POSGRADOS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

UEBLA

MAESTRIA EN CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

MATERIA
PROCESO ENFERMERO
DOCENTE
M.C.E. MARIA DEL PILAR CASTRO FERNANDEZ DE LARA
TAREA
PROCESO ATENCION ENFERMERO
Caso Clnico: Abdomen Agudo, Pb. Colecistitis Aguda
ALUMNA:
AMANDA DEL JESUS MISS VERA
PUEBLA, PUE. MEX.

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

COMPLEJO MEDICO GUSTAVO RIO ARRONTE
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO ATENCION ENFERMERO
Nombre del paciente. BJM
Edad. 45 aos
Fecha de nacimiento. 21- MARZO- 1970.
SEXO: Femenino
No de expediente. S.P. 234512764537 Fecha de Ingreso: 18 de julio de 2015
Dx. Mdico. Abdomen agudo, pb colecistitis litiasica
HABITUS EXTERIOR: Ingresa paciente al servicio de observacin, con familiar, consiente, en silla de ruedas, con dolor abdominal generalizado,
palidez de tegumentos, sudoracin, irritabilidad, hiperactiva..
VALORACIN

SIGNOS Y
SNTOMAS

INFERENCI
AS

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA:

INTERVENCIONES

EVALUACI
N

CIN

INTERROGATORIO:
Ficha de identificacin. Adulto de
edad cronolgica igual a la que
aparenta, originaria del municipio de
Axocopan Atlixco, con domicilio
propio,
casada,
escolaridad
secundaria terminada, ama de casa,
catlica,
de complexin fsica
robusta, estado de consciencia
alerta ubicada en persona, tiempo y
lugar; de tez blanca que se
encuentra en condiciones aparente
de higiene.
Antecedentes heredo familiares.
Padre
y
madre
vivos
con
padecimiento actual de DM e
Hipertensin, abuela paterna con Ca.
De Mama, difunta. 5 hermanos
aparentemente sanos.
Antecedentes
patolgicos.

PLANEA

personales
no
Alcoholismo,

Dolor
intenso
y
constante
en la parte
superior
derecha de
su
abdomen,
Dolor que
se
irradia
desde
el
abdomen
hasta
el
hombro
derecho a
la espalda
Sensibilida
d
abdominal
a
la
palpacin.
Diaforesis
con
facie

Ulcera
duodenal

Colecistitis

Obstrucci
n biliar

Apendicitis

Obstrucci
n intestinal

Dx REAL.
Alteracin del
bienes general
r/c dolor
abdominal en el
cuadrante
superior
derecho
e/p distensin
y sensibilidad
abdominal,
vmitos, fiebre.

18/07/15
Que la pte
controle
el dolor.

08:00

I.D. Ingreso Hospitalario con

cambio de ropa de calle por
ropa hospitalaria.
I.D. Identificacin de pte con
registro
en
libretas
de
ingreso e inicio de ficha de
identificacin.
I.D. Proporcionar ambiente
seguro con identificacin de
factores de riesgo.
I.D. Valoracin del dolor de
acuerdo a escala EVA.
Incluir el uso de tcnicas no
farmacolgicas
para
el
manejo del dolor como
Respiracin
profunda
y

Verbaliza
control del
dolor
cuando
realiza
respiracio
nes
controlada
s.

tabaquismo y drogadiccin negados,

ejercicio
ocasional.
Alergias
negadas.
Antecedentes gineco obsttrico.
Menarca 14 aos, inicio de vida
sexual 18aos, una pareja sexual,
gesta 3, para 2, cesara 1, aborto 0,
ciclo menstrual irregular 5 a 6 das,
FUM 21/05/15 autoexploracin de
mama
frecuentes,
Papanicolaou
hace 4 aos.
Antecedentes
personales
patolgicos. Enfermedades de la
niez
rubeola,
inmunizacin
completa, ciruga cesrea hace 15
aos.
PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia en
la
noche
con
dolor
intenso,
repentino, brusco, tipo clico, con
hipersensibilidad en toda la regin
abdominal que en momentos irradia
a la espalda con nauseas, vomito en
4-5
ocasiones
de
contenido
alimenticio despus color amarillo,
distensin abdominal. Desde hace 6
meses molestias parecidas, despus
de comida rica en grasa.
Signos viales: Temp. 38.4 grados;
Pulso: 88x;
Respiracin: 24x; TA: 110/60 mm/Hg
Somatometria:
Peso: 86 Kg

Talla

1.56

IMC 35.7 obesidad grado II.

mts;

dolorosa,
Nusea,
vmitos,
Fiebre,
Distensin
abdominal,
vescula
palpable

Embarazo
ectpico

Relajacin

08:30 I. Inter D. inicio de

indicaciones mdicas: Inicio
de vena perifrica permeable
para hidratacin parenteral y
correccin
de
alteracin
electroltica. Ayuno

Salpingitis
DX DE MEJORA.

Quiste
ovrico

Disposicin y
colaboracin
para mejorar el
equilibrio
hdrico a travs
de una vena
perifrica
permeable.

Mantener
el estado
hdrico de
la pte.

Toma de laboratorios: Bh,

QS, TP, TPT, EGO, Prueba de
Embarazo, Tubo piloto.
Solicitar
Cx.

interconsulta

con

Se logra la
cooperaci
n
al
sentirse
apoyada e
informada
de
los
beneficios
de
cada
accin.

Solicitar servicio de Rx. Y

Ultrasonido.

09:00
I. Inter D. ayuda en la
valoracin de Cx. Explicando
el procedimiento.

Dx. REAL
Dolor agudo r/c
inflamacin de
la vescula
biliar. e/p
sensibilidad
abdominal,
Vescula
palpable con
Murphy (+)

Ministrar
medicamentos
segn indicaciones mdicas.
Mantener
el
nivel
del dolor
controlad
o

10:00
Recabar
resultados
laboratorios
para
valorados por Cx.

Verbaliza
sensacin
de control
del dolor.

Reconoce
el
comienzo
del dolor.

de
ser
Se logra la

EXPLORACION FISICA

Confirmar
la
informacin
explicativa preoperatoria.

INSPECCIN:
Presencia
de
cicatrices media cesrea previa
ms
Presencia
de
distensin
abdominal.
AUSCULTACION:
alterado.

perstasis

PERCUSION: Timpanismo variable

con oleada asctica.
PALPACIN: se halla abdomen
blando,
depresible,
dolor
en
epigastrio e hipocondrio derecho, no
se encuentran megalias, ni masas y
adems sin signos de irritacin
peritoneal, se encuentra signo de
Murphy (+) positivo.

Valoracin por ciruga. Dolor en

hipocondrio derecho, a la palpacin
vescula palpable con signo de
Murphy
(+),
laboratorios
con
leucocitos 9.600, creatinina 0.8,
glucosa 99mg/dl, grupo sanguneo
O +, descartando embarazo, la
eco tomografa reporta vescula
biliar 140x53mm. Pared de 5mm.con
signo de doble pared, varios clculos
en el bacinete de hasta 15mm.
Coldoco 5mm. Cavidad no masa, no
liquido libre.
Dx. Definitivo: Colecistitis aguda
litiasis vesicular.

Dx. REAL.
Ansiedad r/c
desconocimient
o del proceso
quirrgico e/p
nerviosismo,
angustia,
temor,
incertidumbre,
temblor de
manos,
sudoracin, voz
temblorosa.

I.D. Apoyo emocional para

controlar ansiedad a lo
desconocido, Proporcionado
seguridad,
aceptacin
y
nimo en momentos de
dolor.
Disminuir
su
ansiedad
y temor al
proceso
quirrgico
.

11:00
Preparacin
fsica,
psicolgica
para
procedimiento quirrgico.
Apoyo en el autocontrol de la
ansiedad
para
disminuir
sentimientos de aprensin,
tensin o inquietud.

Dx. RIESGO.
Riesgo de sufrir
estrs r/c
traslado de la
sala de
observacin a
la sala de
quirfano

Confirmar ayuno.
Verificar
firma
de
consentimiento informado y
quirrgico.
Confirmar alergias negadas,
retiro de alhajas

Dx. MEJORA.
Disposicin
para mejorar el
afrontamiento
del proceso
quirrgico.

cooperaci
n
y
control de
la
ansiedad.

Que la pte
obtenga
Autocontr
ol de la
ansiedad

Garantizar ciruga segura

con identificacin del pte y
del sitio de quirrgico.

Se lograr
la
comprensi
n cuando
se
tiene
conocimie
n
to
del
rgimen
teraputic
o

12:00
Traslado del pte a quirfano.

Comprend
e
y
aumenta

Explicar
todos
los
procedimientos, incluyendo
las posibles sensaciones que
han de experimentar.
Lograr la
cooperaci
n

Proporcionar
informacin
objetiva
respecto
del
diagnstico, tratamiento y
pronstico.

Entrega a Enfermera de Sala

el
afrontami
ento
al
tratamient
o
quirrgico.