SNDROME CONVULSIVO

Tema: Sndromes del sistema nervioso.

Sumario: Sndrome convulsivo. Concepto. Diferencia entre convulsin y epilepsia. Tipos
de convulsiones. Fisiopatologa de las crisis generalizadas y focales. Diagnstico positivo.
Investigaciones importantes. Semiodiagnstico.
Objetivos: 1. Definir en qu consiste el sndrome convulsivo y sus dos tipos principales.
2. Explicar la diferencia esencial entre convulsin y epilepsia.
3. Describir el mecanismo de produccin de las crisis generalizadas y focales.
4. Mencionar las bases en las que se basa el diagnstico clnico, as como los
principales complementarios a indicar.
5. Enumerar las causas ms importantes del sndrome objeto de estudio.

Concepto: Convulsin es el cuadro clnico paroxstico debido a las descargas anormales,

excesivas, e hipersincrnicas de una poblacin neuronal ms o menos extensa del cerebro.
Existen dos tipos principales de convulsiones, las tnicas, en las que existe contractura
muscular mantenida, y las tnico-clnicas, en las que existen perodos alterantes de
contracciones tnicas y relajacin.
La convulsin tambin puede ser focal o generalizada. La focal es aquella en que la
actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a un hemicuerpo, porque el grupo
neuronal que la genera est restringido a un rea pequea de la corteza cerebral, en tanto
que en la generalizada, las convulsiones afectan a todo el cuerpo, acompandose de
prdida de la conciencia, debido a que la actividad neuronal anmala involucra a regiones
difusas del cerebro simultneamente y de forma bilateral y simtrica. Como regla, las
convulsiones focales estn tpicamente asociadas con anormalidades estructurales y
localizadas del cerebro, mientras que las convulsiones generalizadas pueden ser la
consecuencia de anormalidades celulares, bioqumicas o estructurales que tienen una
distribucin mucho ms amplia.
El trmino convulsin debe ser distinguido de la epilepsia, y es necesario que se entienda
su diferencia, pues con frecuencia existe confusin al respecto. Epilepsia describe a una
condicin en la cual la persona tiene ataques recurrentes de convulsiones debidas a un
proceso crnico subyacente. Esto implica que una persona con una simple convulsin, o

convulsiones recurrentes debidas a estados corregibles o evitables, no necesariamente tiene

una epilepsia.
Fisiopatologa: Los mecanismos generadores de las convulsiones no siempre han sido bien
comprendidos, no obstante, trataremos de explicar los mismos tomando como base los dos
tipos principales de convulsiones, es decir, las generalizadas y las focales, ya que est
bastante claro que existen diferencias entre la forma en que se genera cada uno de los
mismos. Comencemos por las convulsiones generalizadas (Cuadro1).
FISIOPATOLOGA: CRISIS GENERALIZADAS

CO

TE

ZA

CENTRO
ENCFALO

a) DESCARGA
MOTORA
b) PRDIDA DE
CONCIENCIA

Cuadro 1. Esquema que muestra que el foco se origina en las porciones

profundas del encfalo.

Como se puede apreciar en el anterior esquema, en este tipo de convulsin o crisis

generalizada, el foco neuronal iniciador de las descargas se encuentra en el centro encfalo,
en la parte profunda de la formacin reticular, cerca del tlamo, desde donde enva sus
descargas excesivas e hipersincrnicas a travs de la formacin reticular ascendente hacia
la corteza cerebral de ambos hemisferios, hecho que tiene dos consecuencias inmediatas:
1. Prdida de la conciencia: Lo cual es caracterstico de este tipo de crisis.
2. Descarga motora generalizada en todos los grupos musculares: Dando origen las
tpicas convulsiones del tipo gran mal.

De lo anterior podemos deducir que en las crisis generalizadas, existe una verdadera
tormenta de descargas que afecta a todos los niveles del encfalo, siendo poco probable, en
los casos tpicos, que podamos demostrar la existencia de una lesin localizada responsable
del cuadro, aunque, como veremos ms adelante, en ocasiones la crisis generalizada puede
ser la etapa final de una crisis focal.
A diferencia de lo explicado hasta ahora, las crisis focales poseen un mecanismo de
produccin diferente (Cuadro 2),
FISIOPATOLOGA:
FISIOP ATOLOGA: CRISIS FOCAL
FOCAL

FO

CENTRO
ENCFALO

CONVULSIN
FOCAL

Cuadro 2. Se evidencia que aqu el foco de descarga se encuentra en un rea

restringida de la corteza, desde donde genera los impulsos motores.

Es evidente que en este tipo de crisis focal, el grupo neuronal generador de las descargas
se encuentra localizado en un rea de la corteza y no en el centro encfalo. Desde aqu
emite sus descargas hacia los grupos musculares que gobierna, produciendo las clsicas
convulsiones de tipo Jacksonianas, cuyas caractersticas estudiaremos ms adelante.
Debe enfatizarse en que, si bien es cierto que stos son los mecanismos generadores de
estos dos tipos de crisis convulsiva, en la prctica mdica ocurre con cierta frecuencia que
una crisis convulsiva inicialmente focal, es capaz de excitar a grupos neuronales del centro
encfalo, haciendo que se desencadene la secuencia de acontecimientos que ya se
explicaron en relacin con la crisis generalizada, lo cual da lugar a una crisis convulsiva

indistinguible de la crisis generalizada pura, slo que aqu, un minucioso interrogatorio del
enfermo y sus familiares, puede ayudar a identificar algunos sntomas focales de tipo
motor, sensitivo, sensorial o vegetativo, conocidos con el nombre de aura, que aparecen
antes de la prdida de la conciencia, y que tienen un gran valor localizador del probable
foco responsable del cuadro convulsivo en la corteza cerebral. El cuadro 3 esquematiza lo
que acabamos de decir sobre este particular.
AURA?

FO

CENTRO
ENCFALO

CONVULSIN
GENERALIZADA

CONVULSIN
FOCAL

Cuadro 3. Esquema que ilustra cmo una convulsin inicialmente focal puede
generalizarse, comportndose como una crisis generalizada clsica.

El valor localizador del aura nos permite muchas veces ubicar una posible lesin focal en la
corteza cerebral. De forma general, el comienzo de contracturas en una extremidad, nos
hace pensar en un foco a nivel de la corteza del lbulo frontal. Cuando el aura es sensitiva,
suponemos entonces que existe un foco a nivel de la corteza parietal. En caso de existir
auras vegetativas (movimientos de chupeteo de labios y lengua, sensacin de olores y/o
sabores desagradables, etc.), entonces pensamos en un foco temporal, al igual que
pensamos en un foco occipital cuando el aura consiste en percepcin de fosfenos,
escotomas unilaterales, etc.
A manera de resumen, podemos decir que las convulsiones pueden ser focales o
generalizadas. Las focales son aquellas en que la actividad convulsiva est restringida a un

rea pequea de la corteza cerebral, en tanto que las generalizadas involucran a regiones
difusas del cerebro simultneamente, de forma bilateral y simtrica.
Diagnstico positivo: Como es habitual en la mayora de los sndromes, la estrategia
diagnstica de un sndrome convulsivo se basa en los antecedentes del enfermo, las
manifestaciones clnicas, y la utilizacin de las investigaciones necesarias. No obstante,
antes de analizar cada uno de estos aspectos, debemos estar seguros de que estamos ante un
sndrome convulsivo, y para ello debemos interrogar adecuadamente a todos los testigos
posibles (familiares, compaeros de trabajo, y al propio paciente), pues la mayora de las
veces el enfermo es visto por nosotros cuando ya no est convulsivando, y si somos
superficiales al recoger los datos, podemos interpretar como convulsin a una crisis
conversiva histrica, un sncope, o una hipotensin ortosttica.
Una vez que estamos seguros de la naturaleza convulsiva del padecimiento, la
determinacin de algunos antecedentes cobra una importancia capital. As tenemos que la
administracin previa de medicamentos tiene importancia, ya que existe una larga lista de
frmacos capaces de producir convulsiones bajo determinadas condiciones, ejemplos de
stos tenemos a los antidepresivos, antipsicticos, cido nalidxico, esteroides, etc.
Otro antecedente de inters es la exposicin a txicos como el DDT, hexaclorociclohexano,
toxafeno, etc., todos desencadenantes de convulsiones. Inquirir sobre posibles trastornos
electrolticos como son la hiponatremia y la hipocalcemia tiene un gran valor, pues son
causas reconocidas de convulsiones, al igual que la hipoglicemia y el alcohol.
Obtenidos todos los elementos necesarios sobre los antecedentes, debemos prestar atencin
a las manifestaciones clnicas, su forma de presentacin, as como la secuencia en que
aparecen las mismas (Cuadro 4). Analizaremos los dos tipos principales de crisis
convulsivas:
a) Crisis tnico-clnica generalizada: En ocasiones est precedida de prdromos
inespecficos como sensacin de malestar, molestias digestivas etc., pero los
mismos pueden faltar. El verdadero ataque se inicia con el llamado perodo crtico,
el cual, como se dijo con anterioridad, puede estar precedido de aura (en caso de
que el origen sea un foco cortical), o sin ella, y se caracteriza por prdida sbita de
la conciencia con cada al suelo, lo cual es seguido del

llamado perodo

convulsivo, caracterizado por una fase de contraccin tnica generalizada inicial en

flexin o extensin, emitiendo el enfermo en ocasiones un grito agudo por espasmo

de la laringe, e interrumpindose los movimientos respiratorios debido a la
contractura de los msculos, lo cual genera cianosis, para pasar de forma bastante
rpida a la fase tnico-clnica, en que existen contracturas y relajacin muscular
alternantes cada vez ms amplias que caracterizan las tpicas sacudidas de esta fase
donde el enfermo suda y babea, y la saliva es sanguinolenta si se ha mordido la
lengua o la mejilla. Esta fase es seguida por el perodo post-crtico, conocido
tambin como fase estertorosa, en el cual recesan las sacudidas musculares, y el
enfermo yace hipotnico, con midriasis y signo de Babinski bilaterales, pasando a
un estado de sueo profundo que puede durar desde minutos a varias horas,
despertando luego con sensacin de cefalea gravativa, dolorimiento muscular
difuso y sin recordar nada de lo ocurrido, hecho que tiene un gran significado
diagnstico de que en realidad fue una convulsin lo que ocurri. Toda esta crisis
generalizada dura unos 10 minutos o ms. Aunque no es frecuente, algunos
enfermos sufren luxaciones, por ejemplo del hombro, o fracturas, como
aplastamientos vertebrales.
SNDROME
SNDROME CONVULSIVO:
CONVULSIVO: DIA
DIAGN
GNAS
ASTICO
TICO POSITIVO
POSITIVO
a) A
ANTECEDENTES:
NTECEDENTES
*
*
*
*

TUMORES
TXICOS
TRAS TORNOS ELECTROLTICOS
DIABETES

b) CUA
CUADRO
DRO CLNICO:
CLNICO
1. CRISIS
CRISIS TNiCO
TNiCO--CLNICA
CLNICA GENERA
GENERALIZ
LIZ A
AD
DA
A
* PRDROMOS: PUEDEN FALTAR
* PERODO CRTICO: CON O SIN AUR A
* PERODO CONVULSIVO: a) FASE TNIC A
b) FASE TNICO-CLNICA
* PERODO POST-CRTICO

Cuadro 4. Muestra los antecedentes de importancia en un sndrome convulsivo

y las fases de la crisis convulsiva generalizada.

b) Crisis focal motora (Jacksoniana): Esta crisis tiene la caracterstica de limitarse a un

hemicuerpo, y no ocurrir prdida de la conciencia, pero recordemos que si se
generaliza secundariamente, entonces s habr prdida del conocimiento. Suele

comenzar por el brazo (tipo braquial), desde donde las contracciones se extienden al
cuello y hemicara correspondiente, para luego abarcar a la pierna del mismo lado
en sentido desde la punta hacia el muslo. Menos frecuentemente, la crisis comienza
en la hemicara (tipo facial), y ms raramente por el pi (tipo crural). En cualquiera
de los casos la crisis dura unos minutos, a travs de los cuales las convulsiones van
perdiendo intensidad hasta desaparecer. Despus del episodio, durante las primeras
horas, puede permanecer una parlisis del hemicuerpo que convulsion, con signo
de Babinski del mismo lado.
SNDROM E CONVULSIVO: DIAGNAS
TICO POSITIVO
DIAGNASTICO
P OSITIVO

2) CRISIS FOCAL MOTORA (( JACKSONIANA

JACKS ONIANA):
* SE LIMITA A UN HEMICUERPO
* NO HAY PRDIDA DEL CONOCIMIENTO

3) ESTATUS CONVULSIVO :
** REP ETICIN DE CRISIS GENERALIZADAS SIN RECUPERACIN DE
LA CONCIENCIA ENTRE UNA Y OTRA CONVULSIN.

Cuadro 5. Caractersticas distintivas de las crisis focales y del

estatus convulsivo.

Es necesario conocer que existe un estado conocido como status convulsivo, el cual es una
temible complicacin de las crisis generalizadas, caracterizado por la repeticin indefinida
de las convulsiones sin recuperacin de la conciencia entre ellas. Este estado, de no
yugularse a tiempo, puede llevar a la muerte del enfermo.
El tercer elemento a tener en cuenta para el diagnstico de un sndrome convulsivo es la
adecuada utilizacin de los medios de diagnstico (Cuadro 6). Debido a la gran variedad de
afecciones que pueden producir convulsiones, es necesario hacer un uso racional de estos
medios, indicndolos siempre despus e tener una idea pre-establecida (basada en la
clnica), sobre la posible causa de las convulsiones.

SNDROM E CONVULSIVO: DIAGN

DIAGNASTICO
ASTICO POSITIVO
P OSITIVO

c) INVESTIGACIONES
INV ESTIGACIONES A REALIZAR
REALIZAR
* HEMOGRAMA (POSIBILIDAD DE INFECCIN)
* GLICEMIA
* CREATININA Y UREA
* IONOGRAMA (CALCIO Y FSFORO)
* NIV ELES DE TXICOS EN SANGRE Y ORINA
* ECG
* Rx DE TRAX Y CRNEO
* ELECTROENCEFALOGRAM A
* TAC
* PUNCIN LUM BAR Y ESTUDIO DEL LCR (INFECCIN DEL S NC)
* TOMOGRAFA POR EMISIN DE FOTN NICO (Estudios de perfusin y
metablicos)
* TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (Hipometabolismo interictal
e hipermetabolismo ictal)
* RESONANCIA M AGNTICA NUCLEAR

Cuadro 6. Principales medios de diagnstico en casos de sndrome convulsivo.

Como podemos apreciar, algunos estudios inespecficos pueden ser de utilidad, as tenemos
que el hemograma puede mostrar una leucocitosis en caso de infeccin del SNC. La
glicemia es de importancia en los casos en que se sospeche hipoglicemia, as como ante la
sospecha de gran hiperglicemia, pues ambas situaciones pueden generar convulsiones. La
creatinina y la urea elevadas en casos de insuficiencia renal pueden explicar la produccin
de convulsiones, mientras que el ionograma puede ponernos de manifiesto una
hipocalcemia causante de un cuadro convulsivo de causa no precisada. No debemos olvidar
que diversos txicos pueden generar convulsiones, en casos de sospecha, el envo de
muestras de sangre y orina a un laboratorio de toxicologa puede aclararnos el origen de
un sndrome convulsivo. La puncin lumbar con estudio del LCR es de utilidad en casos
de sospecha de infeccin del SNC.
El electroencefalograma (EEG) y los estudios imagenolgicos juegan un papel
protagnico en el estudio de un sndrome convulsivo. El EEG tiene un valor localizador de
importancia en casos de focos localizados, evidenciando la actividad anormal elctrica en
reas circunscritas del cerebro. Mencin aparte merecen los estudios radiogrficos de trax
y crneo; el primero puede evidenciar la presencia de un tumor que con frecuencia produce

convulsiones como consecuencia de sus metstasis en el cerebro o como manifestacin

paraneoplsica, y el estudio simple de crneo en ocasiones muestra calcificaciones o signos
indirectos de hipertensin endocraneana, hallazgos frecuentes en caso de tumores
cerebrales.
Ya hemos analizado la importancia de la TAC y la RMN cuando tratamos los sndromes
hemipljico y de hipertensin endocraneana, sobre todo para poner en evidencia
sangramientos intracraneales, enfermedades cerebrovasculares y tumores (todos causantes
de convulsiones). Pero existen otros estudios mucho ms sofisticados que deben
mencionarse, como son la tomografa por emisin de positrones y la tomografa por
emisin de fotn nico, que constituyen estudios diseados con tecnologa de punta,
capaces de identificar hasta el metabolismo y perfusin de reas determinadas del cerebro.
Semiodiagnstico: El cuadro 7 nos muestra una relacin de las principales patologas y
estados capaces de producir un sndrome convulsivo.
SNDROME
EMIODIAGNSTICO
SNDROM E CONVULSIVO: S
SEMIODIAGNSTICO

LESIONES
ESTRUCTURALES
DEL ENCFALO

TRASTORNOS
METABLICOS
METABLICOS
Y AFINES
AFINES

*
*
*
*

TUMORES PRIMITIVOS Y METASTSICOS

HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL
ECV
INFECCIONES DEL SNC
* HIPOGLICEMIA E HIPOCALCEMIA
* HIPONATREMIA Y UREMIA
* TX ICOS Y FIEBRE
* ENCEFALOPATA HEPATO-AMONIACAL

LESIONES
RESIDUALES

CAUSAS
DESCONOCIDAS

PERINATALES
SECUELA DE ME
SECUELA DE ECV
SECUELA TRAUMAT

EPILEPSIA ESENCIAL

Cuadro 7. Principales causas de sndrome convulsivo en la prctica

mdica.

En el mismo se puede apreciar que existen lesiones estructurales del encfalo capaces de
producir convulsiones, las ms frecuentes son los tumores, las enfermedades
cerebrovasculares, y las infecciones del SNC. Dentro de los trastornos metablicos y

afines, la hipoglicemia e hipocalcemia con frecuencia producen convulsiones, al igual que

la hiponatremia, la uremia y la encefalopata hepatoamoniacal. Por ltimo, diversos
medicamentos y txicos son capaces de desencadenar tambin convulsiones. Existen un
grupo de estados considerados como lesiones residuales que pueden convertirse en focos
irritativos generadores de convulsiones a veces aos despus del proceso que les dio
origen, los ms frecuentes son las lesiones perinatales (inaparentes o insignificantes), las
secuelas de meningoencefalitis y ECV, as como las secuelas de traumatismos
craneoenceflicos. Por ltimo, existe un cuadro convulsivo recurrente, sin base anatmica
demostrable, que algunos sostienen que posee una base gentica, conocido como epilepsia
esencial, diagnstico al cual debemos arribar, slo cuando hallamos descartado todas las
dems causas conocidas de sndrome convulsivo.
A manera de ilustracin, quisimos traer un esquema del cerebro, donde aparecen las
diferentes localizaciones corticales de algunas de las funciones cerebrales, lo cual puede ser
de utilidad en los casos de los sndromes convulsivos que presentan aura, que como se
insisti con anterioridad, es de extraordinario valor para localizar la ubicacin de un foco
de irritacin generador de convulsiones.

Profesor: Dr. Rolando Teruel Gins.