Curso Sobre Diarrea y Deshidratacion Upch

Recibido por Jamine Poz 18/07/05
Corregido por Dras. Theresa Ochoa y Coralith Garca (IMT) 11-09-2005

Recibido por Norma para adecuacin metodolgica en 23-09-2005
Recibido por Jamine Poz 14 /10/05 para adecuacin final
Pendiente: Imgenes, Autoevaluaciones y Evaluacin Final
EVITEMOS LA DIARREA Y LA DESHIDRATACIN!
1. PERTINENCIA DEL CURSO

2. TANGIBILIDAD DEL CURSO
3. OBJETIVOS DEL CURSO
4. MAPA DE CONTENIDOS
5. CRONOGRAMA
6. ESTRATEGIA METODOLGICA
7. EVALUACIN
8. PROFESORADO
9. RELACIN ENTRE PROFESOR/ ALUMNOS
10. DESARROLLO DE CURSO
PERTINENCIA DEL CURSO
La Organizacin Mundial de la Salud estima que cada ao se presentan 1,300 millones
de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo (frica,
Asia, excluida China, y Amrica Latina) ocasionando 4 millones de muertes, relacionadas
en el 50-70% con deshidratacin, lo que las ubica dentro de las principales causas de
defuncin en estos pases. La mayora de los nios que sobreviven quedan con algn
grado de desnutricin y los desnutridos, no slo padecen con mayor frecuencia de
diarrea, sino que los episodios son ms graves. En los nios en edad escolar, la diarrea
es un factor asociado al ausentismo escolar.
Un nio puede presentar de uno a tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres
primeros aos de vida. Esta cifra asciende hasta diez por ao en comunidades de
extrema pobreza. Si bien se ha logrado bajar la mortalidad por esta enfermedad, a pesar
de las mejoras en el tratamiento, la diarrea sigue siendo un problema importante, por su
impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta
demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan.
La diarrea constituye una amenaza para las poblaciones y para el paciente en particular
porque conlleva una prdida rpida de agua y sodio, dos elementos fundamentales para
la vida. Si estos elementos no son reemplazados rpidamente el cuerpo comienza a
deshidratarse con el riesgo de generar muerte.
CURSO DIARREA (EHAS UPCH)
Frente a esta problemtica resulta fundamental que el personal de salud que labora en
las zonas rurales est preparado para:
Enfrentar los casos de diarrea que se presentan en las poblaciones rurales,
prestando oportunamente la atencin evitando el avance y complicacin.
Realizar acciones de trabajo con la comunidad, especialmente con las familias,
padres y madres de familia, orientadas a prevenir y actuar oportunamente frente a la
diarrea.
TANGIBILIDAD DEL CURSO
ORGANIZACIN DEL CURSO

1. Entidad que promueve e imparte el curso y pas donde se ubica: El curso
est organizado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia, con
apoyo de la Facultad de Medicina y bajo la conduccin del equipo EHASUPCH.
2. Coordinador del Curso: Dr. Humberto Guerra
3. Datos del Coordinador:
Humberto Guerra, M.D., Ph.D., Dr.Med.
hguerra@upch.edu.pe
Profesor de Medicina
Coordinador General del Proyecto EHAS-UPCH
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Correo: A.P. 4314, Lima 100, Per
Direccin: Honorio Delgado 430, Lima 31, Per
Telf: (51-1) 4823903, 4823910
Fax: (51-1) 4823404
4. Tipo de curso: Es un Curso en lnea y corresponde al rea de Salud Pblica

y Patologa Mdica.
5. Duracin y caractersticas:
La duracin del curso completo
es de 16
horas. El curso comprende el desarrollo de tres (03) lecciones que sern

entregados a travs de la plataforma de EHAS. El mdulo se realizar
respetando y/o celebrando los correspondientes acuerdos con las
autoridades de salud locales y nacionales.
6.
Fecha prevista de comienzo: El curso inicia segn la programacin de

cada pas donde se desarrollar el curso.
7. Fecha prevista de finalizacin: El curso concluye segn cronograma de

cada pas.
8. Profesionales a los que se dirige la actividad: El curso Evitemos la diarrea y
la deshidratacin est dirigido a tcnicos de la salud que trabajan en
zonas rurales donde interviene el Proyecto Enlace Hispanoamericano de
la Salud (EHAS), preocupados o motivados por evitar la diarrea y
deshidratacin en sus mbitos de accin.
9. Seleccin de alumnos: Se priorizar la participacin de los tcnicos de
salud que trabajan en los puestos y centros que integran la red de EHAS.
Los participantes podrn presentar una comunicacin electrnica donde
den a conocer sus intereses y motivaciones respecto al curso y la
incidencia que tendr en su desempeo laboral.
DISPONIBILIDAD TECNOLGICA
Para el desarrollo del curso Evitemos la diarrea y la deshidratacin el

participante aprovechar la tecnologa implementada por EHAS.
El acceso al curso se realizar a travs de la plataforma de enseanza de EHAS,
segn las especificaciones del Editor XML EHAS, que integra herramientas para el
envo de la documentacin; correo electrnico (para el seguimiento y las
tutoras), foros de discusin (para la discusin y debate).
OBJETIVOS DEL CURSO
El curso tiene como objetivo general lograr que el personal de salud que trabaja
en zonas rurales de intervencin del Proyecto EHAS, brinde atencin oportuna a
pacientes con diarrea y deshidratacin, adems que generen en las
poblaciones prcticas de prevencin y atencin inmediata.
Son objetivos especficos del Curso:
Leccin 1: Reconociendo la enfermedad diarreica.
Reconocer casos de diarrea, su etiologa y fisiopatologa para dar un diagnstico
y tratamiento adecuado.
Leccin 2: Tratamiento de la deshidracin.
Reconocer los signos de deshidratacin y los planes de atencin segn el cuadro
que presenta el paciente.
Leccin 3: Diarrea y nutricin
Establecer una adecuada nutricin en los casos de diarrea para una pronta
recuperacin del paciente.
MAPA DE CONTENIDOS
A continuacin presentamos el mapa de contenidos del curso por lecciones. Al
finalizar las tres lecciones se programar la evaluacin de los aprendizajes en el
curso.
cuando haya concluido la
En el recuadro de la derecha puede coloca un
actividad correspondiente. Hacer esto le ayudar a planificar su tiempo de
dedicacin al curso.
MAPA DE CONTENIDOS
Actividad realizada
Actividad:
Nuestros saberes sobre la
diarrea.
Leccin 1
Reconociendo
la enfermedad
diarreica.
Autoevaluacin:
Aprendamos:
Enfermedad diarreica aguda.
Foro:
Nuestras prcticas de atencin
a pacientes con diarrea.
Actividad realizada
Actividad:
Reconociendo los signos de
deshidratacin
Leccin 2
Tratamiento de
la deshidracin.
Autoevaluacin:
Aprendamos:
Deshidratacin
Diagnostico y Tratamiento
Foro:
Compartiendo experiencias de
atencin a casos de
deshidratacin
Actividad realizada
Foro:
Analizando la relacin diarrea
y nutricin
Leccin 3
Diarrea y
nutricin
Autoevaluacin:
Aprendamos:
Diarrea y nutricin
Diarreas y Medicamentos
Tratamiento del Nio con
Diarrea Aguda
Al finalizar las lecciones se considerar la Evaluacin de los Aprendizajes del Curso
CRONOGRAMA PARA EL DESARROLLO DEL CURSO

El Curso est diseado para ser trabajado en un promedio de 16 horas
cronolgicas. Sugerimos la siguiente distribucin horaria:
Leccin
Leccin 1:
Tiempo estimado para

realizar la actividad
4 horas
Reconociendo la enfermedad diarreica

Leccin 2:
5 horas
Tratamiento de la deshidracin
Leccin 3:
4 hora
Diarrea y nutricin
Evaluacin de los aprendizajes
2 horas
ESTRATEGIA METODOLGICA PARA EL APRENDIZAJE

El curso est organizado en 3 lecciones y una evaluacin general del curso.
Dependiendo de la temtica, en cada leccin se pueden presentar todas o
algunas de las siguientes actividades. Cada una tiene asignada una imagen
caracterstica para facilitar su identificacin:
1. Actividad
2. Aprendamos
3. Foro
4. Autoevaluacin
Busca recoger los saberes previos de los

participantes respecto al tema, as
como despertar su inters por los
contenidos que se abordarn. Estas
actividades comprenden preguntas
abiertas o tambin opciones en las que
el
participante
deber
colocar
verdadero o falso con el respectivo
sustento.
El participante podr relacionarse con
informacin actualizada respecto al
tema de estudio, adems encontrar
ejemplos prcticos que orienten una
aplicacin inmediata al mbito en que
presta atencin a los servicios de salud.
En algunos casos se ha considerado
pertinente generar un intercambio y
apoyo mutuo entre los participantes del
curso.
Para ello se utilizar la
herramienta de Foro.
El foro ser
moderado y controlado por el
responsable del curso
Es importante que el participante
conozca y tenga control sobre el
avance y resultados de su aprendizaje.
Por eso, al final de cada leccin se
plantea ejercicios que lo ayudarn a
reforzar lo aprendido.
A lo largo del curso el participante podr hacer las consultas individuales y

personalizadas al Tutor que llevar un seguimiento de su desempeo y avance.
EVALUACIN
a) El curso considera actividades de autoevaluacin y heteroevaluacin.
La autoevaluacin tiene por objetivo lograr que el participante avance
gradualmente en autonoma y control del progreso de sus aprendizajes.
Le permite obtener de manera automtica informacin respecto a los
resultados de su estudio y a partir de ella tomar decisiones respecto a
avanzar o retomar las lecciones trabajadas.
La heteroevaluacin se da con fines de tener un seguimiento, desde la

institucin, sobre el avance del participante en el curso. Tambin tiene
objetivos de certificacin.
El estudiante deber realizar todas las actividades propuestas en cada
una de las lecciones y remitirla al tutor y/o intervenir en los foros indicados.
La aprobacin de la evaluacin final del curso es requisito indispensable
para la obtencin de la certificacin correspondiente.
b) Se pondr a disposicin de los participantes un instrumento de

evaluacin del curso orientado a recoger sus apreciaciones respecto
objetivos, contenidos, metodologa, organizacin, recursos.
8. EQUIPO DOCENTE
Coordinador Curso: Dr. Humberto Guerra

Elaboracin del contenido
i. Dr. Aldo Maruy
Revisin del contenido
i. Dra.Theresa Ochoa
ii. Dra. Coralith Garca
Adecuacin metodolgica y comunicativa
i. Prof. Norma Rodriguez
ii. Lic. Jamine Poz
Equipo Tutorial
i. Dr. Carlos Kiyn
ii. Lic. Jamine Poz
RELACIN ENTRE PROFESOR/ ALUMNOS

El participante se inscribir en el curso a travs de la plataforma de EHAS. Podr
acceder de igual manera a las lecciones del curso a travs de la misma va.
Se contar con una gua del estudiante donde se darn mayores
especificaciones respecto a las condiciones del curso y las herramientas de la
plataforma.
El participante tendr un apoyo tutorial permanente a travs de la plataforma
EHAS y podr contactarse con el tutor para recibir orientacin y
acompaamiento relacionados con las actividades y contenidos del curso,
plataforma, cuestiones administrativas, certificacin etc.
Los siguientes son los datos de contacto del Equipo tutorial:
Dr. Carlos Kiyn
ckiyan@ehas.org
Coordinador ejecutivo de EHAS - UPCH
Lic. Jamine Poz
yemita@upch.edu.pe
Responsable del rea de capacitacin EHAS - UPCH
DESARROLLO DEL CURSO

LECCIN 1: RECONOCIENDO LA ENFERMEDAD DIARREICA
ACTIVIDAD : Nuestros saberes sobre la diarrea

Lea atentamente el siguiente caso:
DIBUJO:
Una mujer joven de la
selva llevando una
beb en brazos a toda
prisa al centro de
salud.
Mara es una paciente de 10 meses de edad. Es llevada

al centro de salud porque tiene un tiempo de enfermedad
de 3 das de evolucin, caracterizado inicialmente por
fiebre, vmitos y posteriormente deposiciones lquidas
con moco pero sin sangre. Persiste febril y si bien los
vmitos cedieron, ayer present dolor abdominal y 10
deposiciones con moco y las ltimas con rasgos de
sangre.
Adems la madre de Mara ha notado
irritabilidad pero no avidez por beber, ni disminucin en
el flujo urinario, por lo que decide llevarla a la
emergencia donde Ud. lo recibe.
P.
Al examen clnico FC: 120x' FR 28x' T 38.0oC
abdominal: 40 cm. Peso 8.800 kg Talla: 70 cm
Paciente en mal estado general, irritable por momentos,
sin avidez para beber, se observa que la turgencia de la
piel est conservada. Mucosas orales y lengua hmedas
y llanto con lgrimas.
ONG: normal T y P: MV pasa bien en ambos campos
pulmonares, no roncantes ni crpitos. CV: RC rtmicos de
buena intensidad Pulsos (+). ABD: Distendido, blando,
depresible, no doloroso, con ruidos hidroareos
aumentados. GU: eritema perineal leve. Neurolgico:
Irritable, no dficit motor ni sensitivo.
Comentario: Si elige la opcin

a se retroalimenta con la
siguiente informacin:
CORRECTO. El paciente no
presenta signos de
deshidratacin.
b se retroalimenta con la
INCORRECTO. El paciente no
presenta signos como avidez
para beber, signo de pliegue
(+), ojos hundidos, oliguria y
mucosas orales y lengua
secas.
Comentario:
c se retroalimenta con la
INCORRECTO. Los signos
claves no estn acentuados y
el examen clnico no revela
signos de shock.
De acuerdo a los datos indicados en la historia, responda a las siguientes preguntas:

1. Cul es el diagnstico correspondiente al caso sealado?
a) Diarrea sin deshidratacin
b) Diarrea con deshidratacin sin shock
c) Diarrea con deshidratacin con shock.

INCORRECTA. Si bien el
paciente presenta menos de 14
das, criterio para diarrea
aguda, presenta deposiciones
con moco y sangre por lo que
no se considera acuosa.
2. Qu tipo de diarrea presenta el paciente?

a) Diarrea acuosa aguda
b) Diarrea Persistente
c) Diarrea Disentrica

INCORRECTA. No cumple los
criterios de deposiciones sin
sangre ni los 14 das.
3. Dadas las caractersticas clnicas de la paciente cules seran los exmenes

auxiliares que Ud. solicitara racionalmente?
a) Coprolgico funcional
b) Coproparasitolgico seriado
c) Coprocultivo
5. Si Ud. decide iniciar un tratamiento emprico, luego de enviar la muestra del

coprocultivo, lo hara con:
a) Cotrimoxasol
b) Furazolidona
c) Ampicilina

INCORRECTO. El coprolgico
funcional, como su nombre lo
indica, es un examen que sirve
para evaluar la funcin
intestinal. Gracias a este
examen podemos evaluar si
hay malabsorcin de
carbohidratos o grasas y
determinar si se trata de una
diarrea osmtica o secretoria.
En este caso clnico el cuadro
no corresponde al parecer a un
problema de malabsorcin por
lo que no est indicado. ... [1]
INCORRECTO. Si bien hay
parsitos que podran producir
deposiciones con sangre
(amebiasis, trichuriasis,
balanditiasis), en primera ... [2]
APRENDAMOS
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
1. Qu es la diarrea?
Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia y volumen as como
disminucin de la consistencia de las heces. El organismo elimina heces acuosas sin
formar, lo que provoca una escasa absorcin de agua y elementos nutrientes durante el
proceso de digestin.
DIBUJO: imagen de una comunidad de la selva donde

se ve a los nios y nias jugando
Un nio podra cursar con uno a tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres
primeros aos de vida, cifra que asciende hasta diez por ao en comunidades de
extrema pobreza.
La mayor parte de los episodios de diarrea aguda infantil, remiten espontneamente
durando de 3 a 7 das.

CORRECTA. Las deposiciones
diarreicas con moco y sangre
hacen el diagnstico de diarrea
disentrica.

CORRECTO. En este caso el
cuadro clnico de vmitos,
fiebre y deposiciones con moco
y sangre es muy sugestivo de
una disentera bacteriana. ... [3]
INCORRECTO: Si
sospechamos que es una
shigellosis no es recomendable
iniciar con Cotrimoxasol,
porque es un antibitico cuyo
... [4]
CORRECTO: La Furazolidona
es el tratamiento de primera
eleccin en nuestro medio por
su disponibilidad y espectro
antibitico.
... [5]
INCORRECTO: La Ampicilina
es un antibitico que por aos
fue de primera eleccin, pero
ya no se utiliza por la
resistencia de las cepas de... [6]
Convencionalmente, se considera como diarrea persistente a la que, teniendo un origen

presumiblemente infeccioso, dura ms de 14 das.
De los nios que evolucionan hacia la persistencia de la diarrea, una alta proporcin
presentan un curso donde las tasas fecales son altas y se puede presentar
deshidratacin iterativa despus de los 5-7 das de evolucin. Por ello, se ha propuesto
el trmino de "diarrea que persiste" para los casos que sobrepasan los 7 das, con
prdidas fecales elevadas y deshidratacin rebelde. Este concepto, permite poner en
marcha una toma de decisiones apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con
la definicin convencional de "diarrea persistente".
Si las deposiciones diarreicas se presentan acompaadas de moco y sangre se trata de
un caso de disentera. En estos casos el nmero de das no es importante, pues lo que
hace el diagnstico de disentera es la presencia de sangre en las heces diarreicas.
2. Cul es la etiologa de la Diarrea Aguda?
Hacer esta imagen
El enteropatgeno ms frecuentemente relacionado con diarrea en nios, es el rotavirus,

seguido por cepas de Escherichia coli enteropatognica (EPEC), Escherichia coli
enterotoxigenica (ETEC), Escherichia coli Enteroagregativa (EAEC), Shigella sp.,
Giardia lamblia y Campylobacter jejuni. Si bien las limitaciones econmicas y de
equipamiento de los laboratorios en hospitales nacionales no permiten aislar un
patgeno fecal en 60-70% de los casos, en otras oportunidades en que se ha podido, se
han aislado ms de un patgeno en nios con diarrea. El significado de este hallazgo en
ocasiones es incierto ya que alrededor de un 5% de individuos asintomticos son
portadores de enteroparsitos, virus o bacterias.
En ocasiones, el rotavirus se superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra
causa, dando as origen a una diarrea de evolucin prolongada que consiste, realmente
en 2 o ms episodios individuales sucesivos o superpuestos. En estos casos es comn
que se interprete el cuadro, errneamente, como un solo episodio de larga duracin. Si
bien ltimamente, hay laboratorios que pueden aislar determinados serotipos de EPEC o
genes de virulencia, lamentablemente, eso no es posible an en la mayora de los
hospitales nacionales. Con menos frecuencia que los agentes antes mencionados se
pueden aislar o detectar
Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter jejuni y
Cryptosporidium parvum en nios en laboratorios de hospitales nacionales. El clera en
10
Comentario: Hay que

diferenciarlo de la rectorragia
o hematoquezia que tambin
se refiere a sangrado pero en
este caso las deposiciones
son normales.
la actualidad se encuentra bajo control porque no se han estado reportando casos en los
ltimos aos.
Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren
con mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna, lo que recalca el
importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatgenos,
especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser ms lbil a
la EPEC y a otros patgenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infeccin
por rotavirus puede producirse, pero generalmente es ms leve o no se expresa
clnicamente.
Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente
disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es cuestionable y
discutible formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "diarrea ambiental" en
pacientes peditricos, sin una investigacin apropiada de la flora enteropatognica del
paciente.
El principal problema de diagnstico de la etiologa de la diarrea aguda, es la
determinacin de las E. coli diarrognicas (ETEC, EPEC, STEC, EIEC, EAEC, DAEC).
Estas bacterias usualmente son descartadas en el coprocultivo como flora normal.
Para su diagnstico se requiere detectar algunos genes de virulencia (a travs de PCR),
detectar algunas protenas o toxinas a travs de ELISAs o aglutinaciones en latex, o
realizar estudios con cultivos celulares. La mayora de estos estudios slo se realizan en
laboratorios de investigacin. En caso de un paciente con una diarrea prolongada y de
manejo difcil, en el que no se tiene el diagnstico etiolgico, debera localmente
guardarse 4 5 colonias sugerentes de E. coli (aisladas en McConkey) para luego ser
enviadas al Instituto Nacional de Salud, donde podrn determinar la especie de E. coli
diarrognica.
En el cuadro siguiente se puede observar los agentes ms frecuentes de la diarrea
aguda infantil:
Etiologa de Diarrea Aguda Infantil
Agentes ms frecuentemente aislados
1- Rotavirus
2- Escherichia coli enteropatgena (EPEC)
3- Shigella sp.
4- Salmonella sp.
5- Campylobacter
6- Cryptosporidium sp.
7- Escherichia coli enterotoxignica (ETEC)
8- Escherichia coli Enteroagregativa (EAEC)
9- Giardia lamblia
10- Entamoeba histolytica
11- Yersinia enterocolitica (muy raro en nuestro medio)
12- Otros virus: Adenovirus entricos, Astrovirus y Calicivirus,
3. Cul es la fisiopatologa de la diarrea?

Es en el intestino delgado donde las vellosidades del epitelio absorven el agua y los
electrolitos. Simultneamente, ocurre la secrecin de stos por las criptas. Normalmente
la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto favorece ligeramente
a la absorcin, con lo que ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado son
11
absorbidos a lo largo del tracto gastrointestinal. Si disminuyera la absorcin o aumentara

la secrecin, el volumen que llegara al intestino grueso podra superar la capacidad de
absorcin de ste, producindose diarrea.
La diarrea acuosa puede producirse bsicamente por dos mecanismos, que pueden
sobreponerse en un mismo individuo. stos son:
Secrecin --> diarrea secretora
Accin osmtica --> diarrea osmtica
El rotavirus causa una lesin en parches de la mucosa del intestino delgado, lo que da
origen a una mala absorcin parcial y transitoria de nutrientes (sobretodo carbohidratos),
como mecanismo inicial de la diarrea.
Luego ocurre una proliferacin rpida de las clulas inmaduras de las criptas, las que
poseen una actividad secretora predominante, con una insuficiente capacidad de
absorcin. Por ello, es comn que durante el curso de la enteritis aguda por rotavirus
haya un cierto grado de prdidas fecales (mala absorcin) de diversos nutrientes.
Como suelen preservarse amplias reas de la mucosa con normalidad histolgica y
funcional, se considera que la mucosa no daada compensa la disfuncin de las reas
invadidas por el virus.
La enfermedad es autolimitada, con un comienzo brusco con vmitos y fiebre, a los que
sigue la diarrea, que dura de 5 a 7 das. Las tasas fecales son relativamente altas y la
gran mayora de estos pacientes se recuperan perfectamente con uso exclusivo de
terapia de rehidratacin oral (TRO) y una realimentacin precoz, iniciada luego de la fase
inicial de TRO.
Las cepas de E. coli enterotoxignicas, como su nombre lo indica, producen toxinas que
inducen una elevada secrecin intestinal de agua y electrolitos. En este sentido, el
mecanismo aludido es semejante, cualitativamente, al producido por el Vibrio cholerae.
Sin embargo, este ltimo genera unas prdidas fecales (por exacerbacin del
mecanismo secretor) an ms elevadas. Las cepas enteroadherentes de Escherichia
coli al adherirse estrechamente a la mucosa intestinal pueden destruir el borde en cepillo
de las clulas de la superficie sobre la cual se implantan. La Shigella y las cepas
invasoras de Escherichia coli, por otro lado, invaden la mucosa produciendo sangrado.
Sin embargo, la Shigella adems elabora una toxina secretognica, pudiendo en algunos
casos producir diarrea acuosa ms que disentrica. Clostridium difficile, que
habitualmente se asocia con el uso de antibiticos, tambin elabora toxinas, las que
afectan el intestino grueso.
4. Qu complicaciones se pueden presentar en la Diarrea Aguda?
La deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda.
En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas

concentraciones de sodio y cloruros.
En diarreas predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms

bajo. En estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de
la presencia de sustratos orgnicos (hidratos de carbono no absorbidos, cidos
orgnicos de cadena media, etc.).
La mayora de las diarreas que causan excesivas prdidas de lquidos resultan en una
concentracin isotnica de los espacios corporales (isonatremia). En nios desnutridos o
12
con diarrea crnica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin

hipernatrmica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere
de una correccin ms lenta y controlada de la deshidratacin. (Ver leccin
deshidratacin)
5. Qu pautas debemos tener en cuenta para el Diagnstico de la Diarrea Aguda?
DIBUJO: personal de salud examinando a un nio. Se observa que lo acompaan el padre y la madre
En la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre:
duracin de la enfermedad
caractersticas de las deposiciones
frecuencia de evacuaciones durante
las 24 horas previas
presencia y frecuencia de vmitos
presencia de fiebre
irritabilidad
decaimiento
sed
capacidad o no de recibir alimentos y
lquidos
tipo y volumen de los alimentos
recibidos
normalidad o no de la diuresis, etc.
Algunas consideraciones epidemiolgicas son tambin tiles, tales como:

si el nio asiste al jardn infantil
si ha consumido vegetales o mariscos crudos
si ha realizado viajes recientes
En el examen fsico se debe evaluar:
el estado general del nio
su estado de conciencia
el grado de deshidratacin
la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro
(distensin abdominal marcada, sensorio, edema, fiebre alta, etc.)
peso del nio
6. Qu exmenes son necesarios para obtener informacin etiolgica?
A lo largo de los aos se ha tratado de identificar datos de la historia clnica y la
exploracin fsica en nios con diarrea que permitan predecir la probable etiologa
bacteriana o viral de la misma.
Se han establecido como parmetros clnicos que pueden sugerir el origen bacteriano de
la enfermedad: la edad mayor de 3 aos, el comienzo brusco de la diarrea, la ausencia
de vmitos, la hipertermia y la presencia de moco y sangre macroscpica en heces.
En ciertas circunstancias, ser necesario recurrir al aislamiento de enteropatgenos
mediante coprocultivo (por ejemplo, cuando existe disentera o diarrea acuosa en
ausencia de rotavirus) o a exmenes parasitolgicos fecales (directo, concentracin,
tinciones para Cryptosporidium sp., etc.)
Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad limitada en la prctica diaria. Se
correlacionan con la presencia de una bacteria invasora slo cuando estn presentes en
13
Comentario: Es importante
pesar al nio, puesto que as
podr objetivarse si sufri o no
una prdida de peso importante
durante la diarrea. Este clculo
es factible slo si se conoce el
peso previo del nio, registrado
unos pocos das antes. En todo
caso, el peso al ingreso (o al
momento del diagnstico)
servir para ser usado como
registro de lnea base y valorar
sus cambios durante el curso
de la enfermedad.
alto nmero (ms de 100 x c), pero en esta situacin ya es posible observar pus, e
incluso sangre a simple vista. Si los leucocitos polimorfonucleares fecales son menores
a 100 por campo, el examen pierde inmediatamente especificidad, por lo que no se
recomienda usarlo como ndice diagnstico etiolgico o como nico criterio de decisin
para prescribir tratamiento (antibiticos).
Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por
agentes no invasores, incluyendo rotavirus, probablemente como manifestacin
microscpica de una inflamacin qumica del rea rectal o perianal.
OJO: el siguiente texto fue colocado en azul por las revisoras, no se qu quisieron indicar
con ello nueva informacin? informacin no correcta? Si bien la relativa utilidad de un
examen coprolgico funcional (pH, glucocinta, sustancias reductoras y sudn) ha sido
demostrada sobretodo en nios menores de 3 aos y en relacin a los casos en que se
sospecha malabsorcin, no hay que abusar de ellos. Cierto grado de mala absorcin
parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas
agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono
(lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duracin mayor de 7 das, por ejemplo), en
desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar las
pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es
aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente
un pH fecal cido y sustancias reductoras presentes.
A pesar que el conocimiento del agente causal no va a influir la mayora de las veces en
el abordaje teraputico de la diarrea, slo recomendaramos realizar el estudio
microbiolgico de heces (coprocultivo y deteccin de antgenos virales) en los casos de:
inmunodeficiencias
diarrea mucosanguinolenta
ingreso hospitalario
diagnstico dudoso o que no siga evolucin esperada
diarrea persistente
Otros exmenes utilizados

Ciertos exmenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a
caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados ser til recurrir a
exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases arteriales, etc. aunque se
suele abusar con frecuencia de estos exmenes como elementos para individualizar la
toma de decisiones teraputicas.
En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o moderada puede corregirse
sin problemas por la va oral, usando la terapia de rehidratacin oral (TRO) una vez que
las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen fsico, tal
como se ha mencionado antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de
rehidratacin oral, con control clnico bajo vigilancia mdica, es innecesario efectuar los
exmenes mencionados, ya que la evolucin de stos ser paralela a la evolucin clnica
del nio.
Por ltimo, ciertas pruebas de laboratorio, como los exmenes de orina, el hemograma,
la velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la evaluacin del paciente pero
su uso debe ser restringido a casos individuales. En nuestro medio se ha tendido a
sobrevalorar la responsabilidad etiolgica de la infeccin del tracto urinario (ITU) en la
produccin de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realizacin de exmenes de orina
se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de ITU en el nio
14
hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, caractersticamente, la ITU

se presenta de manera bastante inespecfica y solapada en la infancia.
FORO: Nuestras prcticas de atencin a pacientes con diarrea
Dialogue con los compaeros del curso a travs del Foro:
1.Comparta un caso extremo de paciente con diarrea que haya atendido.
Qu elementos jugaron a favor y qu elementos en contra para una
recuperacin del paciente?
2.Cul es su posicin frente al uso de antibiticos para el tratamiento de
diarreas? Sustente su posicin.
AUTOEVALUACIN LECCIN 1
15
LECCIN 2: TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN

ACTIVIDAD : Reconociendo los signos de deshidratacin
Lea atentamente el siguiente caso:
DIBUJO: nio de 6 meses de edad, se le

aprecia con bajo peso, demacrado, con ojos
hundidos. Est sentado en una banca del cs .
Luis tiene 6 meses de edad. Su madre lo lleva al Centro de Salud porque hace 8 das
que est enfermo. Inicialmente tuvo fiebre, vmitos y deposiciones lquidas con moco
pero sin sangre. La fiebre cedi al primer da y los vmitos luego del segundo da. Sin
embargo, las deposiciones diarreicas, luego de ir disminuyendo de frecuencia (2-3/da),
nuevamente desde hace 2 das, se volvieron lquidas y aumentaron de frecuencia. Ayer
fueron 5 y hoy en el transcurso de la maana ya est presentando 8 deposiciones de las
mismas caractersticas. Adems la madre ha notado en Jos irritabilidad y avidez por
beber, as como disminucin en el flujo urinario y los ojos hundidos por lo que decide
llevarlo a la emergencia donde Ud. lo recibe.
La informacin siguiente corresponde al resultado del examen clnico:
Al examen clnico FC: 130x' FR: 40x' T: 37.0oC P. abdominal: 40 cm Peso: 6.800
k Talla: 64 cm.
Paciente en regular estado general, irritable por momentos, con avidez para beber, se
observa que la turgencia de la piel est disminuida notndose como regresa lentamente
luego de pellizcarla. Mucosas orales y lengua secas. Ojos hundidos.
ONG: normal T y P: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, algunos roncantes
escasos, no crpitos. CV: RC rtmicos, de buena intensidad. Pulsos (+). ABD: Distendido,
blando, depresible, no doloroso, con ruidos hidroareos aumentados. GU: eritema
perineal leve. Neurolgico: Irritable, no dficit motor ni sensitivo.
De acuerdo a los datos de la historia clnica, responda cul de los siguientes considera
usted que es el diagnstico correcto?
INCORRECTO El paciente
presenta signos de
deshidratacin.
a) Diarrea sin deshidratacin

b) Diarrea con deshidratacin sin shock
c) Diarrea con deshidratacin con shock

CORRECTO El paciente
presenta avidez para beber,
signo de pliegue (+),
irritabilidad, ojos hundidos,
oliguria y mucosa oral y lengua
secas.
APRENDAMOS
LA DESHIDRATACIN
1. Valoracin del estado de hidratacin
El dato clnico ms exacto del grado de deshidratacin es el porcentaje de prdida
ponderal, que representa el dficit de lquidos existente.
16

INCORRECTO Los signos
claves no estn acentuados y
el examen clnico no revela
signos de shock.
Segn la prdida de lquidos, la deshidratacin puede ser considerada como:

Leve: prdida menor del 5% del peso corporal.
Moderada: prdida del 5-10% del peso corporal.
Grave: prdida mayor del 10% del peso corporal.
Ya que habitualmente no se dispone de un peso previo, se realiza esta valoracin
mediante signos y sntomas clnicos. Durante muchos aos se trat de correlacionar
estos signos y sntomas con el grado de deshidratacin, es decir, de acuerdo a su
presencia o no. Por ejemplo, se consideraba un 5 o 7 % de deshidratacin y en base a
esto se le daba el tratamiento. Esta evaluacin resultaba ser muy subjetiva.
La OMS, para superar los errores que produca la evaluacin de la prdida de lquidos,
plante clasificar a los pacientes en tres grupos, de acuerdo a la evaluacin de los
llamados signos claves (pliegue,)
Grupo I paciente con diarrea sin deshidratacin: es el paciente que no presenta los
signos claves.
Grupo II paciente con diarrea y con deshidratacin sin shock: es el paciente que
tiene sed, irritabilidad o signo de pliegue que regresa lentamente.
Grupo III paciente con diarrea y con deshidratacin con shock : es el paciente
incapaz de beber, sensorio deprimido (estado de coma) o su signo de pliegue
regresa muy lentamente. Otros signos a considerar son los ojos hundidos, llenado
capilar lento, boca y mucosas secas, llanto sin lagrimas y disminucin del flujo
urinario.
En la mayora de los casos no sern necesarias exploraciones complementarias para el

manejo del paciente de forma ambulatoria. En algunos nios sin una clara correlacin
entre la historia clnica y la exploracin fsica se deben de realizar en la consulta una tira
reactiva para evaluar la glicemia o un examen de orina para una valoracin ms
completa. En el caso de un paciente deshidratado con shock adems habra que evaluar
los electrolitos sricos y gases arteriales.
2. Diagnstico etiolgico
A lo largo de los aos se ha tratado de identificar datos de la historia clnica y la
exploracin fsica en nios con diarrea que permitan predecir su probable etiologa
bacteriana o viral.
Se han establecido como parmetros clnicos que pueden sugerir el origen bacteriano de
la enfermedad los siguientes:
edad mayor de 3 aos

comienzo brusco de la diarrea
ausencia de vmitos
hipertermia
presencia de moco
macroscpica en heces
sangre
La utilidad de un examen coprolgico funcional (pH, glucocinta, sustancias reductoras y

sudn) ha sido demostrada sobretodo en nios menores de 3 aos. En relacin a la
reaccin inflamatoria en heces (deteccin de leucocitos fecales teidos con azul de
metileno), ltimamente ha sido cuestionada porque ya se ha demostrado que los virus
tambin pueden producirla.
17
Comentario: Son claves

porque su intensidad nos
hablar del estado de
severidad de la deshidratacin.
A pesar que, el conocimiento del agente causal no va a influir la mayora de las veces en
el abordaje teraputico de la diarrea, slo recomendaramos realizar el estudio
microbiolgico de heces (coprocultivo y deteccin de antgenos virales) en los casos de:
inmunodeficiencias
diarrea mucosanguinolenta
ingreso hospitalario
diagnstico dudoso
diarrea persistente
3. Tratamiento
Como no existe un tratamiento especfico de la gastroenteritis aguda, porque es un
proceso, el principal objetivo en el manejo teraputico es evitar la deshidratacin o la
correccin de la misma si ya se present y, una vez realizada sta, la recuperacin
nutricional.
Mejorar diseo y agregar imagen de nio enfermo
Paciente con
diarrea
Evitar o corregir la
deshidratacin en el
paciente
Iniciar la recuperacin
nutricional del
paciente
Tratamiento hidro-electroltico
Paciente con EDA sin signos de deshidratacin
En estos casos se utiliza el PLAN A o tambin conocido como tratamiento de la diarrea
en el hogar. En tanto el paciente no est deshidratado no requiere de hospitalizacin.
Este plan est orientado a lograr que el nio no se deshidrate ni se desnutra. Para ello
se tendr en cuenta cuatro reglas bsicas:
Aumentar la ingesta de lquidos
Cuando se presenta un caso de diarrea sin deshidratacin, hay que evitar que el
paciente se deshidrate por lo que se recomienda aumentar la ingesta de lquidos. La
nica precaucin sera evitar lquidos con alta carga osmolar como bebidas gaseosas o
algunos jugos, pues sera como echarle combustible al fuego.
Continuar con la alimentacin normal
Se debe de continuar con la alimentacin lo ms normal que se pueda. Se deben evitar
las dietas ya que promueven la malnutricin y por lo tanto, persistencia de la diarrea. Si
bien cuando los pacientes comen, es posible que hagan un poco ms de deposiciones
18
Comentario:
que cuando no comen, es ms cierto an, que parte de lo que comen se absorbe y
contribuye a reparar el dao en la mucosa intestinal producido por el agente etiolgico,
contribuyendo al cese de diarrea.
Hay estudios que demuestran que los nios con diarrea absorben parte de lo que
ingieren y que se recuperan mas rpido que aquellos que estn con restricciones
dietticas. Es decir las llamadas dietas para los pacientes con diarrea (todo hervido) lo
nico que logran es malnutrir a los nios y en la mayora de los casos desnutrirlos ya que
los nios se aburren y no toleran comida exclusivamente hervida o sancochada.
Explicar los signos de alarma
Debemos explicarle al paciente o a los padres de nios con diarrea que debe regresar
para una nueva evaluacin mdica y evitar complicaciones, brindndole atencin mdica
oportuna si es que:
se presenta fiebre persistente, vmitos incoercibles
aparecen los signos de deshidratacin (sed, ojos hundidos, alteracin del sensorio,
oliguria, etc.)
las deposiciones se presentan con moco y sangre
la diarrea se est prolongando mas de 7-10 das
Medidas de higiene general
Se debe ensear al paciente o a los padres de nios con diarrea la importancia del
lavado de manos, limpieza en la preparacin de los alimentos, un adecuado manejo de
las excretas, entre otras para evitar la propagacin de la diarrea.
Prevencin
En los ltimos aos se estn desarrollando vacunas frente a algunos de los agentes
productores de gastroenteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal causa de diarrea
grave infantil en nuestro medio. En 1999 se comercializ en EE.UU. una vacuna
resortante rhesus- humano tetravalente que inclua los cuatro serotipos de rotavirus ms
frecuentemente detectados, pero la aparicin de efectos adversos relacionados con su
administracin (casos de intususcepcin intestinal) obligaron su retiro. En la actualidad
se est investigando la seguridad y eficacia de otras vacunas.
Paciente con EDA con signos de deshidratacin sin shock.
En estos casos el paciente requiere quedarse en el hospital y se utiliza el llamado Plan B
o Terapia de Rehidratacin con suero oral (TRO).
La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u otras
pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado ha facilitado el desarrollo de
soluciones de rehidratacin oral. La solucin inicialmente utilizada, recomendada por la
OMS (composicin en mEq/lt: Na 90 ,K 20, Cl 80, Base 30 ,Glucosa 110) en 1977, fue
evaluada en un principio en pacientes con diarrea tipo colrica, con grandes prdidas
fecales de sodio, por ello su contenido de sodio era relativamente elevado (90 mEq/litro)
El uso extendido de esta solucin en nios con otro tipo de diarrea, principalmente de
etiologa viral y con menores prdidas fecales de sodio, se asoci al riesgo de
hipernatremia.
19
Comentario:
En 1988 la Academia Americana de Pediatra recomend la utilizacin de una solucin

de rehidratacin oral con una concentracin de sodio de 75-90 mEq/litro para la fase de
rehidratacin, y de 40-70 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A su vez, la Sociedad
Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditricas (ESPGHAN) en 1992
sent las recomendaciones para una solucin de rehidratacin oral en nios europeos
con menor contenido en sodio (60 mEq/litro). Recientemente la OMS aprob el uso de la
llamada solucin de rehidratacin oral de baja osmolaridad (70 mEq/lt de sodio).
El plan B tiene una fase de reparacin en la cual slo se ofrece SRO a libre demanda y
cuando se logra la rehidratacin pasa a la fase de mantenimiento.
Fase de reparacin
Cuando encontramos un paciente con diarrea y deshidratacin sin shock, asumimos que
ha perdido entre 5-10% de su peso corporal (deshidratacin leve-moderada), por lo que
le ofreceremos en la fase de reparacin entre 50 -100 ml / Kg de peso, de suero oral.
Esta cantidad se ofrece en 4 horas y es a libre demanda. Debemos monitorizar
constantemente la ingesta del suero porque podra suceder que el paciente se hidrate
antes de las cuatro horas o que durante esta fase el paciente sufra alguna complicacin
y requiera terapia endovenosa. En el caso que el paciente, a pesar de una buena
tolerancia del suero luego de 4 horas persista con algunos signos de deshidratacin, se
le programa otra fase de reparacin por espacio de 4 horas adicionales, luego de las
cuales si persiste deshidratado se sugiere pasar a terapia endovenosa.
Cuando un paciente presenta muchos vmitos relacionados principalmente a un rechazo
al SRO por el sabor, se recomienda utilizar una sonda nasogstrica. El volumen de
infusin es de 15 ml /kg/ hora por 4 horas. Hay que evaluar la tolerancia oral y el
permetro abdominal y decidir si el paciente pasa a mantenimiento o se le da otra fase
de rehidratacin.
Fase de mantenimiento
En la fase de mantenimiento, se le ofrecer al paciente su comida normal pero se le
repondrn las prdidas fecales anormales. (diarrea y vmito). Lo ideal sera volumen a
volumen pero como eso la mayora de las veces es imposible, se puede indicar 10
ml/Kg de suero oral despus de cada deposicin. Si en la fase de mantenimiento
nuestro paciente empieza a disminuir de peso o presenta signos de deshidratacin,
entonces habra que volver a repararlo y al pasarlo a mantenimiento no seran 10ml por
Kg sino 15 ml/Kg/ por deposicin. En caso que la cantidad de suero necesaria para
mantener hidratado al paciente sea muy alta y pudiera interferir con la alimentacin, se
recomienda que los reemplazos de las deposiciones sean por va endovenosa, para
evitar la malnutricin.
Las nicas contraindicaciones de utilizar el plan B en un paciente sin shock, son:
paciente con marcada alteracin del sensorio (riesgo de aspiracin) o leo (distensin
abdominal y ruidos hidroareos muy disminuidos o ausentes). En estos casos, el
paciente debe recibir terapia endovenosa en 4 horas.
Paciente con diarrea y deshidratacin con shock
En este caso se utiliza el llamado plan C o Terapia Endovenosa Rpida(TER).
Cuando las condiciones del paciente con diarrea requieren de un aumento de volumen
rpido para la fase de reparacin, se utiliza la solucin polielectroltica (SPE), que
20
contiene en un litro las mismas cantidades de solutos que el suero de rehidratacin oral
pero para ser utilizado en forma endovenosa. En este caso se le proporciona al paciente
100 ml/Kg para ser pasados 50ml/Kg en la primera hora para sacarlo del shock y luego
25ml/Kg en la segunda y tercera hora. En caso en que no se tenga a la mano la SPE,
se le puede pasar un bolo de ClNa al 9/1000 de 20ml/Kg y luego solo 30 ml/Kg en la
primera hora de SPE para completar los 50 ml/Kg de la primera hora y continuar con 25
ml/Kg por las dos siguientes hora.
Atencin de neonatos y malnutridos
Los neonatos y malnutridos deben ser hidratados ms lento. En estos casos se maneja
el shock y se les completa la rehidratacin en 6-8 horas, ya que los mecanismos
homeostsicos de estos pacientes estn inmaduros o alterados. Otros pacientes de
riesgo son cardipatas, nefrpatas y pacientes con problemas neurolgicos.
En el caso de neonatos, pacientes geritricos, as como en pacientes con cardiopatas,
nefropatas, neuropatas o malnutricin severa deben ser hidratados ms lentamente.
Se recomienda sacarlos del shock pero completar la rehidratacin en 6-8 horas. Una vez
que el paciente haya recuperado el peso, el sensorio, no presente signos de
deshidratacin y tolere la va oral, se le pasar a mantenimiento como en el caso del plan
B.
Complementacin con SRO
Si un paciente luego de la fase de reparacin ha ganado peso, ha recuperado su
sensorio, ha orinado y los signos de deshidratacin desaparecieron, entonces pasa a
mantenimiento igual que en el plan B. Sin embargo en caso que haya recuperado la
conciencia, tolere la va oral pero todava tenga algunos signos de deshidratacin,
entonces en ese caso se puede completar la rehidratacin por va oral.
Es importante considerar que la rehidratacin endovenosa tiene ms desventajas que
por va oral (Plan B), entre otras razones porque:
Existe el riesgo de infeccin al ser invasiva.
Existe el riesgo de sobrehidratacin al ir a la vena.
Es de un costo mayor al requerir de equipo de venoclisis y alita EV.
FORO: Compartiendo experiencias de atencin a casos de deshidratacin

Comparta en el Foro con los compaeros del curso:
1. Qu soluciones de rehidratacin oral conoce y cules son sus indicaciones?
2. Qu piensa sobre el uso de bebidas para deportistas en pacientes con
deshidratacin sin shock?
1) Escriba las recomendaciones para el manejo nutricional de un paciente
con diarrea por intolerancia a la lactosa.
2) Si el paciente no tiene signos de shock pero no tiene ruidos hidroareos
en los intestinos cmo procedera a hidratarlo?
3) En qu casos se utiliza SPE en la fase de mantenimiento para
reemplazos?
21
4) Cundo se utiliza la rehidratacin por SNG y cmo se lleva a cabo?
22
LECCIN 3: DIARREA Y NUTRICIN
FORO: Analizando la relacin diarrea y nutricin

Dialogue con sus compaeros del Curso:
1. Cmo aborda la nutricin en los casos de diarrea que
llegan al centro de salud donde presta servicios.
2.
Suele plantear tratamientos etiolgicos? En qu casos

lo considera pertinente?
APRENDAMOS
1. Diarrea y Nutricin
La diarrea aguda induce efectos adversos sobre la nutricin por variadas causas:
vmitos, mala absorcin, hipercatabolismo, anorexia, y suspensin o dilucin inmotivada
de la alimentacin. En este ltimo caso hay claramente un factor iatrognico, el que
constituye hoy en da un serio problema global que conspira contra el tratamiento
racional de la diarrea. Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentacin
debe continuar durante la enfermedad, ofrecindole al nio tanto como desee comer. Ha
sido bien documentado que la recuperacin nutricional es superior cuando se les ofrece
a los nios una ingesta diettica liberal durante la diarrea, que cuando se les restringe la
alimentacin.
Ventajas de la alimentacin continuada
A pesar de que, tradicionalmente, se ha tendido a restringir la alimentacin del nio
durante y despus de un episodio de diarrea aguda, es importante considerar que no hay
ninguna evidencia cientfica slida que fundamente la suspensin, reduccin o dilucin
de la alimentacin normal del nio mientras ste tenga diarrea, o durante la
convalescencia.
Entre las ventajas que podemos reconocer a la alimentacin continuada estn:
provee de protenas y energa al paciente evitando as las carencias
ayuda a regenerar la mucosa intestinal
evita la suspensin de la lactancia materna
El esquema diettico que se debe aconsejar no debe colaborar con los efectos adversos
sobre la nutricin, anteriormente nombrados.
Es muy improbable que el hecho de mantener la alimentacin continuada durante la
enfermedad pueda inducir una prdida mayor de lquidos y electrolitos. Tampoco es
necesario - salvo en casos excepcionales - el uso de frmulas sin disacridos durante la
diarrea aguda. La mala absorcin de hidratos de carbono que se ve durante el curso de
la diarrea es, en la mayor parte de los casos un fenmeno parcial, transitorio, y ms un
epifenmeno que un factor agravante de la diarrea.
23
Por otra parte, se debe ser cuidadoso para no ofrecer al paciente con diarrea, volmenes
de leche, por ejemplo, que superen lo que normalmente toma estando sano, ya que la
enteritis que est sufriendo, obviamente, le va a dificultar la digestin y absorcin de
cantidades mayores de lactosa que las que est habituado a recibir.
2. Diarreas y Medicamentos
Si bien las diarreas en los nios son casi siempre de naturaleza infecciosa, es ms
valioso que las madres aprendan, y que el personal de salud recuerde, que son de
carcter autolimitado. Esto implica que no requieren tratamiento etiolgico ms que en
casos de excepcin y podra disminuir el uso indiscriminado de antibiticos.
Antes de decidir el uso de un antibitico en un paciente con diarrea, es capital recordar
que no todas las diarreas son infecciosas, no todas las diarreas infecciosas son
bacterianas y no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibiticos. Con la
informacin disponible, los antibiticos slo estn justificados en casos de disentera y
clera, que corresponden a no ms del 10% de todas las diarreas en nios No deben
usarse de rutina para tratar casos de diarrea ya que no son eficaces contra la mayora de
los microorganismos que causan diarrea y pueden hacer que sta se agrave o se
prolongue.
Todo caso de diarrea disentrica debe tratarse con antibiticos. Por ejemplo en el caso
de Shigella, el tratamiento con antibiticos adecuados acorta la duracin de la diarrea,
fiebre y toxemia, y aparentemente reduce el riesgo de complicaciones letales. El
tratamiento tambin acorta la excrecin del patgeno en las heces, reduciendo la
diseminacin de la enfermedad. Una exepcin son los casos de disentera sin fiebre, ya
que podra tratarse de la E. coli productora de Shigatocina (STEC) o tambin conocida
como E. coli enterohemorrgica (EHEC). El uso de antibiticos en estos casos es
controversial, debido que al parecer se incrementa la posibilidad de aumentar la
produccin de shigatoxina y aumentar el riesgo de desarrollar sndrome hemoltico
urmico.
Los antiparasitarios deben usarse slo para:
1. Amebiasis, despus que el tratamiento de disentera por Shigella sp. ha fracasado, o
en casos con pocas evacuaciones (menos de seis en 24 horas), pujo y tenesmo, en
que se identifican en las heces trofozotos de E. histolytica con eritrocitos en su
interior (para diferenciarlos de los leucocitos),
2. Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 das o ms y se identifican quistes o trofozotos
en heces o aspirado duodenal, y
3. Criptosporidiosis, como cause de diarrea persistente. Existe literatura nacional, que
apoya el tratamiento de Giardia y Cryptosporidium, debido a que estos parasitos
pueden producir alteraciones en el crecimiento aun sin la presencia de diarrea.
Para los dems microorganismos causantes de diarrea aguda, est contraindicado el
empleo de antibiticos. Se incluyen en este ltimo grupo: Salmonella sp., excepto S.
typhi (que rara vez se manifiesta por diarrea), cuadros leves por Shigella, la mayora de
los casos de Campylobacter, E. coli, Staphylococus y desde luego todos los virus. En la
diarrea por Campylobacter jejuni, el antibitico de eleccin es la eritromicina, cuyo uso
disminuye la duracin de la disentera slo cuando se inicia en las primeras horas de
evolucin.
El empleo indiscriminado de antibiticos puede ocasionar procesos diarreicos
relacionados directamente con su administracin; asimismo, condicionan colitis
pseudomembranosa hasta en 10% de los casos. Algunos frmacos, especialmente:
24
lincomicina, tetraciclina, ampicilina y cefalosporinas se han asociado a esta patologa,

favoreciendo el desarrollo de C. difficile y otros agentes productores de enterotoxinas.
Por qu no usar antimicrobianos
Los argumentos a favor de no usar antimicrobianos de rutina en diarrea aguda, se
pueden resumir en los siguientes puntos:
1. Ningn virus es susceptible a tratamiento con antibiticos y ninguno de los antivirales
disponibles tienen actividad contra los agentes virales causantes de diarrea.
2. En la mayora de los casos de diarrea, no es posible reconocer por mtodos clnicos
o rpidos de laboratorio, cul es el agente causal especfico y no es conveniente, ni
posible, dar un slo antibitico que cubra todas las posibilidades por la gran gama de
sensibilidad y resistencia de los agentes productores de diarrea.
3. Los mtodos de laboratorio para identificarlos toman tiempo y son caros, como es el
caso de los coprocultivos, o bien tienen un margen de error elevado, como son los
frotis o estudios en fresco (confusin frecuente de leucocitos con trofozotos de
ameba).
4. Los agentes antimicrobianos tienen efectos colaterales que pueden ocasionar o
agravar otros sntomas (reacciones de hipersensibilidad, destruccin de flora
intestinal que se encarga de sintetizar la vitamina K y el complejo B) o el episodio
diarreico en s, y pueden facilitar la aparicin de grmenes resistentes y ms
agresivos.
5. Quiz uno de los factores que ms pesan para no recomendar el uso rutinario de
antimicrobianos en la diarrea aguda, es el hecho que la mayora de los procesos son
de naturaleza autolimitada en pocas horas o das.
6. El empleo de antimicrobianos incrementa notablemente el costo del tratamiento sin
aumentar la seguridad para el paciente.
El tratamiento antibitico est indicado cuando existan algunas condiciones clnicas en las
que su uso pueda ser aconsejable, o incluso imprescindible, bien por su demostrada
eficacia para acortar la enfermedad o aliviar sus sntomas, bien por disminuir el riesgo de
transmisin al limitar la diseminacin fecal del germen, o bien porque las condiciones
clnicas del enfermo, derivadas de la edad (recin nacidos y lactantes muy pequeos) o de
enfermedades
subyacentes
(inmunodeficiencias,
enfermedades
malignas,
hemoglobinopatas, malnutricin severa), hagan temer una extensin extraintestinal de la
infeccin, o una evolucin especialmente desfavorable de la misma.
En las infecciones por Shigella sp., utilizamos como primera lnea furazolidona a 7.5
mg/Kg/dia dividido en 4 dosis por 5 das. En caso de que al cabo de 48 h no haya
respuesta habra que utilizar quinolonas; si el nio es mayor de 1 ao, se podra utilizar
cido nalidxico a razn de 40-50 mg/Kg/ da dividido en 4 dosis, si el nio es menor de
un ao preferimos utilizar ceftriaxona a 50 mg/Kg/da divido en 2 dosis por 5 das o en su
defecto ciprofloxacina a 20mg/Kg/ da dividido en dos dosis por 2 das. Tambien se
puede usar Azitromicina (12 mg/Kg/da el 1er da [max 500 mg], seguido por 6 mg/Kg/da
por los siguientes 4 das [max 250 mg]) o Cefixime (8 mg/Kg/da PO una vez al da)
En la infeccin por Campylobacter jejuni el tratamiento antibitico puede disminuir la
excrecin de grmenes y acortar la duracin de la enfermedad, pero dicha antibioterapia
25
es muy discutida, ya que la infeccin es habitualmente autolimitada y algunos estudios

indican que slo los casos severamente afectados se benefician de la eritromicina a la
dosis de 50 mg/kg/da durante 4-5 das. Tambien se puede usar Azitromicina (12
mg/Kg/da el 1er da [max 500 mg], seguido por 6 mg/Kg/da por los siguientes 4 das
[max 250 mg]).
La salmonelosis no debera tratarse por el riesgo ya mencionado pero si se recomienda
en lactantes con bacteriemia y en todo paciente menor de 3 (6..) meses, las drogas
son similares a las que se utilizan para shigellosis.
ANTIMICROBIANOS
DIARREA AGUDA
USADOS
EN
CASOS
ESPECIFICOS
DE
Shigella sp.: Furazolidona, ciprofloxacino, acido nalidxico,

ceftriaxona , azitromicina
E.coli enterotoxignica: Furazolidona,
ciprofloxacina, acido
nalidxico, azitromicina
Amebiasis intestinal aguda: Metronidazol
Giardiasis: Metronidazol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida
Campylobacter jejuni: Eritromicina, azitromicina (la diarrea
asociada a esta bacteria es de curso autolimitado; el empleo de
antibiticos slo hace ms precoz la erradicacin del germen, sin
modificar el curso clnico)
3. Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda: Rehidratacin y Realimentacin

Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de
deshidratacin y de la disponibilidad de la va oral, segn lo cual se selecciona uno de
los planes de tratamiento siguientes:
Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin
clnica.
Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en
pacientes con deshidratacin clnica sin shock y
Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los
casos de nios que no pueden beber.
Manejo nutricional
Los alimentos candidatos deben ser de preferencia, nutritivos, de fcil digestin y
absorcin, econmicos, de sabor agradable y, sobre todo, carentes de efectos nocivos
sobre el curso de la enfermedad.
La evidencia cientfica disponible establece la necesidad de mantener la lactancia
materna, sin ninguna restriccin, en los nios con EDA. La buena tolerancia es debida a
varias razones, entre ellas una menor osmolaridad y un mayor contenido en enzimas que
la leche de vaca y el aportar factores hormonales y antimicrobianos.
Una prctica habitual ha sido la de reiniciar la alimentacin con leches diluidas y, por lo
tanto, hipocalricas. Se ha demostrado que la mayora de los nios con diarrea aguda
pueden ser realimentados con una frmula o leche sin diluir, sobre todo si se da de a
poquitos o cuando se mezcla con un cereal. En la actualidad en el 90-95 % de los nios
con diarrea aguda no est indicado una frmula sin lactosa, hipoalergnica o hidrolizada.
26
En el caso de nios mas grandes con una alimentacin variada hay que mantener dicha
dieta, pues existe una adecuada absorcin de macronutrientes. Se puede utilizar la dieta
habitual pero se recomiendan alimentos mejor tolerados como hidratos de carbono
complejos (trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras, yogur, frutas y
vegetales.
Probiticos
En los ltimos aos los probiticos, que son microorganismos vivos que se alojan en el
intestino y que producen beneficios en la prevencin o tratamiento de una patologa
especfica, han surgido como un nuevo elemento en la prevencin y tratamiento de la
diarrea infecciosa.
Los agentes probiticos ms comnmente empleados son Saccharomyces boulardii,
Lactobacillus sp., sobre todo L. casei subespecie Rhamnosus (Lactobacillus GG) y
Reuteri, solos o aadidos a las leches o frmulas infantiles. En la actualidad la evidencia
cientfica no es suficiente para recomendar su uso rutinario y seria conveniente
individualizar su uso.
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos habitualmente utilizados en estos procesos han sido los inhibidores de la
motilidad intestinal (loperamida y otros opiceos y anticolinrgicos), peligrosos porque al
inhibir la motilidad intestinal retrasan la eliminacin bacteriana y anulan un importante
mecanismo de defensa intestinal. Por otra parte, favorecen la adherencia de las
bacterias al epitelio intestinal, aumentando el riesgo de penetracin del agente etiolgico
con el consiguiente riesgo de sepsis. Tambin se han utilizado modificadores de la
secrecin intestinal (sales de bismuto) y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales de
aluminio, caolin pectina) pero en general su uso no est indicado en la poblacin infantil,
por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes efectos
secundarios. Recientemente ha aparecido el racecadotrilo que es un inhibidor de las
encefalinasas y que ha demostrado su utilidad en los casos de diarrea secretoria, con
pocos efectos secundarios, sin embargo a la fecha hay pocos estudios en nios.
27
EVALUACIN DE LOS APRENDIZAJES
28
SOLUCIONARIOS
SOLUCIONARIO AUTOEVALUACIN LECCIN 1
SOLUCIONARIO EVALUACIN DE LOS APRENDIZAJES
29
EVALUACIN DEL CURSO

Agradeceremos comparta con nosotros su apreciacin sobre el curso.
Esta
informacin nos ayudar como institucin a valorar el curso desde la perspectiva
de los participantes y tomar medidas para mejorar la propuesta.
En cada aspecto, le solicitamos marque con X el puntaje que asignara,
considerando malo = 0 , regular=1 , bueno=2 , muy bueno=3 , excelente=4.
ASPECTOS
CRITERIOS
PUNTUACION
0
OBJETIVOS
Se identific con los objetivos del curso

Logr los objetivos propuestos
CONTENIDOS
Los contenidos son claros y precisos.

Los contenidos guardan coherencia e
interrelacin.
Los contenidos
ejemplos.
son
ilustrados
Los contenidos
novedosos.
son
interesantes
Los contenidos
realidad.
METODOLOGIA
son
pertinentes
con
y
tu
La estructura del curso es adecuada.

Las actividades fomentan el aprendizaje
individual.
Las actividades promueven el intercambio
y aprendizaje con otros compaeros.
La forma en que est organizado el curso
motiva el aprendizaje.
Las
actividades
propuestas
estn
relacionadas con los servicios de salud
que prestas en tu comunidad.
DISEO
LENGUAJE
Y Las imgenes e ilustraciones permiten una

mejor comprensin de los contenidos.
Las imgenes reflejan situaciones de tu
entorno.
El lenguaje del curso es claro y sencillo.
Las definiciones de trminos son claras y
oportunas.
30
ORGANIZACION
El curso cumpli los plazos planteados.

La coordinacin
oportunamente.
del
curso
funcion
El apoyo tutorial se brind oportunamente.

RECURSOS
Las herramientas de la
funcionan correctamente.
plataforma
Las herramientas ayudan a realizar un

aprendizaje independiente.
Las herramientas ayudan a interactuar
con los compaeros del curso.
Las herramientas ayudan a solicitar y
brindar apoyo al aprendizaje.
La forma visual en que se presentan las
definiciones es til.
31
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Lebenthal, E. y Duffey, M.E. Textbook of secretory diarrhea. Raven Press, New York, 1990
Barnes L.A., Ed. Manual de nutricin en Pediatra. Tercera Edicin. Comit de Nutricin de la Academia
Americana de Pediatra. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1994.
Vanderhoof, J.A. Diarrhea. En: Wyllie, R. y Hyams, J.S. Pediatric gastrointestinal disease. W.B. Saunders
Co. , Philadelphia. 1993. Captulo 15.
Manual de Tratamiento de la Diarrea. Serie Paltex No. 13. Organizacin Panamericana de la Salud. Edit.
OPS/OMS. 1987.
WHO: Readings on Diarrhoea - A student Manual. W.H.O., Geneva, 1992.
Snyder, J.D. y Merson, M. The magnitud of the global problem of acute diarrhoeal disease: A review of
active surveillance data. Bull W.H.O., 60: 605-613 (1982).
Claeson, M. y Merson, M.H. Global progress in the control of diarrhoeal diseases. Pediatr Infect Dis J,
1990; 9: 345-355.
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned.
Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.
De Zoysa I. , Rea, M. and Martines, J. Breastfeeding in the first six month. BMJ, 304: 1068-69, 1992.
Bern C., Martines J., de Zoysa I. y Glass RI. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease:
A ten year update. Bull W.H.O., 70: 705-714, 1992.
Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and
duration of diarrhoea: Meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ, 1992; 304:287-291.
Chew F et al. Is dilution of cow's milk formula necessary for dietary management of acute diarrhoea in
infants aged less than 6 months? Lancet, 341:194-197 (1993).
32
Pgina 9: [1] Comentario
yemita
14/10/2005 12:40
Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin:

INCORRECTO. El coprolgico funcional, como su nombre lo indica, es un examen que
sirve para evaluar la funcin intestinal. Gracias a este examen podemos evaluar si
hay malabsorcin de carbohidratos o grasas y determinar si se trata de una diarrea
osmtica o secretoria. En este caso clnico el cuadro no corresponde al parecer a un
problema de malabsorcin por lo que no est indicado.
yemita
14/10/2005 12:40
Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin:

INCORRECTO. Si bien hay parsitos que podran producir deposiciones con sangre
(amebiasis, trichuriasis, balanditiasis), en primera instancia por la fiebre y la toxicidad
habra que considerar una etiologa bacteriana. Sin embargo si se tratara de un
paciente malnutrido o inmunosuprimido (no hay evidencia en este caso) podramos
considerar un agente parasitario como causante de la enfermedad de la paciente y
sera pertinente el pedir este examen.
yemita
14/10/2005 12:40
Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin:

CORRECTO. En este caso el cuadro clnico de vmitos, fiebre y deposiciones con
moco y sangre es muy sugestivo de una disentera bacteriana. Habra que considerar
Shigella o Salmonella principalmente. El cuadro producido por Campylobacter por lo
general es ms larvado, es decir suele no presentarse con fiebre o mal estado
general, adems se presenta con mayor frecuencia en nios menores de 6 meses.
yemita
14/10/2005 12:41
Si elige la opcin a se retroalimenta con la siguiente informacin:

INCORRECTO: Si sospechamos que es una shigellosis no es recomendable iniciar
con Cotrimoxasol, porque es un antibitico cuyo uso indiscriminado ha creado mucha
resistencia (de quin?). OJO: en el texto original aparece discriminado y adems no
se concluye la afirmacin.
yemita
14/10/2005 12:43
Si elige la opcin b se retroalimenta con la siguiente informacin:

CORRECTO: La Furazolidona es el tratamiento de primera eleccin en nuestro medio
por su disponibilidad y espectro antibitico.
En caso de no poder enviar una muestra de coprocultivo se puede iniciar el
tratamiento emprico con este antibitico por 5 das. Si al cabo de 48 horas de
tratamiento persisten las deposiciones con sangre se debe cambiar a ciprofloxacina
(10mg/Kg/c/12 hrs. por 2 das) si el nio tiene menos de un ao. En caso de nios
mayores de un ao se puede utilizar cido nalidxico (40-50 mg/Kg/dia/4 dosis por 5
das). Otra opcin en caso de shigellosis es ceftriaxona (50mg/Kg/da por 3 das) pero
por sus caractersticas debera reservarse a casos severos o resistentes. Cuando el
agente causal sea Campylobacter el tratamiento es con eritromicina (50 mg/Kg/dia)
por 5 das.
yemita
14/10/2005 12:43
Si elige la opcin c se retroalimenta con la siguiente informacin:

INCORRECTO: La Ampicilina es un antibitico que por aos fue de primera eleccin,
pero ya no se utiliza por la resistencia de las cepas de Shigella.

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Recibido por Jamine Poz 18/07/05

Corregido por Dras. Theresa Ochoa y Coralith Garca (IMT) 11-09-2005

EVITEMOS LA DIARREA Y LA DESHIDRATACIN!

1. PERTINENCIA DEL CURSO

CURSO DIARREA (EHAS UPCH)

TANGIBILIDAD DEL CURSO

ORGANIZACIN DEL CURSO

4. Tipo de curso: Es un Curso en lnea y corresponde al rea de Salud Pblica

La duracin del curso completo

horas. El curso comprende el desarrollo de tres (03) lecciones que sern

CURSO DIARREA (EHAS UPCH)

Fecha prevista de comienzo: El curso inicia segn la programacin de

7. Fecha prevista de finalizacin: El curso concluye segn cronograma de

Para el desarrollo del curso Evitemos la diarrea y la deshidratacin el

CURSO DIARREA (EHAS UPCH)

CURSO DIARREA (EHAS UPCH)

Al finalizar las lecciones se considerar la Evaluacin de los Aprendizajes del Curso

CRONOGRAMA PARA EL DESARROLLO DEL CURSO

Tiempo estimado para

Reconociendo la enfermedad diarreica

CURSO DIARREA (EHAS UPCH)

ESTRATEGIA METODOLGICA PARA EL APRENDIZAJE

Busca recoger los saberes previos de los

A lo largo del curso el participante podr hacer las consultas individuales y

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La heteroevaluacin se da con fines de tener un seguimiento, desde la

b) Se pondr a disposicin de los participantes un instrumento de

Coordinador Curso: Dr. Humberto Guerra

RELACIN ENTRE PROFESOR/ ALUMNOS

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DESARROLLO DEL CURSO

ACTIVIDAD : Nuestros saberes sobre la diarrea

Mara es una paciente de 10 meses de edad. Es llevada

Comentario: Si elige la opcin

De acuerdo a los datos indicados en la historia, responda a las siguientes preguntas:

Comentario: Si elige la opcin

2. Qu tipo de diarrea presenta el paciente?

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Comentario: Si elige la opcin

3. Dadas las caractersticas clnicas de la paciente cules seran los exmenes

5. Si Ud. decide iniciar un tratamiento emprico, luego de enviar la muestra del

Comentario: Si elige la opcin

DIBUJO: imagen de una comunidad de la selva donde

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Comentario: Si elige la opcin

Comentario: Si elige la opcin

Convencionalmente, se considera como diarrea persistente a la que, teniendo un origen

2. Cul es la etiologa de la Diarrea Aguda?

Hacer esta imagen

El enteropatgeno ms frecuentemente relacionado con diarrea en nios, es el rotavirus,

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Comentario: Hay que

3. Cul es la fisiopatologa de la diarrea?

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absorbidos a lo largo del tracto gastrointestinal. Si disminuyera la absorcin o aumentara

En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas

En diarreas predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms

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con diarrea crnica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin

5. Qu pautas debemos tener en cuenta para el Diagnstico de la Diarrea Aguda?

Algunas consideraciones epidemiolgicas son tambin tiles, tales como:

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Otros exmenes utilizados

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