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Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No.

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MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I.

IDENTIFICACION PERSONAL Nombre completo Edad Fecha de nacimiento Estado civil Ocupación Nacionalidad Religión Dirección Teléfono de casa Celular Persona ue lo refirió Nombre! dirección " teléfono de la persona encargada

II.

MOTIVO DE CONSULTA #revemente describir la ra$ón por la cual el su%eto busca a"uda& 'i fuere otra debe de%arse en claro su nombre " relación con el su%eto& (a información tanto del su%eto como de un tercero debe anotarse literalmente& fuera m)s de una persona no importa! esto da amplitud a la ue%a cl*nica& HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta+ A) Fecha e !"!c!# $ %&ac!'" e( )&#*(e+a. Es la cronolog*a de los eventos! desde el aparecimiento de los s*ntomas hasta la fecha de la entrevista& Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema " como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual& B) Fac,#&e- )&ec!)!,a",e- .e-,&e-#&e- )-!c#-#c!a(e-/ -! h%*!e&a"). C) I+)ac,# e( ,&a-,#&"# e" e( -%0e,# $ e" (a 1a+!(!a. ,ctividades ue el su%eto no puede e%ecutar " como su familia " allegados se adaptan a estas limitaciones -pérdida secundaria.& /ué beneficios ha" en atención " afecto " ué disculpas para las actividades no placenteras -ganancias secundarias.&

persona 'i III.

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&#.a".%a(.Licda.#&!a )-!c#-e. 2nclu"e relaciones con los amigos! profesores! actividades sociales! desarrollo de independencia! novios-as. .#('2!c#'on todos los antecedentes no patológicos de la persona como+ 3) H!-.a(e. 2nclu"e curiosidad se1ual en la infancia! %uegos se1uales! actitud de los padres hacia se1o! actividad se1ual adolescente " adulta! relaciones amorosas! matrimonios! etc& departe amistades recreativas! el novia$gos! B) Pe&-#"a(e.barca todo tipo de dificultad ue pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida -puntos del 3 al 4.# e-c#(a&. Diagnóstico! tratamiento " respuesta del su%eto al tratamiento& 6) O.ctividades laborales " sociales! record de amistades! intereses! actividades recreativas! planes futuro " vida matrimonial de estar casado& :) H!-. -accidentes! uso de sustancias! etc&.)a. .+e".barca todo tipo de %uegos! relaciones con otros ni0os! cuidados recibidos " de uién fueron recibidos& 6) De-e"7#(7!+!e".#&!a +< !ca.ANAMNESIS) A) Pe&-#"a(e.e-'& e"e. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No.! desde el periodo prenatal hasta la edad actual& Estas se anotar)n ba%o tres grandes rubros+ 3) H!-.e5. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES .#('2!c#-.Pa.e&!#&e-.&!5. 2402 IV."# )a. Diagnóstico! fechas " tratamiento& duración! 4) De-#& e"e.#&!a )&e"a.#('2!c#.& 5 . Tanto el desarrollo " evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo& 4) De-a&&#((# )-!c#+#.barca las historia de su escolaridad! colegios! rendimiento académico! durante este periodo! actividades deportivas! e1tra escolares! figuras importantes! castigos! etc& 8) A #(e-ce"c!a.a(.! etc& traba%o! para el 9) A %(. .

e&ac!#"e. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL A) De-c&!)c!'" Ge"e&a( 3& .!"%! a e( )e"-a+!e".#.#.# P&# %c. GENOGRAMA Panor)mica gr)fica de la estructura " relaciones familiares& VII.& C) H%+#&/ -e".Licda. A1ec.# 3.& D) A(.$ a1ec.)e&ce).!7! a . Se". C%&-# e( )e"-a+!e".& 4.# 5 .# 3. -. -#lo ueos! perseveraciones! repeticiones! etc&.!+!e".& C#".bundancia o escase$ de ideas.#.& 4.# -lo ue se observa de su e1presión afectiva.pariencia general& 8& Conducta " actividad motora& 9& .-lo ue e1presa de sus sentimientos& 6. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No.!7a3& .& 7ida familiar durante la infancia! ni0e$! adolescencia " adulte$ del su%eto& VI.!+!e". H%+#& -lo referido a su estado de )nimo. 2402 V. C#".ctitud hacia el e1aminador& B) Le"2%a0e -tono! velocidad! alteraciones del lengua%e e%emplo ecolalia! etc&. HISTORIA FAMILIAR 5Cómo est) constituida la familia6 Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos& 'ituación socioeconómica " cultural de la familia& Rol del su%eto en la familia& Relación de los miembros entre s*& Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia -especificar uién " grado de consanguinidad.lusinaciones o ilusiones& 8& Despersonali$ación " desreali$ación& & E) P&#ce-# e( )e"-a+!e".e"! # e( )e"-a+!e".

2402 Preocupaciones .&#( e !+)%(-#<abilidad de e1presar impulsos agresivos! hostiles! afectuosos! de temor! culpa " se1uales& I) =%!c!# c&>.e(ec. Capacidad de interpretar ra$onablemente& E+#c!#"al& Capacidad de interpretar emociones& ?) C#"1!a*!(! a 2mpresión ue el e1aminador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situación con e1actitud& (a veracidad ue uno cree ue ha" en lo e1puesto& VIII. I". Terapeuta plantea una situación " el paciente responde ue har*a& =) I"-!2h.& .ue m)s mane%a el su%eto.& Trastornos del pensamiento& 'e refiere a los delirios! ideas de referencia! pensamiento abstracto& 2nformación e inteligencia& C)lculo! conocimiento generales! cuestiones ue tengan relevancia para el conte1to cultural " educativo del paciente! concentración& F) O&!e". En acciones sociales adecuadas o inadecuadas& P&%e*a-. Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No.!c# Capacidad de tomar decisiones en una situación dada& S#c!a(.& H) C#".& 8& pasado reciente -meses.%a(. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS A) E1)men f*sico& B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico& 5 .& 9& :emoria reciente -d*as.Licda.& :emoria inmediata -minutos " segundos! durante la entrevista.ac!'" 3& Tiempo& 8& (ugar& 9& Persona& G) Me+#&!a 3& Remota -a0os.

DIAGNÓTICO DIFERENCIAL PRONÓSTICO PLAN TERAP@UTICO Y RECOMENDACIONES NOTAS EVOLUTIVAS FIRMAS 5 . Silvia Jeannette Porras Pozuelos Colegiado No. XII. Problemas médicos& E=E IV. XIV. XI.Licda. Trastornos de la personalidad " retraso mental& E=E III.F. 2402 C) Entrevista con familiares " amigos& D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas& E) Pruebas especiali$adas& IX. Evaluación del funcionamiento global -=.& X. EVALUACIÓN MULTIAXIAL E=E I. XIII. Trastornos cl*nicos& E=E II. Estresores psicosociales " ambientales& E=E V.