sumario

EUROPEAN JOURNAL OF

obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY

European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 104-107

Revisin

Enfermedad inflamatoria plvica: tratamiento mdico

R. Quentina, J. Lansacb
Departamento de Bacteriologa-Virologa, Hospital de la Universidad, Bretonneau, 37044 Tours, Francia.

Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital de la Universidad, Bretonneau, 37044 Tours, Francia.

Aceptado: 10 noviembre 1999

Resumen
La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) consiste en la inflamacin del tero (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis) y estructuras plvicas adyacentes (complejo tbulo-ovrico, peritonitis plvica). La EIP origina problemas mdicos, sociales y econmicos importantes. Las secuelas a largo plazo, especialmente la esterilidad por factor tubrico y la gestacin extrauterina, son frecuentes y su tratamiento
es muy costoso. El tratamiento mdico de la EIP debe ser inmediato porque las secuelas son ms frecuentes si se retrasa el tratamiento o si
ste es inadecuado. 2000 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Salpingitis; Control; Tratamiento mdico.

Deberan hospitalizarse las pacientes?

Slo una parte de las mujeres con esterilidad tubrica tienen antecedentes de EIP clara. Como consecuencia, se est
prestando mayor atencin a la contribucin de la llamada
EIP atpica o silente en el desarrollo de lesiones tubricas
permanentes [3]. En la mayora de los estudios, la sensibilidad del diagnstico clnico por exploracin plvica es slo
del 60-70%, cuando se utiliza la laparoscopia como base
fundamental del diagnstico [6]. Debera recomendarse
siempre laparoscopia si existe alguna duda sobre el diagnstico, particularmente en mujeres jvenes sin hijos.
Se recomienda la hospitalizacin de las pacientes con
EIP en las siguientes situaciones:
diagnstico incierto: no puede excluirse la apendicitis
absceso plvico
la paciente presenta una enfermedad grave: nuseas,
vmitos o fiebre alta
pacientes adolescentes o mujeres gestantes
pacientes que no respondieron al tratamiento ambulatorio

pacientes que no pueden realizar la visita de control

pacientes inmunodeficientes (infectadas por VIH con
recuentos bajos de CD4, recibiendo tratamiento inmunosupresor o con otra enfermedad) [4, 6].
En estos casos, los criterios del diagnstico definitivo de
EIP son:
prueba histolgica de endometritis en la biopsia endometrial
ecografa transvaginal u otras tcnicas de imagen que
demuestren engrosamiento de las trompas y lquido en las mismas con o sin lquido plvico libre o complejo tbulo-ovrico.
resultados laparoscpicos que confirmen el diagnstico
y recogida de una muestra peritoneal para el estudio bacteriolgico y documentacin de la infeccin tubrica por N.
gonorrhoeae, C. trachomatis o microorganismos anaerobios.
En estos casos, debe administrarse tratamiento con dosis
altas de antibioterapia por va intravenosa. La mayora de
los clnicos se inclinan por ingresar a la paciente durante
24 horas, al menos, para someterla a observacin, despus
de lo cual sera adecuado el tratamiento parenteral en el

Quentin R, Lansac J. Pelvic inflammatory disease: medical treatment. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
2000; 92: 189-192 (usen esta cita al referirse al artculo).

R. Quentin, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Espaola) 2001; 1: 104-107

domicilio. La valoracin clnica y la experiencia deben

ayudar a tomar las decisiones sobre el cambio al tratamiento oral, que puede hacerse a lo largo de las 24 horas
posteriores a la mejora clnica.
Sin embargo, las proporciones de pacientes con EIP que
se tratan estando hospitalizadas vara mucho de unos pases a otros.
El diagnstico de EIP est variando actualmente, desde
los diagnsticos basados en pruebas de laboratorio y laparoscopia hasta el llamado "diagnstico sindrmico", que
incluye los siguientes sntomas:

flaccidez abdominal inferior

flaccidez abdominal bilateral
flaccidez con el movimiento cervical
sin pruebas de otro diagnstico
test negativo del embarazo

Otros criterios que avalan el diagnstico de EIP son:

temperatura oral > 38,3C
exudados cervicales o vaginales anormales
concentraciones elevadas de protena C reactiva
informe del laboratorio de infeccin cervical y/o uretral
por N. gonorrhoeae, C. trachomatis.
La valoracin del riesgo y el diagnstico sindrmico
aumentan la sensibilidad del diagnstico y permiten realizar un tratamiento ms precoz, aunque tambin pueden originar un tratamiento antimicrobiano innecesario [7].
La importancia de hospitalizar a estas pacientes no est
clara, puesto que se desconoce si el tratamiento con la
paciente ingresada mejora el resultado a largo plazo de la EIP
[6]. En muchos pases, la decisin de hospitalizar a la paciente depende del mdico que la est tratando. Nosotros creemos
que es apropiado hospitalizar a mujeres jvenes sin hijos y a
nulparas durante los primeros das de la enfermedad.

Tratamiento
Se han publicado muchas pautas de tratamiento de las
enfermedades plvicas inflamatorias, y se ha recomendado
administrar cobertura antimicrobiana de amplio espectro
frente a todos los posibles microorganismos patgenos.
Cualquier tratamiento usado debera ser eficaz frente a N.
gonorrhoeae y C. trachomatis, puesto que un screening
endocervical negativo no descarta una infeccin del aparato reproductor superior [4]. Tambin es importante la erradicacin de los microorganismos anaerobios: se cultivan
frecuentemente bacterias anaerobias procedentes del aparato reproductor superior de mujeres que tienen EIP, especialmente despus de varios das de evolucin de la enfermedad. Algunas de estas bacterias, como Bacteroides
fragilis, pueden producir lesiones tubricas y epiteliales
importantes.
Los tratamientos recomendados ms frecuentemente
son:

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1. Amoxicilina y cido clavulnico (augmentine) (2-3

g/da) ms doxiciclina (200 mg/da) [9].
2. Amoxicilina y cido clavulnico (augmentine) (2-3
g/da) ms doxiciclina (200 mg/da) ms ofloxacina (oflocet) (400 mg/da) [9].
3. Cefocetn (apacef) (2 g) por va IV cada 12 horas o
cefoxitina (mefoxina) (2 g) por va IV cada 6 horas ms
doxiciclina (100 mg) por va IV u oral cada 12 horas [4].
4. Clindamicina (dalacina) (900 mg) por va IV cada 8
horas ms gentamicina (dosis de carga) IV o IM (2 mg/kg
de peso corporal) seguida de una dosis de mantenimiento
(1,5 mg/kg) cada 8 horas. Puede sustituirse la dosis diariamente [4].
5. Ofloxacina (oflocet) (400 mg) por va IV cada 12
horas ms metronidazol (flagil) (500 mg) por va IV cada
8 horas [4].
6. Ampicilina ms sulbaztn (betamace) (3 g) por va IV
cada 6 horas ms doxiciclina (100 mg) por va IV u oral
cada 12 horas.
7. Ciprofloxacina (ciflox) (200 mg) por va IV cada 12
horas ms doxiciclina (100 mg) por va oral cada 12 horas
ms metronidazol (500 mg) por va IV cada 8 horas.
El tratamiento debera iniciarse tan pronto como se disponga del diagnstico de presuncin, puesto que la prevencin de las secuelas a largo plazo est directamente
relacionada con la administracin inmediata de los antibiticos adecuados [4]. Sin embargo, se recomienda llevar
a cabo un cultivo de sangre, cervical, uretral y orina, antes
de comenzar la antibioterapia.
Aunque los tratamientos antibiticos recomendados son
muy eficaces en la curacin clnica a corto plazo, su xito
para evitar las secuelas (por ejemplo, esterilidad tubrica,
gestacin extrauterina) es desconocido [4,6].
Los siguientes tratamientos orales consiguen una cobertura
frente a los factores etiolgicos frecuentes de EIP, pero son limitadas las pruebas de estudios clnicos que avalen su uso [4].
1. Ofloxacina (oflocet) (400 mg) oral, dos veces al da,
durante 14 das, ms metronidazol (400 mg) oral, dos veces
al da, durante 14 das.
2. Ceftriaxona (rocepina) (250 mg) IM (una dosis), o
cefoxitina (mefoxin) (2 g) IM ms probenecid (1 g) oral,
una sola dosis simultnea u otra cefalosporina de tercera
generacin parenteral, por ejemplo ceftizoxima (cefizox) o
cefotaxima (claforn) ms doxiciclina (100 mg) oral dos
veces al da, durante 14 das.
Las pacientes que no responden al tratamiento oral en 72
horas deben revaluarse para confirmar el diagnstico y
recibir tratamiento parenteral. Estos tratamientos de amplio
espectro no tienen en cuenta los resultados bacteriolgicos,
el aspecto clnico y las circunstancias de la llegada inesperada de la EIP. Puesto que la EIP es una enfermedad grave,
especialmente en mujeres jvenes sin hijos, sugerimos una
corta hospitalizacin para permitir la documentacin bacteriolgica de la infeccin y comenzar el tratamiento adecuado.

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Primer tipo de caso: nulpara joven sin signos clnicos

importantes o con puntuacin baja de gravedad en la laparoscopia
En estos casos, los microorganismos causantes son N.
gonorrhoeae o C. trachomatis.
Las dos caractersticas siguientes pueden ser indicativas
de la epidemiologa de estas dos bacterias:
(1) la resistencia a penicilina y tetraciclina, que est
aumentando actualmente, frente a cepas de N. gonorrhoeae, y (2) las infecciones por C. trachomatis son ms frecuentes en mujeres que en hombres (cociente
mujeres/hombres=2,5), especialmente por debajo de los 25
aos (cociente mujeres/hombres=5,8) en Francia.
En esta poblacin de pacientes, el tratamiento inicial
debera ser ofloxacina (oflocet) (200 mg) IV cada 2 horas
ms amoxicilina-cido clavulnico (augmentine) (2-3
g/da). Este rgimen es activo frente a N. gonorrhoeae y C.
trachomatis y tambin frente a enterobacterias y microorganismos anaerobios. Recientemente se ha propuesto el
tratamiento intravenoso de la EIP con acitromicina debida
a N. gonorrhoeae, C. trachomatis y M. hominis en casos en
que se necesite tratamiento intravenoso [5].
El tratamiento debera modificarse de acuerdo con los
resultados bacteriolgicos:
En casos de infeccin por N. gonorroheae -lactamasa
negativa, el tratamiento inicial puede cambiarse a uno ms
barato, con slo bajo riesgo de seleccionar bacterias multirresistentes. Proponemos amoxicilina IV (clamoxil o bristamox)
(6 g/da) ms metronidazol (flagil) (500 mg) cada 8 horas.
En casos de infeccin por N. gonorroheae -lactamasa
positiva, utilizamos una cefalosporina de tercera generacin: cefotaxima (claforn) IV (3 g/da) ms metronidazol
(500 mg) tres veces al da. El tratamiento oral podra ser
amoxicilina-cido clavulnico (augmentine) (2-3 g/da).
En casos de infeccin por C. trachomatis, ofloxacina
(oflocet) es activa pero ms barata. Se puede dar tambin
doxiciclina (100 mg) IV dos veces al da. Los siguientes
tratamientos orales deberan comenzarse rpidamente:
doxiciclina (100 mg) dos veces al da o un macrlido, por
ejemplo, josamicina (josacina) (2 g/da).
Si estn asociados N. gonorrhoeae y C. trachomatis
(menos del 10% de los casos) o si existen sobreinfecciones,
continuamos el tratamiento inicial.

Segundo tipo de caso: mujeres jvenes sin factores de riesgo y con EIP grave (tratamiento retrasado, puntuacin de
gravedad en la laparoscopia)
En este caso, existe una flora polimicrobiana, que contiene microorganismos anaerobios y/o enterobacterias, que
sustituye a N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Proponemos
el tratamiento con ofloxacina (oflocet) (200 mg) IV dos
veces al da, asociado con un aminsido (gentamicina,

netilmicina o amikacina) y tambin con metronidazol (flagil) (500 mg) tres veces al da. Este tratamiento inicial
debera modificarse en funcin de la bacteria cultivada.

Tercer tipo de caso: EIP asociada con factores de riesgo:

DIU, histerosalpingografa, D y C, postparto, postaborto
En estas circunstancias, las bacterias que se cultivan
generalmente son Enterobacteriaceae, microorganismos
anaerobios, Haemophilus y estreptococos, solos o asociados. Es rara la infeccin por N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El tratamiento inicial debera, por tanto, ser amoxicilina asociada con cido clavulnico (augmentine) (2-3
g/da) ms ofloxacina (oflocet) (200 mg) IV dos veces cada
24 horas. Esta antibioterapia debera adaptarse en funcin
de los resultados de las pruebas de muestras bacteriolgicas.

EIP en pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana

En los pases desarrollados, una minora de pacientes
con EIP tambin estn infectadas por VIH; sin embargo, en
frica, la tasa de positividad del VIH puede ser tan alta
como del 33% al 39%. Las pacientes con anticuerpos frente a VIH y EIP tienen ms probabilidad de tener abscesos
plvicos, requieren hospitalizacin prolongada, responden
ms lentamente al tratamiento antimicrobiano y necesitan
ms frecuentemente cambio del tratamiento antibitico.
Los resultados microbiolgicos son similares, excepto por
encontrarse tasas ms altas de Candida simultneas e
infeccin por PVH. Se recomienda hospitalizacin y tratamiento antimicrobiano intravenoso para todas las pacientes
infectadas por VIH con EIP [2, 4].

Cundo debe interrumpirse el tratamiento?

La antibioterapia parenteral debera cambiarse a tratamiento oral a las 72 horas, si existe una mejora clnica clara y sustancial (por ejemplo, descenso de la fiebre, reduccin de la flaccidez abdominal directa o de rebote y
reduccin de la flaccidez uterina de anejos y cervical por
movimiento). Las pacientes que no mejoran en este tiempo, necesitan otras pruebas diagnsticas, intervencin quirrgica o ambas [4].
El tratamiento oral debera continuar hasta que desaparezcan los signos clnicos y biolgicos (leucocitosis,
aumento de la velocidad de sedimentacin globular,
aumento de la protena C reactiva).
El tratamiento, sin embargo, debera continuar al menos
durante 14 das [4].
Algunos expertos tambin recomiendan una nueva bsqueda de N. gonorrhoeae y C. trachomatis 2-3 semanas

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despus del tratamiento. Si se utilizan PCR o LCR para

investigar la eliminacin de estos microorganismos, debe
retrasarse la nueva deteccin hasta un mes despus de terminar el tratamiento [4].

Tratamientos asociados
Es necesario descansar en el hospital o en casa a lo largo del tratamiento.
Se ha recomendado tratamiento antiinflamatorio con
corticoides o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para
reducir el dolor. Puede prescribirse dexametasona (3 comprimidos de 0,5 mg al da) o cido niflmico (nifruril) (un
supositorio de 700 mg/12 horas) o indometacina (indocit)
(un supositorio de 100 mg dos veces al da). Este tratamiento debera comenzar cuando se pueda valorar la eficacia de la antibioterapia por los signos clnicos [1].
Pueden prescribirse estro-progestgenos (EP) por su
efecto anticonceptivo, pero tambin para proteger los ovarios frente a una reaccin inflamatoria peritoneal. El mucus
cervical producido por los OP ejerce un efecto preventivo
frente a la reinfeccin.
Control de las parejas sexuales. Deben explorarse las
parejas sexuales de las mujeres que tienen EIP y tratarse si
han tenido contacto sexual con las pacientes 60 das antes
del comienzo de los sntomas de las mismas. Su evaluacin
y tratamiento son imperativos, por el riesgo de reinfeccin
de la mujer y la elevada probabilidad de infeccin uretral
gonoccica y por clamidias en el hombre.
Las parejas masculinas de las mujeres que tienen EIP
debida a N. gonorrhoeae y C. trachomatis, generalmente,
son asintomticos. Las parejas sexuales deben tratarse
empricamente con tratamientos eficaces frente a todas
estas infecciones, independientemente de la etiologa clara
de la EIP o de los patgenos aislados de la mujer infectada
o si es posible, del hombre tambin. Incluso en marcos clnicos en los cuales slo se tratan mujeres, deben hacerse
adaptaciones para prestar atencin a las parejas masculinas
de las mujeres que tienen EIP. Cuando esto no es posible,
los mdicos deben asegurarse de que las parejas sexuales
acudan a otro sitio para recibir el tratamiento adecuado [4].

Prevencin
La EIP es una complicacin comn de la cervicitis. Por
lo tanto, el screening de la cervicitis y de los microorganismos que producen la cervicitis, especialmente C. trachomatis, tiene capital importancia para la prevencin de
las secuelas a largo plazo asociadas con EIP. Los programas de control de las enfermedades de transmisin sexual
deberan incluir servicios diagnsticos, pautas para los clnicos y tratamiento de la cervicitis, screening para identificar portadores asintomticos de C. trachomatis, educacin
eficaz de las pacientes y anticoncepcin.

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La prevencin de la enfermedad puede ser:

Primaria: prevencin de la exposicin y adquisicin de
infeccin por clamidias, por medio de consejo sobre el estilo de vida y educacin sobre la prctica del sexo seguro y
el uso de mtodos anticonceptivos de barrera.
Prevencin secundaria mediante screening de enfermedades subclnicas. En un estudio controlado, aleatorio y
reciente se han dado pruebas claras de que la intervencin
con screening selectivo de la infeccin por clamidias reduce eficazmente la incidencia de EIP. Sin embargo, cualquier efecto significativo sobre la incidencia de gestacin
ectpica y factor de esterilidad tubrica permanece sin
demostrarse.
La prevencin terciaria de las infecciones agudas o
crnicas por clamidias del aparato genital superior ha fallado durante mucho tiempo porque la lesin sustancial de las
trompas ya se ha producido en el momento en que se desarrollan los sntomas [6].

Conclusin
El tratamiento mdico de la EIP es todava controvertido. Los temas de controversia son:
si se debe hospitalizar a la paciente
si el tratamiento antibitico debe ser parenteral u oral
si se debe administrar antibioterapia de amplio espectro sin tener resultados microbiolgicos o dar tratamiento
antibitico adaptado al microorganismo identificado
duracin del tratamiento: corto (menos de 14 das) o
largo (1 12 meses).

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